REQUISITOS PARA PRÁCTICA

FACULTAD DE EDUCACIÓN A DISTANCIA Y VIRTUAL

LISTA DE CHEQUEO PARA ENTREGA DE DOCUMENTOS

Fecha de radicación: ______________________

Nombre completo: ____________________________________________________
Documento de Identidad No: __________________ Celular: __________________
mm
Programa Académico: _________________________________________________
Grupo __________________ Semestre Académico: ________________________
Correo: _____________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ______________ Nombre EPS: _______________________
Empresa donde labora: ________________________________________________
Cargo que desempeña: ________________________________________________
Presenta materias pendientes: SI: ___ NO: ___
Tiene o ha tenido contrato como aprendiz modelo SENA: SI: ___ NO: ___

INFORMACIÓN PARA SU SITIO DE PRÁCTICA SUGERIDO:

Empresa: _______________________ Nombre de Gerente: __________________
Nombre de la persona quien autoriza: ____________________________________
Cargo: ___________________________Teléfono/celular: ____________________
Correo: ______________________________ Dirección de la empresa: __________
Horario sugerido: ___________________ Días sugeridos: ____________________
Área y Proceso a intervenir: ____________________________________________
___________________________________________________________________
La siguiente lista de chequeo certifica la entrega en medio magnética de todos los
documentos necesarios para iniciar prácticas en el próximo periodo académico.

No. Ítem Checked Observaciones

Se verificará en la fecha
1 Pago de la matricula financiera
respectiva
Revisión de prerrequisitos y matrícula Se verificará en la fecha
2
académica respectiva
3 Certificación de afiliación a EPS
4 Certificado afiliación ARL
Carnet de vacunas esquema completo Dosis
Fiebre Amarilla 1
MMR 1
5 Tétano 1 2 3 4
Influenza 1
Varicela 1 2
Hepatitis B 1 2 3

Coordinación de Prácticas y Pasantías. Lista de Chequeo Practicas en Salud FEDV UNIAJC. 2013 Pagina 1
 REQUISITOS PARA PRÁCTICA
FACULTAD DE EDUCACIÓN A DISTANCIA Y VIRTUAL
Hepatitis A 1 2
Títulos Varicela 1
Títulos Hepatitis B 1
6 Fotocopia cedula de ciudadanía (150%)
7 Ficha analítica diligenciada
8 HOJA DE VIDA diligenciada
9 Antecedentes CONTRALORIA
10 Antecedentes PROCURADURIA
11 Uniforme del programa
12 Carne de la UNIAJC

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Firma Estudiante Docente Líder de Practicas en Salud

OBSERVACIONES:
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