emergencias

s M P o s u M

UTILIZACION DEL KETOROLACO EN EL

TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO. UNA
ALTERNATIVA EN MEDICINA DE EMERGENCIA
Juan C. Catalá
Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital General
Universitario. Valencia.

Introducción dolor previsible y cumplirse. La vía será la que pro­

duzca la analgesia más rápida. Todas las medidas
La dificultad de analizar el dolor y sus consecuen­
analgésicas deben acompañarse de medidas curativas
cias en el contexto de la urgencia explica que no exis­
de la causa del dolor y de medidas conductuales como
ta una solución milagrosa. La necesidad de combatir
inmovilización, postura, técnicas adecuadas de respi­
e 1 dolor mientras el-paciente es transladado, diagnos­
. ración y movilización.
tIcado, y se ponen en marcha las primeras medidas te­
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son
rapéuticas es admitida por todos. Pero las modalida­
adecuados para el tratamiento de dolores moderados
des de la analgesia en este contexto son muy discuti­
o leves producidos por traumatismos y lesiones de te­
das ya que el dolor en urgencias es difícil de cuantifi­
jidos tegumentarios (piel, articulaciones). Son de elec­
car, y su expresión puede ser muy diferente según el
paciente y las circunstancias. El dolor tiene una signi­ ción en los traumatismos craneofaciales, en los que los
mórficos están contraindicados en primera instancia.
ficación diagnóstica importante, puede ser el signo
. Con frecuencia se utilizan AINE solos o asociados a
cardlllal de una patología, y también un índice de su
benzodiacepinas obteniendo una analgesia limitada
evolución y de su gravedad.
pero acompañada de una sedación y amnesia muy útil.
El primer objetivo de la analgesia en urgencias es
El ketorolaco es una analgésico potente con una exce­
calmar el dolor en grado suficiente para que ayude a
controlar los síntomas secundarios sin enmascarar len�e solubilidad acuosa y no irrita los tejidos, carac­
tenstlcas que lo hacen especialmente útil para la ad­
otros posibles síntomas propios del traumatismo o de
ministración intravenosa. La principal experiencia clí­
la enfermedad. Las consecuencias neurológicas circu­
p
latorias, respiratorias o metabólicas del dolor ueden nica en la utilización del ketorolaco se ha desarrolla­
do en el tratamiento del dolor agudo debido a: ciru­
ser particularmente nefastas. Estos diferentes elemen­
tos subrayan la necesidad y la importancia de una eva­ gía, traumatismos, trastornos músculo-esqueléticos
cólicos renales, aspectos semiológicos presentes habi�
luación médica de la situación y una elección razona­
t�almente en pacientes atendidos en áreas de urgen­
da de las diferentes medidas que pueden utilizarse en
CIas.
función del tipo de lesión y de su estado general.
La potencia analgésica del método utilizado debe
Aplicación terapéutica
ser proporcional al grado y evolución del dolor. La
pauta analgésica debe prescribirse de acuerdo con las El ketorolaco ha sido utilizado como analgésico en
características del paciente, la lesión, con el grado de el postoperatorio para dolor leve moderado o severo
estudiándose comparativamente con otros opiáceos;
Correspondencia: AINEs, y también valorando sus diferentes vías de ad­
Juan Carlos Catalá Bauset ministración y efectos secundarios. Se ha utilizado por
Servicie de Anestesiología-Reanimación
vía im, rectal, oral o iv., oral-im combinadas y tam­
y Terapéutica del Dolor
Hospital General Universitario bién por vía espinal e intraarticular para tratar el do­
Avda. Tres Cruces, sin. 46014 Valencia lor producido por: colecistectomias, herniorrafias, la-

Emergencias, Vol. 7, Núm. 2, Marzo-Abril 1995 71

 minectomias, nefrectomías, histerectomía abdominal
y vaginal, meniscectomia, fijación de fractura, ampu­
tación de dedo, desbridamiento de tejidos blandos,
apendicectomía.
Stanski et all administraron una dosis única de ke­
torolaco (30-90 mg) versus meperidina (50-100 mg) a
125 pacientes. El tiempo de comienzo y el efecto pico
analgésico de ambos fue equivalente, pero la d'Jración
de acción del ketorolaco fue sustancialmente mayor
que la de la meperidina, en la línea de las conocidas
vidas medias de estos agentes (5-6 horas para el keto­
rolaco vs 3-5 horas para la meperidina). La dosis ma­
yor de ketorolaco fue solo ligeramente más efcctiva
que la menor durante las primeras tres horas después
de su administración. Los perfiles de efectos secunda­
rios fueron similares.
En un estudio multicéntrico realizado en el posto­
peratorio de 542 pacientesl la eficacia del ketorolaco
30 mg fue equivalente a 12 mg de morfina (promedio
de intensidad de dolor, promedio de medicación ne­
cesitada, porcentaje de pacientes retirados por inade­
cuado control), y superior a 6 mg de morfina (prome­
dio de intensidad de dolor y promedio de medicación
necesitada), pero con menos efectos adversos.
En un estudio randomizado y doble ciego de 129 pa­
22 cientes intervenidos de cirugía abdominal mayor, 30
mg de ketorolaco fueron igual de efectivos que 100 mg
de meperidina durante las primeras 8 11 de la inyec­
ción y la incidencia de efectos secundarios fue mayor
con meperidina (18,8% vs 6.3%)3. En cirugía abdomi­
nal mayor ginecológica (histerectomía) el comienzo de
la analgesia es similar tras morfina o ketorolaco im4.6,
y la eliminación de dolor con dosis de 30 mg de keto­
rolaco es equivalente a dosis de 10 mg de morfina4.
En diversos estudios se ha podido constatar el efec­
to ahorrador del ketorolaco en la dosis de opiáceos en­
tre 50%7 y 80%5 cuando se utiliza en cirugía abdomi­
nal ginecológica. En cirugía mayor abdominal alta (co­
lecistectomía)8, histerectomía9lO, y toracotomíall sue­
le ser insuficiente en el postoperatorio inmediato para
proporcionar un nivel aceptable de analgesia y en esos
casos deben utilizarse suplementos de opiáceos. Sin
embargo, como permite utilizar dosis menores de
opiáceos los efectos asociados a estos son menores. Es­
tudios randomizados, doble ciego en cirugía abdomi­
nal mayor baja constatan mejor calidad de la analge­
sia. superior capacidad cognitiva y bienestar cuando
se utiliza ketorolaco como primer fármaco compara­
do con morfina7.ll. Existe acuerdo con pequeñas va­
riaciones. en que el ketorolaco es eficaz en los dolores
moderados, que en el postoperatorio inmediato, con
72 Emergencias. Vol. 7, Núm. 2, Marzo-Abril 1995
dolor importante es insuficiente administrarlo solo,
que juega un papel importante dentro de la analgesia
balanceada, que tiene un efecto ahorrador de los opiá­
ceos además de mejorar la calidad de la analgesia, y
que en estos mismos casos es generalmente eficaz en
el segundo día de postoperatorio. Aunque algunos au­
tores discrepan sobre la disminución de algunos efec­
tos adversos: nauseas, vómitos, comprueban la menor
incidencia de apnealJ.
El incremento postoperatorio de C02 fue mayor en
el grupo control que recibió mayores dosis de morfi­
na iv. La analgesia producida tiene un efecto techo, y
si se usa para suplementar a la morfina puede reducir
la depresión respiratoria relacionada con éstal415.
El ketorolaco utilizado por vía iv para el tratamien­
to del dolor agudo postoperatorio es muy eficaz y bien
tolerado, produciendo disminución de la intensidad
del dolor a los 5 minutos de su administraciónl5.
Brown el al6 estudiaron un grupo de pacientes de ci­
rugía general, ortopédica y ginecológica que recibie­
ron anestesia general. Los pacientes fueron randomi­
zados para recibir ketorolaco 10 mg o 30 mg, y mor­
fina 2 mg o 4 mg, todo iv. Sus resultados mostraron
una modesta eficacia de las dos dosis de ketorolaco
así como de los 4 mg de morfina, todos superiores a
los 2 mg de morfina. El comienzo de acción y dura­
ción de acción fue similar para los tres mejores gru­
pos. En todos los grupos la analgesia fue insuficiente.
Debe tenerse en cuenta las circunstancias especiales
que rodean a los pacientes en la sala de recuperación
por su alteración del SNC y por la magnitud de su do­
lor.
En diversos estudios realizados en cirugía ortopédi­
ca mayor y menor se ha demostrado un efecto bene­
ficioso del ketorolaco, aunque los mayores efectos fue­
ron la reducción en las dosis suplementarias de mor­
fina en la cirugía mayor y la mejor analgesia en la ci­
rugía menorl6. Cañadell et al obtuvo una eficacia si­
milar en cirugía ortopédica utilizando buprenorfina
0,3 mg o ketorolaco 30 mg ambos por via im cada 6
horas, pero el ketorolaco produjo menores efectos ad­
versosl). En otros trabajos se constató una eficacia si­
milar o mayor a la de diclofenaco a las dosis emplea­
das con cada fármaco, así como menos dolor a la in­
yección de ketorolacol819. Este último, en dosis únicas
de 10 y 30 mg im se ha mostrado más eficaz que la
pentazozina en dosis de 30 mg im en pacientes con do­
lor post-traumático muy sever020 y también ha sido su­
perior en dosis 30 mg/6h al metamizol 2 g/6 h. El do­
lor de la cirugía ortopédica carece del componente vis­
ceral, es más localizado y se agrava con el movimien-
to antenuándose con el reposo, además están involu­
crados los mediadores de la inflamación por lo que es
de esperar que los AINE y corticoides sean eficaces.
La eficacia analgésica combinada con la falta de
efectos depresores de la ventilación y la baja inciden­
cia de naúseas y vómitos sugiere que el ketorolaco
puede ser un analgésico perioperatorio ideal en ciru­
gía pediátrica21• La administración de una dosis in­
traoperatoria de 0,9 mg/kg iv produce el mismo grado
de analgesia en el niño que 0,1 mg/kg que morfina iv21,
pero con una menor incidencia de vómitos. Watcha
MF et al demostraron que 1 mg!kg de ketorolaco oral
preoperatorio proporcionó una analgesia superior y
más duradera que el acetaminofen oral 1 O mg/kg preo­
peratorio. Watcha MF et al concluyen que el ketoro­
laco intraoperatorio en niños proporciona una analge­
sia similar a la morfina pero con menor emesis, cons­
tituyendo una eficaz alternativa para la analgesia pro­
filáctica en niños sometidos a intervenciones progra­
madas21•
En pacientes ancianos el ketorolaco ofrece similares
analgesias que el p�paveretum sin efectos depresores
centrales22•
El dolor por atricción de tejidos blandos es tratado
eficazmente con ketorolaco oral o tópico13. Además de
la analgesia se produce una disminución de la hincha­
zón, como lo hacen los demás AINE tópicos; también
se ha mostrado eficaz en procesos de etiología postrau­
mátical8.
El dolor cólico, por distensión de fibra muscular
lisa, en el seno de una litiasis renal es uno de los más
severos dolores, ningún paciente aprecia tailto la eli­
minación del dolor como éstos. Oosterlink et al. estu­
dian la eliminación del dolor en pacientes con eviden­
cia radiológica de cálculo u obstrucción renal aguda,
y en los que el dolor al menos fue moderado. Se ran­
domizaron para recibir 10,90 mg de ketorolaco o me­
peridina 100 mg im. El ketorolaco a dosis de 90 mg
se mostró sustancialmente mejor que los de los otros
dos grupos. El efecto más llamativo se apreció en el
tiempo entre la administración inicial y la siguiente
necesidad para la analgesia: 5 h para la meperidina, 6
h para 10 mg de ketorolaco y 11 horas para 90 mg de
ketorolaco, con lo que éste se mostró más eficaz24•
La medida de la presión del tracto biliar durante la
colecistectomia no presentó cambios cuando se admi­
nistró ketorolaco a diferencia de cuando se adminis­
tró morfina im. Por lo tanto en determinadas situa­
ciones como endoscopia biliar retrógrada o cirugía del
conducto biliar, la prevención del espasmo biliar es
crucial para el éxito del procedimiento, y el ketorola­
co puede ser el fármaco de elección en estos casos25•
J. c. Cataló-EI ketorolaco en el tratamiento del dolor agudo
Dosis y duración del tratamiento
En España, la dosificación máxima recomendada
por vía parenteral según la Dirección General de Far­
macia y Productos Sanitarios, es de 90 mg/día. La do­
sis de carga puede ser de 10-30 mg seguida de dosis
equivalentes cada 4-6 horas según las necesidades del
dolor, con un máximo de prescripción de dos días. Se
debe individualizar la dosis en el paciente geriátrico
con peso corporal menor de 50 kg o con insuficiencia
renal o hepática.
La dosis inicial recomendada por vía oral es de 10
mg con incrementos de 10 mg cada 4-6 horas hasta un
máximo de 40 mg al día. En caso de paso de trata­
miento parenteral a oral la dosis diaria máxima com­
binada será de 90 mg para adultos y 60 para los an­
cianos. La duración máxima de tratamiento es de 7
días26•
Efectos adversos
El ketorolaco produce un aumento del tiempo de he­
morragia, sin importancia clínica en pacientes con una
hemostasia normaJ27 revirtiendo sus efectos a las
24-48 h. de la interrupción de su administración. Aun­
que se han publicado pocos casos de hemorragia pe­
rioperatoria28 después de la administración de ketoro­
laco siempre nos debe guiar la prudencia en los casos
que sean susceptibles de sangrado.
Rubin P et a129 encuentran una frecuencia de úlcera
péptica o sangrado gastrointestinal de 1,63% para el
ketorolaco y de 1,11% para la aspirina. Aunque no sea
estadísticamente significativa la diferencia encontra­
da, ha sido recomendado asociar tratamiento de pro­
tección gástrica simultaneamente al empleo de ketoro­
laco.
Tanto el ketorolaco como la aspirina incrementan
los valores normales de creatinina sérica un 1,8% y un
1,2 respectivamente. Por lo tanto en pacientes con fa­
llo cardíaco, insuficiencia renal o tomando diuréticos
debería monitorizarse la función renapo.
Conclusiones
El ketorolaco es un analgésico hidrosoluble con alta
biodisponibilidad, eficaz y con una relación benefi­
cio/riesgo adecuada en el tratamiento del dolor agu­
do. La experiencia acumulada en el dolor postopera­
torio nos invita a utilizar la vía intravenosa por la fa­
cilidad de administración, excelente tolerancia, rapi­
dez de comienzo de acción, aspectos que podemos
precisar en una situación de urgencia. La eficacia anal­
gésica y la ausencia de efectos depresores centrales y
de la ventilación lo convierten en un analgésico ade-
73
cuado cuando se trata de controlar los síntomas secun­
darios, permitiéndonos continuar con la evaluación
clínica. Cuando la intensidad del dolor disminuye las
diferencias con otros fármacos menos potentes se ha­
cen menos patentes, y la vía oral puede utilizarse te­
niendo en cuenta que tendrá un comienzo de acción
más rápido que la vía im y una duración similar.
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