Señor

(Puede ser Defensor de Familia, Comisario de Familia, Inspector de Policía,

Centro de Conciliación del lugar donde reside el menor o los menores.)
E.S.D.

Ciudad

Ref: Solicitud de audiencia de conciliación para fijación de cuota alimentaria

(Nombre del solicitante), mayor de edad, identificado (a) con cédula de ciudadanía
( número del documento), expedida en ( lugar de expedición), domiciliado (a) en
(lugar de domicilio), como madre o padre del menor (nombre del menor-el número
de hijos que tenga), acudo ante usted para que con su mediación, se cite al señor
(a) (nombre de la parte –padre o madre requerido) como padre (madre) de nuestro
(s) hijo (s), pues sin justificación alguna no colabora con los gastos de
alimentación, educación, vestuario y salud de los mismos.

HECHOS
(Narre de manera detallada (fecha y lugar) las diferentes situaciones que lo motivan a solicitar la conciliación
para fijar cuota alimentaria).

1. El señor (a) se fue de la casa desde el día_____________________ y desde

esa fecha no ha tenido ningún tipo de contacto con nosotros y desde luego no ha
aportado ningún dinero.

2. Soy empleado (a) que devenga un salario mínimo lo cual no me permite cubrir
con todos los gastos que a la fecha suman $_______________.

3. El padre o madre, de manera reiterada se ha sustraído de cumplir las

obligaciones frente a sus hijos, en cuanto a alimentos, vestuario, educación y
salud.

4. El señor (a) _____________________ cuenta con un trabajo estable en la

empresa ____________________, ubicada en la_____________________ con
ingresos mensuales de $_________________, lo que le permite cumplir con sus
obligaciones como padre de los menores __________________ y____________.

PRETENSION
(Deberá detallar de una forma clara, concreta y por separado, los arreglos a los que espera llegar.)

Le solicito fijar fecha y hora para celebrar audiencia de conciliación, pues es mi

deseo es llegar a un acuerdo con el padre y/o madre de los menores sobre la
fijación de una cuota que cubra las obligaciones alimentarias, de vestuario, de
educación y salud que tiene a cargo, y a favor de
_____________y______________. Desde ya solicito que se fije la cuota en la
suma de $_________________.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Sustento mi petición en el Decreto 2737 de 1989 y demás normas concordantes,

ley 1098 de 2006, ley 640 de 2001.

ANEXOS

1. Registro civil de nacimiento del menor___________________

2. Copia de los gastos de matrícula y escolares

3. Copia del contrato de arrendamiento

4. Copia de la historia clínica de menor

5. Copia de recibos de pago del Almacén__________________

NOTIFICACIONES

(En este espacio deberá proporcionar su información de contacto tales como dirección teléfono y correo
electrónico, en donde recibirá comunicaciones sobre este proceso).

Recibiré notificaciones preferiblemente en la dirección ___________ de la ciudad

de _______ o en el correo electrónico ________________.

De usted,
Agradezco la atención prestada,

Atentamente,

Nombre y firma del solicitante.

CC. _______________ de _________________________