ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Versión 001
Fecha de aprobación 01/09/2010
Cumpliendo con las normas legales vigentes y el reglamento interno de trabajo, certifico que se me ha entregado la dotación correspondiente al periodo indicado y los elementos de protección de
acuerdo a mi oficio o factores de riesgos involucrados en mi proceso, además acepto que debo usarlos en todas las labores correspondientes, en caso de no usarlos adecuada y permanentemente, la
empresa podrá tomar sanciones disciplinarias al respecto según el Reglamento Interno de Trabajo.

TRABAJADOR:________________________CC.________________ CARGO:________________________ PROYECTO:

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

CASCO CON
BARBUQUEJO

GAFAS DE PROTECCIÓN
SEGURIDAD AUDITIVA

CAMISA

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

PANTALON

GUANTES
SOLDADOR
BOTAS
GUANTES TIPO
INGENIERO

POLAINAS

FECHA FIRMA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

PROTECTOR N 95 CONTRA
MATERIAL PARTICULADO

PROTECTOR
RESPIRATORIO
2FILTRO

CANDADO DE
OTRO:_____________
SEGURIDAD

NOTA: para la reposición del elemento de protección personal soy consciente de entregarlo en la fecha establecida, en caso de deterioro o perdida antes de la fecha establecida debo dar una
justificación clara y concisa para su reposición si no es así; autorizo a TOPOCAD LTDA. para descontar su valor comercial de mi respectiva liquidación.

FIRMA DEL TRABAJADOR:________________________________ CC._____________

 ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Versión 001
Fecha de aprobación 01/09/2010

Hoja 2 de 2

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

CASCO CON
BARBUQUEJO

GAFAS DE PROTECCIÓN
SEGURIDAD AUDITIVA

CAMISA

FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

PANTALON

GUANTES
SOLDADOR
BOTAS
GUANTES TIPO
INGENIERO

POLAINAS

FECHA FIRMA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

PROTECTOR N 95 CONTRA
MATERIAL PARTICULADO

PROTECTOR
RESPIRATORIO
2FILTRO

CANDADO DE
OTRO:_____________
SEGURIDAD