Farmacologia Del Adulto Mayor Capítulo 8 - Alzheimer

FARMACOTERAPIA AVANZADA
Atención farmacéutica en
pacientes con enfermedad de
alzheimer
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Farmacoterapia avanzada
Índice
Presentación de autor ..................................................................................3

1. Indicación ................................................................................................4
1.1. Definición de enfermedad de Alzheimer ..................................................... 4
1.2. Signos y síntomas .................................................................................... 5
1.3. Criterios diagnósticos ............................................................................... 6
1.4. Frecuencia e incidencia............................................................................. 6
1.5. Clasificación clínica de la enfermedad de Alzheimer .................................... 7
1.6. Valoración inicial ...................................................................................... 8
1.7. Atención farmacéutica .............................................................................10
1.7.1. Indicación para el control de los factores de riesgo ...............................10
1.7.2. Análisis sistémico de la farmacoterapia.................................................12
1.8. Tratamiento para la mejora del estado cognitivo .......................................15
1.9. Algoritmo de tratamiento .........................................................................18
1.10. Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales...........................21
2. Efectividad .............................................................................................23
2.1. Objetivos del tratamiento ........................................................................23
2.2. Alternativas terapéuticas para el deterioro de la cognición .........................23
2.2.1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) .........................................24
2.2.2. Antagonista nmda (memantina)...........................................................26
2.3. Alternativas terapéuticas para los síntomas psicológicos y conductuales .....27
2.3.1. Antipsicóticos de segunda generación ..................................................27
2.3.2. Antidepresivos ....................................................................................28
3. Seguridad ...............................................................................................29
3.1. Seguimiento farmacoterapéutico ..............................................................29
3.1.2. Antipsicóticos de segunda generación ..................................................33
3.1.3. Antidepresivos ( ISRS) ........................................................................34
3.2. PRM de sobredosificación ........................................................................35
3.2.1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa .....................................................35
3.2.2. Memantina .........................................................................................36
4. Adherencia al tratamiento .....................................................................37
4.1. Información para los pacientes y familiar/cuidador ....................................37
5. Medidas de actuación clínica y recomendaciones de optimización de
resultados farmacoterapéuticos ............................................................39
Anexo 1: Mini-mental state examination...................................................41
Anexo 2: GDS (Escala de Deterioro Global) ...............................................43
Bibliografía .................................................................................................45
Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

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Presentación de autor
Ana María Vilaplana Meliá
Doctora en Farmacia. Colegio Oficial Farmacéuticos Castellón.

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Formación Abierta
1. INDICACIÓN
1.1. Definición de enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad

neurodegenerativa que se caracteriza por la presencia de deterioro
cognitivo y conductual de inicio insidioso y curso progresivo y de
aparición en la edad adulta, principalmente en la vejez. Actualmente
está considerada como la causa más frecuente de demencia
neurodegenerativa en los países desarrollados y su prevalencia se
incrementa con la edad.
Los cambios neuropatológicos propios de la EA se caracterizan fundamentalmente

por la agregación anormal de proteínas. En concreto, Tau hiperfosforilada
intraneuronal en forma de ovillos neurofibrilares, y β-amiloide extraneuronal en
forma de placas seniles. Gradualmente, estos cambios conllevan pérdida de sinapsis
y neuronas, que se manifiestan clínicamente como alteraciones cognitivas. Ver
figura 1.1.
Procesamiento anormal de la APP
Producción excesiva de -amiloide y defecto de aclaramiento de -amiloide
Hiperfosforilación de Tau Oligómeros solubles de amiloide
Ovillos neurofibrilares Fibrillas Alteración de

neurotransmisores
(ACE, GLU)
Placas
Apoptosis
Inflamación
Muerte neuronal
APP: Proteína precursora Amiloide ACE: Acetilcolina GLU: Glutamatao
Figura 1.1. Etiología de la Enfermedad de Alzheimer

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1.2. Signos y síntomas
La enfermedad progresa a través de diferentes fases. La pérdida de la memoria

reciente o despistes (amnesia), es el síntoma común en la fase inicial. Los pacientes
afectados desarrollarán eventualmente un descenso en otras esferas cognitivas.
Estas incluyen alteraciones del lenguaje (afasia), la habilidad navegacional (función
visual-espacial), reconocimiento de objetos comunes (agnosia), programación
motora (apraxia) y alteración de las funciones ejecutivas.
Las tareas complejas tales como el control de las finanzas, la utilización de los
aparatos domésticos y el desarrollo de las tareas familiares, se ven a menudo
perjudicadas al comienzo de la enfermedad.
La afectación conductual (apatía, agitación y psicosis) y los cambios en la

personalidad, que incluyen el desinterés por las actividades de ocio y las actividades
sociales, acompañan o siguen en un espacio más o menos corto de tiempo, a la
afectación cognitiva.
La afectación de las funciones básicas de la vida diaria como la movilidad, el aseo

personal y la alimentación, no se ven afectadas hasta que la demencia está en una
fase avanzada.
Todas estas alteraciones cognitivas y de la conducta son la razón fundamental del

deterioro funcional progresivo que todos los pacientes muestran en el desarrollo de
las actividades diarias y conduce al paciente a un estado de incapacidad absoluta.

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Formación Abierta
1.3. Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos más reconocidos para el diagnóstico clínico son los de la
Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª edición (ICD 10) y los DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) publicado por la Asociación
Americana de Psiquiatría (ver tabla 1.1).
Tabla 1.1. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de la EA
A.- Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple manifestada por:

A.1.- Alteración de la memoria
A.2.- Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas:
A2.1.- Afasia
A2.2.- Apraxia
A2.3.- Agnosia
A2.4.- Alteración de las funciones ejecutivas
B.- Las alteraciones previas tienen una intensidad suficiente como para repercutir en el desarrollo
de las actividades ocupacionales y/o sociales, y representan un deterioro con respecto a la
capacidad previa de esas funciones.
C.- La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo.

D.- Las alteraciones expresadas en A.1 y A.2 no se deben a lo siguiente:
D.1.- Otros transtornos del sistema nervioso central que puedan ocasionar un deterioro
progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (por ejemplo: enfermedad
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, hematoma
subdural, tumor cerebral…)
D.2.- Trastornos sistémicos que puedan ocasionar demencia (por ejemplo hipotiroidismo,
deficiencia vitamina B12, ácido fólico o niacina, hipercalcemia, neurosífilis, SIDA)
E.- Las alteraciones no ocurren únicamente durante un síndrome confusional agudo.
El trastorno no es atribuible a una alteración psiquíatrica que pudiera justificar las manifestaciones
como, por ejemplo una depresión mayor o una esquizofrenia.
1.4. Frecuencia e incidencia
La prevalencia de la demencia y de la EA en España se ha estimado en el 10,9% y

el 7,7% respectivamente en la población mayor de 70 años. Es un hecho conocido
que la prevalencia de la demencia se duplica cada 5 años entre los 65 y los 85 años
de edad. Su incidencia es algo más elevada en mujeres que en hombres, sobre todo
en la EA.
A medida que la pirámide de población vaya envejeciendo en las próximas décadas

se producirá un aumento total, y en porcentaje sobre la población general, del
número de personas con demencia.

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En el caso de la EA se ha estimado que, si no surgen tratamientos capaces de

modificar el curso de la enfermedad aumentará en los Estados Unidos desde los
aproximadamente 3 millones de casos actuales hasta una cifra que oscilará entre los
8 y los 13 millones de personas en 2050. A nivel mundial se calcula que 35,6
millones de personas padecen demencia, con proyecciones futuras que superan los
100 millones en el año 2050.
El impacto de la demencia es de gran alcance. No solo afecta a la salud y al

bienestar del paciente, sino que también está asociado a una pesada carga en el
cuidador, un aumento del uso de los servicios sanitarios y necesidades de cuidado a
largo plazo, además de una sangría de los recursos sociales y personales.
El coste económico de la atención a la demencia se estima en 28.000 euros anuales

por paciente en Europa, aunque con grandes diferencias entre países. En España el
coste estimado varia entre los 27.000 y 37.000 euros anuales, de los que el mayor
porcentaje (77-81%) corresponde al gasto derivado del cuidado informal del
paciente (horas de dedicación del cuidador).
1.5. Clasificación clínica de la enfermedad de Alzheimer
Según criterios de gravedad, la EA se considera que progresa a través de 3 fases:

leve, moderada y grave. Sin embargo, en la práctica clínica, la enfermedad progresa
como un continuo desde el momento del diagnóstico hasta la fase final, sin una
transición clara de una fase a la siguiente. Por este motivo, se recomienda utilizar
las puntuaciones obtenidas en los test de evaluación neuropsicológica, para la
clasificación en las diferentes fases de la EA. Son muchos los test que existen para
cribado de deterioro cognitivo. Uno de los más ampliamente utilizados en clínica
para la detección de deterioro cognitivo es el test Mini Mental State Examination
(MMSE). Fue diseñado inicialmente por Folstein y ha sido validado en diferentes
idiomas. Se incluye la versión NORMACODEM, validada al castellano por Blesa
(Anexo 1). Tiene una puntuación máxima de 30 y un punto de corte de 24/25. Las
puntuaciones obtenidas en el test pueden servir de orientación a la hora de incluir a
los pacientes en una u otra fase de la enfermedad, de manera que puntuaciones
entre 24 y 20 corresponderían a EA leve, puntuaciones entre 19 y 10 a EA
moderada y puntuaciones < 10 se encuadrarían como EA grave. Cuando la
puntuación es 0 o no puede obtenerse estaríamos en una fase muy avanzada de la
enfermedad. Otro test para determinar el grado de demencia y el seguimiento del
paciente con demencia, es la Escala de Deterioro Global (GDS) (Anexo II). Valores
GDS de 4-5 equivaldría a la fase leve a moderada y valores GDS de 6-7 equivaldría
a la fase de moderada a grave.

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Formación Abierta
1.6. Valoración inicial
Ante la consulta de cualquier persona que indique una pérdida de memoria

progresiva, insidiosa, con alteraciones en el habla, en los conocimientos o en la
pérdida de habilidades, que nos puedan hacer sospechar de un proceso
neurodegenerativo, es importante primero verificar que dicho problema de salud no
es consecuencia de un factor desencadenante o de la inseguridad de otro
tratamiento.
El farmacéutico comunitario deberá obtener el consentimiento del paciente o de un

familiar cercano, para hacer una valoración inicial y poner en marcha la atención
farmacéutica al paciente con deterioro cognitivo o demencia. Lo ideal, en el caso de
la patología que nos ocupa, sería que el paciente estuviera acompañado en el
momento de la entrevista por un informador fiable (familiar/ cuidador). Para la
valoración inicial se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
 Registrar los siguientes datos demográficos: edad, sexo, estudios,

ocupación, vive solo (en familia/ institución).
 Registrar determinados hábitos de vida: práctica de ejercicio físico,

aficiones (lectura, pasatiempos, juegos mesa, horas televisión, horas de sueño
diarias (día + noche), consumo de tabaco/ alcohol, otras aficiones).
 Registrar los siguientes parámetros antropométricos: peso, talla, índice

de masa corporal (IMC), y presión arterial.
 Identificar los factores de riesgo: la patología de la demencia se inicia

durante años antes de hacerse notar los primeros síntomas y deficiencias. El
riesgo de sufrir demencia se asocia tanto a factores genéticos como ambientales.
Aunque potencialmente hay un fuerte riesgo genético, los factores genéticos no
son modificables en estos momentos. Sin embargo, los factores ambientales
pueden modificar el riesgo de sufrir demencia por su influencia sobre el
momento de la expresión clínica de los síntomas, aunque no influyan sobre la
presencia o ausencia global de la patología, contribuyendo a la reserva cerebral o
reserva cognitiva.
 Valorar la capacidad cognitiva y funcional del paciente: como se ha

mencionado anteriormente, existe en la práctica clínica, algunos test de
evaluación cognitiva: Mini-Mental State Examination (MMSE) y Escala de
Deterioro Global (GDS), entre otros, que pueden utilizarse para medir el estado y
la evolución a nivel cognitivo. Estos test son relativamente cortos y pueden ser
utilizados por el farmacéutico, previamente entrenado, para medir la evolución
cognitiva de pacientes con DC o demencia. (Ver anexos 1 y 2)

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 Obtener la historia farmacoterapéutica completa: deberá registrarse tanto

el tratamiento activo como el que haya podido recibir con anterioridad y deberá
incluir tanto las medicaciones sujetas a prescripción médica como las
medicaciones no sujetas a prescripción y publicitarias. Hay fármacos que pueden
ocasionar demencia yatrogénica y que deben estudiarse (Ver análisis sistémico
de la farmacoterapia).
 Registrar determinados parámetros analíticos: existen determinados

factores como hipo/hipertiroidismo, hipoglucemia crónica,
hipo/hiperparatiroidismo, hipo/hiperfunción de la glándula suprarenal, porfirias,
déficit de Vitamina B12 y ácido fólico que pueden desencadenar una demencia. El
médico, con el fin de realizar un diagnóstico diferencial del tipo de demencia,
habrá solicitado una analítica que incluirá además de hemograma completo y
bioquímica (glucosa, hemoglobina glicosilada, colesterol, triglicéridos, urea,
creatinina, GOT y GPT), la determinación de vitamina B12, folato y hormonas
tiroideas para descartar la presencia de posibles causas de demencia
potencialmente reversible.
 Comprobar la realización de determinadas pruebas diagnósticas: todo

paciente diagnosticado de deterioro cognitivo (DC) o demencia, debe tener un
estudio de neuroimagen, bien una tomografía axial computerizada o una
resonancia magnética, que servirá también para descartar causas potencialmente
tratables (tumor, hidrocefalia), evaluar la existencia, grado y tipo de patología
cerebrovascular asociada, y como apoyo al diagnóstico de enfermedades
neurodegenerativas como la atrofia lobar en las degeneraciones
frontotemporales o atrofia del hipocampo, en la EA que ahora nos ocupa. Las
pruebas de neuroimagen funcional por técnicas de medicina nuclear, como la
tomografía por emisión de fotón único y la tomografía por emisión de positrones,
pueden aportar información cuando existen dudas sobre el diagnóstico, aunque
no se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico de la demencia. Otro tipo de
pruebas diagnósticas necesarias para el diagnóstico diferencial en función de la
clínica serían: estudios genéticos, serología a sífilis u otros agentes infecciosos,
electroencefalograma y punción lumbar, entre otros.
Con esta valoración inicial podremos saber si el paciente tiene ya establecido un

diagnóstico previo de demencia o si se trata de un paciente que presenta criterios
de sospecha que recomienden derivar al médico para que valore la necesidad de
diagnóstico y, si procede, de tratamiento.
Si el paciente tiene ya establecido un diagnóstico de demencia tipo Alzheimer, el

farmacéutico de acuerdo con las recomendaciones terapéuticas basadas en la
evidencia, comprobará la idoneidad de los tratamientos.

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Formación Abierta
Es importante resaltar que la función del farmacéutico no es otra que la de

implicarse en las tareas de cribado para demencia y no va dirigida al diagnóstico, y
que, en el caso de que el paciente esté ya en tratamiento, su cometido es optimizar
los resultados farmacoterapéuticos.
1.7. Atención farmacéutica
1.7.1. Indicación para el control de los factores de riesgo
Cada vez parece más claro que la prevención y el tratamiento de los factores de
riesgo vasculares y un estilo de vida activo, con ejercicio físico, intelectivo y social,
previene la demencia incluso en la ancianidad. Las enfermedades vasculares, la
dieta, el ejercicio y la actividad mental están vinculados sistemáticamente al riesgo
de sufrir demencia.
 La hipertensión, como factor de riesgo de demencia tiene incluso un

metanálisis. Los mecanismos potenciales que explican la relación entre la
hipertensión en la edad media y el aumento de riesgo de sufrir demencia
incluyen aterosclerosis, lesiones de la sustancia blanca (indicativo de
isquemia), además de un aumento de placas neuríticas y ovillos en el
neocórtex y el hipocampo, y atrofia hipocámpica y amigdalar. Respecto a que
antihipertensivo sería el más adecuado no está del todo claro. Hay tres grupos
de antihipertensivos que han mostrado efectos beneficiosos sobre la función
cognitiva más allá de la reducción de la presión arterial: calcio antagonista,
IECA y ARA II. Sin embargo, es necesario la realización de ensayos clínicos
controlados y de larga duración diseñados específicamente para establecer la
relación entre el tipo de terapia antihipertensiva y el deterioro cognitivo o
demencia. Por tanto el fármaco de elección para el control de la HTA en
pacientes con deterioro cognitivo y demencia, deberá establecerse en función
de la comorbilidad asociada, evitando la aparición de posibles interacciones
(β-bloqueantes, ver apartado de seguridad).
 El colesterol y su papel en la demencia parece intuitivamente relacionado
con el alelo APOE ε4, que se asocia a un mal transporte y eliminación del
colesterol sérico elevado en la adultez y la vejez. Además un nivel elevado de
colesterol total puede llevar a la aterosclerosis, lo que perjudica el flujo
sanguíneo hacia el cerebro y la aceleración de la neurodegeneración de la EA,
afectando al metabolismo de la proteína β- amiloide (Aβ), que aparece en
exceso en el cerebro de pacientes con EA y es el componente principal de las
placas seniles. En cuanto a qué tratamiento sería el mas adecuado se ha
barajado utilizar las Estatinas, que por su capacidad de estimular la vía de la
α-secretasa para la escisiσn de la Proteνna Precursora de Amiloide (APP),
podrνan prevenir el deterioro cognitivo.

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En la vía patológica que tiene lugar en la EA, la APP es escindida por la β-

secretasa primero, actuando después la γ-secretasa sobre los fragmentos
resultantes, produciéndose el β-amiloide. El β-amiloide (Aβ) es la sustancia
que forma las placas de amiloide típicas de la enfermedad.
En cambio, la escisión de la APP por la α-secretasa produce un péptido soluble,
fácilmente eliminado por el organismo. Estudios en cultivos celulares y en
animales han demostrado que el tratamiento con este tipo de fármacos
reduce la producción de Aβ, formulándose la hipótesis de que la reducción de
los niveles de Aβ mediante las estatinas puede tener un efecto neuroprotector
en los pacientes con EA. Sin embargo, a partir de ensayos clínicos aleatorios
se concluye que la administración de estatinas a individuos de edad avanzada
con riesgo de vasculopatía no tiene efectos en la prevención de la EA o la
demencia. Biológicamente parece factible que las estatinas pudieran prevenir
la demencia debido a su función en la reducción del colesterol y a las pruebas
iniciales de estudios observacionales que fueron muy alentadoras. Sin
embargo, estudios en humanos de las estatinas muestran resultados muy
variables que hacen difícil extraer conclusiones firmes. Por tanto, la selección
del fármaco apropiado para el control del colesterol en pacientes con deterioro
cognitivo o demencia debería establecerse de momento, en función de la
comorbilidad existente.
 La Diabetes Mellitus de tipo II, la alteración de la secreción de insulina, la
tolerancia a la glucosa y la resistencia a la insulina en la edad media están
asociadas a un mayor riesgo de sufrir demencia. Los tres procesos
interrelacionados asociados a la diabetes que probablemente contribuyan a los
síntomas de la demencia son: la lesión vascular cerebral, que puede contribuir
a la isquemia cerebral, el metabolismo alterado de las proteínas Aβ y tau, que
lleva a la formación de placas neuríticas y ovillos y el aumento de los factores
inflamatorios y de las especies de oxígeno reactivas. Se ha realizado una
revisión para ver si el tipo e intensidad del tratamiento o control de la
glucemia, influye en la función cognitiva. Ninguno de los estudios identificados
tuvo datos suficientes de alta calidad para justificar la utilización de un
fármaco u otro. Los ensayos futuros del tratamiento para la diabetes de tipo II
deben incluir medidas de función cognitiva en sus resultados.
 El sobrepeso y la obesidad se relacionan con un mayor riesgo de sufrir
demencia a través de las enfermedades vasculares. La dieta es una parte
importante de un estilo de vida saludable e influye en el riesgo de padecer
varias enfermedades y en el proceso del envejecimiento en general.

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Formación Abierta
La ingestión de antioxidantes puede reducir el riesgo de sufrir demencia al

decrecer las enfermedades cerebrovasculares o disminuir el estrés oxidativo y
la inflamación que contribuyen a cambios en el cerebro con el envejecimiento
y los procesos patológicos asociados a la demencia. El consumo moderado de
grasas poliinsaturadas en las etapas medias de la vida también se ha asociado
a un riesgo menor de sufrir demencia entre los portadores de APOE ε4,
mientras que la grasa saturada aumentó el riesgo.
Se están examinando las interacciones de los nutriente o los patrones de

dieta, como la dieta mediterránea. Esta dieta, muy rica en frutas, hortalizas,
productos integrales y pescado, con una mayor observancia en la vejez
asociada a una disminución del riesgo de padecer demencia.
 El ejercicio físico. Hay estudios que sugieren que una mayor actividad física
en la adultez se asocia a una disminución del riesgo de sufrir demencia y EA.
También se ha observado una disminución modesta del declive cognitivo en
pacientes que participaron en un programa de actividad física. La actividad
física puede beneficiar a la salud cognitiva mediante los beneficios observados
en el sistema cardiovascular, que se extienden al sistema cerebrovascular, o
mediante el incremento de neurogénesis, la mejora de la citoarquitectura
cerebral (vasos sanguíneos, dendritas, microglía) y de las propiedades
electrofisiológicas, el aumento de los factores de crecimiento cerebrales y una
disminución de la formación de las placas amiloides en la EA.
 La actividad cognitivamente estimulante: Hay estudios que sugieren que
una mayor participación en actividades cognitivamente estimulantes se asocia
a una disminución del riesgo de sufrir demencia y que programas de
estimulación cognitiva han demostrado efectos favorables sobre la cognición y
la conducta en pacientes con EA leve a moderada.
1.7.2. Análisis sistémico de la farmacoterapia
Existen fármacos que se emplean habitualmente en pacientes geriátricos y que por

sus efectos anticolinérgicos pueden tener efectos negativos sobre la cognición, por
lo que su utilización requiere ser valorada. En la tabla 8.2 se muestran algunos
fármacos anticolinérgicos que se prescriben comúnmente con referencia a la
puntuación de riesgo que tienen en la escala ARS (Anticholinergic Risk Scale). Una
mayor puntuación supone un mayor riesgo de efectos adversos anticolinérgicos en
personas mayores.

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Entre estos fármacos se encuentran:
 Antiespasmódicos urinarios: oxibutinina, utilizada en la incontinencia

urinaria, tiene asociada como reacción adversa rara la aparición de trastornos
cognitivos (confusión, ansiedad o paranoia).
 Antiespasmódicos intestinales: también los fármacos utilizados para el
intestino irritable (diciclomina o dicicloverina, propantelina,
butilescopolamina), pueden producir ocasionalmente confusión en pacientes
muy ancianos.
 Antagonistas Receptores Histamina H2: en el caso de Cimetidina se han
descrito casos de estados confusionales reversibles relacionados
principalmente con la administración intravenosa de cimetidina, especialmente
en pacientes ancianos, insuficientes renales o hepáticos y en pacientes
críticos. Con el uso de Ranitidina se han observado, aunque de forma muy
rara la aparición de estado confusional.
 Antihistamínicos H1: el uso de antihistamínicos tradicionales como
difenhidramina, clorfeniramina y prometazina ha sido a menudo asociado con
numerosos efectos adversos entre los cuales destaca la sedación y la
somnolencia y de manera poco frecuente, confusión. El desarrollo de
antihistamínicos de segunda generación dio lugar a principios activos
(cetirizina, levocetirizina) con muchos menos efectos sedantes y
anticolinérgicos, y carecen de efectos adversos sobre la función psicomotora y
cognitiva.
 Antipsicóticos: la utilización de antipsicóticos como las fenotiazinas
(clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina), butirofenonas (haloperidol),
tiotixeno y clozapina produce agitación y confusión como reacciones adversas.
 Relajantes musculares: el Baclofeno lleva asociado, como reacciones

adversas frecuentes la sedación y somnolencia y a veces confusión, trastornos
del habla y agitación, entre otros.
 Antidepresivos: los antidepresivos con efectos adversos anticolinérgicos,
como los tricíclicos (nortriptilina, amitriptilina, maprotilina), deberían ser
utilizados con precaución en las personas mayores ya que pueden empeorar
diferentes aspectos de la memoria. Los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS), parecen presentar menos alteraciones neurológicas,
salvo cuando se combinan con los inhibidores de la mono amino oxidasa
(IMAO), dando lugar a lo que se conoce como “síndrome serotoninérgico”. Los
síntomas más comunes son: confusión, agitación motora, temblor,
inestabilidad hemodinámica y fiebre. Los ancianos son particularmente
vulnerables a este síndrome, y frecuentemente reciben tratamiento con varias

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Formación Abierta
drogas con efecto serotoninérgicos, lo que los coloca en una situación de

mayor riesgo. El síndrome serotoninérgico se relaciona frecuentemente con el
uso de combinación de antidepresivos, en especial los IRSS. La utilización de
buspirona (agonista serotoninérgico) con IRSS, trazodona, venlafaxina y
mirtazapina también se ha relacionado con este síndrome.
 Ansiolíticos: las benzodiazepinas (BDZ), en especial las de semivida larga,
pueden provocar sedación excesiva, deterioro cognitivo, alteraciones
psicomotoras y de la coordinación. Los ancianos son más sensibles a estos
efectos adversos.
 Hipnóticos-sedantes: Zolpidem presenta entre sus reacciones adversas
alteraciones de la memoria, y Zopiclona y Zaleplon, confusión.
 Opiodes: la confusión y el delirio suelen ser las manifestaciones más
habituales, aunque suceden de manera reversible, pues generalmente los
síntomas revierten tras la retirada.
Tabla 1.2. Escala de riesgo anticolinérgico
3 puntos 2 puntos 1 punto

Amitriptilina Amantadina Carbidopa-Levodopa
Atropina Baclofeno Entacapona
Benztropina Cetirizina Haloperidol
Carisoprodol Cimetidina Methocarbamol
Clorfeniramina Clozapina Metoclopramida
Clorpromazina Ciclobenzaprina Mirtazapina
Ciproheptadina Desipramina Paroxetina
Diciclomina Loperamida Pramipexol
Difenhidramina Loratadina Quetiapina
Flufenazina Nortriptilina Ranitidina
Hidroxicina Olanzapina Risperidona
Hiosciamina Proclorperazina Selegilina
Imipramina Pseudoefedrina Trazodona
Meclicina Tolterodina Ziprasidona
Oxibutina
Perfenazina
Prometazina
Thioridazina
Tiotixeno
Tizanidina
Trifluoperazina

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1.8. Tratamiento para la mejora del estado cognitivo
El tratamiento de la EA implica establecer una buena relación con la familia del

enfermo y los cuidadores. Es importante apoyar y conocer sus necesidades, así
como promover la participación directa sobre el tratamiento. La familia y los
cuidadores son la principal fuente de información para la evaluación, el seguimiento
e intervención terapéutica de la demencia.
La terapia de la EA requiere de un tratamiento integral, que incluye el control de los

factores de riesgo mencionados anteriormente, y de la combinación de tratamiento
farmacológico y no farmacológico, con la finalidad de que la persona enferma se
mantenga activa durante el mayor tiempo posible.
Existen cada vez más evidencias de los beneficios de los tratamientos no

farmacológicos en la demencia. En concreto, los programas de estimulación
cognitiva han demostrado efectos favorables sobre la cognición y la conducta en
pacientes con EA leve a moderada. Estos programas de estimulación cognitiva
suelen desarrollarse en centros de día, estancias temporales de descarga y
residencias para personas con demencia. Las familias pueden informarse al respecto
a través de la asociación de EA local. Estos programas deberán adaptarse a la
valoración neuropsicológica del paciente, a las capacidades residuales y a la historia
personal y estilo de vida del paciente y deberán ponerse en práctica, a través de la
comunicación con el paciente, la aceptación de su déficit y realidad, potenciando
siempre sus éxitos, no exponiéndolo a situaciones de fracaso y favoreciendo
situaciones de complicidad.

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Formación Abierta
En el caso de pacientes no institucionalizados, el farmacéutico comunitario puede

recomendar la utilización, en el domicilio particular, de cuadernos diseñados
específicamente para entrenar la capacidad cognitiva de personas con deterioro
cognitivo. Estos cuadernos trabajan diferentes áreas como la atención y
concentración, el lenguaje, la memoria, gnosias, praxias, la lectura y escritura y el
cálculo. Han sido comercializados por algunas editoriales y tienen diferentes niveles
de dificultad en función del grado de deterioro de los pacientes. Otros tipos de
medidas, como el entrenamiento en las actividades de la vida diaria y las terapias
dirigidas al control de los trastornos de conducta, han demostrado también ser
eficaces.
En cuanto al tratamiento farmacológico, los inhibidores de la

acetilcolinesterasa (IACEs) (donepezilo, rivastigmina y galantamina) son
el tratamiento farmacológico de primera línea para los pacientes con EA de leve a
moderada. Para obtener el máximo beneficio alcanzable con estos agentes, es
importante aumentar lentamente la dosis hasta la máxima tolerada individualmente
por cada paciente dentro del rango terapéutico del inhibidor de la acetilcolinesterasa
utilizado. La tolerancia debería determinarse durante los dos meses siguientes a la
iniciación del tratamiento.
Si con el inhibidor de la acetilcolinesterasa prescrito inicialmente, no puede

alcanzarse una dosis dentro del rango terapéutico, deberá intentarse con otro
inhibidor de la acetilcolinesterasa. Una vez alcanzada la dosis terapéutica debe
realizarse una evaluación del beneficio cognitivo, funcional y conductual cada 6
meses.
Entre las herramientas que pueden ser utilizadas en la práctica clínica para
monitorizar la respuesta cognitiva y funcional a la terapia están el test “Mini-Mental
State Examination” (MMSE) y la escala “Instrumental Activities of Daily Living
Scale”, respectivamente.
La eficacia del tratamiento debe ser juzgada en base a la respuesta obtenida en la

cognición, las actividades de la vida diaria y el comportamiento. La ausencia de
beneficio con un inhibidor de la acetilcolinesterasa no significa que el paciente no
vaya a tener una respuesta favorable a otro inhibidor. Del mismo modo, la
intolerancia a un inhibidor de la acetilcolinesterasa no excluye la tolerancia a otro. El
cambio entre inhibidores de la acetilcolinesterasa debe considerarse en pacientes
que muestran una falta inicial de eficacia o pérdida de eficacia en el tiempo, o en
pacientes que presentan problemas de seguridad/tolerancia con un fármaco en
particular. Antes de decidir el cambio a otro inhibidor de la acetilcolinesterasa,
debería realizarse un ajuste de dosis que asegure una terapia óptima con el agente
inicialmente seleccionado.

17
Si no se han presentado problemas de seguridad o tolerancia con donepezilo, el

cambio a rivastigmina o galantamina puede realizarse de manera segura sin un
periodo de descanso. Sin embargo, si el paciente presentó efectos adversos con el
fármaco inicial, debería establecerse un periodo de descanso de 7 a 14 días.
Debe prestarse atención a la posible aparición de toxicidad colinérgica durante los

cambios de un fármaco a otro. La rivastigmina y la galantamina tienen vida media
más corta y cambiar a partir de uno de estos fármacos requiere de un periodo de
descanso de 1 día.
El antagonista NMDA, memantina, puede usarse en monoterapia o en

combinación con un inhibidor de la acetilcolinesterasa en pacientes con EA
moderada y es el único fármaco que tiene indicación aprobada para el tratamiento
de pacientes con EA severa. En pacientes con EA moderada en los que no se
observa estabilización o reducción del grado de declive cognitivo y funcional durante
el tratamiento en monoterapia con inhibidores de la acetilcolinesterasa, a pesar de
la optimización de la dosis y los cambios entre los distintos fármacos, debería
promoverse la adición o sustitución por memantina. Si un paciente sufre deterioro
hasta el punto de ser dependiente en todas las actividades básicas de la vida diaria,
o en opinión de la familia y el médico, ya no hay posibilidad de obtener beneficios
significativos en las interacciones sociales y la calidad de vida del paciente, el
tratamiento farmacológico debería ser retirado. A su vez, si se produce deterioro en
la cognición, funcionamiento y comportamiento durante la retirada puede sugerir
que el tratamiento debe mantenerse.

18
Formación Abierta
1.9. Algoritmo de tratamiento
Se han desarrollado algoritmos de tratamiento basados en la evidencia para el

control efectivo de pacientes con EA leve a moderada, EA moderada a grave y EA
grave (figuras 1.2 a 1.4).
Diagnóstico de EA leve a moderada
Terapia de primera línea

Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE):
Donepezilo o Rivastigmina o Galantamina
Re-evaluación tolerancia a los 2 meses: búsqueda

de la dosis máxima tolerada dentro del rango
terapéutico
Intolerancia/ Fallo tratamiento/ Pérdida beneficios
Mantener terapia y Re-

Sí No evaluación eficacia cada 6
meses
Cambio a otro IACE:

-Donepezilo a Rivastigmina, o Galantamina
-Rivastigmina a Galantamina o Donepezilo
-Galantamina a Rivastigmina o Donepezilo
Respuesta clínica pobre o Respuesta clínica pobre o

inadecuada a monoterapia con IACE inadecuada a todos los IACEs
Puede considerarse la adición de Puede considerarse la sustitución de

Memantina en EA moderada Memantina en EA moderada
(no tiene indicación aprobada en EA leve) (no tiene indicación aprobada en EA leve)
Fallo del tratamiento/pérdida de beneficios clínicos/ intolerancia
Sí No Mantenimiento de la
terapia
Retirada de la terapia con el IACE y/o Memantina
Figura 1.2. Algoritmo de tratamiento para EA leve a moderada.

19
Diagnóstico de EA moderada a grave

IACE: Rivastigmina o Donepezilo o Galantamina
O alternativamente
Antagonista NMDA: Memantina
Alcanzar la dosis máxima tolerada dentro del rango terapéutico
Considerar la terapia combinada para optimización de beneficios clínicos:

IACE + Memantina
(IACEs no tienen indicación aprobada en EA severa)
Intolerancia/ Fallo tratamiento/ Pérdida beneficios clínicos

Sí No evaluación eficacia
cada 6 meses
Cambio a otro IACE:

-Donepezilo a Rivastigmina, o Galantamina
-Rivastigmina a Galantamina o Donepezilo
-Galantamina a Rivastigmina o Donepezilo

cada 6 meses
Adicionar o cambiar a Memantina o IACE

(si no está ya con terapia combinada)

cada 6 meses
Figura 1.3. Algoritmo de tratamiento para EA moderada a grave.

20
Formación Abierta
Diagnóstico de EA grave, previamente tratada
Antagonista NMDA: Memantina

Ir aumentando semanalmente la dosis hasta alcanzar la dosis terapéutica
Hay beneficios clínicos aceptables:

¿ Hay estabilización y/o mejora en el deterioro cognitivo,
Funcional o de comportamiento?
Mantener terapia y Re-evaluación

Sí No eficacia cada 6 meses
Considerar terapia combinada para pacientes con pobre respuesta a Memantina

Memantina + IACE
Tener en cuenta que los IACE no tienen actualmente indicación aprobada en EA severa.
¿El paciente presenta problemas de comportamiento de EA severa?

(Agresión, psicosis, alucinaciones, paranoia, delirio)

Sí No
eficacia cada 6 meses
Puede considerarse para el control de los problemas de comportamiento la

utilización de antipsicóticos atípicos, anticonvulsionantes y antidepresivos.
El juicio clínico y la respuesta clínica individual d cada paciente determinará la selección

del fármaco óptimo y las modificaciones (valoración, cambios, adición, retirada)
Fallo del tratamiento/ ausencia de beneficios clínicos a pesar de la maximización de la terapia

Sí No
eficacia cada 6 meses
Figura 1.4. Algoritmo de tratamiento para EA grave.

21
1.10. Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales
A medida que la condición de los pacientes con EA se deteriora progresivamente,

desarrollan frecuentemente síntomas en la conducta que pueden ser muy molestos
para el propio paciente y para el cuidador y/o la familia. Los síntomas psiquiátricos y
de conducta más comunes incluyen: apatía, agitación, irritabilidad, cambios de
humor, desinhibición, engaño, ansiedad, recelos, disforia, hostilidad, agresión,
depresión y alucinaciones. El médico debe descartar cualquier desorden médico,
malestar físico, efecto de la medicación o la existencia previa de enfermedad
psiquiátrica que pueda contribuir a la aparición de estos síntomas. Una vez el tipo
de conducta ha sido identificada, puede iniciarse el tratamiento adecuado, debiendo
comenzar por medidas no farmacológicas.
Las estrategias no farmacológicas tales como actividades de estimulación en los

casos de apatía y aplicar medidas de higiene del sueño, incluido el ejercicio, en el
caso de que existan problemas de sueño. El ejercicio además contribuirá a mejorar
los problemas de cambios de humor. En casos de síntomas psicóticos aplicar
medidas de distracción en lugar de la confrontación, o evitar posibles fuentes de
confusión (espejos).
En general hay que decir que, el tratamiento para la mejora/mantenimiento del

estado cognitivo con IACEs y memantina, mejora también los síntomas psicológicos
y conductuales, pero si estos últimos persisten y son graves, el médico suele
plantearse, aunque no sin cierta controversia, la utilización de medidas
farmacológicas que incluyen la utilización de antipsicóticos y antidepresivos para
el control de estos síntomas.
Antipsicóticos: existe una preocupación creciente sobre la seguridad y la eficacia

de los antipsicóticos en el control de los síntomas psiquiátricos y de comportamiento
en demencia. Los antipsicóticos se han asociado con mayores tasas de accidente
cerebrovascular y muerte cuando son utilizados para la demencia. Además, los
ensayos controlados aleatorios han mostrado una eficacia y tolerabilidad deficiente
con estos fármacos. A pesar de ello, en este momento se siguen utilizando cuando
los problemas de comportamiento son refractarias a las intervenciones no
farmacológicas o cuando existen amenazas para la seguridad de los pacientes.
Actualmente son los fármacos utilizados con mayor frecuencia (el 40% de todos los
pacientes con demencia reciben antipsicóticos y actualmente risperidona tiene
indicación aprobada para el control de la agresión persistente en pacientes
con demencia tipo Alzheimer.

22
Formación Abierta
Antidepresivos: se utilizan a menudo en la práctica clínica para tratar los síntomas

neuropsiquiátricos en demencia. Su uso se ha visto aumentado debido a los riesgos
y efectos beneficiosos limitados de los antipsicóticos. Los antidepresivos se han
indicado como una alternativa, quizás más segura, a los antipsicóticos o como
tratamiento de segunda línea para la agitación y la psicosis. Al igual que los
antipsicóticos, los antidepresivos se prescriben con frecuencia en demencia (30-
40% de todos los pacientes con demencia reciben antidepresivos. Sin embargo, los
antidepresivos no están libres de problemas de seguridad.
Existen pocos estudios de alta calidad que examinen la eficacia y la seguridad de los
antidepresivos para el tratamiento de la agitación y la psicosis y hay pruebas
limitadas para apoyar el uso de los antidepresivos para esta indicación. Una revisión
de Seitz y colaboradores hallaron algún beneficio de citalopram y sertralina en la
mejora de los síntomas de agitación y psicosis en algunos pacientes con demencia
comparado con placebo.
La decisión de los médicos de utilizar antidepresivos para el tratamiento de la

agitación y la psicosis en la demencia debe ser guiada por la disponibilidad de
tratamientos alternativos, la evaluación de los beneficios potenciales asociados con
el tratamiento y la evaluación de la preferencia de los pacientes y los cuidadores.

23
2. EFECTIVIDAD
2.1. Objetivos del tratamiento
En ausencia de cura para la EA, los objetivos del tratamiento son mejora temporal,
estabilización o menor declive del esperado de los síntomas cognitivos, funcionales y
conductuales. El cumplimiento de estos objetivos puede reducir la carga del
cuidador y retrasar la institucionalización. Es importante explicar a los pacientes y a
sus cuidadores que las mejoras clínicas pueden no ser siempre evidentes y enfatizar
en que el tratamiento farmacológico pretende retrasar el declive sintomático.
Así los objetivos son:
Sobre variables subrogadas:
 En el ámbito cognitivo, retardar o estabilizar el deterioro de las funciones

cognitivas afectadas y mantener las funciones cognitivas preservadas, hecho
que se evalúa mediante las puntuaciones obtenidas en diferentes escalas y test
neuropsicológicos.
 En el ámbito funcional, mejorar y mantener la función global de los pacientes.

Existen también diferentes escalas que evalúan el estado funcional de estos
pacientes).
 Controlar los trastornos psicológicos y del comportamiento. Los resultados son

presentados igualmente como mejoras en la puntuación de las diferentes
escalas o test que miden la conducta global, la presencia de psicosis y agitación.
Sobre variables finales de salud:
 Reducir la carga del cuidador que suele verse incrementada a medida que
empeora la situación de los pacientes con EA.
 Retrasar la institucionalización que conlleva el empeoramiento del estado de los

pacientes con EA.
2.2. Alternativas terapéuticas para el deterioro de la cognición
Existen dos tipos de fármacos aprobados para el tratamiento de la EA: inhibidores

de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de los receptores NMDA (N-metil-D-
aspartato). A través de diferentes estudios, estos fármacos han demostrado que
pueden tratar el deterioro cognitivo, el declive funcional y los síntomas de
comportamiento asociados a la EA. Se han ensayado otros muchos fármacos, pero
en el momento actual no disponemos de evidencias científicas suficientes que
soporten su empleo o no han demostrado beneficio clínico, cognitivo o funcional.

24
Formación Abierta
2.2.1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE)
Farmacología
La EA se asocia con la pérdida de neuronas colinérgicas en ciertas partes del

cerebro y los inhibidores de la colinesterasa, retrasan la degradación de la
acetilcolina liberada en las hendiduras sinápticas y así mejoran la neurotransmisión
colinérgica. Las características químicas y mecanismos de acción de estos fármacos
se reflejan en la tabla 8.2.
Efectividad
Los IACEs (donepezilo, galantamina y rivastigmina) son eficaces para las fases de
EA leve a moderada. A pesar de las ligeras variaciones en el modo de acción de los
tres IACEs, no hay evidencia de diferencias entre ellos con respecto a la eficacia.
Los beneficios clínicos de los IACEs en pacientes con EA son:
Sobre variables subrogadas:
 Mejora o retraso del declive cognitivo: Ensayos clínicos de 21-26 semanas

mostraron beneficios estadísticamente significativos en los test ADAS-Cog y
MMSE. Los beneficios cognitivos se mantuvieron por encima de 3 y 5 años
respecto a los grados de declive esperados de pacientes con EA no tratados.
 Mejora de la función global: Ensayos clínicos de 24-26 semanas mostraron
mejora en el 20%-40% de los pacientes. Ensayos de 21-26 semanas
mostraron estabilización/mejora en el 64-70% de los pacientes.
 Mantenimiento de las habilidades funcionales: Reduce el declive en las

actividades básicas e instrumentales de la vida diaria en periodos de
tratamiento de 6 meses a 1 año.
 Mejora los problemas de comportamiento o reducción de la aparición de
nuevos síntomas de comportamiento y posibilidad de reducir la necesidad de
fármacos psicotrópicos.
Sobre variables finales de salud:
 Reducción de la carga del cuidador: Estudios de Wimo y colaboradores, y

Marin y colaboradores, de 1 y 2 años de duración respectivamente, mostraron
una disminución del tiempo utilizado por el cuidador en la atención de
pacientes con EA tratados, respecto al tiempo empleado por los cuidadores de
pacientes con EA no tratados.

25
 Retraso de la institucionalización del paciente: Los estudios de Lopez y

colaboradores, y Geldmacher y colaboradores, ponen de manifiesto que la
utilización de la terapia con IACE disminuye el riesgo de ingreso en residencias
(RR= 0,33) o retrasa el ingreso en 21,4 meses.
Farmacocinética y dosis (ver tabla 8.3):
Donepezilo: se inicia el tratamiento con una dosis oral diaria de 5 mg /día, al

acostarse con o sin alimentos, y después de 4-6 semanas puede iniciarse la dosis de
10 mg /día (dosis máxima) si es tolerada. La mínima dosis terapéutica es de 5 mg
/día.
Rivastigmina: se inicia la terapia con una dosis diaria oral de 3 mg /día repartida
en dos tomas (1,5 mg / 12 horas) con las comidas (desayuno y cena). Si esta dosis
es tolerada al menos durante 2 semanas de tratamiento, la dosis se incrementa a 6
mg /día (3mg /12 horas), 9 mg /día (4,5 mg/ 12horas) y 12 mg /día (dosis máxima)
(6 mg/ 12 horas) después de al menos 2 semanas de terapia bien tolerada con la
dosis previa. La dosis terapéutica mínima es de 6 mg/ día. Si el tratamiento se
interrumpe por varios días, deberá reiniciarse de nuevo con la dosis más baja e ir
incrementando poco a poco. Se encuentra también en el mercado la presentación
en forma de parche transdérmico de (4,6 mg/ 24h/ 5 cm2) y (9,5 mg/ 24h/ 10 cm2).
Galantamina: se debe iniciar el tratamiento con la dosis oral de liberación

prolongada de 8 mg/ día y se va incrementando a 16 mg/día y 24 mg/ día (dosis
máxima) después de haber mantenido al menos 4 semanas la dosis previa y que
esta haya sido bien tolerada. La dosis mínima terapéutica es de 16 mg/ día.
PRM de infradosificación: en el caso de que no se alcancen los objetivos

terapéuticos en el paciente, es importante asegurarse previamente de que el
cumplimiento es correcto. En muchas ocasiones, existe un incumplimiento
inteligente, debido básicamente a que han aparecido reacciones adversas. En otras
ocasiones, el incumplimiento se produce por olvidos asociados a la propia
enfermedad. En este caso, valdrían estrategias como la distribución de
medicamentos en dosis unitarias semanales y/o contactar con la familia y/o
cuidadores para resolver la manera de que recibieran la medicación siempre a las
horas establecidas.
Otra posible causa de que no se alcancen los objetivos terapéuticos se debería a la

interacción con fármacos inductores enzimáticos (rifampicina, carbamacepina,
fenitoína) que disminuirían los niveles y el efecto de donepezilo (tabla 2.3).

26
Formación Abierta
Tabla 2.3. Farmacología de los inhibidores de la colinesterasa (IACE)
Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Clase química Piperidina Carbamato Alcaloide Fenantreno
Inhibidor AChE
Inhibidor Inhibidor
Mecanismo acción Modulador alostérico
AChE AChE y BuChE
receptor nicotínico
Tipo inhibición Reversible Pseudoirreversible Reversible
Biodisponibilidad 100% 40% 88%
1h
T max 3-4 h 1h
8-16 h *
Alimentos No Sí Sí
1,5 h
Vida media 70 h 7-8 h
3 h*
Hepático Hepático
Metabolismo No hepático
CYP 3A4 / CYP 2D6 CYP 3A4 / CYP 2D6
Unión a proteínas 96% 40% 18%
Hígado Hígado
Eliminación Riñones
Riñones Riñones
1,5 mg /12 h 4 mg / 12h
Dosis inicial 5mg /24 h 2
4,6 mg/ 24h / 5 cm * 8 mg / 24 h**
3- 6 mg / 12 h 8-12 mg / 12h
Dosis final 10mg / 24 h 2
9,5 mg/ 24 h/ 10 cm * 16-24 mg / 24 h **
* vía transdérmica.
** oral de liberación prolongada.
2.2.2. Antagonista nmda (memantina)
Farmacologia: se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA

(N-metil-D-aspartato). Interacciona con el receptor asociado al canal iónico,
preferentemente cuando está excesivamente abierto. Esta acción se cree que
previene la neurotoxicidad inducida por la persistente sobreestimulación de los
receptores NMDA en el SNC por el glutamato, aminoácido excitatorio que parece
jugar un papel importante en la patogénesis de la EA.
Efectividad:
Variables subrogadas: Una revisión realizada por Mc Shane y colaboradores mostró

un efecto beneficioso a los seis meses de tratamiento sobre:
 La cognición, evaluada mediante la escala Severe Impairment Battery (SIB).

 Mejora las actividades de la vida diaria en la escala AD Cooperative Study
Activities of Daily Living Inventory para demencia grave (ADCS-ADLsev).

27
 Mejora en la conducta evidenciada con la puntuación en la Neuropsichiatric

Inventory Scale (NPI).
Un estudio de Herrmann y colaboradores también apoya la utilidad de memantina

en la disminución del comportamiento agresivo en los pacientes con EA moderada a
severa así como:
 Disminución en la utilización medicación psicotrópica.

Variables finales de salud: una revisión de Wilkinson puso de manifiesto también:
 Reducción de la carga del cuidador.

 Retraso en la institucionalización del paciente.
Farmacocinética y dosis: La memantina tiene una biodisponibilidad cercana al
100%. La concentración máxima se alcanza en un periodo de 3-8 horas. Los
alimentos no afectan a su farmacocinética. Se une en un 45% a proteínas
plasmáticas. Se metaboliza en pequeña medida en el organismo (20%) por
mecanismos desconocidos y se elimina fundamentalmente por la orina (99%).
La dosis de inicio de memantina es de 5 mg/día en una única toma, con o sin

alimento. Esta dosis se incrementará en 5 mg/día en intervalos semanales hasta
alcanzar la dosis de mantenimiento de 20 mg/día.
2.3. Alternativas terapéuticas para los síntomas psicológicos y

conductuales
2.3.1. Antipsicóticos de segunda generación
Risperidona:
Farmacología: antagonista monoaminérgico selectivo. Posee alta afinidad por

receptores 5-HT2 serotoninérgicos y D2 dopaminérgicos.
Efectividad: una revisión realizada por Ballard y Waite de los trabajos realizados
para valorar la efectividad de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la
agresividad y la psicosis en la enfermedad de Alzheimer, apreció mejoras
significativas con el uso de risperidona frente a placebo en diferentes escalas que
miden la agitación y la agresividad (variables subrogadas) (CMAI, Cohen-Mansfield
1996; BEHAVE-AD, Reinsberg 1987; NPI-NH Cummings 1994). Un estudio realizado
por Schneider y colaboradores, estudio como medida de eficacia de los
antipsicóticos atípicos, y entre ellos de risperidona, la duración del tratamiento
desde su inicio hasta su interrupción por pérdida de eficacia (Variable final de
salud). El tiempo medio de tratamiento hasta su interrupción por pérdida de eficacia
fue mayor en el grupo de risperidona (26,7 semanas) que en placebo (9 semanas).

28
Formación Abierta
Otro estudió de Ballard y colaboradores, utilizó los resultados en el cuestionario NPI

(variable subrogada) para averiguar si había diferencias en cuanto a problemas
psicológicos y de conducta, entre continuar el tratamiento antipsicótico en pacientes
con demencia o sustituirlo por placebo. Concluyeron que los neurolépticos pueden
tener algún valor en el tratamiento de los casos más severos, pero esta posibilidad
debe ser sopesada frente a los efectos adversos que se presentan.
Dosis:
Se debe comenzar con una dosis inicial es de 0,25 mg dos veces al día. Esta dosis
se puede ajustar individualmente con incrementos de 0,25 mg dos veces al día, con
una frecuencia no superior a un día sí y otro no. La dosis óptima para la mayoría de
pacientes es de 0,5 mg dos veces al día (1 mg/día). Se utiliza a dosis más bajas que
las habituales.
2.3.2. Antidepresivos
Efectividad: A pesar de su utilización extendida, la evidencia disponible ofrece un
débil apoyo a la afirmación de que los antidepresivos son efectivos para los
pacientes con depresión y demencia. Una revisión de Seitz y colaboradores para
evaluar la eficacia de los antidepresivos para tratar la psicosis y la agitación en
pacientes de edad avanzada con demencia tipo Alzheimer, mixta o vascular, revisó
todos los trabajos publicados hasta 2009. Los resultados se expresaron como
cambios de puntuación en diferentes escalas (Clinical Global Impression Scale
(CGI), Neuropsychiatric Inventory (NPI), Gottfried, Brane and Steen Scale (GBS),
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), Behavioural Pathology in Alzheimer’s
Disease (BEHAVE-AD), Neurobehanioral Rating Scale (NBRS) y Behavioural Rating
Scale for Dementia (variables subrogadas). Dos estudios encontraron algún
beneficio de citalopram y sertralina para tratar los síntomas neuropsiquiátricos en
demencia comparados con placebo.
Farmacología:
Citalopram y Sertralina: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
Dosis:
 Citalopram: Dosis inicial de 10 mg/día. Dosis máxima en adultos: 40 mg/día,
que se reduce a 20 mg/día en ancianos (comunicado de octubre de 2011 de la
AEMPS).
 Sertralina: Comenzar con la dosis de 25 mg/día y tras una semana
incrementar a 50 mg/día. En función de la respuesta, incrementar en rangos
de 50 mg/día, a intervalos de al menos una semana y hasta una dosis máxima
de 200 mg/ día. Los cambios de dosis no deben hacerse en intercambios de
menos de una semana. En el caso de pacientes ancianos, debe establecerse la
dosis con cuidado por un mayor riesgo de hiponatremia.

29
3. SEGURIDAD
3.1. Seguimiento farmacoterapéutico
El tratamiento con Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) únicamente

debe ser iniciado si hay un cuidador disponible que controle regularmente la toma
del fármaco por el paciente. Durante el seguimiento farmacoterapéutico se evaluará
la aparición de posibles reacciones adversas (ver tabla 8.4).
La morbilidad farmacoterapéutica (MFT) más frecuente de los IACEs suelen ser de

carácter gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarreas) y se dan sobre todo al
comienzo del tratamiento y tras los incrementos de las dosis. Por este motivo, se
inician los tratamientos con dosis iniciales más bajas y se van incrementando
progresivamente en función de la respuesta clínica y toxicológica obtenida. Si se
observaran signos o síntomas de deshidratación (boca reseca, letargo,
presión arterial baja, aumento de la frecuencia cardíaca, deficiente
turgencia de la piel), como resultado de vómitos y diarreas prolongadas,
interrumpir el tratamiento y derivar al médico (rehidratación intravenosa).
Los IACEs, concretamente rivastigmina, se ha asociado con pérdida de peso, por

lo que habrá que vigilar el peso de los pacientes.
Debido a su acción farmacológica, los IACEs pueden tener efectos vagotónicos

sobre la frecuencia cardíaca (por ejemplo bradicardia), reacción adversa que se
vería incrementada con el tratamiento concomitante con fármacos que inducen
bradicardia como β-bloqueantes, verapamilo, diltiazem, digoxina, amiodarona, con
fármacos que prolongan el intervalo QT como amiodarona, amisulpiride, sotalol,
haloperidol, claritromicina, levofloxacino o en pacientes con patología cardíaca
(Insuficiencia cardíaca o alteraciones de la conducción). El paciente podría referir
mareos, fatiga o cansancio. Vigilar en estos pacientes la alteración del
equilibrio de electrolitos (potasio en sangre), frecuencia cardíaca y
electrocardiograma.
La posible aparición de reacciones extrapiramidales es otro aspecto a considerar por

el aumento en el tono colinérgico, especialmente importante en pacientes con
Parkinson y en el caso de tratamiento concomitante de IACEs con fármacos
colinérgicos como metoclopramida, cinitaprida o sulpiride. Los pacientes o sus
cuidadores pueden referirnos la aparición de temblor, rigidez, espasmos de los
músculos de la cara, el cuello y la lengua, además de hipersalivación.

30
Formación Abierta
Tabla 3.4. MFT de los IACEs
Fármaco MFT Frecuencia
Diarrea. Náuseas. Muy frecuentes

Síncope. Mareos. Insomnio. Vómitos. Molestias abdominales.
Incontinencia urinaria. Erupción. Prurito. Calambres musculares.
Frecuentes
Anorexia. Resfriado común. Fatiga. Dolor. Alucinaciones. Agitación.
Conducta agresiva.
Donepezilo
Pequeño incremento de la concentración sérica de la
creatininquinasa muscular. Bradicardia. Convulsiones. Hemorragia Poco frecuentes
gastrointestinal. Ulceras gástrica y duodenal.
Bloqueo sinoauricular. Bloqueo auriculo-ventricular. Síntomas
Raras
extrapiramidales. Disfunción hepática que incluye hepatitis.
Diarrea. Nauseas. Vómitos. Mareos. Anorexia. Muy frecuentes
Agitación. Confusión. Ansiedad. Dolor cabeza. Somnolencia.

Temblor. Dolor abdominal. Dispepsia. Hiperhidrosis. Fatiga. Astenia. Frecuentes
Malestar. Pérdida de peso.
Insomnio. Depresión. Síncope. Pruebas función hepática elevadas.
Rivastigmina Poco frecuentes
Caídas accidentales.
Angina pecho. Crisis epilépticas. Ulcera gástrica y duodenal. Rash. Raras
Infección urinaria. Alucinaciones. Síntomas extrapiramiales (incluye

empeoramiento de la enfemerdad de Parkinson). Arritmia cardíaca
Muy raras
(bradicardia, bloqueo aurícula-ventricular, fibrilación auricular y
taquicardia). Hemorragia gastrointestinal. Pancreatitis.
Nauseas. Vómitos. Muy frecuentes
Anorexia. Alucinaciones. Depresión. Síncope. Mareos. Temblor.

Cefalea. Somnolencia. Letargo. Bradicardia. Hipertensión. Dolor
Frecuentes
abdominal. Diarrea. Dispepsia. Hiperhidrosis. Espasmos musculares.
Galantamina Fatiga. Astenia. Malestar. Pérdida de peso. Caídas.
Deshidratación. Parestesia. Pérdida del gusto. Hipersomnia. Visión
borrosa. Tinnitus. Extrasístoles supreventriculares. Bloqueo
auriculoventricular de primer grado. Bradicardia sinusal. Poco frecuentes
Palpitaciones. Hipotensión. Rubor. Arcadas. Debilidad muscular.
Aumento de las enzimas hepáticas.
Hepatitis. Raras
Hay que tener especial cuidado con los relajantes musculares tipo succinilcolina, ya
que los inhibidores de la acetilcolinesterasa al prolongar el bloqueo neuromuscular,
pueden producir relajación muscular y depresión respiratoria, por lo que deben
retirarse previamente a las intervenciones quirúrgicas.

31
Deberán prescribirse con precaución los IACEs a pacientes con úlcera gástrica o
duodenal o aquellos que estén recibiendo fármacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs) de forma concomitante, y deberán ser controlados en cuanto a sus
síntomas (dolor abdominal, heces oscuras) y remitidos al médico en caso de
desarrollar esta MFT.
También habrá que tener precaución en pacientes con antecedentes de asma o

enfermedad pulmonar obstructiva crónica, prestando atención a la aparición de tos,
disnea o fatiga y en el caso de pacientes con hipertrofia de próstata u uropatía
obstructiva, por la aparición de dificultad para orinar. Ver en tabla 3.5 las
posibles interacciones con otros medicamentos.
Tabla 3.5. Interacciones de los inhibidores de la acetilcolinesterasa
Fármaco Mecanismo Consecuencias

Ketoconazol
Inhibición
Itraconazol enzimática Aumento RAM
Quinidina (náuseas, vómitos, diarrea,
Eritromicina CYP3A4 bradicardia, insomnio)
CYP2D6
Fluoxetina
Rifampicina
Fenitoína Inducción Reducción niveles y eficacia de
Carbamazepina enzimática Donepezilo
Alcohol
Donepezilo Relajantes
musculares no Sinergismo Arritmias ventriculares severas
despolarizantes
Relajantes
Aumento bloqueo muscular durante
musculares Sinergismo
anestesia
(succinilcolina)
Aumento bradicardia inducida por
Beta-bloqueantes Efecto aditivo
beta-bloqueantes
Aumento RAM
Agonistas colinérgicos Sinergismo
(náuseas, vómitos, diarrea)
Antagonistas Oposición efectos antagonistas

Antagonismo
colinérgicos colinérgicos
Relajantes
musculares Aumento bloqueo muscular durante
Sinergismo
anestesia
(succinilcolina)
Rivastigmina Aumento RAM
Agonistas colinérgicos Sinergismo
(náuseas, vómitos, diarrea)
Antagonistas Oposición efectos antagonistas
Antagonismo
colinérgicos colinérgicos

32
Formación Abierta
Digoxina Reducción significativa frecuencia

Sinergismo
Beta - bloqueantes cardíaca
Relajantes
musculares Aumento bloqueo muscular durante
Sinergismo
anestesia
(succinilcolina)
Paroxetina
Galantamina Fluoxetina Inhibición
Fluvoxamina enzimática
Aumento RAM
Quinidina
CYP2D6 (náuseas, vómitos, diarrea)
Ketoconazol
Eritromicina CYP3A4
Ritonavir
La memantina tiene como efectos adversos los descritos en la tabla 3.6. Es

frecuente la aparición de vértigo, hipertensión, somnolencia, cefalea y
estreñimiento.
Deberá tenerse especial cuidado en pacientes con antecedentes de crisis epilépticas,

que hayan sufrido recientemente infarto de miocardio, los que tengan enfermedad
cardiaca congestiva y los que tengan hipertensión no controlada.
Tabla 3.6. Reacciones adversas de la memantina
Fármaco Reacciónes adversas Frecuencia
Hipersensibilidad al fármaco. Somnolencia. Vértigo. Hipertensión.

Frecuentes
Estreñimiento. Cefalea.
Memantina Infecciones fúngicas. Confusión. Alucinaciones. Trombosis venosa.

Poco frecuentes
Tromboembolismo. Insuficiência cardíaca. Vómitos. Fatiga.
Convulsiones. Psicosis Muy raras
Las interacciones de la memantina quedan reflejadas en tabla 8.7. Se aconseja

evitar la asociación de memantina con bicarbonato sódico y otros alcalinizantes de
orina a altas dosis, debido a que la eliminación se puede reducir por una ingesta
masiva de tampones gástricos alcalinizantes. Atención a los factores que pueden
incrementar el pH urinario como cambios en la dieta (paso a una dieta vegetariana)
acidosis renal o infecciones del tracto urinario (Proteus). También se debe evitar la
asociación con otros antagonistas NMDA como amantadina, ketamina o
dextrometorfano. En caso de asociación con anticoagulantes orales, se aconseja
monitorizar el INR (Ratio Internacional Normalizada) de forma periódica.

33
Tabla 3.7. Interacciones de la memantina
Fármaco Mecanismo Consecuencias

Bicarbonato sódico y Disminución
Aumento RAM (síntomas digestivos y neurológicos)
otros alcalinizantes orina eliminación renal
Otros antagonistas NMDA

(amantadina, ketamina, Sinergismo Psicósis farmacotóxica
dextrometrofano)
Anticoagulantes orales
No establecido Aumento INR (Ratio Internacional Normalizada)
(warfarina)
Antiespasmódicos
Sinergismo Aumento del efecto de estos fármacos
(dantroleno, baclofeno)
Barbitúricos, Neurolépticos Antagonismo Reducción efecto de estos fármacos
Cimetidina, Ranitidina, Comparten sistema
Procainamida, Quinidina, catiónico de transporte Acumulación de memantina
Quinina, Nicotina. renal
Fenitoína No establecio No establecido
Disminución niveles plasmáticos de
Hidroclorotiazida No establecido
hidroclorotiazida
L-dopa, agonistas
dopaminérgicos y Sinergismo Potenciación toxicidad de estos fármacos.
anticolinérgicos
3.1.2. Antipsicóticos de segunda generación
En la revisión realizada por Ballard y Waite, la risperidona se asoció con un

aumento del riesgo de casi 4 veces para los eventos adversos
cerebrovasculares serios. Las personas tratadas con risperidona también tuvieron
2 veces más probabilidad de presentar síntomas extrapiramidales, observados con
las dosis de 1 mg y 2 mg por día.
Estudios posteriores realizados por Schneider y colaboradores, y Ballard y

colaboradores, pusieron de manifiesto también, el riesgo sustancialmente
aumentado de accidente cerebrovascular y el aumento general de mortalidad
asociado con el uso de los antipsicóticos atípicos en las personas con demencia.
Los efectos adversos que suponen hospitalización y muerte, son igualmente

frecuentes en los tratamientos cortos, como indica otro estudio de Rochon y
colaboradores, aunque mucho más comunes con los antipsicóticos convencionales
que con los de segunda generación.
Por tanto, el tratamiento con antipsicóticos atípicos, incluida risperidona,

resulta inadecuado para su uso sistemático en la práctica clínica, a menos
que los síntomas indiquen un riesgo marcado o perturbación extrema.

34
Formación Abierta
Risperidona sólo debe utilizarse a corto plazo en caso de agresión

persistente en pacientes con demencia tipo Alzheimer de moderada a
severa, como complemento de los tratamientos no farmacológicos que
hayan resultado limitados o nulos, y cuando exista el riesgo de daño para
el paciente o para los demás.
Se debe valorar a los pacientes con regularidad, considerando la necesidad de

continuar el tratamiento ya que además de los efectos adversos cardiovasculares
comentados, se debe controlar la aparición de hipotensión ortostática, discinesia
tardía/síntomas extrapiramidales (aparición de movimientos rítmicos involuntarios,
predominantemente de la lengua y cara), síndrome neuroléptico maligno
(hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autónoma, alteración de la conciencia,
elevación de la creatina fosfoquinasa sérica, mioglobinuria e insuficiencia renal
aguda), hiperprolactinemia, También se han notificados casos de prolongación del
QT, por lo que hay que tener precaución con los pacientes con enfermedad
cardiovascular conocida y síndrome metabólico por lo que se recomienda controlar
la hemoglobina glicosilada, glucosa y colesterol en sangre cada 3 meses.
3.1.3. Antidepresivos ( ISRS)
Citalopram y Sertralina: Contraindicados en pacientes con antecedentes de

intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo y con otros
medicamentos que prolonguen el intervalo QT. Se recomienda precaución en
pacientes con riesgo elevado de desarrollar Torsade de Pointes, por ejemplo,
aquellos con insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio reciente,
bradiarritmias o predisposición a hipocalemia o hipomagnesemia por enfermedad o
medicación concomitante.
Se han comunicado casos de “Síndrome serotoninérgico” o “Síndrome Neuroléptico

Maligno” con el tratamiento de ISRS. El riesgo se incrementa tras la administración
concomitante con MAOs, antipsicóticos y otros antagonistas dopaminérgicos. Se
recomienda la monitorización de los pacientes tratados y observar la aparición de
síntomas como agitación, temblor, mioclonía e hipertermia. Debe entonces
suprimirse el tratamiento y derivar al médico para inicio de tratamiento sintomático.
También se han comunicado casos de sangrado y hemorragias cutáneas,

gastrointestinales o ginecológicas, por ello hay que tener especial precaución
con el uso concomitante de fármacos que afecten a la función plaquetaria
(anticoagulantes, antipsicóticos atípicos, fenotiazinas, y la mayoría de antidepresivos
tricíclicos, acido acetilsalicílico y AINEs, así como en pacientes con antecedentes
hemorrágicos.

35
Ha habido también casos de hiponatremia, notificándose casos con niveles de

sodio inferiores a 110 mmol/l. Este riesgo se ve aumentado en pacientes mayores y
con el uso concomitante de diuréticos. Hay que vigilar los signos y síntomas de la
hiponatremia que son cefalea, dificultad en la concentración, alteración de la
memoria, confusión, debilidad e inestabilidad que puede dar lugar a
caídas (difícilmente diferenciables en pacientes con demencia). Los casos más
graves incluirían alucinaciones, síncope, convulsiones, coma, parada
respiratoria y muerte.
El tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico, pudiendo ser

necesario el reajuste de dosis de insulina o hipoglucemiante.
La administración conjunta con anticoagulantes orales produjo un pequeño

incremento del tiempo de protrombina, pudiendo alterar el valor de INR. Habría que
monitorizar al inicio del tratamiento con ISRS y al finalizar el mismo.
3.2. PRM de sobredosificación
Deberemos tener en cuenta, aquellas circunstancias que aumentan el riesgo de

aparición de reacciones adversas por sobredosificación, como es el uso
concomitante de otros fármacos o el estado de las funciones renales y hepáticas del
paciente.
3.2.1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa
 El tratamiento con fármacos inhibidores enzimáticos (ketoconazol, Itraconazol,

Qunidina, Eritromicina, Fluoxetina) produciría un incremento de las
concentraciones séricas de donepezilo y galantamina. Un estudio con
voluntarios sanos, ketoconazol incrementó las concentraciones medias de
donepezilo en un 30%. Por tanto sería conveniente realizar un ajuste de dosis.
 Los niveles plasmáticos de galantamina pueden aumentar en pacientes con
insuficiencia hepática o renal moderada a grave. En la insuficiencia hepática
moderada se recomienda utilizar dosis más bajas y en insuficiencia hepática
está contraindicado su uso.
 Los niveles plasmáticos de galantamina pueden aumentar en pacientes con
insuficiencia renal moderada a grave. En pacientes con un aclaramiento de
creatinina superior a 9 ml/min no es necesario ningún ajuste de la dosis. En
pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 9 ml/ min, está
contraindicado.

36
Formación Abierta
 Se recomienda ajustar las dosis de rivastigmina en pacientes con insuficiencia

renal o hepática de leve a moderada, por el posible incremento de reacciones
adversas. No se ha estudiado en el caso de insuficiencia hepática grave, por lo
que no se recomienda su uso.
3.2.2. Memantina
 En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50-80

ml/ min) no es necesario el ajuste de dosis.
 Sin embargo, sí que es necesario en casos de insuficiencia renal moderada
(aclaramiento de creatinina de 30-49 ml/ min) en los que la dosis diaria
debería ser de 10 mg/ día. Si es bien tolerada después de 7 días de
tratamiento, la dosis podría ser incrementada hasta 20 mg/ día siguiendo el
escalonado mensual establecido.
 En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina de 5-29
ml/ min) la dosis diaria debería ser de 10 mg/ día.
 En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (Child-Pugh A y B),
no es necesario el ajuste de dosis.
 No se recomienda la utilización de memantina en pacientes con insuficiencia
hepática grave.

37
4. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Hay estudios que han demostrado que la educación y el soporte a los cuidadores
incrementa los grados de adherencia a las recomendaciones de tratamiento para los
pacientes.
Se debe proporcionar información y educación sobre el estado actual del proceso de

la enfermedad y hablar con el paciente y la familia para establecer los objetivos del
tratamiento. En base a los objetivos, se comentará los efectos esperados (positivos
y negativos) de las intervenciones sobre la cognición, estado de ánimo y
comportamiento.
Los expertos están de acuerdo en que los pacientes que están en los primeros
estadios de la enfermedad requieren un cuidado y control diferente de aquellos que
están en las fases moderada a severa. Teniendo en cuenta que la enfermedad
progresa, a menudo, en la primera fase, de manera lenta, el individuo afectado
tiene mucho más que invertir en mejorar y mantener la calidad de vida, pudiendo
ser implicado en los planes de tratamiento y contribuyendo con sus opiniones y
deseos a planes específicos para el futuro.
4.1. Información para los pacientes y familiar/cuidador
Realizar controles regulares, para comprobar el estado cognitivo y habilidades del

paciente, y ver si han surgido efectos adversos como consecuencia del tratamiento
para la mejora de la cognición. Insistiremos en:
 Ayudar a identificar el medicamento prescrito para mejora de la cognición.

 Reforzar la información y comprensión de la posología. Recordar iniciar el
tratamiento con IACEs con dosis muy bajas, e ir aumentando escalonadamente.
 Recordar que la toma con alimento, disminuirá la aparición de las reacciones

adversas gastrointestinales.
 Recordar que ante la suspensión del tratamiento durante varios días, hay que
empezar de nuevo por la dosis más baja.
Recomendar las intervenciones no farmacológicas siguientes para mantener el

funcionamiento, la independencia y la salud mental:
 Ejercicio físico, preferiblemente aeróbico (andar, bicicleta).

 Terapias cognitivas, centradas en el entrenamiento cognitivo y rehabilitación de
la memoria.
 Terapias recreativas (arte, escribir, hobbies, compromisos sociales).

38
Formación Abierta
 Participación en grupos de apoyo.

 Establecer programa para mejorar el sueño (higiene del sueño).
 Instrucción individualizada en actividades para promover la independencia (uso
del móvil, programas ordenador).

39
5. MEDIDAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA Y RECOMENDACIONES DE

OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS FARMACOTERAPÉUTICOS
La guía EFNS (European Federation of Neurological Societies) para el diagnóstico y

control de la EA, tiene establecidas unas recomendaciones clasificadas en distintos
grados (A, B o C) según la fuerza de la evidencia científica disponible. Algunas de
las recomendaciones que nos pueden ayudar en la atención farmacéutica son:
 Utilización de test neuropsicológicos en los pacientes con EA (Nivel B).

 Valoración de la comorbilidad tanto en el momento del diagnóstico como en el
curso de la enfermedad (Nivel C). Determinación en el diagnóstico de niveles en
sangre de ácido fólico, vitamina B12, hormonas tiroideas, calcio, glucosa,
hemograma completo, parámetros hepáticos y renales, y test serológicos para
sífilis, Borrelia y VIH.
 Pruebas de neuroimagen: una tomografía computerizada y una resonancia

magnética son útiles para excluir causas de demencia tratables o para apoyar el
diagnótico de EA si se establece atrofia del hipocampo (Nivel B).
 Electroencefalograma: también ayudará para diferenciar otras presentaciones

clínicas (epilepsia) de la EA (Nivel B).
 Se debe proporcionar educación y apoyo a los pacientes y a sus cuidadores

(Nivel A).
 El tratamiento con IACEs (donepzilo, rivastigmina y galantamina) debe

considerarse en el momento del diagnóstico, teniendo en cuenta los beneficios
terapéuticos esperados y los posibles riesgos. Estos han demostrado beneficios
en cuanto a los síntomas cognitivos y psiclógicos y conductuales en la EA (Nivel
A).
 En los pacientes con EA modera a grave, debe considerarse el tratamiento con

memantina, teniendo en cuenta también los beneficios esperados y los posibles
riesgos. Esta ha demostrado beneficios en los síntomas cognitivos y no cognitivos
(Nivel A).
 Debe hacerse un seguimiento regular de los pacientes que debería incluir la

utilización de test como MMSE, para comprobar la respuesta al tratamiento y la
progresión de la enfermedad (Buena práctica).
 La estimulación cognitiva y rehabilitación debe considerarse en pacientes con EA

leve a moderada (Buena práctica). La terapia ocupacional puede mejorar el
funcionamiento de los pacientes y reducir la necesidad de cuidado informal (Nivel
B).

40
Formación Abierta
 El control de los síntomas psicológicos y conductuales debería comenzar

investigando otras causas, como enfermedad física. Cuando sea posible, debería
iniciarse tratamiento no farmacológico (Nivel C). Los antipsicóticos deberían
usarse únicamente para síntomas moderados o severos que causen estrés y que
no hayan respondido al tratamiento no farmacológico o a los IACEs (Nivel A). Los
antipsicóticos atípicos tienen menos efectos adversos y no acarrean un gran
riesgo de infarto o mortalidad comparados con los convencionales (Nivel B).
 Deberían utilizarse los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina en

lugar de los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la depresión en la EA
(Nivel B).

41
ANEXO 1: MINI-MENTAL STATE EXAMINATION
 Mini-Mental State Examination (anverso)

MINI -MENTAL STATE EXAMINATION
Nombre y Apellidos:
Fecha nacimiento: Estudios:
¿A que edad finalizó los estudios?: Sabe leer: Sí ・ No ・
Profesión: Sabe escribir: Sí ・ No ・
I. Orientación temporal II. Fijacion V. Lenguaje
¿En qué año estamos? Nombrar 3 objetos, Señalando el lápiz ¿Qué es esto?
¿Qué día del mes es hoy? a intervalos de 1 segundo INC 0 COR 1
¿En qué mes del año estamos? BICICLETA, CUCHARA, MANZANA Señalando el reloj ¿Qué es esto?
RESPUESTA REAL Ahora dígalos usted INC 0 COR 1
Me Añ INC COR
Día Día Mes Año 0 1 2
s o
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 BICICLETA 0 1 Quiero que repita lo siguiente:
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 CUCHARA 0 1 “NI SÍ, NI NO, NI PEROS”
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 MANZANA 0 1 0 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 0 1 2 3 Haga lo que le voy a decir
4 4 4 4 4 4 4 4 Repetir los nombres hasta que INC COR
5 5 5 5 5 5 5 5 los aprenda. Coja este papel
6 6 6 6 6 6 6 6 con la mano 0 1
7 7 7 7 7 7 7 7 III. ATENCION Y CALCULO derecha,
8 8 8 8 8 8 8 8 Le voy a pedir que reste desde dóblelo por la
0 1
9 9 9 9 9 9 9 9 100 de 7 en 7 mitad
¿Qué día de la semana es hoy? RES REAL INC COR y déjelo en el
0 1
RESPUESTA 93 0 1 suelo
L M X J V S D 86 0 1 0 1 2 3
REAL 79 0 1 Haga lo que dice aquí:
L M X J V S D 72 0 1 (mostrar atrás de esta hoja)
¿En qué estación del año estamos? 65 0 1 “Cierre los ojos”
RESPUESTA REAL 0 1 2 3 4 5 0 1
PRIMA PRIMA Deletree al revés la palabra Escriba una frase que tenga
VERANO VERANO MUNDO sentido (atrás de esta hoja)
OTOÑO OTOÑO RES REAL INC COR 0 1
INVIER INVIER O 0 1 Copie este dibujo (atrás de esta
0 1 2 3 4 5 D 0 1 hoja)
ORIENTACION ESPACIAL N 0 1 0 1
¿En qué país estamos? U 0 1 PUNTUACION TOTAL
INC 0 COR 1 M 0 1 0 1 2 3
¿En qué provincia estamos? 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
INC 0 COR 1 IV. MEMORIA Puntuación máxima (30)
¿En qué ciudad estamos? Dígame el nombre de los tres EDAD
objetos que le nombré antes E 51-
INC 0 COR 1 ≤ 50 >75
S 75
¿Dónde estamos ahora? INC COR C ≤8 0 +1 +2
INC 0 COR 1 BICICLETA 0 1 O 9-17 -1 0 +1
¿En qué piso /planta estamos? CUCHARA 0 1 L >17 -2 -1 0
INC 0 COR 1 MANZANA 0 1 PUNTUACION
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 CORREGIDA

42
Formación Abierta
 Mini-Mental State Examination (reverso)
CIERRE LOS OJOS

43
ANEXO 2: GDS (ESCALA DE DETERIORO GLOBAL)
Estadio Fase clínica Características clínicas

GDS-1 Normal Ausencia de quejas subjetivas.
Ausencia de trastornos evidentes de la memoria en la entrevista clínica.
GDS-2 Deterioro Quejas subjetivas de memoria en:
cognitivo a) Olvido de dónde se ha colocado objetos familiares.
subjetivo b) Olvido de nombres previamente bien conocidos.
No hay evidencia objetiva de defectos de memoria en el examen clínico.
No hay defectos objetivos en el trabajo o en situaciones sociales.
Hay pleno conocimiento y valoración de la sintomatología.
GDS-3 Deterioro Primeros defectos claros. Manifestaciones en una o más de estas áreas:
cognitivo a) El paciente puede haberse perdido en un lugar no familiar.
leve b) Los compañeros detectan rendimiento laboral pobre.
c) Las personas más cercanas detectan defectos en la evocación de palabras y
nombres.
d) Al leer un párrafo de un libro retiene muy poco material.
e) Puede mostrar una capacidad muy disminuida en el recuerdo de las
personas nuevas que ha conocido.
f) Puede haber perdido o colocado en un lugar erróneo un objeto de valor.
g) En la exploración clínica puede hacerse evidente un defecto de
concentración.
Un defecto objetivo de memoria únicamente se observa con una entrevista
intensiva.
Aparece un decremento de los rendimientos en situaciones laborales o sociales
exigentes.
La negación o desconocimiento de los defectos se hace manifiesta en el
paciente.
Los síntomas se acompañan de ansiedad discreta-moderada.
GDS-4 Demencia a) Conocimiento disminuido de los acontecimientos actuales y recientes.
leve b) El paciente puede presentar cierto déficit en el recuerdo de su propia
historia personal.
c) Defecto de concentración puesto de manifiesto en la sustracción seriada de
sietes.
d) Capacidad disminuida para viajes, finanzas, etc.
Frecuentemente no hay defectos en las áreas siguientes:
a) Orientación en tiempo y persona.
b) Reconocimiento de personas y caras familiares.
c) Capacidad de desplazarse a lugares familiares.
Incapacidad para realizar tareas complejas.
La negación es el mecanismo de defensa dominante.
Disminución del afecto y abandono en las situaciones más exigentes.
GDS-5 Demencia El paciente no puede sobrevivir mucho tiempo sin alguna asistencia.
moderada No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de
muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos), el nombre
de la escuela, etc.
Es frecuente cierta desorientación en tiempo (fecha, día de la semana,

44
Formación Abierta
estación, etc.) o en lugar.

Una persona con educación formal puede tener dificultad contando hacia atrás
desde 40 de cuatro en cuatro, o desde 20 de dos en dos.
Mantiene el conocimiento de muchos de los hechos de mayor interés
concernientes a si mismo y a otros.
Invariablemente sabe su nombre y el de su esposa e hijos.
No requiere asistencia en el aseo ni en la comida, pero puede tener cierta
dificultad en la elección de los vestidos adecuados.
GDS-6 Demencia Ocasionalmente puede olvidar el nombre de la esposa, de la que, por otra
moderadamente parte, depende totalmente para sobrevivir.
grave Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.
Mantiene cierto conocimiento de su vida pasada, pero muy fragmentario.
Generalmente desconoce su entorno, el año, la estación, etc.
Puede ser incapaz de contar desde 10 hacia atrás, y a veces hacia adelante.
Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas.
Puede tener incontinencia o requerir ayuda para desplazarse, pero puede ir a
lugares familiares.
El ritmo diurno está frecuentemente alterado.
Casi siempre recuerda su nombre.
Frecuentemente sigue siendo capaz de distinguir las personas familiares y no
familiares de su entorno.
Cambios emocionales y de personalidad bastante variables, como:
a) Conducta delirante: puede acusar de impostora a su esposa, o hablar con
personas inexistentes, o con su imagen en el espejo.
b) Síntomas repetitivos, como actividades repetitivas de limpieza.
c) Síntomas de ansiedad, agitación e incluso conducta violenta, previamente
inexistente.
d) Abulia cognitiva, pérdida de deseos, falta de elaboración de un pensamiento
para determinar un curso de acción propositivo.
GDS-7 Demencia Pérdida progresiva de las capacidades verbales. Inicialmente se pueden
grave verbalizar palabras y frases muy circunscritas; en las últimas fases no hay
lenguaje, únicamente gruñidos.
Incontinencia urinaria.
Requiere asistencia en el aseo y en la alimentación.
Se van perdiendo las habilidades psicomotoras básicas, como la deambulación.
El cerebro es incapaz de decir al cuerpo lo que ha de hacer. Frecuentemente
aparecen signos y síntomas neurológicos generalizados y corticales.

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Farmacologia Del Adulto Mayor Capítulo 8 - Alzheimer

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FARMACOTERAPIA AVANZADA

Presentación de autor ..................................................................................3

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

Ana María Vilaplana Meliá

Doctora en Farmacia. Colegio Oficial Farmacéuticos Castellón.

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

1.1. Definición de enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una enfermedad

Los cambios neuropatológicos propios de la EA se caracterizan fundamentalmente

Procesamiento anormal de la APP

Producción excesiva de -amiloide y defecto de aclaramiento de -amiloide

Hiperfosforilación de Tau Oligómeros solubles de amiloide

Ovillos neurofibrilares Fibrillas Alteración de

APP: Proteína precursora Amiloide ACE: Acetilcolina GLU: Glutamatao

Figura 1.1. Etiología de la Enfermedad de Alzheimer

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

1.2. Signos y síntomas

La enfermedad progresa a través de diferentes fases. La pérdida de la memoria

La afectación conductual (apatía, agitación y psicosis) y los cambios en la

La afectación de las funciones básicas de la vida diaria como la movilidad, el aseo

Todas estas alteraciones cognitivas y de la conducta son la razón fundamental del

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

1.3. Criterios diagnósticos

A.- Desarrollo de deficiencia cognitiva múltiple manifestada por:

C.- La evolución se caracteriza por instauración gradual y deterioro cognitivo continuo.

1.4. Frecuencia e incidencia

La prevalencia de la demencia y de la EA en España se ha estimado en el 10,9% y

A medida que la pirámide de población vaya envejeciendo en las próximas décadas

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

En el caso de la EA se ha estimado que, si no surgen tratamientos capaces de

El impacto de la demencia es de gran alcance. No solo afecta a la salud y al

El coste económico de la atención a la demencia se estima en 28.000 euros anuales

1.5. Clasificación clínica de la enfermedad de Alzheimer

Según criterios de gravedad, la EA se considera que progresa a través de 3 fases:

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

1.6. Valoración inicial

Ante la consulta de cualquier persona que indique una pérdida de memoria

El farmacéutico comunitario deberá obtener el consentimiento del paciente o de un

 Registrar los siguientes datos demográficos: edad, sexo, estudios,

 Registrar determinados hábitos de vida: práctica de ejercicio físico,

 Registrar los siguientes parámetros antropométricos: peso, talla, índice

 Identificar los factores de riesgo: la patología de la demencia se inicia

 Valorar la capacidad cognitiva y funcional del paciente: como se ha

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

 Obtener la historia farmacoterapéutica completa: deberá registrarse tanto

 Registrar determinados parámetros analíticos: existen determinados

 Comprobar la realización de determinadas pruebas diagnósticas: todo

Con esta valoración inicial podremos saber si el paciente tiene ya establecido un

Si el paciente tiene ya establecido un diagnóstico de demencia tipo Alzheimer, el

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

Es importante resaltar que la función del farmacéutico no es otra que la de

1.7. Atención farmacéutica

1.7.1. Indicación para el control de los factores de riesgo

 La hipertensión, como factor de riesgo de demencia tiene incluso un

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

En la vía patológica que tiene lugar en la EA, la APP es escindida por la β-

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

La ingestión de antioxidantes puede reducir el riesgo de sufrir demencia al

Se están examinando las interacciones de los nutriente o los patrones de

1.7.2. Análisis sistémico de la farmacoterapia

Existen fármacos que se emplean habitualmente en pacientes geriátricos y que por

Atención farmacéutica en pacientes con enfermedad de alzheimer

Entre estos fármacos se encuentran: