I - DEFINICIÓN DE MUERTE SÚBITA

Se define como Muerte Súbita (MS) a la muerte natural, inesperada, dentro de un periodo menor
o igual a 1 hora de comenzados los síntomas, en una persona con o sin una condición patológica
cardíaca previa y en quien no se espera un desenlace fatal.

Inicialmente, cuando se presenta un caso de MS lo primero que se debe hacer es descartar causas
transitorias y/o reversibles capaces de desencadenar arritmias potencialmente fatales.

Tal es el caso de los síndromes isquémicos agudos (como el infarto agudo de miocardio o la angina
inestable), las alteraciones hidroelectrolíticas, la toxicidad de drogas o medicamentos, o la
miocarditis aguda. En estos casos el pronóstico y el tratamiento deberán ir dirigidos a corregir la
causa primaria.

Rápidamente el interrogatorio, el examen físico y los exámenes complementarios básicos

(radiografía de torax, electrocardiograma y rutina de laboratorio) nos ayudan a descartar causas
no cardíacas de MS como: - Neumotorax a tensíon - Shock Hemorrágico (hipovolemia) - Hipoxia
severa - Hipotermia - Hipercalemia o Acidosis - TEP masivo - Taponamiento cardíaco

Causas que por otro lado no se resuelven espontáneamente, y pueden llevar a la muerte
rapidamente a menos que medie una terapéutica específica, con una intervención adecuada a
tiempo.

Laboratorio Clase I (Nivel de Evidencia C) - Todos los pacientes

Para evaluar medio interno, estado acido-base, alteraciones hidroelectrolíticas.

Radiografía de Tórax Clase I (Nivel de Evidencia C) - Todos los pacientes

Debe realizarse para determinar la presencia de lesiones pulmonares (aunque en el TEP masivo y
en el asma casi fatal la radiografía de tórax puede ser normal), observar la silueta cardíaca para
reconocer la presencia de cardiopatía preexistente.

Electrocardiograma (ECG) Clase I (Nivel de Evidencia C) - Todos los pacientes

El ECG debe realizarse para reconocer las causas cardíacas reversibles de MS, la gran mayoria por
inestabilidad eléctrica transitoria, como es el caso de los sindromes isquémicos agudos. La
incidencia de MS es mayor en las subpoblaciones de mayor riesgo. Sin embargo,
epidemiologicamente la gran mayoria de los episodios de MS provienen de la población general en
donde la incidencia es menor. Esta paradoja se explica debido a que las personas “sanas”
representan el subgrupo mayoritario, la incidencia sigue siendo menor pero el número absoluto es
más grande. Entonces, en las población “sana” la causa principal de MS es la arritmia ventricular
fatal de las primeras horas del Infarto agudo de miocardio. El reconocimiento electrocardiográfico
de un infarto en curso permite una rápida aproximación terapéutica dirigida a obtener la
reperfusión del vaso coronario.

La muerte súbita (MS) de origen cardíaco es una de las principales causas de muerte en los países
occidentales. En los países desarrollados de los que se disponen datos, un 50% de todas las
muertes cardíacas son súbitas 1,2 , lo que representa en los EE.UU. aproximadamente 250.000 a
300.000 fallecimientos al año 3-6 (aproximadamente el 0,1-2% de la población/año).
Este hecho, junto a los importantes avances terapéuticos de las últimas dos décadas conseguidos
en el campo de las arritmologías, han centrado gran interés y esfuerzo por conocer mejor las
causas y mecanismos que están implicados en este amplio síndrome. Este reconocimiento de la
etiología y fisiopatología está dirigido a conseguir una mejor estratificación del riesgo que permita
obtener un efecto preventivo, tanto primario como secundario, más eficaz.

La definición de MS ha sido objeto de gran polémica en los últimos años. Esta polémica a la hora
de definir los tipos de muerte apareció cuando esta clasificación se comenzó a utilizar, no como
hasta entonces, únicamente con objetivo epidemiológico o descriptivo, sino también para decidir
si una terapia era mejor que otra para prevenir esas muertes. En ocasiones la variabilidad en esta
definición, como veremos más adelante, ha provocado una dificultad en la comparación de
resultados de diferentes estudios, y la ausencia de datos epidemiológicos comparables entre
diferentes poblaciones.

MUERTE SOSPECHOSA

En contraposición con la muerte violenta, el médico legista debe resolver otro tipo de defunción
en la cual no hay traumatismos o, si los hay, son mínimos o dudosos para explicar el deceso.

Desde una perspectiva judicial se puede considerar como muerte sospechosa, ya que es la duda
acerca de su naturaleza lo que la coloca en el ámbito del médico forense.

También cabe la denominación de muerte no violenta para este grupo, en vez de muerte natural
porque en la mayoría de los casos este es el resultado y no el motivo de la autopsia.

En este grupo se incluyen la muerte súbita, la muerte por inanición, la muerte por inhibición y la
muerte por anafilaxia.

MUERTE SÚBITA

Es la muerte que se manifiesta de modo brusco e inesperado en un individuo en aparente buen

estado de salud. Desde el punto de vista anatomopatológico, se trata de muertes por causas
naturales que han cursado sintomáticas.

Desde una perspectiva cronológica, la Organización Mundial de la Salud considera como muerte
súbita la que sobreviene dentro de las 24 horas en un individuo previamente sin síntoma alguno.
En nuestro criterio, es la que ocurre instantáneamente en una persona sin manifestaciones previas
de enfermedad, o de padecimiento que permita entrever peligro para su vida.

La muerte por causas naturales suele constituir de 60 a 70% de los casos de autopsia en toda
morgue judicial. El concepto de muerte súbita debe distinguirse del concepto de muerte
repentina.

Como muerte repentina se entiende aquella que sobreviene en forma brusca en un individuo que
padece una enfermedad aguda o crónica conocida, cuyo desenlace fatal era de esperar.

Detención brusca del latido

Por su parte, Roberto Martínez Riazuelo define la muerte súbita como “la detención brusca del
latido cardiaco sin recuperación espontánea”. Puede afectar a personas de cualquier edad, desde
lactantes a ancianos, si bien es más frecuente en personas con alteraciones cardiacas previas (80-
90 por ciento de los casos) y, en ocasiones, es de causa desconocida (10-20 por ciento).

La alteración más frecuente del corazón que subyace en una muerte súbita es la cardiopatía
isquemia (angina de pecho e infarto de miocardio). La prevención está basada en el control de los
factores de riesgo cardiovascular: diabetes, hipertensión, tabaquismo, obesidad e
hipercolesterolemia, señala Martínez Riazuelo.

Los mecanismos de muerte súbita admitidos son los siguientes:

a) Enfermedad de evolución crónica larvada, como la aterosclerosis coronaria, donde la

taquicardia ventricular progresa a fibrilación ventricular en el 80 % de los casos, mientras en el
restante 20 % ocurren bradicardia y asistolia

b) Ruptura brusca de vasos sanguíneos, como es el caso del aneurisma aórtico o cerebral roto.

c) Enfermedades infecciosas silenciosas o fulminantes, como la neumonitis viral y la

meningococemia.

Muerte súbita de origen cardiaco

La causa más común en el mundo occidental es la enfermedad isquémica del corazón.

Abarca las siguientes entidades:

· Aterosclerosis coronaria.

· Enfermedad hipertensiva del corazón.

· Enfermedad de la válvula aórtica.

· Anomalías de la circulación coronaria.

· Otras enfermedades de la arteria coronaria, como la poli arteritis.

· Agrandamiento por cardiomiopatía.

· Algunas enfermedades congénitas del corazón.

La aterosclerosis coronaria es la causa más frecuente de muerte súbita en Occidente. Su

mecanismo es la estenosis o la oclusión de una o más de las ramas mayores de las arterias
coronarias por formaciones ateromatosas o por una de sus complicaciones. La severidad de la
estenosis debe ser del 80 % del lumen normal, de acuerdo con el criterio de los cardiopatólogos.
Como el ateroma coronario puede ser focal y de número variable, las arterias coronarias deben
examinarse con cortes transversales a intervalos no mayores de 3 mm. El sitio más común de
Oclusión lo constituyen los dos primeros centímetros de la rama descendente anterior de la arteria
coronaria izquierda.
 El próximo sitio más frecuente está en la arteria coronaria derecha, aunque aquí la trombosis
suele ser más distal que en la coronaria izquierda. El tercer lugar más común está en la porción
proximal de la arteria circunfleja izquierda, Poco después de la bifurcación del tronco común.

En la enfermedad hipertensiva del corazón, este órgano puede alcanzar pesos de 500 a 700
gramos (límites normales: 360-380 gramos). Cuando la circulación coronaria normal trata de
suministrar sangre a una masa mayor de músculo, se produce un desequilibrio entre oferta y
demanda. La consecuencia es un daño difuso, especialmente en las zonas medias e internas de la
pared ventricular hipertrofiada.

La enfermedad de la válvula aórtica puede conducir a la muerte súbita, especialmente cuando es

estenósica. La mayoría de estas afecciones son degenerativas, y de ellas la más común es la
estenosis aórtica calcificada idiopática, que por lo común se observa en hombres añosos. La
consecuencia de la estenosis es un corazón de 800 a 1000 gramos, y la disminución de la perfusión
en las arterias coronarias.

En los últimos años se ha citado como causa de muerte súbita de origen valvular al prolapso o
degeneración mixomatosa de la válvula mitral (“floppy mitral valve”).

La muerte súbita por cardiomiopatias suele ocurrir en adultos jóvenes. En grupos de mayor edad
puede ser encubierta por la aterosclerosis coronaria y la hipertensión. El corazón tiene un peso
superior a 700 gramos en ausencia de hipertensión arterial o defecto valvular. Hay tres tipos
morfológicos:

a) Cardiomiopatía congestiva. El corazón es de forma globular por hipertrofia y dilatación; por

ejemplo, la miopatía alcohólica. Clínicamente se asocia con arritmias.

b) Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva. Fue descrita por primera vez en 1958, por el patólogo
forense londinés Donald Teare. La hipertrofia asimétrica del septum interventricular obstruye
parcialmente la cavidad del ventrículo izquierdo. En otros casos, la hipertrofia también abarca la
pared libre.

c) Cardiomiopatía obliterante. Es más frecuente en países tropicales. Hay una amplia y densa
fibrosis del endocardio que puede obliterar parcialmente la cavidad del ventrículo izquierdo.

Entre las cardiomiopatías, el tipo hipertrófico obstructivo es la que con mayor frecuencia se asocia
con muerte súbita. Se le conoce también como estenosis subaórtica idiopática, hipertrofia
asimétrica y estenosis seudoaórtica.

Muerte súbita por ruptura de neurisma La causa extracardiaca más frecuente de muerte súbita es
la ruptura de un neurisma de la aorta o de un vaso cerebral.

El ateromatoso es el más común de los aneurismas de aorta y suele observarse en el segmento

abdominal. La mayoría son hallazgos de autopsia. Por lo general, se rompen hacia el
retroperitoneo.

El neurisma o hematoma disecante de aorta es una rara causa de muerte súbita. Su ubicación es
proximal, siendo la más frecuente en el segmento torácico. Cuando se rompe por encima del anillo
aórtico, origina hemopericardio con el consiguiente taponamiento cardiaco. En personas menores
de los 50 años puede estar asociado con el síndrome de Marfan, que es hereditario, caracterizado
por aracnodactilia y trastornos ópticos, aurales y óseos.

El aneurisma sifilítico es raro en la actualidad. Se trata de una lesión terciaria y casi siempre afecta
el arco aórtico. La muerte súbita por ruptura espontánea de neurisma cerebral en el polígono de
Willis de la base del cerebro, es una de las causas de muerte en adultos jóvenes y de edad
mediana, si se excluye la enfermedad coronaria. Las mujeres, relativamente inmunes a la oclusión
coronaria antes del quinto decenio, están en proporción más expuestas que los hombres a la
ruptura de un neurisma cerebral congénito (neurisma en fresa). El sangrado subaracnoideo
consiguiente puede causar la muerte de modo instantáneo, o bien después de intensa cefalea
seguida por rápido coma.

Muchas de estas muertes ocurren a raíz de ejercicio físico o emocional, en especial coito o práctica
deportiva intensa.

Muerte súbita en epilepsia.

La muerte puede ocurrir en “status epilepticus”. Si el deceso ha sobrevenido sin testigos, con el
antecedente de epilepsia el patólogo puede registrarla como “una aceptable causa de muerte” en
una autopsia esencialmente negativa (Knight). Ayuda a ello el hallazgo de marcas de los dientes en
la lengua y porciones dístales de los bordes de este órgano, así como signos en el cerebro,
correspondientes a una epilepsia postraumática. Se cree que el mecanismo más probable de
muerte en la epilepsia es la arritmia cardiaca, precipitada por una descarga autonómica.

Muerte súbita en asma bronquial

En los asmáticos, la muerte puede ocurrir aun en ausencia de un “status asmaticus” o de un

ataque asmático agudo. Hace 20 años, el empleo de drogas adrenérgicas en inhaladores para
producir bronco-dilatación, causaba fibrilación ventricular.

Autores como Morild y Giertsen (1980) consideran que entre los numerosos factores que
contribuyen a la muerte en el asmático, están la hipoxia y la acidosis respiratoria, y un aumento de
la irritabilidad del miocardio. En estas condiciones, los medicamentos como la teofilina y agentes
simpaticomiméticos pueden desencadenar fibrilación ventricular. Sin embargo, el criterio de
mayor aceptación en la actualidad es que muchas de las muertes en asmáticos se deben a un
tratamiento inadecuado o tardío (DiMaio y DiMaio, 1989).

Muerte súbita de causa abdominal

Entre los casos en los cuales el individuo es hallado sin vida y no hay historia sugestiva de la causa
de su muerte, están la trombosis y el infarto mesentéricos. La trombosis, o mejor tromboembolia
mesentérica, es debida por lo común a aterosclerosis de la aorta y de las ramas mesentéricas. La
porción afectada del intestino delgado se presenta oscura y necrótica. Puede comprometer todo el
yeyuno y el íleon.

Otras causas abdominales de muerte súbita son la ruptura de várices esofágicas en cirróticos, que
puede originar una hematesis fulminante. Menos frecuente es la peritonitis fulminante por
perforación de un divertículo de colon, inflamado o distendido y erosionado por fecalitos.
Muerte súbita por causas misceláneas

Pueden citarse el síndrome de Waterhouse-Friderischsen; la epiglotitis por Hemophilus influenza,

tipo B, y la anemia de células falciformes, como entidades que clínicamente pueden pasar
inadvertidas.

El síndrome de Waterhouse-Frjderjschsen es el choque causado por septicemia e insuficiencia

suprarrenal aguda, frecuentemente por meningococos. La epiglotis por Hemophilus tiene dos
efectos: un local, el dolor de garganta (odinofagia) con obstrucción respiratoria por inflamación de
la epiglotis; y otro efecto sistémico, por la sepsis que producirá colapso.

La anemia de célula falciforme puede ocasionar muerte súbita a raíz del ejercicio físico a gran
altitud. Estas condiciones, debido a la desoxigenación y la hemoconcentración, producen
eritrocitos en forma de hoz, con los fenómenos vaso-oclusivos.

Durante el parto, el embolismo de líquido amniótico y la ruptura del útero son entidades que
deben tenerse en cuenta.

Muerte súbita del lactante

Beckwith la define como “la muerte súbita de un lactante o niño pequeño, que es inesperada por
la historia, y en la cual un examen post mortem completo no logra demostrar una causa de muerte
adecuada”. La entidad ha sido también llamada síndrome de muerte súbita del lactante, y
conocida como muerte en la cuna (“crib death”) o SIDS (“sudden infant death syndrome”).

Factores de riesgo. Son la edad, el sexo, mellizos, estación y clase social. Respecto a la edad, hay
una mayor incidencia entre las dos semanas y los dos años, con preferencia a los tres meses.

En cuanto al sexo, es más frecuente en varones (1:1.3). Mellizos. Es cinco veces mayor en niños
solos.

INTERVENCION QUIRURGICA

Procedimiento realizado por el cirujano para manipular órganos internos y externos con bisturí o
son bisturí, dentro de una sala quirúrgica.

Objetivos

Lograr la reconstrucción, función o estética del órgano o la parte dañada.

¿Qué es la muerte súbita y a qué se debe?

Y ¿qué es la muerte súbita? Según la Fundación Española del Corazón, es la aparición repentina e
inesperada de una parada cardíaca en una persona aparentemente sana y en buen estado.

La principal causa de la muerte súbita es una arritmia cardíaca (fibrilación ventricular), con la que
el corazón pierde su capacidad de contraerse de forma organizada y deja de latir. La víctima de
muerte súbita pierde primero el pulso y, en pocos segundos, el conocimiento y la capacidad de
respirar. Si no recibe atención inmediata, la consecuencia es el fallecimiento en cuestión de
minutos.
El único tratamiento en ese instante es la desfibrilación y debe aplicarse de inmediato. Se calcula
que por cada minuto de demora en el tratamiento las posibilidades de que el paciente se recupere
se reducen un 10%. Por eso, si no tenemos a mano un desfibrilador, es importante iniciar
rápidamente la reanimación cardiopulmonar. Debemos mantenerla, además, hasta la llegada de la
asistencia sanitaria.

La muerte súbita en jóvenes suele producirse por enfermedades cardíacas del músculo del
corazón (miocardiopatías, entre ellas, la miocardiopatía hipertrófica es la más frecuente), o de la
actividad eléctrica del corazón (canalopatía, como el Síndrome de Brugada o el síndrome de QT
largo).

El Síndrome de Brugada, más grave entre los hombres

El Síndrome de Brugada debe su nombre a los hemanos Brugada, que en 1992 identificaron esta
patología como causa de muerte súbita. Se trata de una enfermedad hereditaria que se presenta
con una anomalía en la actividad eléctrica del corazón. Se puede descubrir con un
electrocardiograma, tal y como explicó Josep Brugada Terradellas en la conferencia que impartió
en A Coruña en 2016, durante los actos para conmemorar el centenario del doctor Rafael Hervada.

El Síndrome de Brugada se debe en la mayoría de los casos a una mutación genética que se
transmite de padres y madres a hijos y sufren igualmente hombres y mujeres. Pero es más grave
entre los hombres, ya que el 90% de los fallecimientos por esta causa se da entre ellos.

La mejor prevención, y en muchos casos la única, es la detección precoz. Por eso Josep Brugada
desveló durante su conferencia en A Coruña que cada año visita los colegios de su pueblo y realiza
electrocardiogramas a todos los jóvenes de 14 años. Cada año descubre 2 o 3 casos de pacientes
con anomalías cardíacas.

El protocolo médico ante una muerte súbita es someter a todos los familiares del fallecido a un
estudio para identificar nuevos casos. Al menos, un 60% de los pacientes con Síndrome Brugada
tienen parientes afectados.

No todos los casos de muerte súbita se producen a causa de este síndrome. En él es característico
que el fallecimiento se produzca en estado de reposo; durmiendo o después de comer, pero
también después de sufrir fiebre o una ingesta excesiva de alcohol o de consumir ciertos
medicamentos o drogas. Por eso, Josep Brugada es partidario de introducir el electrocardiograma
como una prueba básica para toda la población.

Síntomas de muerte súbita

Las víctimas de muerte súbita presentan de manera brusca una pérdida completa del
conocimiento y no responden a ningún tipo de estímulo. Pueden tener los ojos abiertos o
cerrados, y en seguida, dejan de respirar. Sin atención, el color de la piel pierde rápidamente el
tono rosado habitual y se torna azul violáceo.

Pronóstico

La inmensa mayoría de los pacientes que sufren una muerte súbita y no reciben atención médica
fallecen en pocos minutos.

Tratamiento

Existe una medida de tratamiento eficaz: la desfibrilación. Consiste en administrar al corazón una
descarga eléctrica controlada con un dispositivo que se conoce como desfibrilador. Básicamente,
lo que hace este dispositivo es descargar la actividad eléctrica de todas las células del corazón a la
vez. Lo habitual es que al reiniciar 'desde cero' la actividad del corazón, este recupere su ritmo
habitual normal.

Es muy importante saber que el pronóstico de los pacientes que sufren una muerte súbita
depende fundamentalmente del tiempo que transcurre entre que el corazón se detiene y se aplica
una desfibrilación. Se calcula que por cada minuto de demora existe un 10 por ciento menos de
posibilidades de que el paciente se recupere. Si no tenemos a mano un desfibrilador, es
importante iniciar rápidamente la reanimación cardiopulmonar, ya que así conseguiremos
prolongar el tiempo en el que una desfibrilación pueda ser eficaz.

¿Qué hacer?

Una persona que sufre una parada cardiaca se halla en una situación tan desesperada en la que
cualquier ayuda puede marcar la diferencia entre el fallecimiento y la recuperación. Ninguna de las
atenciones que se intenten puede ser perjudicial.

Lo primero que hay que hacer es solicitar atención médica, llamando al teléfono de emergencias
112. A la hora de dar el aviso es muy importante explicar que la persona que tenemos delante está
sufriendo una parada cardiaca. Si se hace de forma correcta, el personal del equipo de
emergencias enviará lo más rápidamente posible un equipo médico-sanitario con el dispositivo
técnico adecuado.

Mientras esperamos al servicio de emergencias, el siguiente paso es comprobar el estado del

paciente. Para ello, mueve suavemente a la víctima por el hombro, valorando si tiene algún tipo de
respuesta. Comprueba también si respira o no.

Si el paciente presenta una parada cardiaca y no respira, se deben realizar técnicas de reanimación
cardiopulmonar. Aunque es una medida bastante conocida, se ha comprobado que la respiración
boca a boca resulta innecesaria e ineficaz, ya que lo realmente importante es realizar un masaje
cardiaco correcto. Se deben poner ambas manos en el centro del esternón del paciente y hacer
compresiones hacia abajo con los brazos extendidos en ángulo recto respecto cuerpo de la
víctima. Hay que comprimir el esternón hacia abajo unos 4-5 cm, con una frecuencia aproximada
de 100 veces por minuto, e intentar que las compresiones sean rítmicas y regulares, es decir, con
las mínimas interrupciones posibles. El masaje cardiaco se debe mantener hasta que la víctima
recupera el conocimiento o hasta que llegue la asistencia médica.

de la muerte súbita no siempre es fácil, y se requiere un estudio muy complejo que debe ser

B) DEFINICIONES

Hay numerosas definiciones de muerte súbita del adulto. Por ejemplo en

1958 el Comité de Expertos en Hipertensión y enfermedad coronaria la Ó.M.S.

la definió como: "LA MUERTE INSTANTÁNEA QUE OCURRE EN POCOS MINUTOS

A PARTIR DEL COMIENZO DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS"; el

Consejo Científico en Aterosclerosis y Enfermedad Cardíaca isquémica de la

Sociedad Internacional de Cardiología la define como: "LA MUERTE INESPERADA

DE CAUSA NATURAL QUE OCURRE INSTANTÁNEAMENTE O DENTRO DE

LAS 24 HORAS DEL COMIENZO DE LOS SÍNTOMAS O SIGNOS" mientras

que la O.M.S. la define como "AQUELLA MUERTE NO VIOLENTA E INESPERADA

QUE OCURRE DENTRO DE UN PERIODO DE SEIS HORAS EN UN SUJETO

APARENTEMENTE SANO O EN UN SUJETO ENFERMO CUYA CONDICIÓN

ES ESTABLE O ESTA MEJORANDO".

Otros, autores como Baroldi, Davis, Lavegrove, Goldsteín, y Willich, entre

otros, toman como criterio para definirla, a la duración del período agónico que

puede variar entre 3 0 minutos y hasta 2ó horas.

Creemos que una correcta interpretación médico-legal

debe, en primer lugar definir a la muerte súbita para luego saber qué casos

deben ser incluidos en esa definición con fines jurídicos, epidemiológicos y /o

estadísticos y lograr así diferenciarla de otros tipos de muerte como la rápida, la

inesperada y la muerte por inhibición.

Es por eso que desde el punto de médico-legal y de acuerdo con otros autores
que han trabajado sobre el tema en nuestro medio puede definirse a la

MUERTE SÚBITA como a "LA MUERTE QUE SE PRODUCE DENTRO DE LA HORA DE LA APARICIÓN
DE LOS SIGNOS O SÍNTOMAS EN INDIVIDUOS QUE PRESENTABAN UN ESTADO BUENA SALUD O
QUE SI ERAN PORTADORES DE UNA PATOLOGÍA CON IDONEIDAD PARA LLEVAR A LA MUERTE, ERA
IGNORADA POR ELLOS Y SUS FAMILIARES".

De acuerdo a la definición, la muerte súbita lleva implícita la suposición "a priori" de la causalidad
natural mientras que hay otros caracteres que hace que una muerte sea catalogada como
INESPERADA, RÁPIDA o por INHIBICIÓN.

Llamamos muerte INESPERADA a la que se produce en un individuo portador de una patología

cuyo pronóstico no hacía prever la muerte en el corto lapso, mientras que aplicamos el concepto
de muerte RÁPIDA la que tiene un origen traumático siendo el tiempo de sobrevida luego de
producidas las lesiones, extremadamente corto, sirviendo como ejemplo los casos de individuos
que se suicidan arrojándose a las vías de un tren o aquellos procedentes de precipitación o
defenestración.

Muchas veces y dada la circunstancia en que se producen los hechos se incluye dentro del
concepto de muerte súbita a muerte por INHIBICIÓN. Creemos que debe separársela puesto que
debería aplicarse este concepto o sea el de muerte por mecanismo inhibitorio a aquella que
acontece tras la aplicación de traumatismos a veces de carácter leve. Balthazar delimitó el
concepto diciendo que es "MUERTE QUE SOBREVIENE BRUSCAMENTE TRAS UNA EXCITACIÓN
PERIFÉRICA REALIZADA SOBRE EL CUELLO, ABDOMEN O ZONAS GENITALES SIN QUE APAREZCAN
EN LA AUTOPSIA ALTERACIONES QUE PUEDAN EXPLICAR EL MECANISMO QUE LLEVO A LA
MUERTE".

Típicamente la vemos en aquellos casos en que el cuello es comprimido con las manos del
victimario con la intención de producir una estrangulación manual ejerciéndose presión sobre el
seno carotideo. También se ve en los casos de sumersión en que el agua fría se pone en contacto
con las mucosas. En ambos casos se desencadena un mecanismo reflejo de intensa estimulación
parasimpática con bradicardia y paro cardíaco. A este síndrome se lo conoce también como
síncope vasopresor, ataque vasovagal y en la autopsia no se encuentra ninguna alteración
anatomopatológica que pueda explicar la muerte salvo, el edema agudo de pulmón en algunos
casos.

Causas de Muerte Súbita

1. Causas cardiovasculares:

a) cardiópatas:

— anomalías del sistema de conducción

— ateroesclerosis coronaria

— cardiomiopatías
— miocarditis

b) ruptura de aneurisma de aorta

c) stress

Incluimos a la muerte atribuible al stress como una muerte SÚBITA siempre que se tratare de un
individuo cuya condición previa a la muerte era la que se contempla en la definición o sea que
gozaba de un estado de buena salud y sin patología previa conocida por él, tratándose de "UN
CUADRO DE DESCOMPENSACIÓN PSICOSOMATICA CAUSADO POR ESTÍMULOS INESPECIFICOS QUE
SUPERAN LA CAPACIDAD ADAPTATIVA DEL INDIVIDUO"

2. Pulmonares: — tromboembolismo

3. Nerviosas: — hemorragia subaracnoidea (por ruptura de aneurisma o malformación

arteriovenosa)

— hemorragia ¡ntraparenquimatosa (en cerebro, cerebelo o tronco)

— tumores de encéfalo o meníngeos

— meningitis

4. Abdominales: — ruptura de aneurisma de aorta abdominal

— perforación de úlcera gastroduodenal

— pancreatitis hemorrágica

— ruptura de bazo

5. Toxicas: Es cada vez más frecuente la causa debida a factor tóxico especialmente la provocada
por cocaína sola o en combinación con el alcohol etílico.

E) ASPECTO MÉDICO-LEGAL

Toda MUERTE SÚBITA es, desde el punto de vista jurídico, una MUERTE DE CAUSA DUDOSA por lo
que se impone la práctica de la AUTOPSIA MEDIO LEGAL previa denuncia policial. Es una cuestión
que debe tenerse clara dado que frecuentemente se le presentan al médico situaciones de este
tipo que exigen una respuesta inmediata.

Requerida la presencia del médico lo que debe hacer es el DIAGNOSTICO DE MUERTE con lo que
cumple con su obligación legal. Dado que no le consta la causa de la muerte y del examen del
cadáver tampoco surge, de manera indubitable, la causa del deceso, debe dar inmediatamente
intervención a la autoridad policial o judicial para que el cadáver sea trasladado y se realice la
autopsia médico-legal la que pondrá de manifiesto si la muerte se debió a causa natural,
traumática o tóxica. Patitó

Cómo se produce la muerte súbita cardíaca

La falta de riego sanguíneo a las células cerebrales causa en éstas una pérdida de sus funciones, lo
que conlleva la aparición de una pérdida de conocimiento. La persistencia de la falta de riego lleva
a su destrucción irreversible y al fallecimiento del individuo. Cualquier situación en la que tenga
lugar una falta de riego cerebral durante minutos derivará en muerte súbita. La principal causa de
la MSC es la parada cardíaca, dado que la falta de latido cardíaco implica la ausencia de flujo
sanguíneo cerebral, así como una posterior pérdida de conocimiento y la muerte del individuo.
Capítulo 47 Cómo ocurre la muerte súbita Dr. Javier Pindado Rodríguez Médico especialista en
Cardiología. Unidad de Arritmias del Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz

Morir en la sala de operaciones: ¿cuáles son los peligros que implica el uso de la anestesia?
(2008).Disponible en: https://www.minutouno.com/notas/83931-morir-la-sala-operaciones-
cuales-son-lospreligros-que-implica-el-uso-la-anestesia

El riesgo de la anestesia es muy bajo, y en general se asocia al riesgo de la cirugía en sí”, señala
Regatzzoni y explica que si bien la mayoría de las veces las cirugías más graves implican mayor
riesgo, una cirugía sencilla puede tener consecuencias fatales por varias razones:

1. El paciente puede presentar una complicación conocida como “embolia de pulmón”. Esto no
tiene nada que ver con la anestesia sino con el acto quirúrgico: al cortar se pueden producir
trombos en las venas que suben al pulmón. Esto es raro en cirugías menores y común en las más
importantes.

2. La arritmia cardíaca puede ser fatal y deberse a la toxicidad de alguno de los medicamentos que
se utilizan (medicación previa a la cirugía, analgésicos, calmantes, etc.) o a que el paciente tenga
alguna complicación cardíaca previa que hace que reaccione mal a alguna de las situaciones que se
dan en el acto quirúrgico (la anestesia, el estrés de la cirugía, la medicación, etc.). Esta arritmia
cardíaca no puede predecirse a partir de los estudios pre-quirúrgicos y es muy rara pero muy
grave.

3. La anestesia general puede provocar una reacción que también es muy rara pero muy grave que
se llama “hipertermia maligna”, que se debe a un trastorno genético y que es muy difícil de
detectar con anticipación.
4. Otros trastornos que tienen que ver con la hemorragia, el bronco-espasmo o las reacciones
alérgicas.

“Ninguna cirugía tiene riesgo cero –advierte el médico- y la anestesia puede producir arritmia,
reacciones alérgicas, alteraciones del hígado y complicaciones respiratorias, posibilidades que
pueden llegar a ser mortales” y agrega que en una situación grave se corre el riesgo de la anestesia
porque el riesgo que implica la enfermedad es mucho mayor.

Pero, ¿pueden usar anestesia todos los pacientes? Regatzzoni explica que hoy en día existen
muchos tipos de anestesia y que es muy raro que una persona no pueda ser sometida a ninguna
de ellas.

Como prevención, el doctor Regatzzoni explica que antes de que una persona vaya a cirugía hay un
sistema que sirve para determinar el riesgo del paciente evaluando los antecedentes, el resultado
del electro-cardiograma, el análisis de laboratorio y las radiografías. “Los estudios pre-quirúrgicos
son de poca utilidad en las operaciones más sencillas –donde tienen más peso los antecedentes- y
de mayor utilidad en las cirugías complejas”, dice el médico.

En relación al caso de la joven de Haedo, Regatzzoni aclara que la cirugía de apéndice no puede
considerarse simple: “Si bien es una cirugía sencilla en sí misma, hay que tener en cuenta que el
paciente tiene una infección en la cavidad abdominal, lo que ya lo predispone a consecuencias
serias. Además, cuando se entra en la cavidad abdominal, el riesgo de embolia de pulmón
aumenta. Todo esto depende de la severidad de la apendicitis, que muchas veces no se puede
conocer exactamente con anticipación, el médico lo ve recién en la sala de cirugía”, señala
Regatzzoni.

Extraer esa grasa de más podría representar la solución estética que algunas personas aspiran
lograr a través de una liposucción. Sin embargo este procedimiento, que se encuentra dentro de
las intervenciones cosméticas más realizadas en el mundo según la Asociación Internacional de
Cirugía Plástica (ISAPS), fue el que generó en Costa Rica mayores fallecimientos por embolismo
pulmonar -complicación que impide el paso de la sangre en las arterias de los pulmones-.
Así se desprende de la última investigación desarrollada por la Dra. Marcela Balmaceda Chaves,
bajo la supervisión del Dr. Maikel Vargas Sanabria, en el marco del Programa de Posgrado en
Especialidades Médico Forenses con énfasis en Medicina Legal de la Universidad de Costa Rica
(UCR).

El estudio, primero en el país y presentado a mediados del 2017, documentó 13 casos de muerte
por procedimientos estéticos en el Departamento de Medicina Legal del Poder Judicial entre enero
de 2006 a diciembre de 2015. De esa cifra, la cirugía realizada con mayor frecuencia y que generó
mayores fallecimientos fue la liposucción, seguida por el agrandamiento de glúteos y la
remodelación de abdomen.

En cuanto a los motivos directos de muerte, el embolismo pulmonar sobresalió como la primera
causa. Las otras fueron el shock séptico -infección masiva en el cuerpo humano- y el shock
hipovolémico, también conocido como síndrome hemorrágico o sangrado intenso.

“El embolismo pulmonar se divide en otras categorías. Una es el embolismo graso –obstrucción de
un vaso arterial por una masa de grasa–, que fue el más usual y que estuvo relacionado con la
liposucción. El deceso se produjo durante o justo cuando terminó la operación. El resto de las
causas (shock séptico y el hipovolémico) fueron complicaciones que surgieron después de la
cirugía. Hay una serie de factores que pudieron incidir, como la condición inicial del paciente, un
mal manejo quirúrgico o pocos cuidados postoperatorios”, indicó la Dra. Balmaceda.

Los otros embolismos hallados como causantes de muerte fueron: el tromboembolismo pulmonar
-bloqueo por coágulo- y el embolismo pulmonar por material extraño.
https://www.ucr.ac.cr/noticias/2018/04/12/bloqueo-pulmonar-destaca-como-primera-causa-de-
muerte-por-cirugias-esteticas.html

Durante el transoperatorio se puede presentar muerte súbita de origen no cardiovascular debida a

un arco reflejo desencadenado por estimulación peritoneal o visceral excesiva y a las condiciones
de aprensión del paciente, que originan una liberación excesiva de catecolaminas; otro factor
adicional que puede incidir es la hipoxia, que puede desencadenar disritmia y, finalmente, muerte
súbita.

Ya que en los quirófanos la responsabilidad del paciente es compartida, resulta difícil establecer en
un momento dado si la muerte se debió al riesgo anestésico o al quirúrgico; si fue ocasionada por
una mala valoración médica o cardiovascular o por idiosincrasia a los medicamentos que
habitualmente son utilizados por los anestesiólogos, tales como la propanidida, la xilocaína o algún
otro, capaz de ocasionar problemas graves en ciertos pacientes con respuestas no habituales, por
ejemplo, analgésicos, antibióticos, etc.

Por lo tanto, si se llega a presentar una demanda por muerte súbita secundaria a un acto
anestésico determinado se debe llevar a cabo una junta médica interdisciplinaria con auxilio del
laboratorio de toxicología para realizar una evaluación justa del caso y que varios médicos
forenses puedan determinar la existencia o ausencia de responsabilidad.

Un tipo especial e interesante de muerte súbita es la denominada “muerte en el restaurante”, que

consiste en la oclusión mecánica de las vías respiratorias, manifestada con estridor respiratorio,
cianosis y muerte.

También se puede producir muerte súbita por un intenso reflejo parasimpático con bradicardia
importante que predispone al paro cardiaco. La estimulación puede ser de origen glótico,
esofágico, carotídeo, orbitario, traumático o accidental, o ser secundaria a acciones médicas
precisas durante el transoperatorio, como la manipulación mesentérica o biliar.

Fisiopatología

La muerte súbita generalmente se produce por un paro cardiaco, el cual se define como la
interrupción repentina de la función del corazón. El paro cardiaco puede ser secundario a
fibrilación ventricular, asistolia o ritmo agonal, presentándose de inmediato la llamada “muerte
clínica”, que es el periodo durante el cual cesa la circulación sanguínea, pero aún existe vida a nivel
celular. Se calcula que dura aproximadamente de cuatro a seis minutos, sobreviniendo a su
término la llamada “muerte celular” o “muerte biológica”.

Si la vida se entiende como un proceso que ocurre en sistemas complejos de macrocélulas

organizadas de acuerdo a una jerarquía de patrones estructurales discontinuos,
termodinámicamente poco probables, mantenidos mediante la inversión continua de energía,
caracterizados por el recambio más o menos rápido de casi todos sus componentes y por su
capacidad de autorregularse y autorreplicarse, entonces la muerte se entenderá fisiológicamente
como el último fenómeno biológico natural de un organismo cuya involución senil comienza desde
el nacimiento.

Esto es la muerte: paciente a veces y precipitada otras, buscada por algunos sin hallarla y
encontrada por otros sin buscarla, temida muchas veces, deseada al prójimo, cruel, indolora o
violenta, pero siempre justa, de nadie ella se olvida y aunque no siempre súbita... nos llega.

Trujillo Mariel, P., Trujillo Nieto, G. (2014). Medicina Forense. México. Editorial Alfil. Solar,
Servicios Editoriales, S. A. de C. V.

Conducta a seguir en los casos de muerte súbita

Posterior a las maniobras de resucitación cardiopulmonar satisfactorias, el anestesiólogo

responsable seguirá a cargo del paciente protegiéndolo de daños posteriores, es decir, verificar
que el mecanismo causa del daño ha terminado y que no hay posibilidad de que aquél se
prolongue.
Cumplidas estas obligaciones y durante toda la evolución del proceso, el anestesiólogo no debe
aislarse, debe implicarse en el caso. Especial atención merece la elaboración de notas detalladas y
la documentación de los hechos en el expediente clínico, con la hoja de registro anestésico
elaborada en secuencia cronológica anotando la secuencia del tratamiento y maniobras de
resucitación. Se sugiere que durante el curso del evento adverso se encomiende a una persona el
anotar la evolución y características del evento.

Respecto al expediente clínico, documento fundamental en la problemática médico-legal nunca se

debe modificar o agregar notas tardías («maquillar») que no tienen relación cronológica con los
hechos.

Mientras los detalles del suceso son frescos y con objeto de aliviar ansiedades o malos entendidos,
todo el grupo quirúrgico que participó, se pondrá de acuerdo en elegir un representante que se
encargará de establecer contacto con el paciente o los familiares (habitualmente el médico
tratante) e integrar un informe con uniformidad de criterios, mismo que será entregado a las
autoridades hospitalarias, Comités de Morbimortalidad y en caso de requerirse a las instancias
legales.

El documento en cuestión será fundamental para iniciar el diálogo y discusión con el paciente o los
familiares, en caso de defunción.

De interés primordial es la inspección del área quirúrgica, lugar de los hechos. Se recomienda
cerrar el quirófano, no desconectar el equipo anestésico, incluyendo monitores, bombas de
infusión, conservar jeringas, agujas, ampolletas, sangre, soluciones endovenosas e incluso
preservar la basura. En ocasiones la solución del problema se descubre tardíamente, ejemplo:
jeringas con medicamentos equivocados., soluciones endovenosas sin identificación del contenido.

Recuperar los datos impresos en la memoria del aparato de anestesia, de ser posible tomar fotos
de la pantalla donde aparece el resumen del caso.

Evitar modificar, limpiar, desarmar o tratar de reparar el equipo anestésico. Las únicas personas
autorizadas serán los ingenieros biomédicos y/o los representantes del material anestésico en
cuestión. Todo el equipo debe guardarse y no usarse hasta haber completado su revisión
cuidadosa.

Muy importante es preservar la seguridad de los pacientes que serán anestesiados en el mismo
quirófano, teniendo la certeza y confirmación del buen funcionamiento del equipo anestésico.

Hacer una revisión general de nuestro material de trabajo antes de retornar al servicio rutinario.

ACTITUD ANTE EL PACIENTE Y LA FAMILIA

La comunicación es el componente más importante en la relación médico-paciente, constituye un

factor determinante en las quejas o demandas(7), la inefectiva comunicación origina el litigio pues
el paciente o los familiares perciben la falta de solidaridad y la no información del médico. El deseo
de una explicación y excusas no manifestadas causan la ira y son causa de la acción legal, ya que
los familiares buscan el reconocimiento el error.
El silencio del médico en lugar de prevenir la demanda la provocan, los médicos somos resistentes
a discutir y aceptar nuestros errores, el negar los hechos es una defensa negativa.

Al paciente y familiares les interesa saber qué sucedió, cuál fue el error ¿qué salió mal? El diálogo
con el paciente y familiares se realiza dentro de las 24 horas posteriores al evento adverso, cuando
todos los participantes están preparados física y emocionalmente, obviamente la entrevista se
debe realizar en sitios confortables, cómodos sin interrupciones y sin ruido.

La disculpa y la empatía calman el enojo y reducen el nivel de emoción, facilitando el camino para
llegar a soluciones en lugar de largos, penosos y costosos litigios.

MÉDICO-LEGAL

Vol. 33. Supl. 1, Abril-Junio 2010

pp S143-S145

C Revista

Mexicana de Anestesiología

Actitud del grupo quirúrgico en caso de muerte en

quirófano

Dr. Fernando Alfaro-Victoria*

* Médico Anestesiólogo. Hospital ABC. Miembro del Comité Dictaminador. CMA.

EL PAPEL DE LA AUTOPSIA EN LA MUERTE SÚBITA:

Trata de establecer o considerar:

- Si la muerte es atribuible a una patología cardíaca u otra causa de muerte súbita.

- La naturaleza de la enfermedad cardíaca, y si el mecanismo fue arrítmico o mecánico.

- Si la patología cardíaca causante de la muerte súbita puede ser hereditaria, requiriendo la

realización de un screening y consejo de los familiares en primer grado.

- La posibilidad de consumo de drogas tóxicas o ilegales así como otras muertes no naturales.

Autopsia completa con valoración secuencial de las causas de muerte súbita.

Exclusión de causas no cardíacas de muerte súbita

Toda muerte natural repentina puede ser considerada de origen cardíaco una vez excluidas las
causas no cardiovasculares. Por tanto, una autopsia completa con aproximación secuencial
siempre debería dirigirse a excluir causas extra-cardíacas de muerte súbita comunes o
excepcionales, especialmente:

- Cerebral (ej. hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa, etc.)

- Respiratoria (ej. asma, anafilaxia, etc.)

- Shock hipovolémico agudo (ej. rotura de aneurisma de aorta, ulcus péptico, etc.)

- Shock séptico (Síndrome de Waterhouse-Friederichsen).

C. Basso, M. Burke, P. Fornes, P. J. Gallagher, R. H. de Gouveia, M. Sheppard, G. Thiene y A. van der

Wal en nombre de la Asociación Europea de Patología Cardiovascular. Guías para la práctica de la
autopsia en casos de muerte súbita cardíaca. Guidelines for autopsy investigation of sudden
cardiac death. Disponible en (http://anpat.unipd.it/aecvp/)

Referencias

Muerte súbita: ¿Cuáles son las causas y cómo prevenirla? Disponible en

http://fundacionsanrafael.org/muerte-subita-causas-como-prevenirla/