IPS PUENTE DEL MEDIO

CALLE SANTANDER CONTIGUO PTE VENECIA - 7275933

Nit 900180747-9
HISTORIA CLINICA URGENCIAS

No. H. C. 59675753 - 103841 Fecha Ingreso 24/03/2020 21:38 Fecha Egreso

Sede IPS PUENTE DEL MEDIO IPS Primaria Mpio Afiliación

Consulta PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE GARCIA ANGULO LILIANA DEL ROCIO DOC. ID. CC59675753
LUGAR NAC. TUNJA FEC. NAC. 06/10/1975
E. CIVIL SOLTERO (A) EDAD 44 Años
OCUPACIÓN Menor o Ama de Casa SEXO FEMENINO
CIUDAD TUMACO BARRIO OTRA VEREDA (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA CURAY TELÉFONO 3155094895
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE OLEISA ANGULO - CCXXXXXX TELÉFONO 3154774035
PARENTESCO REGIMEN SUBSIDIADO
EMPRESA EMSSANAR SUSIDIADO TRIAGE 2
ETNIA AFROCOLOMBIANO G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD MEDIA ACADEMICA EPS EMSSANAR SAS SUBSIDIADO
DISCAPACIDAD
CONDICION VULNERABILIDAD
NINGUNO ORIENTACION SEXUAL
PROGRAMA SOCIAL
HECHOS VICTIMIZANTES

MOTIVO CONSULTA INGRESA PACIENTE EN COMPAÑIA DE FAMILIARES QUIENES RFIEREN PACIENTE SE SIENTE FATIGADA - PRESENTA
VOMITO - TIENE MARCAPASO HACE 3 MESES - HIPERTENSA EN TTO . SE OBSERVA PACIENTE PALIDES GENERALIZADA
-DIAFORETICA- DECAIDA - ADINAMICA
PACIENTE MAL INFORMANTE EN COMPAÑIA DE FAMILIARES CON ANTECEDENTE DE CARDIOPATIA QUE NO
ESPECIFICAN USUARIA DE MARCAPASO ACUDE POR CUADRO DE 24 HORAS DE EVOLUCION DADO POR
ENFERMEDAD ACTUAL
SINTOMATOLOGIA INESPECIFICA, DE SENSACION DE ALZA TERMICA, ASOCIADO A DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS,
CEFALEA, ASTENIA, ADINAMIA Y DIAFORESIS, NIEGA EMESIS, DIARREA, DOLOR PRECORDIAL U OTRO SINTOMA
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : Normal
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

QUIRURGICOS NO REFIERE 12/09/2019
QUIRURGICOS NIEGA 13/09/2019
QUIRURGICOS NR 25/11/2019
QUIRURGICOS MARCAPASO 24/03/2020
FAMILIARES NO REFIERE 12/09/2019
FAMILIARES NIEGA 13/09/2019
FAMILIARES NR 25/11/2019
FAMILIARES NO 24/03/2020
FARMACOLOGICOS IRBESARTAN 300MG - ATOPRVASTATINA 20MG 12/09/2019
FARMACOLOGICOS LOSARTAN 50MG CADA 12 HORAS, ASA 100MG DIA 13/09/2019
FARMACOLOGICOS LOSARTAN 50 MG CADA 12 HORAS ASA 100 MG DIA 25/11/2019
FARMACOLOGICOS ENALAPRIL 20 MG DIA, AMLODIPINO 5 MG DIA, PRASOZIN 1 MG CADA 12 HORAS, BETOPROLOL 100 MG,
ESPIRONOLACTONA 25 MG, OMEPRAZOL 20 MG DIA, 24/03/2020
ALERGICOS NO REFIERE 12/09/2019
ALERGICOS NIEGA 13/09/2019
ALERGICOS NR 25/11/2019
ALERGICOS NO 24/03/2020
PATOLOGICOS HTA - ANEMIA - HIPOACUSIA BILATERAL 12/09/2019
PATOLOGICOS HTA 13/09/2019
PATOLOGICOS HTA 25/11/2019
PATOLOGICOS HTA, GASTRITIS, CARDIOPATIA NO ESPECIFICADA USUARIA DE MARCAPASO 24/03/2020
TOXICOS Negativo
OCUPACIONALES Negativo
116/ 22.0
T. A 77 PULSO 71 F. RES. 20 T° 35 PESO 51.6 TALLA 153 PC 0 SP02 91 IMC 4 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO
E. GENERAL ASTENICA
GLASGOW 15 ESCALA DEL DOLOR
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
1. CABEZA : Normal 11. ABDOMEN : BLANDO NO DOLOR, NO MASAS, NO MEGALIAS
2. OJOS : PINR CONJUNTIVAS PALIDAS 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : Normal 14. GENITOURINARIO : Normal
5. BOCA : MUCOSAS SECAS 15. EXTREMIDADES SUP : Normal
6. GARGANTA : Normal 16. EXTREMIDADES INF : Normal
7. CUELLO : Normal 17. ESPALDA : Normal
8. TORAX : BUEN PATRON RESPIRATORIO 18. PIEL : Normal
9. CORAZÓN : RITMICO NO SOPLOS 19. ENDOCRINO : Normal
10. PULMÓN : MV CONSERVADO SIN AGREGADOS 20. SISTEMA NERVIOSO : GLASGOW 15/15
DX PRINCIPAL I509 - INSUFICIENCIA CARDIACA- NO ESPECIFICADA
TIPO DX IMPRESION DIAGNOSTICA
CAUSA EXTERNA 13 - ENFERMEDAD GENERAL
RELACIONADO 1 D648 - OTRAS ANEMIAS ESPECIFICADAS
RELACIONADO 2 I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
DX CLINICO - ANEMIA MODERADA/SEVERA?
- INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA ( USUARIA DE MARCAPASO POR CARDIOMIOPATIA DILATADA CON FEVI 15% +
 BRADICARDIA SEVERA)
- HTA POR HISTORIA CLINICA
PASAR A SALA DE OBSERVACION
SS/HEMOGRAMA, EKG, GLUCOSA EN SANGRE, BUN, CREATININA
- SSN 0.9% 20 CC HORA IV
- OXIGENO A 2 LT POR CANULA NASAL
ANALISIS Y PLAN
- CONCILIACION DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIARIO
- CSV-IC
- REVALORAR CON RESULTADOS

SOLICITUDES
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
902210 HEMOGRAMA IV ( HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDIC 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO O DE SUPERFICIE SOD 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
903856 NITROGENO UREICO 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
903821 CREATIN QUINASA TOTAL [CK - CPK] 25/03/2020 02:22 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
903439 TROPONINA T CUANTITATIVA 25/03/2020 02:22 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
903820 CREATIN QUINASA ( FRACCION MB ) AUTOMATIZADA 25/03/2020 02:22 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX ( P. A. O A. P. Y LATERAL - DECUBITO LATERAL - 25/03/2020 05:37 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 25/03/2020 08:27 1 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES
S31303 TRASLADO TERRESTRE MEDICALIZADO DE PACIENTES - TUMACO ( NARIÑO ) A P 25/03/2020 08:48 1 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES

FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
126 CATETER N° 18 18 G Dosis: 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
224 EQUIPO MACROGOTEO Dosis: 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
168 CLORURO DE SODIO 0.9% 100 ML Dosis: 1 Cada 24 Horas 24/03/2020 22:18 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
110 CANULA NASAL OXIGENO ADULTO Dosis: 24/03/2020 23:42 1 MARQUEZ ERAZO MARA MELISSA
311 HUMIDIFICADOR DE BURBUJA 400 CM3 Dosis: 24/03/2020 23:42 1 MARQUEZ ERAZO MARA MELISSA
352 KIT VENTURY MASCARA ADULTO Dosis: 25/03/2020 01:51 1 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANU
257 FUROSEMIDA AMPOLLAS 20 MG/ML Dosis: 80 MG IV DOSIS INICIAL, LUEGO 25/03/2020 08:50 6 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES
339 JERINGA 10 ML Dosis: 25/03/2020 08:50 2 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES
511 SELLO DE HEPARINA Dosis: 25/03/2020 08:50 1 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES

INDICACIONES
Fecha: 25/03/2020 08:33 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES Esp. MEDICINA INTERNA No. Registro: 1085262621
HOSPITALIZACION
DIETA BLADNA A TOLERANCIA, RESTRIUCCION DE LIQUIDOS, MENOR DE 800 CC DIA, SAL MENOR DE 2 GR DFIA.
CATETER HEPARINIZADO

MEDICAMENTOS
FUROSEMIDE 80 MG IV EN BOLO
FUROSEMIDE 20 MG IV CADA 6 HORAS
OXIGENO POR MASCARA DE NO REINHLACION TITULAR, PARA ALCANZAR SO 2 MAYOR DE 90%

ENFERMERIA
POSICION SEMIFOWLER
CONTROL DE LIUQUIDOS
VIGILAR DATOS DE DIFICILTAD RESPIRATORIA.

EVOLUCIONES
Fecha: 25/03/2020 08:39 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES Esp. MEDICINA INTERNA No. Registro: 1085262621
PACIENTE FEMENINO DE 44 AÑOS DE EDADCON ANTECEDNETE DE CARDIOPATIA DILATADA EVERA CON FEVI DL 155 DE CAUSA NO ISQUEMICA,
AL OMENTO PORTADORA DE DAI + RESINCRONIZADOR, INGRESA POR DISNEA NYHA 3, DIFICULTAD RESPIRATORIA , OXIGENOREQUIRIENTE,
REQUIERE OXIGENO VIA MASCARA DE RESERVORIO, AL MOMENTO CON MUYLA RESPUESTA ATERAPIA MEDICA INSTAURADA, NO ACATA
ORDENES D EPERSONAL DE SALUD, REINTERROGANDO PACIENTE INSINUA MUY MALA ADHERENCIA A TRATAMIENTO, CUENTA CON RX DE
TORAX QUE MUESTRA DERRAME PLEURAL MASIVO, POR LO QUE SE DCIDE REMISION A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA VALORACION
POR CARDIOLOGIA Y MEDICINA INTERNA, SE REMITE COMO URGENCIA VITAL. SE EXPLICA CONDUCTA A FAMILIARES QUIENES REFIEREN
ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTA A SEGUIR.

***ORDENES***
REMISION COM URGENCIA VITAL A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD
SS/VALORACION POR CARDIOLOGIA Y MEDICINA INTERNA
OXIGENO 8 LPM VIA MASCARA RESERVORIO
SELLO HEPARINIZADO
POSICION SEMIFOWLER
FUROSEMIDA 80 MG IV DOSIS INICIAL
FUROSEMIDA 20 MG IV CADA 6 HORAS

NOTAS DE ENFERMERIA
Fecha: 24/03/2020 22:54 ARROYO ESTACIO ELIANA PATRICIA Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 1087113071
INGRESA PACIENTE AL SRVICIO DE URGNCIA DE 44 AñOS DE EDAD EN COMPAñIA DE FAMILIAR CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS
CONCIENTE Y ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS MENTALES TLP EN APARENTE BUEN ESTADO HIGIENICO Y NUTRICIONAL PROCEDENTE DE LA
ZONA URBANA PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DE CARDIOPATIA QUE NO ESPECIFICAN USUARIA DE MARCAPASO ACUDE POR CUADRO
CLINICO DE 24 AHORAS DE EVOLUCION DADO POR SINTOMATOLOGIA INESPECIFICA DE SENSACION DE ALZAS TERMICAS ASOCIADO A DISNEA
DE PEQUEÑOS ESFUERZOS CEFALEA ADINAMIA Y DIAFORESIS ES VALORADA POR EL MEDICO DE TURNOWUIEN ORDENA DEJAR EN
OBSERVACION CON LEV ORDENA ANALGESICO EXAMENES DE LABORATORIOS PACIENTE QUIEN AL EXAMEN FISICO SE OBSERVA DECAIDA
FATIGADA INQUIETA TOLERA BIEN SU TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AL MOMENTO CON SIGNOS ESTABLES PENDIENTE REVALORAR CON
REPORTES Y EVOLUCION MEDICA

Fecha: 25/03/2020 04:15 ESTACIO ESTUPIÑAN MARIA POLA Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 59668692
QUEDA PACIENTE FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD EN SALA DE OBCERVACION DE URGENCIA EN COMPAÑIA DE FAMILIARES, CONCIENTE
ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y ESPACIO, CON DX. ESTABLESIDO EN LA HISTORIA CLINICA. AL MOMENTO RECIBIENDO OXIGENO POR VENTURI
A CUATRO LITROS, CON VIA PERMEABLE AL PASO DEL MEDICAMENTO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO. PACIENTE QUE SE OBCERVA
ALGIDA , PALIDAD , ADINAMIDA SATURANDO 95% PENDIENTE DEFINIR CONDUCTA

Fecha: 25/03/2020 06:10 PRECIADO SANCHEZ KATHERIN Esp. AUXILIAR ENFERMERIA No. Registro: 1114888924
RECIBO PACIENTE EN LA SALA DE OBSERVCAION DEL IPS PUENTE DEL MEDIO PACVIENTE FEMENINA DE 44 AÑOS DE EDAD CONCIENTE
DESPIERTA Y DECAIDA EN CAMILLA EN COMPAÑIA DE SU FAMILIAR CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS PERMEABLES APARETEMENTE ESTABLE CON
MASCARA CON RESERVORIO A 3 LITRSOS X MINUTO PACIENTE LA CUAL TIENE PENDIENTE SU VALORACION POR MEDICINA INTERNA PENDIETE
VALORACION PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR
 RESULTADOS
Fecha: 24/03/2020 23:04 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
HEMOGRAMA IV ( HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA ) AUTOMATIZADO : ANEMIA MODERADA

Fecha: 24/03/2020 23:57 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS : NORMAL

Fecha: 24/03/2020 23:57 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA : NORMAL

Fecha: 24/03/2020 23:57 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
NITROGENO UREICO : NORMAL

Fecha: 25/03/2020 05:37 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
TROPONINA T CUANTITATIVA : NEGATIVA

Fecha: 25/03/2020 05:41 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
CREATIN QUINASA TOTAL [CK - CPK] : 208

Fecha: 25/03/2020 05:41 SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL Esp. GENERAL No. Registro: 1085306800
CREATIN QUINASA ( FRACCION MB ) AUTOMATIZADA : NORMAL

INTERCONSULTAS
Fecha: 25/03/2020 08:32 BASANTE DIAZ ROBERTO ANDRES Esp. MEDICINA INTERNA No. Registro: 1085262621
MOTIVO-ENFERMEDAD-ACTUAL: SE TRATA DE PACEINTE FEMENINO DE 44 AÑOS, DE EDAD, QUIEN CUENTA CON ANTECEDENTE DE
CARIDOPATIA DILATADA, SEVERA, CON FEVI DEL 15%, DE CAUSA NO ISQUEMICA, AL MOMETNO PORTADORA DE DAI, + RESINCRONIZADOR.
QUIEN INGRESA POR DISNEA NYHA 3, A SU INGRESO SE TOMA RX TORAX, QUE EVIDENCIA DERRAMEPLE PELURAL MASUVO DE HEMITORAX
IZQUIERDO. .
EXAMEN-FISICO: ALERTA, OREINTADA GLBOALMENTE, SV TA 100/60, FC 84, FR 16, T 36, CUELLO MOVIL, TORAX CON MOVIMIENTOS DE
AMPLEXION Y AMPLEXACION AYUKMENTADOS, MV DISMINUIDO, A NIVEL DE TERCIO MEDIO E INFERIOR DE HEMITORAX, IZQUIERDO, INTEGRA
PARA SINDROME DE DERRAME PLEURAL. .
DX CLINICO: .
CONDUCTA: PACIENTE CON FALLA CARDIACA DESCOMPENSADA, SE INDICA MANEJO DIURETICO, CON OBJETIVO, DE DISMINUIR DERRAME
PLEURAL. SE REVALORARA RESPUESTA CLINICA.

Dr(a). SANCHEZ CASTAÑEDA EDDY EMMANUEL

REGISTRO NO. 1085306800 Esp. GENERAL