CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EK PROCEDIMIENTO DE EVALAUCIÓN Y/O TERAPIA

PSICOLÓGICA

YO,__________________________________________,identificada(o) con _______________,

Despues de haber ido informada (o), sobre el procedimiento de intervención psicologica, DOY
EL CONSENTIMIENTO, para que se realicen preguntas en relación al suceso por el cual acudo a
la entrevista psicológica, asi como se me aplique las pruebas o instrumentos psicológicos
correspondientes, cuya informacion una vez concluída la evaluación o terapia psicológica, será
remitida al Juzgado que hizo la solicitud.

Cusco,_________ de________del 2020

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Firma

Huella