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TERAPÉUTICA INTEGRAL E
INDIVIDUALIZADO
SERVICIO DE GERIATRÍA
1
ÍNDICE:
1. Autores……………………………………………………………………………………… 3
2. Revisores externos…………………………………………………………………….. 3
3. Declaración de conflicto de intereses…………………………………………. 4
4. Justificación…………………………………………………………………………..…… 4
Introducción………………………………………………………………………… 4
Misión, Visión y Valores en nuestro entorno de trabajo…………………… 5
Unidad Geriátrica de Agudos …………………………………………………….. 5
Trabajo en equipo:………………………………………………………………………………. 6
Modelo de Atención centrada en la persona……………..………………….. 7
Proceso continuado y dinámico de cuidados: …………………………….. 12
5. Objetivos……………………………………………………………………………………. 14
6. Profesionales a quienes va dirigido…………………………………………….. 14
7. Metodología…………………………………………………………………………….. 15
8. Algoritmo de actuación……………………………………………………………. 18
9. Indicadores de Evaluación………………………………………………………… 20
10. Glosario / Definiciones……………………………………………………………22
11. Bibliografía…………………………………………………………………………….. 24
12. Listado de Anexos…..…….……………………………………………………….. 26
2
1. AUTORES
RESPONSABLE/COORDINADOR:
COLABORADORES:
2. REVISORES EXTERNOS
3
3. CONFLICTOS DE INTERÉS:
En relación a actividades con el tema objeto del protocolo durante los últimos
tres años, los autores y revisores declaran no tener conflicto de intereses, pues no
recibimos financiación por participar en una investigación, cursos o ponencias; además
no poseen intereses económicos en una empresa privada relacionada con la salud
(como propietario, empleado, accionista, consulta privada…), que pueden ser
significativos en relación a la autoría de esta guía.
4. JUSTIFICACIÓN
Introducción:
4
Misión, Visión y Valores en nuestro entorno de trabajo.
En el Hospital Insular de Lanzarote tenemos como MISIÓN prestar a nuestros
pacientes una atención sanitaria integral especializada, de alta calidad centrada en el
paciente y en sus familias, que satisfaga sus necesidades y expectativas, especialmente
de las personas de más edad, contribuyendo a alcanzar los objetivos del Servicio
Canario de la Salud.
Como VISIÓN en nuestro equipo, queremos ser y que se nos reconozca como
un Hospital de referencia en la especialidad de Geriatría en Canarias, por su excelente
gestión y formación de su personal, ofreciendo el compromiso de una atención de
calidad al paciente mayor, siguiendo un modelo interdisciplinar y multidimensional
centrado en la persona, que incluya al enfermo y a su entorno sociofamiliar.
Los VALORES con los cuales nos identificamos, son los siguientes:
5
C. Proceso continuado y dinámico de cuidados: con revisiones diarias de los
pacientes, objetivos semanales bien definidos y planificación anticipada del
alta.
Trabajo en equipo:
6
Modelo de Atención centrada en la persona.
7
«La persona es el resultado final, siempre provisional mientras funcione su
cerebro, de su historia interactiva individual elaborada en entornos físicos, culturales,
sociales y afectivos específicos, a través del lenguaje y otras formas de comunicación.
En síntesis: la persona es el producto singular de su biografía 7»
Las personas mayores, aun estando en la última etapa del ciclo vital, también
tienen sus propios proyectos de vida. El proyecto vital solo concluye con la muerte. En
la vejez, tiene gran importancia poder continuar con el proyecto singular de vida así
como lograr dar valor y un significado positivo a lo vivido.
2. Desarrollo de la autonomía3:
8
que estas puedan llevar a cabo procesos de autogestión. Fomentando
valores como el respeto a la dignidad del ser humano, la protección de su
intimidad y confidencialidad, desde un trato cercano y afectuoso.
10
Diferencia entre los modelos de atención18
Sitúan su foco en las capacidades y habilidades de Se centran en los déficits y necesidades; tienden a
la persona. etiquetar.
Su intervención es de macronivel (plan de vida). Intervienen a micronivel (conductas determinadas,
patologías).
Se comparten decisiones con usuarios, amigos, Las decisiones dependen fundamentalmente de los
familia, profesionales. profesionales.
Ven a la gente dentro de su comunidad y de su Encuadran a la gente en el contexto de los servicios
entorno habitual. sociales.
Acercan a la gente descubriendo experiencias Distancian a la gente enfatizando sus diferencias.
comunes.
Esbozan un estilo de vida deseable, con un Planean la vida compuesta de programas con un
ilimitado número de experiencias deseables. número limitado de opciones.
Se centran en la calidad de vida. Se centran en cubrir las plazas que ofrece un servicio.
Crean equipos interdisciplinarios con formación Confían en equipos estándares interdisciplinarios.
en atención centrada en la persona para
solucionar los problemas que vayan surgiendo.
Responsabilizan a los que trabajan directamente Delegan el trabajo en los que trabajan directamente.
para tomar buenas decisiones.
Organizan acciones en la comunidad para incluir Organizan reuniones para los profesionales.
usuarios, familia y trabajadores.
Responden a las necesidades basándose Responden a las necesidades basándose en la
en responsabilidades compartidas y compromiso descripción de los puestos de trabajo.
personal.
Los servicios pueden adaptarse y responder a las Los servicios no responden a las necesidades
personas. Los recursos pueden distribuirse para individuales. Están limitados a un menú fijado
servir a los intereses de la gente. previamente. Mantienen los intereses profesionales.
Las nuevas iniciativas valen la pena incluso si Las nuevas iniciativas solo valen si pueden
tienen un pequeño comienzo. implantarse a gran escala.
Utilizan un lenguaje familiar y claro. Manejan un lenguaje clínico y con tecnicismos.
Atención proactiva Atención reactiva
11
Proceso continuado y dinámico de cuidados:
Todos estos modelos que se han ido diseñando para atención a pacientes
crónicos, tienen características comunes20:
1. El énfasis en la promoción del autocuidado,
2. La importancia de impulsar la gestión de casos,
3. El fortalecimiento de la atención primaria y domiciliaria como ámbito
fundamental en el que se desenvuelve la persona
4. La continuidad en el proceso de atención.
12
Las evidencias sobre la gestión de casos en el manejo de enfermedades
crónicas se ha comprobado en poblaciones concretas: La insuficiencia cardiaca21, la
EPOC22, el trastorno mental grave23 y las demencias24 son los grupos de población
sobre los que tenemos mayores evidencias. El Plan Estratégico Canario de Abordaje a
la Cronicidad también propone la gestión de casos como herramienta fundamental,
para el manejo de estos pacientes complejos y se diseñan circuitos asistenciales que
mejoren la aproximación diagnóstico - terapéutica.
13
5. OBJETIVOS
14
7. METODOLOGÍA:
15
Con el fin de intentar evitar la interferencia de los procesos intercurrentes que
precipitaron la hospitalización, todas las variables que intervienen en la elección del
Nivel de Intervención Terapéutica corresponden a la situación basal previa (al menos 1
mes antes de la hospitalización y/o inicio del proceso clínico que motivo el ingreso).
En todas las áreas se dará prioridad a aquellos problemas y/o diagnósticos con
criterios de alta complejidad que se describen en cada una de las áreas en los anexos, y
que han sido elaborados por consenso entre nuestro equipo, con la ayuda de varias
fuentes bibliográficas25, 26.
Evolución y complicaciones:
16
Objetivos semanales:
Una vez cumplidos los objetivos que resuelvan los problemas de mayor
complejidad para los cuales se haya previsto el ingreso en la Unidad Geriátrica de
Agudos, se consensuará el destino al alta de este recurso; adaptando las necesidades
previstas tras el ingreso a los recursos sociosanitarios disponibles en nuestra isla:
Dentro de nuestro Hospital Insular dentro del Servicio de Geriatría: Unidad de
Media y Larga estancia, Hospital de Día Geriátrico, Atención Geriátrica a domicilio y
Consultas Externas de Geriatría (medicina y psicogeriatría).
Dentro de los recursos externos: Atención primaria, Atención Especializada,
Hospitalización a domicilio, Unidad de Cuidados Paliativos y resto de recursos
sociosanitarios públicos y privados de la isla (Centros Residenciales, Centros de Día y
Atención Domiciliaria de Lanzarote).
En los casos de mayor complejidad identificados o no con nivel de intervención
terapéutica, se tendrá en cuenta la mediación de la figura gestora de casos que es
representada por Enfermería de Enlace.
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8. ALGORITMO DE ACTUACIÓN
INGRESO EN UGA
ÁREA MÉDICA
ELABORACIÓN DE PLAN
ÁREA DE ENFERMERÍA
DE INTERVENCIÓN
VALORACIÓN TERAPÉUTICO INTEGRAL REEVALUACIÓN
ÁREA FUNCIONAL SEMANAL
GERIÁTRICA INDIVIDUALIZADO:
INTEGRAL: Objetivos semanales
Detectar ÁREA PSICOEMOCIONAL
problemas
según ÁREA SOCIAL
complejidad
ALTA DE AGUDOS
18
19
9. INDICADORES DE EVALUACIÓN
Estándar: 100%
Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada
Población: Pacientes ingresados en UGA
Responsable de obtención: Coordinador de Calidad del PITII
20
NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de problemas de complejidad en
cada disciplina
Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital
Insular de Lanzarote
Dimensión: Área de calidad del PITII
Tipo de indicador: Encuesta
Objetivo / justificación: Objetivo número 3. Identificar la valoración en cada
disciplina del diagnóstico de problemas, plan de intervención y evolución en las
áreas médica, enfermera, funcional, psicoemocional y social.
Fórmula: Nº de pacientes con Evaluación completa en el área x
X100
Nº de pacientes con PITII elaborado
Estándar: 100%
Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada
Población: Pacientes ingresados en UGA
Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII
Periodicidad de obtención: Anual
Observaciones/comentarios: Se considerará valoración completa aquella que
albergue en el área correspondiente la identificación, plan y evolución de los
problemas detectados.
21
NOMBRE DEL INDICADOR: Evaluación de calidad PITII por los usuarios
(paciente y familia)
Área relevante: Hospitalización en la Unidad Geriátrica de Agudos del Hospital
Insular de Lanzarote
Dimensión: Área de calidad del PITII
Tipo de indicador: Encuesta
Objetivo / justificación: Objetivo número 4, 5 y 6. Conocer la utilidad y aplicabilidad
de esta nueva herramienta desde la perspectiva del paciente y su familia:
El grado de implicación de paciente y familia en la toma de decisiones.
La aplicación de características del modelo de Atención Centrada en la
Persona.
Grado de satisfacción respecto a la atención recibida
Fórmula: Encuesta cualitativa (ver anexo)
Explicación de términos: Encuesta cualitativa (ver anexo)
Estándar:
Fuente de datos: Plan de Intervención Terapéutica Integrada Individualizada
Población: Pacientes ingresados en UGA
Responsable de obtención: Colaborador de Calidad del PITII
Periodicidad de obtención: Anual
Observaciones/comentarios:
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en salud, una adecuada utilización de los servicios y mejorar la calidad de vida y
la satisfacción del usuario
Atención integral: Atención que incorpora la promoción, prevención y
recuperación, garantizando una gestión global de las necesidades de la persona
en la dimensión física, psíquica, funcional, social y espiritual.
Ageismo/edadismo: Actitud discriminatoria contra una persona que consiste
en la abstención de la aplicación de medidas diagnósticas o terapéuticas que
serían beneficiosos para ésta, a causa exclusivamente de su edad avanzada.
Gestión de casos: Práctica asistencial avanzada que planifica y ejecuta un plan
de atención individualizada, basada en la coordinación entre organizaciones y
profesionales, con el objetivo de dar respuesta a las necesidades sociales o de
salud de las personas de su entorno.
Cuadro de cuidados: cuadro de seguimiento de las necesidades de una persona
con uno o más problemas de salud crónicos, en el que se relacionan diferentes
aspectos del paciente y su familia con las fases evolutivas del proceso de
atención.
Plan de intervención terapéutico individualizado: plan de atención específica
para una persona con varios problemas crónicos, que tiene en cuenta las
necesidades físicas, psíquicas, sociales y funcionales; y que ha de estar
consensuado por diferentes profesionales sanitarios y sociales, el paciente y su
familia.
Planificación de decisiones anticipadas (PDA) se define como un proceso
deliberativo y estructurado mediante el cual una persona expresa sus valores,
deseos y preferencias y, de acuerdo con estos y en colaboración con su entorno
afectivo y su equipo asistencial de referencia, formula y planifica cómo querría
que fuera la atención que desea recibir ante una situación de complejidad
clínica o enfermedad grave que se prevé probable en un plazo de tiempo
determinado y relativamente corto, o en situación de final de vida,
especialmente en aquellas circunstancias en que no esté en condiciones de
decidir.
Diagnóstico situacional: Evaluación y abordaje multidimensional de pacientes
que permiten a los profesionales determinar el nivel de salud y la posibilidad de
encontrarnos ante una situación de final de vida, pudiendo definir así los
objetivos terapéuticos: preventivos, curativos, de preservación y/o
recuperación de la funcionalidad, o de confort y control de síntomas.
Ruta asistencial: Pacto entre los profesionales y las organizaciones de los
diferentes ámbitos asistenciales que trabajan en un mismo territorio con una
misa población afectada de un problema de salud crónico específico para
aplicar los criterios de buena práctica clínica, optimizando los circuitos
asistenciales y planificando las respuestas frente a diversos escenarios
previsibles.
Transición asistencial: proceso de transferencia de pacientes entre diferentes
ubicaciones o ámbitos asistenciales.
Autonomía personal: es la capacidad del individuo para hacer elecciones, tomar
decisiones y asumir las consecuencias de las mismas.
23
Heteronomía:condición de la voluntad que se rige por imperativos que están fu
era de ella misma. Es el término opuesto a autonomía.
Dependencia: necesidad de atenciones por parte de otras personas para
realizar las tareas de la vida cotidiana.
Atención proactiva: Atención social y sanitaria constituida por un conjunto de
medidas asistenciales que responden de manera anticipada a las necesidades
de la persona para evitar o retardar la aparición de un problema o para actuar
precozmente si se presenta.
Atención reactiva: atención social o sanitaria constituida por un conjunto de
medidas asistenciales que se llevan a cabo como consecuencia directa y
manifiesta del impacto de un problema emergente.
Conciliación terapéutica: revisión de la medicación de un paciente efectuada
después de un traslado o una transición asistencial, con el objetivo de resolver
las discrepancias entre los criterios de prescripción de los diferentes
profesionales sanitarios.
11. BIBLIOGRAFÍA
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mayores en situación de fragilidad o dependencia
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24
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18. Sevilla J; Abellán R; Herrera G; Pardo C; Casas X; Fernández R Un concepto de
Planificación Centrada en la Personas para el siglo XXI. Fundación Adapta. (2009).
19. Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias de
Marzo 2015.
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challenges. Heal Aff Proj Hope. 2009;28: 190---201.
21. Morales JM, Sarriá A. Modelos alternativos de atención para pacientes con
insuficiencia cardíaca: revisión sistemática. Rev Calidad Asistencial. 2006; 21:50-
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22. Taylor SJ, Candy B, Bryar RM, Ramsay J, Vrijhoef HJ, Esmond G,et al. Effectiveness
of innovations in nurse led chronic disease management for patients with chronic
obstructive pulmonary disease: Systematic review of evidence. BMJ. 2005;331:485-
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23. Burns T, Catty J, Dash M, Roberts C, Lockwood A, Marshall M. Use of intensive case
management to reduce time in hospital in people with severe mental illness:
Systematic review and meta-regression. BMJ. 2007;335: 336-42.
24. Pimouguet C, Lavaud T, Dartigues JF, Helmer C. Dementia case management
effectiveness on health care costs and resource utilization: A systematic review of
randomized controlled trials.J Nutr Health Aging. 2010; 14: 669-76.
25. Esteban-Pérez M, Grau IC, Castells G, Bullich I, et col. Complejidad asistencial en la
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comunitaria de salud. Med Paliat. 2015;22(2):69-80
26. Fernandez S, Martín M, Mateo D, Viel S. Aproximación al abordaje de la
complejidad psicosocial. Fundación Caixa 2012.
25
12. LISTADO DE ANEXOS
1. Nacimiento
• Lugar.
• Padres.
• Contexto social o momento histórico.
2. Infancia y juventud
• Crianza.
• Hermanos y otra familia.
• Escuela y estudios.
• Amistades infantiles y juegos.
• Primeros trabajos.
• Amistades juventud y ocio.
3. Vida adulta
• Formar una familia.
• Trabajos.
• Ocio y aficiones.
• Experiencias vitales y recuerdos especiales (incluyendo tanto los grandes
logros, y eventos positivos como las adversidades y pérdidas).
26
ANEXO 1: ÁREA CLÍNICA Y DE CUIDADOS FÍSICOS.
CRITERIOS MÉDICOS DE ALTA COMPLEJIDAD
27
ANEXO 2: ÁREA CLÍNICA Y DE CUIDADOS FÍSICOS.
CRITERIOS DE ENFERMERÍA DE ALTA COMPLEJIDAD
28
ANEXO 3: ÁREA FUNCIONAL: CRITERIOS DE ALTA DE COMPLEJIDAD.
Precisa intervención intensa y frecuente por Rehabilitadora (fisioterapia, terapia
ocupacional, logopedia, etc…) de una manera preferente/urgente.
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ANEXO 4: ÁREA PSICOEMOCIONAL Y ESPIRITUAL:
CRITERIOS DE ALTA DE COMPLEJIDAD
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Área de la Información, comunicación y toma de decisiones
1. Presencia de sufrimiento grave en el paciente, la familia y los profesionales a causa
de la persistencia del conflicto en el tiempo respecto a la información, la
comunicación y/o la toma de decisiones.
2. Discrepancia insalvable entre el posicionamiento o la voluntad del paciente y del
equipo sobre la medida terapéutica que debe aplicarse o la proporcionalidad de
esta medida.
3. Petición de paciente y/o familia de eutanasia/suicidio asistido, que persiste a pesar
de la intervención multidimensional practicada.
31
ANEXO 5: ÁREA SOCIAL: CRITERIOS DE ALTA DE COMPLEJIDAD
a) Abandono del paciente (incumplimiento con los deberes legales por asistencia
inherentes a la patria potestad, tutela y/o guarda).
b) Familia no competente para cuidados: carece de habilidades y/o medios
c) Usuario que reside solo/a y presenta factores de riesgo como edad avanzada,
comorbilidad, dependencia, demencia...).
d) Claudicación familiar y/o bloqueo efectivo en la tarea de cuidar, sobrecarga de
cuidador principal.
e) Conflicto de intereses familiar que dificulta el cuidado o la toma de decisiones.
Malos tratos físicos (cualquier acción por abuso u omisión que no sea accidental y que
provoque o pueda provocar un daño físico o enfermedad en el paciente).
32
Malos tratos psíquicos (hostilidad verbal o no verbal reiterada que perjudique
directa o indirectamente la estabilidad emocional del paciente y le produzca un daño
psicológico).
PROBLEMAS DE INTEGRACIÓN.
PROBLEMAS DE VIVIENDA.
PROBLEMAS ECONÓMICOS.
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