Anatomía y fisiología del Sistema vascular periférico

El sistema vascular periférico está conformado por las arterias y venas que transportan sangre
a través del cuerpo y los vasos linfáticos que transportan la linfa.
Las arterias
Son las encargadas de transportar la sangre desde el corazón hacia el resto del cuerpo
nutriéndolo, excepto al cartílago hialino, la córnea, el cristalino, la epidermis y las faneras.
Todas comparten su origen repartido entre la arteria pulmonar y la arteria aorta, estas en su
estructura constan de 3 túnicas las cuales de la más externa a la más interna son: La
adventicia en la cual se encuentran las vasa vasorum (Vasos de los vasos) y su inervación, la
túnica media la cual se caracteriza por ser musculoeslastica y cumple su función de soporte
frente a la tensión que ejerce la sangre sobre los vasos y finalmente la túnica intima que es
fundamental para la hemostasia y es sensible a las modificaciones de pH y presión.
Se clasifican en 4 tipos según su estructura
 Arterias elásticas: Gran calibre, su túnica media tiene una capa muscular entre 2
membranas elásticas (interna y externa) que hacen que el flujo del corazón sea
laminar continuo y pulsátil
 Arterias musculares: Su calibre es mediano y su túnica media no presenta membrana
elástica externa
 Arteriolas: Su calibre es pequeño, su túnica intermedia tiene poco tejido elástico y
escasas fibras de musculo elástico
 Capilares: son de muy pequeño calibre y no presentan túnica intermedia.
Las venas
Son las vías de conducción que llevan sangre desde los tejidos, de retorno al corazón La
pared de las venas tiene una estructura que consta de tres capas: La capa más interna o íntima
está constituida por una capa de células endoteliales fusiformes que se disponen con una
dirección que sigue el trayecto del vaso y que se apoya sobre una membrana basal y una
delgada capa de tejido conectivo de ubicación subendotelial. Su función principal es el
intercambio de líquidos y gases (intercambio metabólico) entre las células y la sangre a través
de la pared del vaso
La capa media se encuentra formada por células musculares lisas, siguiendo una disposición
circular, fibras elásticas, fibras de colágeno y proteoglicanos. Tiene como función regular el
flujo sanguíneo.
La adventicia se constituye de fibra y elementos de tejido conectivo dispuestos en sentido
longitudinal, sobre la adventicia se disponen los nervios vegetativos vos que llegan a la
musculatura del vaso. Su función es relacionar el vaso con las estructuras que lo circundan.
Las venas se originan de los capilares venosos o de los vasos sinusoides. Estos últimos son
porciones de vasos que tienen una pared delgada y luz amplia.
Para poder llevar la sangre al corazón en situaciones como la bipedestación usan mecanismos
que permiten vencer la gravedad estos son: El efecto de succión del corazón, la onda pulsátil
que se transmite desde las arterias hacia las paredes de las venas, colapsándolas, las bombas
musculares que al contraer los músculos favorecen el retorno venoso, y también la apertura y
el cierre de las válvulas venosas que funcionas como un sistema de compuertas que evitan el
reflujo de la sangre.
Según su disposición topográfica las venas se clasifican en:
 Sistema venoso superficial: es el que se encuentra ubicado profundo a la piel y
discurre superficialmente a la fascia de revestimiento de la región. Las venas de este
sistema transitan por dentro del tejido subcutáneo.
 Sistema venoso profundo: discurre profundamente a la fascia de revestimiento
superficial y suele acompañar a las arterias de la región (venas satélites).
 Sistema venoso comunicante: se compone de estructuras que comunican venas en el
mismo plano o estrato, es decir, comunica venas del sistema venoso profundo con
otras venas profundas o venas superficiales con venas del sistema venoso superficial.
 Sistema venoso perforante: comunica el sistema venoso superficial con el sistema
venoso profundo.
Las venas se reagrupan según dos vías principales, la pequeña y la gran circulación venosa.
La pequeña circulación venosa está formada por las cuatro venas pulmonares y drena la
sangre oxigenada que viene de los pulmones hacia el atrio izquierdo.
La gran circulación venosa está constituida por dos sistemas que desembocan en la aurícula
(atrio) derecha: el sistema de la vena cava superior y el sistema de la vena cava inferior
Vasos linfáticos
Existen en todos los tejidos irrigados por vasos sanguíneos, excepto en la placenta y en el
sistema nervioso central, donde no existen los linfáticos. Se originan en vasos capilares con
un extremo cerrado, más voluminosos que los capilares sanguíneos y forman una red drenada
por los vasos linfáticos, los troncos colectores y los conductos linfáticos, Su forma es
variable: algunos, provistos de válvulas, son irregulares; otros, avalvulados, son regulares y
rectilíneos. Su estructura es muy semejante a la de las venas con endotelio interno, una túnica
media fibromuscular y una adventicia.
Principales síntomas del sistema vascular periférico
Para percibir el dolor es necesario superar el umbral de excitación de los nociceptores
aferentes primarios (Alfa-Delta y C) además estos tienen una función neuroefectora en la cual
liberan la sustancia P y mediadores de la inflamación como lo son la Bradiquinina,
prostaglandinas, leucotrienos y factor de crecimiento nervioso estos participan en el proceso
de la sensibilización en el cual al repetirse estímulos prolongados e intensos disminuyen el
umbral anteriormente mencionado y la frecuencia de descarga aumenta cualquier intensidad
del estímulo, las enfermedades venosas al presentar un dolor crónico a diferencia de las
arteriales que es agudo, tienden a contribuir en este proceso sensibilizante, por lo que es
común que los estímulos dolorosos se perciban con una intensidad más extrema
(Hiperalgesia) hasta puntos donde incluso estímulos que no son dolorosos lo sean (Alodinia),
esto no quiere decir que la intensidad del dolor de las enfermedades arteriales sea poca, sin
embargo las venosas al ser crónicas llevaran a la persona por el proceso anteriormente
mencionado a un estado de dolor casi permanente, Cuando los ganglios linfáticos
aparecen inflamados repentinamente y son dolorosos, generalmente se debe a lesión o
infección.
En las enfermedades arteriales a nivel de la piel se observa fina y atrofiada y en las faneras se
observa perdida de pelos y uñas gruesas, mientras que en la venosa se observa la piel
pigmentada.
En situaciones de prolongada bipedestación se produce el edema, que se agudiza sobre todo
por la tarde y que mejora con el descanso nocturno.
La palidez de la piel, las claudicaciones, las parestesias, la temperatura fría y las necrosis de
las enfermedades arteriales a nivel de las zonas periféricas ocurren por la isquemia
provocada, mientras que en las enfermedades venosas la coloración de la piel es cianótica
debida a una oxigenación insuficiente de la sangre y no se presenta lo anterior mencionado.
EDEMA LOCALIZADO
Puede deberse a obstrucción venosa (tromboflebitis) o a obstrucción linfática. Otras dos
formas de edema localizado de fácil identificación son el edema inflamatorio y el edema
alérgico por hipersensibilidad.
CAMBIOS CUTÁNEOS
En la insuficiencia arterial crónica, la piel se ve pálida y se toca fría. Además, aparecen
algunos cambios tróficos: piel adelgazada y brillante, ausencia de vello, hipertrofia de la
uña. En la insuficiencia venosa crónica, la piel se ve eritematosa, mas caliente de lo
normar y presenta excoriaciones, en fases mas avanzadas aparecen los llamados cambios
de estasis, el paciente siente la pierna pesada y adolorida, la piel se aprecia
hiperpigmentada y tiende a hincharse. las extremidades deben examinarse comparando la
una con la otra, una diferencia de 2 o mas cms se debe tomar como significativa.
TROMBOEMBOLISMO
La formación de trombos venosos es el resultado de la estasis sanguínea y de la
hipercoagulabilidad siendo aquel el factor mas importante, la falla cardiaca, la
inmovilización prolongada, la obesidad, el embarazo, se asocian a la producción de
émbolos.

3. diagnóstico diferencial y fisiopatología de las ulceras vasculares.

una completa anamnesis, la presencia o ausencia de pulsos y el índice tobillo, son las
principales variables que se han de establecer, además nos interesa saber la localización y los
síntomas, ya que estos aportan datos para establecer la orientación diagnóstica.
diagnóstico diferencial entre una ulcera arterial y una venosa
1. aspecto: las venosas tienen bordes delimitados excavados y fondo granulomatoso
sangrantes. las arteriales tienen bordes planos fondo atrófico no suelen sangrar
2. localización: las venosas aparecen en la región lateral interna, en el 1/3 inferior de la
pierna. las arteriales aparecen sobre prominencias óseas cabezas metatarsianos dedos.
 3. etiología: las venosas, por insuficiencia venosa primaria o secundaria. las arteriales,
por arteriosclerosis, enfermedad de buerger , tabaquismo, diabetes.
4. pulsos distales: en las venosas se encuentran conservados, normales. en las arteriales
se encuentran ausentes o débiles.
5. clínica: las venosas son moderadamente dolorosa, y se alivian en decúbito. las
arteriales presentan dolor importante que aumenta con el decúbito.
6. signos concomitantes: en las venosas se ve edema en la pierna, piel enrojecida,
eccematosa, dermatitis ocre, calor local, varicosidades y prurito. en las arteriales se
observa una piel delgada, seca, atrófica, brillante, blanquecina, hay un descenso de la
temperatura y uñas engrosadas.
Con respecto a la fisiopatología de las ulceras venosas, La evidencia disponible sitúa a la
Hipertensión Venosa Ambulatoria, secundaria a su vez a la disfunción en el cierre de las
válvulas, como la característica inicial de la fisiopatología de la úlcera de etiología venosa.
En los segmentos venosos alterados de la extremidad inferior, existe una incapacidad para
mantener un flujo centrípeto adecuado de retorno en situación de bipedestación, y esto
aunado a unos factores de riesgo como la obesidad, el sedentarismo, alteraciones del pie y
hormonales, además, otras serian los Trastornos hematológicos, Traumatismos previos e
Intervenciones quirúrgicas. La Hipertensión Venosa Ambulatoria secundaria al flujo venoso
y capilar enlentecido, hace que los leucocitos se adhieran al endotelio capilar, cerrando cada
vez más su luz. Cuando esta adherencia es estable e irreversible, se produce la lisis del
endotelio capilar y la salida al espacio intersticial de macrófagos, sustancias mediadoras de la
inflamación, y la consecuencia final es el infarto cutáneo y la úlcera. Por otro lado, la
fisiopatología de las ulceras arteriales, se basa principalmente en una deficiencia de aporte
sanguíneo en la extremidad afectada, secundaria a una arteriopatía, generalmente crónica. A
estas También se conocen como úlceras isquémicas. Este tipo de úlceras son especialmente
sensibles a la infección.

4. Describa la fisiopatología y análisis semiológico del síndrome varicoso y del

linfedema.

Con respecto a la fisiopatología de las varices, la principal causa es por la estasis venosa. A
esta la favorece el fallo valvular de origen secundario o la destrucción de la misma válvula, lo
que causa una incompetencia del sistema venosos profundo y perforante, produciendo una
hiperpresión en las venas más superficiales, la cual, a escala distal, originará la estasis venosa
que es responsable de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.
Con respecto a la fisiopatología del linfedema, Existen dos tipos de vasos linfáticos. Los
linfáticos más pequeños no contráctiles que absorben el líquido del espacio intersticial y lo
trasportan hacia los grandes vasos linfáticos contráctiles y con válvula que mantienen un flujo
unidireccional hacia los ganglios regionals. La actividad de los linfáticos más pequeños
determina la fuerza y frecuencia de contracción de los linfáticos grandes. El líquido
intersticial constituido por proteínas, macrófagos, linfocitos y, en algunos casos células
neoplásicas o microorganismos, es removido de los tejidos por los linfáticos. El linfedema es
un edema crónico, de más de tres meses de duración, debido a la acumulación de líquido
intersticial causada por un mal drenaje linfático. Fundamentalmente, el linfedema es
consecuencia del disbalance entre la producción de linfa y su remoción a través del sistema
linfático. La producción de linfa está aumentada como consecuencia de un incremento de la
permeabilidad capilar, hipertensión venosa o disminución de la presión oncótica capilar.
Semiologia del sindrome varicoso, para la inspeccion, debemos tener al paciente sobre un
pequeño banco, se debe tener Buena iluminacion, se mira desde la ingle, hasta los artejos de
los dedos, auqneu las varicosisdades se ven a simple vista, es necesario observer
cuiddosament, y ver los efectos de estasis venosa sobre la piel y el tejido subcutaneo en la
mitad inferior de la pierna y tobillo. Pigmentacion de la piel, induracion, cellulitis
subcutanea, ulceraciones superficiales. A la palpacion se deben describer las varicosidades,
mirar y papal las protuberancias venosas, presencia de edema unilateral con fovea. Para mirar
las integridad de las valvulas con las pruebas de trendelemburg, prueba de perthers, y otras
pruebas de las que se hablará mas adelante. Cuando se forma un coagulo, se le llama
flebotrombosis, y si hay inflamacion, ha tromboflebitis, se reocmienda siempre decirle
tromboflebitis, ya que en la clinica es complicado diferenciarlos, ya que la tromboflebitis va
despues el trombo. Habrá un signo de homans, cuando las las venas profundas de la
pantorrila se enuentran afectaddas, causan dolor, y al presionar el mismo musculo, se acentua
el dolor, y al hacer dorsiflexion forzada del pie. Aumento del volume de la extremidad
contralateral. Este signo ayuda con el el diagnostico clinico de tromboflebitis, ademas
tambien se puede realizar la maniobra lowemberg. En la palpacion de los miembros
inferiores, se debe evaluar la arteria femoral, en el triangulo de scarpa, la poplitea, en el
hueco popliteo, y la tibial posterior, detras del maleolo interno, en busca de los pulsos. Se
puede observar el nivel de obstruccion. Si se obstruye la arterial femoral, por debajo del
triangulo de scarpa, estaran ausentes los pulsos popliteus y los del pie, pero estará presente el
femoral.

Semiologia del linfedema, hay unedema indoloro, duro y no deja fovea al comprimirlo.
Suele empezar en el pie o tobillo, y asciende. Esta da paso a la fibrosis, tornandose
permanente, se ve en la piel yen tejido subcutaneo. En un principio, no hay cambios tan
notorios en la piel, luego se presenta un engrosamiento de la piel, y toma un color perduzco
(verrucosis linfoestatica), hay dos cosas que caracterizan a este edema. Cuando da en
miembros inferiors, afecta los pies y los artejos. Y cuando està avanzado, este no cede al
reposo en cama, a levantamiento de las piernas, ni a los diureticos.

Maniobras del sistema vascular periférico

Llenado capilar
Se aplica presión sobre el lecho ungueal hasta que éste se torna blanco, lo que indica que la
sangre ha sido forzada a salir del tejido bajo la uña, lo cual se denomina palidez. Una vez que
el tejido ha palidecido, se quita la presión.
Mientras la persona sostiene la mano por encima del corazón, el proveedor de atención
médica mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar al tejido y el regreso de la sangre al
tejido se indica por el retorno del color rosado a la uña, Si hay buen flujo de sangre al lecho
ungueal, el color rosado debe volver a la uña en menos de dos segundos después de quitar la
presión, los tiempos de palidez de la uña por más de 2 segundos pueden ser indicio
de: Deshidratación, Hipotermia, Enfermedad vascular periférica (EVP), Shock
Prueba de la palidez en elevación y rubor en dependencia
Consiste en ordenarle al paciente que adopte el decúbito dorsal y eleve sus extremidades
inferiores (hasta un Angulo de 90° con el tronco), por espacio de 1 a 2 minutos; con esto la
piel adquiere un ligero tinte pálido.
inmediatamente después se realiza la segunda prueba que consiste en ordenarle al paciente
que se siente en el borde de la cama, con las extremidades colgando. Normalmente en unos 5
segundos la piel deberá adquirir una tonalidad rosada exagerada, debido a la acción de la
gravedad.
En la enfermedad arterial moderada, la palidez se desarrolla tardíamente durante la elevación,
mientras la rubicundez se establece lentamente con la dependencia.
En la enfermedad arterial severa, la palidez se presenta rápidamente al elevar la extremidad,
pero el enrojecimiento con la dependencia se desarrolla lenta y tardíamente.
Prueba de Claudicación
Consiste en medir la progresión del mal obliterante por el número de metros que el paciente
puede recorrer antes de la afección le obligue a detenerse, es decir, determinar la máxima
distancia que puedes caminar o el máximo esfuerzo sin dolor, dicho dolor se ve reflejado en
patologías como Enfermedad arterial periférica, normalmente ateroesclerosis
Prueba de Moser
Consiste en pedirle al paciente que se ponga de pie y se empine 40 veces seguidas durante un
minuto, si este presenta dolor se considera positiva la prueba y apunta a una Insuficiencia
arterial
Prueba de Collens
Se le debe pedir al paciente que eleve la extremidad inferior por un minuto aquí se colapsan
las venas superficiales y luego que la ponga en declive y se observa si se llenan de nuevo en
un tiempo de 10 segundos que sería en una persona sana, tiempos mayores a este indican
Insuficiencia arterial
Prueba de Rumpel-Leede
Se coloca un esfingomanómetro en el antebrazo (como para tomar presión arterial), y se
insufla a presión media entre la máxima y la mínima del paciente, dejándolo durante 5
minutos. Pocos minutos después de quitar la presión, se cuenta el número de petequias en el
antebrazo e incluso en el dorso de la mano.
Se debe revisar si el antebrazo escogido contiene petequias o manchas que puedan
confundirse con las que aparecen por la compresión.
Se lee con buena luz el sitio examinado y se cuentan las petequias formada, Se considera
prueba positiva a más de 10 petequias en la región del antebrazo, por debajo del pliegue del
codo.
La pared vascular, normalmente, no permite extravasación alguna de sangre, sin embargo, en
algunas circunstancias anormales, tales como desnutrición, carencias, intoxicaciones,
desarreglos hormonales, se puede presentar una fragilidad del endotelio capilar o pared
vascular que permite una salida anormal de la sangre hacia los tejidos circundantes, lo cual se
traduce por la aparición de petequias
Se debe tener en cuenta que es una prueba poco específica, Normalmente la extravasación de
sangre no se evidencia externamente porque las plaquetas forman un tapón hemostático. Si
hay disfunción plaquetaria aumenta el número de petequias.
Prueba de Adson
Analizar el estado de la arteria subclavia y del plexo braquial en el espacio generado por el
escaleno anterior, escaleno medio y la primera costilla.
El examinador palpa el pulso radial de la extremidad en estudio. Luego pide al paciente que
realice una inspiración profunda elevando el mentón y llevando la cabeza hacia atrás,
rotándola hacia el hombro en estudio de forma que la oreja entre contacto con el hombro, sin
suspender la inspiración. Si el pulso radial disminuye se considera una prueba de Adson, o si
el paciente siente hormigueo o parestesia tanto en los dedos como en la mano; se considera
positiva como consecuencia de un espasmo en alguno de los dos escalenos que reduce el
espacio entre los músculos y la primera costilla.
PRUEBA DE ALLEN
Consiste en comprimir las arterias Radial y Cubital a nivel de la muñeca con los dedos del
examinador. Si existe algún tipo de obstrucción a nivel de una de estas 2 arterial, la palidez
de la mano persistirá durante más tiempo del normal, alrededor de más de 5 segundos.

Prueba de Moskowicks
Prueba para la arteriosclerosis, que consiste en isquemizar los miembros inferiores
por medio de la venda de Esmarch en tercio superior afectado, que se quita al cabo de 5 min;
en estado normal el color propio reaparece a los pocos segundos, pero en la arteriosclerosis la
reaparición es mucho más lenta.
Prueba Deweese
Se debe palpar el pulso pedio y tibial simultáneamente luego de que el paciente haya corrido
y este en puntillas, si desaparece el pulso es positivo, es indicativa de Enfermedad arterial
oclusiva crónica
Signo de Olow y Homans
En la Olow Se deben presionar los músculos de la pantorrilla contra el plano óseo, es positivo
si presenta dolor y en la de Homans el paciente se pone en decúbito dorsal y extiende las
piernas, se hace flexión dorsal forzada del pie, es positivo si causa dolor, la presencia de
dolor indica Trombosis de las venas profundas
Prueba percutoria de Miers
Percutir la parte superior de una determinada venamientras se palpa de manera simultánea
con los dedos de la otra mano un nivel inferior al percutido en el trayecto de la misma vena.
Cuando los dedos palpan sacudidas, las válvulas son incompetentes.Esta prueba ayuda al
diagnóstico de insuficiencia venosa superficial cuando no se observan sacos varicosos.
La prueba de Schwartz tiene el mismo procedimiento que la primera, pero percutiendo la
zonadistal de la vena.
Prueba de Loewenberg
Se coloca el brazalete del tensiómetro alrededor de la pantorrilla o muslo y se insufla hasta
180 Mmhg, es positiva si hay dolor, es indicativo de Trombosis venosa profunda.
Prueba de Trendelemburg
Se realiza colocando al paciente tumbado, boca arriba, con la pierna a examinar levantada en
ángulo recto. El médico masajea primero la sangre, aplicando seguidamente un vendaje de
presión que haga de torniquete sobre el muslo.
Después, pide al paciente que se ponga de pie, el médico observa la velocidad con la que
las venas superficiales se llenan de sangre.
Es negativo cuando una vez se suelta la presión, las venas se llenan de manera gradual y es
positivo cuando las venas se llenan de manera súbita una vez el paciente se pone de pie en la
primera parte del test, o cuando se libera la compresión sobre la vena safena mayor, es
indicativo de Insuficiencia de la safena mayor o insuficiencia de las válvulas de ramas
perforantes