DECLARACIÓN JURADA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Yo, ________________________________________________________________,
identificado con DNI/CE N° _______________, con domicilio en
___________________________________________________________________,

he sido informado que mis datos personales y/o sensibles, obtenidos en virtud de la relación
laboral, serán tratados por EL EMPLEADOR y almacenados en su Banco de Datos de empleados,
el mismo que se conserva de forma confidencial, cumpliendo con las medidas de seguridad
requeridas por la norma de la materia.

En este sentido, EL EMPLEADOR podrá conservar y tratar dichos datos con los siguientes fines:
(i) dar cumplimiento a las obligaciones legales; (ii) efectuar el pago de salarios, prestaciones
sociales, indemnizaciones y aportes a la seguridad social; (iii) afiliar al TRABAJADOR y su
familia a las entidades que forman parte de su plan de compensación; (iv) proporcionar
información que pueda ser de interés del TRABAJADOR; (v) en general, para realizar actividades
propias de Recursos Humanos y de Seguridad y Salud Ocupacional, que sean estrictamente
necesarias para llevar a cabo la relación laboral.

EL EMPLEADOR, para cumplir con los fines propios de la relación laboral, podrá remitir o
transferir, dentro o fuera del territorio nacional, los datos personales que resulten necesarios, a sus
empresas vinculadas, socios estratégicos, empresas con las que mantenga relaciones comerciales,
así como a Autoridades Públicas cuando sea requerido.

EL TRABAJADOR podrá tener acceso a sus datos en el momento que lo considere necesario,
ejerciendo sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, si así lo desea, ante el
titular del Banco de datos. Este requerimiento deberá ser solicitado a través de la siguiente
dirección: leydeprotecciondedatospersonales.centro.com.pe; el cual estará habilitado a partir del
15 de Julio del 2016, mientras tanto, EL TRABAJADOR presentará su requerimiento al área de
Recursos Humanos, donde le entregarán el “Formato de ejercicio de los derechos de información,
revocatoria y derechos ARCO”.

Finalmente, mediante la firma del presente documento, EL TRABAJADOR reconoce que EL

EMPLEADOR, le ha informado que debe ingresar a la página web antes indicada para conocer la
Ley de Protección de Datos Personales y su reglamento al cual tendrá acceso y en donde
encontrará exhibidos los siguientes documentos: Ley de Protección de Datos Personales y su
reglamento y el Procedimiento de Atención de solicitudes de los derechos de Información,
Revocatoria y ARCO (acceso, rectificación, cancelación y oposición).

En este sentido, EL TRABAJADOR se compromete a revisar la información contenida en la

página web arriba señalada, siendo que, en ningún caso aducirá desconocimiento de la misma.
Igualmente EL TRABAJADOR se compromete a asistir a las capacitaciones que EL
EMPLEADOR programará para un mejor entendimiento de la ley.

____________ , ________ de _____________________ de 202__

FIRMA: ______________________________
HUELLA
 LEY No. 28882
LEY DE LA SIMPLIFICACIO DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA

DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

LEY No 28882; LEY DE DEROGACION DE ATRIBUCIONES DE LA PNP A EXPEDIR CERTIFICADOS DOMICILIARIOS.
LEY No 27444; LEY DEL PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL

Conste por el presente documento, al que brindo mayor fuerza legal.

Yo, _____________________________________________________ Nacionalidad Peruana con

DNI No. ________________ Domiciliado en: ___________________________________________
______________________________________________________________en el pleno goce de los
Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la Ley No. 27444, Ley de
Procedimiento Administrativo General.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y
verdadero, donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad
alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones contempladas en el Art.
427° del Código Penal.

Formulo la siguiente DECLARACION DE CERTIFICACION DOMICILIARIA SIMPLIFICADA

como requisito para efecto de trámite para TRABAJO.

Para mayor constancia y validez, cumplo con firmar al pie del presente documento para
los fines legales correspondientes.

___________________, _________ del mes _______________ del 20 ___

_______________
Firma

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O DETERIORO,
DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS
Señores

CONCRETOS SUPERMIX S.A.

Presente.-

Yo, _____________________________________________________________, identificado (a)

con DNI _________________________, en mi calidad de trabajador de la empresa, en el
puesto de ____________________________________________________, mediante la
presente:

Comunico y autorizo a la empresa que, a partir de la fecha, disponga la entrega de mis boletas
de pago así como las hojas de liquidación de participación en las utilidades y hojas de
liquidación de compensación por tiempo de servicios, se efectúen mediante envío digitalizado
al correo electrónico que señalo a continuación:

Correo electrónico: ___________________________________________________

Reconociendo que dicho mecanismo de entrega reemplaza al envío físico en formato impreso.

Me comprometo que, en caso el correo electrónico señalado anteriormente sufra alguna

variación y/o modificación, informaré de ello con una anticipación mínima de cuarenta y ocho
(48) horas previas a generado el pago de mi remuneración y del envío de la boleta de pago
digitalizada.

Finalmente, manifiesto que, la boleta de pago digitalizada, así como la hoja de liquidación de
participación en las utilidades y la hoja de liquidación de compensación por tiempo de
servicios, digitalizadas; se entenderán como válidamente entregadas, con la sola confirmación
de entrega del correo en la dirección del correo electrónico antes mencionada.

____________, __________ de ___ de 2020.

Firma: ___________________________

Nombre del trabajador: _______________________________________

DNI: ________________

Huella digital
 DECLARACIÓN JURADA

Yo, _______________________________________________________________

debidamente identificado (a) con Documentos Nacional de identidad N°

____________________ domiciliado en _________________________________

__________________________________________, Distrito de ______________

________________, Provincia __________________________ y Departamento

____________________________ declaro que al momento de ingresar a Concretos

Supermix S.A. no he percibido otras rentas de 5ta. Categoría en el transcurso del

Ejercicio Gravable 2019, asumiendo las consecuencias y responsabilidades penales

y tributarias que esta pueda originar.

_______________, _______________________________ del 2020.

Atentamente,

_________________________________
FIRMA

DNI: __________________ Huella ID.

ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS
 CARGO DE RECEPCIÓN DEL BOLETÍN INFORMATIVO DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
CONCRETOS SUPERMIX SA.

Yo, ______________________________________________________
identificado con DNI N° ____________________________, en mi calidad
de trabajador de la empresa CONCRETOS SUPERMIX SA. Con RUC N°
20392965191, declaro haber recibido conforme un ejemplar del Boletín
Informativo de Seguridad Social en Salud, el cual me fue proporcionado
de manera libre y gratuita.

______________, _________ de ______________ del 202_

__________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR Huella Digital