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Hipervolemia restringida
Sepsis
Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical
reconstructions. BJOG 2006; 113:919–924.
Cálculo del volumen sanguíneo
{Talla (pulgadas) x 50} + {Peso (lb) x 25} = volemia (ml
2
• Embarazo:
– Aumento de volemia 30-60% (40-80% embarazos múltiples)
– Pico máximo a las 34 semanas
– Hematocrito entre 30 y 38
– Incremento es inversamente proporcional a la severidad de la
preeclampsia
Promedio de sangrado
Hemorragia Anteparto: Inserción velamentosa
del cordón
Hemorragia Anteparto: Vasa previa
Desprendimiento de placenta
• 1:200 partos
• 1:1600 provocan mortalidad fetal
Desprendimiento de placenta
Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR
Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo 10-25
Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA
HTA crónica 1.8-3.0
RPMO 2.4-4.9
Gestación múltiple 2.1
RCIU 14
Hidramnios 2.0
Tabaquismo 1.4 – 1.9
Trombofilias 3-7
Uso de cocaína NA
Hemorragia oculta
• Sangrado retroplacentario con bordes adheridos
• Placenta separada, pero sostenida por las
membranas
• Sangre en cavidad amniotica
Separación Hemorragia
Hemorragia fetal Hipertonía uterina
placentaria materna
Sufrimiento fetal
• Acreta: 78%
• Increta: 17%
• Percreta: 5%
Prolapso Uterino
Laceraciones genitales
Manejo del Shock Hemorrágico
Shock
PÉRDIDA
SANGUÍNEA
↓PA
↓PRESIONES
DE LLENADO
↓RV
↓GC
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
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Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
• MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:
– Reflejos de los Baroreceptores.
30-60 seg
– Respuesta Isquémica del SNC.
– Formación Renal de Angiotensina: 10-60 min
– Formación y Liberación de ADH.
– Reabsorción compensatoria: hasta 48 h
• Tracto GI.
• Capilares-Espacio Intersticial.
• Renal.
• Incremento de la sed.
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Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
↓ PAS, PAP
Baro Rc
Quimio Rc
SNC
ARTERIOLAR
VASOCONSTRICCIÓN
TAQUICARDIA VENOSA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
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Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
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Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
↓DO2
METABOLISMO
OXIDATIVO
GLICÓLISIS
ANAERÓBICA
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Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
SHOCK HEMORRÁGICO:
FISIOLOGÍA
Guyton & Hall: Chap. 24. Circulatory Shock and Physiology of its treatment.
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Textbook of Medical Physiology 11th Ed 2006
Manejo
Reevaluación, respuesta a
terapias
Tratamientos médicos,
quirúrgicos e
intervencionistas
Manejo
• Historia obstétrica/clínica y exámen físico
cuidadoso
• Active código para conseguir ayuda
• Monitoreo
• Inicie resucitación
• Detenga el sangrado
Manejo: Resucitación
Manejo: LEV
Qué tipo de líquidos utilizar?
Soluciones isotónicas
Soluciones Hipertónicas
Coloides
Gelatina
Manejo: LEV
Lactato de Ringer
• Primera utilizada en grandes guerras
• Preferida si se administran grandes volúmenes por
Menos iones Cl y Na que SSN
Contiene Ca y K como el plasma
Extravasación en espacio extravascular
Rápidos y cortos efectos en el sistema
cardiovascular
• Económica
Manejo: LEV
SS Hipertónica
Pequeños volúmenes (4-5 cc/Kg): igual efecto
hemodinámico que > líquidos isotónicos
Aumenta PAM, GC, flujo coronario, esplácnico, renal
y mesentérico
Aumento de volumen intravascular
Estudio en ratas reanimadas con SS
hipertónica, mayor sangrado y mortalidad
Manejo: LEV
SS Hipertónica
Estudio animal
SS Hipertonica + sangre Vs Ringer + sangre
Mayor sobrevida con SS Hipertónica + sangre
Menor disfunción inmune celular
Manejo: LEV
Coloides
• Albumina: 60-80% presión oncótica
• Costosa
– Plasma humano
• Presentación al 5 y 25 %
• Indicado cuando hay riesgo de trastornos de la
coagulación
• 24 horas de acción en la PA
Manejo: LEV
Dextranes
• Mezcla de polímeros de glucosa de varios
tamaños y peso molecular producido por
bacterias en ambiente de sacarosa
• Solución al 10% 40.000 daltons
• Solución al 6% 70.000 daltons
• Moléculas grandes: Almacenadas en el
hepatocito y SRE. Metabolizado a CO2 y agua
Manejo: LEV
Hydroxyethyl starch
(HES 200/0.5)
Hipovolemias severas
Solución al 6 y 10%
33 ml/Kg y 20ml/Kg
Vida media de 8 horas
Anafilaxia 0.1%
Manejo: LEV
Gelatinas
No usado en países desarrollados
Poca habilidad para expandir volumen
comparado con cristaloides
Potencial riesgo de reacción anafilaxia
Cristaloide Vs Coloides
Coloide Cristaloide
• Mayor expansión • 25% permanece en el
efectiva espacio IV
• 75% se extravasa al
• Mas tiempo intersticio
• Menores • No intervienen con
volúmenes trastornos de
• Preserva proteínas coagulación
• No induce anafilaxis
• Menor edema
• Bajo costo
Manejo: LEV
Cristaloide Vs Coloides
Dextran 70 790 cc
Hetastarch 6% 490 cc
Albumina 5% 490 cc
• Ergometrina 0.5 mg iv o im
• Misoprostol
Manejo: Compresión bimanual
• 18.000 pacientes: 10U oxitocina vs 600 ug
Misoprostol
– Mayor sangrado con misoprostol
– Mayores efectos adversos
Manejo: Quirúrgico
Manejo
• Quirúrgico
Manejo: Sutura para compresión
uterina
Técnica de B-Lynch
Técnica de B-Lynch
Técnica de Hayman
Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for uterine bleeding during
cesarean delivery. Obstet Gynecol 2000;96:129–31.
Manejo: Taponamiento con balón
Manejo: Taponamiento con balón
Manejo
• De contención
– Clampeo aórtico infrarrenal
– Oclusión de la cavidad uterina
– Packing abdominal
• Terapéutico
– Ligadura arterial selectiva
– Puntos de aposición y compresión
– Ablación uterina
– De complementación
Manejo: Ligadura arterial
Suturas de O’Leary
Manejo: Otras alternativas
Manejo: Otras alternativas
• Radiología intervencionista
– Oclusión con balón de iliaca interna
– Embolización uterina selectiva
• Placenta accreta/previa
• Situaciones de emergencia
• Éxito: 90%
Propagación
Manejo: Otras alternativas
• Autotrasfusión
• Antifibrinolíticos
– Ácido tranexámico
• 1 g iv y puede repetirse cada 4 horas
• Factor VIIa
• Desmopresina
Factor VII
• Dosis: 90 ug/k bolo. Se puede repetir en 30´
• Complicaciones:
– TVP 17%
– TEP 22%
– ACV 21%
– IAM 18%
– Otros sitios arteriales 14%
– Dispositivos endovasculares 5%
CID
• Causas
– Abruptio
– Feto muerto y retenido
– Shock hemorrágico
– Infecciones sistémicas
– Amnioembolismo
CID: Laboratorios
• Tiempo de protrombina
• PTT
• Fibrinógeno
• Plaquetas
• Esquistocitos por frotis de sangre periférica
• Productos de degradación del fibrinogeno
(PDF) y Dímero D
Tratamiento
• Tratamiento de enfermedad de base
• Hemocomponentes
• Si PTT < 40 %: iniciar plasma 15 ml / kg peso
• Si Plaquetas < 50.000/mm3: 1 U c/10 kg peso
• Si Fibrinógeno < 100 mg/ dl: 1 U
crioprecipitado c/10 kg peso
Tratamiento: Heparina
• Embolismo amniótico
• Feto muerto y retenido
– Con fibrinogenopenia (25%)
• CID con isquemia clínica
– Púrpura necrótica o fulminante
• Tromboembolismo pulmonar
– Dosis: 10U/k/hr sin bolo inicial