Manejo y Tratamiento DEWS

Manejo y tratamiento de la enfermedad de ojo

seco: ,QIRUPHGHO6XEFRPLWpSDUDPDQHMR\WUDWDPLHQWRGHO
7DOOHULQWHUQDFLRQDOVREUHRMRVHFR
RESUMEN Los miembros del Subcomité para manejo y
tratamiento evaluaron las terapias actuales para el ojo
seco. Cada miembro redactó una revisión concisa basada en
evidencias sobre un aspecto asignado del tema, y el informe
ÀQDOVHUHGDFWyWUDVODUHYLVLyQSRU\FRQFRQVHQVRGHWRGRVORV
miembros del subcomité y de todos los participantes en el Taller
sobre ojo seco. Además de su propia revisión de la literatura,
el Subcomité revisó los Patrones de prácticas preferidas en
ojo seco de la Academia americana de oftalmología y del
Grupo internacional de expertos (ITF) Panel Delphi sobre ojo
seco. El Subcomité favoreció el enfoque asumido por el ITF,
cuyos tratamientos recomendados se basaron en el nivel
de gravedad de la enfermedad. Las recomendaciones del
6XEFRPLWpVHEDVDQHQXQDPRGLÀFDFLyQGHOHVTXHPDGH,7)
para la graduación de la gravedad, y los tratamientos sugeridos
se seleccionaron a partir de un menú de terapias para las que
se presentó evidencia de efecto terapéutico.
PALABRAS CLAVES DEWS, enfermedad de ojo seco, Taller
sobre ojo seco, manejo, terapia
Aprobado para publicación Enero 2007.
0LHPEURVGHO6XEFRPLWpGH0DQHMR\7UDWDPLHQWR6WHSKHQ&3ÀXJIHOGHU
MD (Director); Gerd Geerling, MD; Shigero Kinoshita, MD; Michael A.
Lemp, MD; James McCulley, MD; Daniel Nelson, MD; Gary N. Novack,
3K'-XQ6KLPD]DNL0'&OLYH:LOVRQ3K'
Los derechos de propiedad de los miembros del Subcomité se dan a conocer
en las páginas 202 y 204.
1R KD\ UHLPSUHVLRQHV GLVSRQLEOHV 6H SXHGH DFFHGHU D ORV DUWtFXORV HQ Estudios de ciencia básica
ZZZWHDU¿OPRUJ
La correspondencia relacionada con este capítulo debe dirigirse a Stephen C.
3ÀXJIHOGHU0'2SKWKDOPRORJ\2FXODU6XUI&WU&XOOHQ(\H,QVWLWXWH
)DQQLQ6WUHHW1&+RXVWRQ7;((887HO)D[
&RUUHRHOHFWUyQLFRstevenp@bcm.tmc.edu
©2007 Ethis Communications, Inc. The Ocular Surface ISSN: 1542-
0124. (No se indican autores). Manejo y tratamiento de la enfermedad
de ojo seco: informe del Subcomité para Manejo y Tratamiento del
Taller Internacional sobre Ojo Seco (2007). 2007;5(2):163-178.
168 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com
I. INTRODUCCIÓN
VWH LQIRUPH UHVXPH ODV RSFLRQHV GH PDQHMR \
E WHUDSpXWLFDVSDUDWUDWDUODHQIHUPHGDGGHRMRVHFR(O
nivel de evidencia para apoyar los datos de la literatura,
VHHYDO~DVHJ~QODVGLUHFWULFHVPRGL¿FDGDVGHODV3UiFWLFDV
preferidas por la Academia americana de oftalmología (Tabla 1).
II. METAS DEL SUBCOMITÉ PARA MANEJO Y
TRATAMIENTO
/DVPHWDVGHHVWHFRPLWpIXHURQLGHQWL¿FDUORVPpWRGRV
WHUDSpXWLFRVDGHFXDGRVSDUDHOPDQHMRGHODHQIHUPHGDGGH
RMR VHFR \ UHFRPHQGy XQD VHFXHQFLD R HVWUDWHJLD SDUD VX
aplicación, basada en una revisión de la literatura basada en
evidencia.
/D FDOLGDG GH OD HYLGHQFLD HQ OD OLWHUDWXUD VH FDOL¿Fy
VHJ~QXQDPRGL¿FDFLyQGHOHVTXHPDXWLOL]DGRHQODVHULHGH
Patrones de prácticas preferidas de la Academia americana de
RIWDOPRORJtD&XDQGRIXHSRVLEOHVHXWLOL]DURQSXEOLFDFLRQHV
Tabla 1. (VTXHPDGHJUDGXDFLyQGHODHYLGHQFLD
Estudios clínicos
Nivel 1. (YLGHQFLDTXHVHREWLHQHDSDUWLUGHDOPHQRVXQHQVD\R
DGHFXDGDPHQWHFRQGXFLGRELHQGLVHxDGRDOHDWRUL]DGR\
FRQWURODGRRHYLGHQFLDREWHQLGDDSDUWLUGHHVWXGLRVTXH
DSOLFDQPpWRGRVHVWDGtVWLFRVULJXURVRV
Nivel 2. (YLGHQFLDREWHQLGDDSDUWLUGHXQRGHORVWLSRVGH
HVWXGLRVLJXLHQWHVHQVD\RFRQWURODGRELHQGLVHxDGRVLQ
DOHDWRUL]DFLyQHVWXGLRDQDOtWLFRELHQGLVHxDGRGHFRKRUWHVR
GHFDVRV\FRQWUROHVSUHIHULEOHPHQWHHQXQRRPiVFHQWURVR
XQHVWXGLRELHQGLVHxDGRDFFHVLEOHSDUDDQiOLVLVHVWDGtVWLFRV
PiVULJXURVRV
Nivel 3. (YLGHQFLDREWHQLGDDSDUWLUGHXQRGHORVWLSRVGH
HVWXGLRVLJXLHQWHVHVWXGLRVGHVFULSWLYRVLQIRUPHVGHFDVR
LQIRUPHVGHFRPLWpVGHH[SHUWRVRSLQLRQHVGHH[SHUWR
Nivel 1. (VWXGLRV ELHQ HMHFXWDGRV TXH FRQÀUPDQ XQD KLSyWHVLV
FRQ ORV FRQWUROHV DGHFXDGRV SXEOLFDGRV HQ XQD UHYLVWD GH
DOWRLPSDFWR
Nivel 2. (VWXGLRSXEOLFDGRSUHOLPLQDUROLPLWDGR
Nivel 3. 5HV~PHQHVGHFRQJUHVRVRSUHVHQWDFLRQHVQR
SXEOLFDGDV
(VWH HVTXHPD GH JUDGXDFLyQ GH OD HYLGHQFLD VH EDVD HQ HO TXH VH
XWLOL]DHQODVHULHGH3DWURQHVGHSUiFWLFDVSUHIHULGDVGHOD$FDGHPLD
DPHULFDQDGHRIWDOPRORJtD
 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

ESQUEMA GENERAL III. EVALUACIÓN DE LAS TERAPIAS ACTUALES PARA

 , ,QWURGXFFLyQ
 ,, 0HWDVGHO6XEFRPLWpSDUDPDQHMR\WUDWDPLHQWR
 ,,, (YDOXDFLyQGHODWHUDSLDVDFWXDOHVSDUDRMRVHFR
$ 6XSOHPHQWRGHOiJULPDOXEULFDQWHV
 &DUDFWHUtVWLFDV\HIHFWRVJHQHUDOHV
 &RQVHUYDQWHV
 &RPSRVLFLyQHOHFWUROtWLFD
 2VPRODULGDG
OJO SECO
A. Suplemento de lágrima: Lubricantes
1. Características y efectos generales
(O WpUPLQR ³OiJULPDV DUWL¿FLDOHV´ HV XQ QRPEUH SRFR
DSURSLDGRSDUDODPD\RUtDGHORVSURGXFWRVTXHVHLGHQWL¿FDQ
DVLPLVPRVFRPRWDOHVSRUTXHQRPLPHWL]DQODFRPSRVLFLyQ
de las lágrimas humanas. La mayoría de ellos funcionan como
lubricantes, aunque algunas formulaciones más recientes
PLPHWL]DQ OD FRPSRVLFLyQ HOHFWUROtWLFD GH ODV OiJULPDV
humanas (TheraTears® [Advanced Vision Research, Woburn,
 $JHQWHVTXHDXPHQWHQODYLVFRVLGDG 0$@1,2 Los lubricantes oculares actualmente disponibles en
 5HVXPHQ los Estados Unidos están aprobados según la monografía de
% 5HWHQFLyQODJULPDO la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) sobre los
 2FOXVLyQSXQWDO productos sin receta médica (OTC&)5\QRVHJ~Q
a. Fundamento VX H¿FDFLD FOtQLFD /D PRQRJUDItD HVSHFL¿FD ORV SULQFLSLRV
DFWLYRV SHUPLWLGRV SRU HMHPSOR DJHQWHV GHPXOFHQWHV
E 7LSRV
emulsionantes, surfactantes y que aumenten la viscosidad) y
F (VWXGLRVFOtQLFRV
sus concentraciones, pero sólo proporciona una guía limitada
G ,QGLFDFLRQHV\FRQWUDLQGLFDFLRQHV sobre los aditivos sin actividad farmacológica y los parámetros
H &RPSOLFDFLRQHV GHVROXFLyQ&LHUWRVSULQFLSLRVQRDFWLYRVTXHVHXWLOL]DQHQODV
I 5HVXPHQ OiJULPDVDUWL¿FLDOHVTXHVHYHQGHQHQORV(8$SRUHMHPSOR
 *DIDVFRQFiPDUDVGHKXPHGDG aceite de castor en Endura™ >$OOHUJDQ ,QF ,UYLQH &$@ \
3. Lentes de contacto guar en Systane®>$OFRQ)W:RUWK7;@QRVHPHQFLRQDQ
& (VWLPXODFLyQODJULPDOVHFUHWDJRJRV en la monografía.
Es difícil probar si algún ingrediente de un lubricante
' 6XVWLWXWRVELROyJLFRVGHOiJULPDV
ocular actúa como agente activo. Si existe un principio
1. Suero DFWLYRpVWHHVODEDVHSROLPpULFDRHODJHQWHYLVFRVL]DQWH
 $XWRWUDQVSODQWHGHJOiQGXODVVDOLYDOHV pero se sabe que esto es difícil de demostrar. Ello se debe
( 7HUDSLDDQWLLQÁDPDWRULD a que no es posible detectar los efectos o las diferencias en
 &LFORVSRULQD los ensayos clínicos con las pruebas clínicas actualmente
2. Corticosteroides disponibles, o a que los agentes actualmente disponibles no
D (VWXGLRVFOtQLFRV tienen ninguna actividad clínica discernible más allá de su
E ,QYHVWLJDFLyQEiVLFD
HIHFWRGHOXEULFDFLyQ$XQTXHFLHUWDVOiJULPDVDUWL¿FLDOHVKDQ
demostrado más éxito que otras en reducir los síntomas de
 7HWUDFLFOLQDV
LUULWDFLyQRHQGLVPLQXLUODWLQFLyQGHODVXSHU¿FLHRFXODUHQ
D 3URSLHGDGHVGHODVWHWUDFLFOLQDV\VXV FRPSDUDFLRQHVGHVXMHWRDVXMHWRQRVHKDUHDOL]DGRQLQJ~Q
GHULYDGRV
ensayo clínico comparativo, ciego y a gran escala, para
 3URSLHGDGHVDQWLEDFWHULDQDV evaluar la amplia variedad de los lubricantes oculares.
 3URSLHGDGHVDQWLLQÁDPDWRULDV ¿Cuál es el efecto clínico de los lubricantes oculares
 3URSLHGDGHVDQWLDQJLRJpQLFDV o lágrimas artificiales? ¿Ellos lubrican, sustituyen a los
E $SOLFDFLRQHVFOtQLFDVGHODWHWUDFLFOLQD constituyentes ausentes en la lágrima, reducen la elevada
 $FQp5RViFHD osmolaridad de la película lagrimal, diluyen o disminuyen
 %OHIDULWLVSRVWHULRUFUyQLFD OD HOLPLQDFLyQ GH ORV DJHQWHV LQÀDPDWRULRV R LQGXFWRUHV
PHLERPLDQLWLVGLVIXQFLyQGHODJOiQGXOD GH LQÀDPDFLyQ" ¢(OORV HQ DOJXQRV FDVRV UHDOPHQWH ODYDQ
PHLERPLR las sustancias esenciales que se encuentran en las lágrimas
 'RVLV\VHJXULGDG
) ÉFLGRVJUDVRVHVHQFLDOHV
* (VWUDWHJLDVDPELHQWDOHV
 ,9 5HFRPHQGDFLRQHVGHWUDWDPLHQWR
 9 3UHJXQWDVVLQUHVSRQGHU\GLUHFFLRQHVIXWXUDV
completas evaluadas por pares, no resúmenes. El informe fue
revisado por todos los miembros del subcomité y por todos los
SDUWLFLSDQWHVHQHO7DOOHUVREUHRMRVHFR/RVFRPHQWDULRV\
las revisiones sugeridas se discutieron entre los miembros del
subcomité y se incorporaron en el informe cuando se consideró
apropiado por consenso.
THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com
humanas normales? Estas preguntas permanecen aún sin
responder mientras surgen pruebas clínicas más sensibles para
GHWHFWDUFDPELRVHQODVXSHU¿FLHRFXODU
/RVREMHWLYRVSULQFLSDOHVGHOFXLGDGRGHORVSDFLHQWHVTXH
SDGHFHQGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFRVRQPHMRUDUHOFRQIRUW
RFXODU\ODFDOLGDGGHYLGDGHOSDFLHQWH\GHYROYHUODVXSHU¿FLH
ocular y la película lagrimal a su estado homeostático normal.
Aunque los síntomas raras veces pueden eliminarse, estos
SXHGHQDPHQXGRPHMRUDUVHFRQGXFLHQGRDXQDPHMRUDHQOD
calidad de vida. Es más difícil demostrar que los lubricantes
WySLFRV PHMRUDQ ODV DQRPDOtDV GH OD VXSHU¿FLH RFXODU \ OD
SHOtFXODODJULPDODVRFLDGDVFRQHORMRVHFR/DPD\RUtDGH
los estudios clínicos no pueden demostrar la correlación
169
 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS
VLJQL¿FDWLYDHQWUHORVVtQWRPDV\ORVYDORUHVGHODVSUXHEDV
clínicas, o la correlación de estos últimos entre si. No es
LQXVXDOTXHXQRMRVHFRFRQVtQWRPDVOHYHVVRODPHQWHPXHVWUH
XQD WLQFLyQ VLJQL¿FDWLYD FRQ URVD GH EHQJDOD 0LHQWUDV QR
VH GHVDUUROOHQ DJHQWHV TXH SXHGDQ GHYROYHU OD VXSHU¿FLH
ocular y la película lagrimal a su estado homeostático
QRUPDOORVVtQWRPDV\VLJQRVGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFR
continuarán.
/RVOXEULFDQWHVRFXODUHVVHFDUDFWHUL]DQSRUVHUVROXFLRQHV
tampón hipotónicas o isotónicas que contienen electrolitos,
VXUIDFWDQWHV\YDULRVWLSRVGHDJHQWHVYLVFRVL]DQWHV(QWHRUtD
HOOXEULFDQWHDUWL¿FLDOLGHDOQRGHEHWHQHUFRQVHUYDQWHVGHEH
contener potasio, bicarbonato y otros electrolitos, y tener un
sistema polimérico para incrementar su tiempo de retención.
8 Las propiedades físicas deben incluir un pH entre neutro
y ligeramente alcalino. Las osmolaridades de las lágrimas
DUWL¿FLDOHVVHKDQPHGLGRHQWUHORV\ORVP2VP/
aproximadamente. Las principales variables en la formulación
de lubricantes oculares consideran la concentración y selección
GHHOHFWUROLWRVODRVPRODULGDG\HOWLSRGHDJHQWHYLVFRVL]DQWH
contienen BAK, aumentando así su exposición a los efectos
tóxicos del BAK. Además, existe un potencial tóxico cuando
el paciente abusa de otros productos OTC que contienen BAK,
tales como vasoconstrictores.
(O %$. SXHGH GDxDU HO HSLWHOLR FRUQHDO \ FRQMXQWLYDO
afectar las uniones intercelulares, la forma de la célula y
ODVPLFURYHOORVLGDGHVFRQGXFLHQGR¿QDOPHQWHDODQHFURVLV
FHOXODUFRQHOFRODSVRGHFDSDVGHFpOXODVHSLWHOLDOHV17
Las formulaciones sin conservante son absolutamente
QHFHVDULDV SDUD SDFLHQWHV TXH SDGHFHQ GH RMR VHFR DJXGR
FRQ HQIHUPHGDG GH OD VXSHU¿FLH RFXODU H LPSHGLPHQWR GH
VHFUHFLyQ GH OD JOiQGXOD ODFULPDO R SDUD SDFLHQWHV EDMR
múltiples medicaciones tópicas con conservante para la
HQIHUPHGDGGHRMRVHFRFUyQLFD/RVSDFLHQWHVFRQRMRVHFR
agudo, secreción lagrimal muy reducida y oclusión puntal, se
exponen a un riesgo particular de toxicidad por conservante
En tales pacientes, el agente instilado no puede eliminarse; si
el médico no ha apreciado correctamente este riesgo, las gotas
FRQFRQVHUYDQWHSRGUtDQXWLOL]DUVHFRQXQDDOWDIUHFXHQFLD
Otro componente de formulaciones OCT es el edetato
polimérico, la presencia o ausencia de conservante, y, de estar
presente, el tipo de conservante.
2. Conservantes
(ODYDQFHPiVLPSRUWDQWHHQHOWUDWDPLHQWRGHORMRVHFRIXH
ODHOLPLQDFLyQGHFRQVHUYDQWHVFRPRHOFORUXURGHEHQ]DOFRQLR
(BAK), de los lubricantes OTC (sin receta médica). Debido
al riesgo de contaminación de los productos multidosis, la
mayoría de ellos contiene un conservante o emplea algún
PHFDQLVPR SDUD PLQLPL]DU OD FRQWDPLQDFLyQ /D )'$ KD
H[LJLGR TXH ODV OiJULPDV DUWL¿FLDOHV PXOWLGRVLV FRQWHQJDQ
conservantes para evitar el crecimiento microbiano.10 Los
conservantes no son necesarios en viales de dosis unitarias
que se desechan tras un solo uso. La extensa disponibilidad
de las preparaciones sin conservante permite a los pacientes
administrar los lubricantes más frecuentemente, sin
preocupaciones sobre los efectos tóxicos de los conservantes.
3DUDORVSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGGHRMRVHFRHQWUHPRGHUDGD
y aguda, la ausencia de conservantes es mucho más importante
TXHHODJHQWHSROLPpULFRSDUWLFXODUXWLOL]DGRHQORVOXEULFDQWHV
RFXODUHV/DLQÀDPDFLyQGHODVXSHU¿FLHRFXODUDVRFLDGDFRQ
HORMRVHFRDXPHQWDFRQORVOXEULFDQWHVFRQFRQVHUYDQWHVLQ
embargo, las soluciones sin conservante son inadecuadas en
VtSDUDPHMRUDUODLQÀDPDFLyQGHODVXSHU¿FLH\ODSDWRORJtD
HSLWHOLDO TXH VH REVHUYD HQ OD HQIHUPHGDG GHO RMR VHFR11
disódico (EDTAeVWHDXPHQWDODH¿FDFLDFRQVHUYDQWHGHO
BAK y otros conservantes, pero no es en si un conservante
VX¿FLHQWH8WLOL]DGRHQDOJXQDVVROXFLRQHVVLQFRQVHUYDQWH
puede ayudar a limitar el crecimiento microbiano en viales de
dosis unitaria abiertos. Aunque el uso de EDTA puede permitir
XQDEDMDFRQFHQWUDFLyQGHFRQVHUYDQWHHOSURSLR('7$SXHGH
VHUWy[LFRSDUDHOHSLWHOLRGHODVXSHU¿FLHRFXODU8QHVWXGLR
que comparó dos soluciones sin conservante, Hypotears PF®
(Novartis Ophthalmics, East Hanover, NJ, EUA) que contiene
EDTA y Refresh® (Allergan, Inc., Irvine, CA) sin EDTA,
PRVWUy TXH DPEDV IRUPXODFLRQHV WHQtDQ LGpQWLFRV SHU¿OHV
de seguridad y no manifestaron ninguna toxicidad para el
HSLWHOLR FRUQHDO GHO FRQHMR18 Otros estudios encontraron
que las preparaciones que contienen EDTA aumentaban la
permeabilidad epitelial. Existe el potencial de que los
SDFLHQWHVTXHSDGHFHQGHRMRVHFRDJXGRH[SHULPHQWHQXQ
aumento de la irritación con el uso de preparaciones que
contienen EDTA.
Los sustitutos de lágrimas de dosis unitaria única, sin
conservante, suponen un coste de producción más elevado
para el fabricante, son más caros para los pacientes y su uso
es menos cómodo que los lubricantes oculares en frasco.
A ello se debe la introducción de viales de dosis unitaria
TXH SXHGHQ YROYHU D FHUUDUVH SRU HMHPSOR 5HIUHVK )UHH
>$OOHUJDQ,QF,UYLQH&$@7HDUV1DWXUDO)UHH® [Alcon, Fort
(OFORUXURGHEHQ]DOFRQLRHVHOFRQVHUYDQWHGHXVRPiV :RUWK7;@/RVFRQVHUYDQWHVPHQRVWy[LFRVWDOHVFRPR
frecuente en las preparaciones oftálmicas tópicas, así como
en los lubricantes tópicos. Sus efectos tóxicos epiteliales
están bien descritos. La toxicidad del BAK está asociada
DVXFRQFHQWUDFLyQDODIUHFXHQFLDGHGRVL¿FDFLyQDOQLYHO
o cantidad de secreción lagrimal, y a la gravedad de la
HQIHUPHGDG GH OD VXSHU¿FLH RFXODU (Q HO SDFLHQWH FRQ RMR
seco leve, las gotas con conservante BAK en general se toleran
SRO\TXDGSRO\TXDWHUQLXPFORULWRGHVRGLR3XULWH®) y
perborato de sodio, se desarrollaron para permitir el uso de
lubricantes en frasco multidosis y para evitar la conocida
toxicidad de las soluciones que contienen BAK.21,22 Los
conservantes que se degradan “in situ” fueron el perborato
de sodio y el clorito de sodio (TheraTears® [Advanced Vision
5HVHDUFK:REXUQ0$@*HQWHDO® [Novartis, East Hanover,
ELHQFXDQGRVHXWLOL]DQHQWUH\YHFHVDOGtDRPHQRV(Q
SDFLHQWHVFRQRMRVHFRHQWUHPRGHUDGR\DJXGRHOSRWHQFLDO
para toxicidad del BAK es alto, debido a la disminución de
la secreción lagrimal y a la disminución de la producción.17
Algunos pacientes pueden estar usando otras preparaciones
1-@\5HIUHVK7HDUV®>$OOHUJDQ,QF,UYLQH&$@
El clorito de sodio se degrada en iones cloruro y agua
FXDQGRVHH[SRQHDOX]89WUDVVXLQVWLODFLyQ(OSHUERUDWR
de sodio se convierte en agua y oxígeno al contacto con la
SHOtFXODODJULPDO3DUDORVSDFLHQWHVFRQRMRVHFRDJXGRQL
WySLFDV SRU HMHPSOR PHGLFDFLRQHV SDUD HO JODXFRPD TXH los conservantes que se degradan “in situ” se pueden degradar

170 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS
totalmente, debido a una reducción del volumen lagrimal, y
SXHGHQVHULUULWDQWHV/RVSDFLHQWHVSUH¿HUHQSUHSDUDFLRQHVHQ
IUDVFRSRUUD]RQHVWDQWRGHFRVWHFRPRGHIDFLOLGDGGHXVR(O
lubricante ideal vendría en frasco de dosis múltiple y fácil de
usar, con un conservante que se disipe completamente antes
GH DOFDQ]DU OD SHOtFXOD ODJULPDO R TXH VHD FRPSOHWDPHQWH
inocuo y no irritante y mantenga una esterilidad absoluta con
el uso frecuente. Un producto de ese tipo, de dosis múltiple
y sin conservante se ha introducido en el mercado (Visine
4. Osmolaridad
/DV OiJULPDV GH ORV SDFLHQWHV TXH SDGHFHQ GH RMR VHFR
tienen una osmolaridad más alta de la película lagrimal
(osmolaridad cristaloide) que las de los pacientes normales.
La elevada osmolaridad de la película lagrimal provoca
cambios morfológicos y bioquímicos del epitelio corneal y
FRQMXQWLYDO \ HV SURLQÀDPDWRULD Este conocimiento
KD LQÀXLGR HQ HO GHVDUUROOR GH OiJULPDV DUWL¿FLDOHV KLSR
osmóticas, tales como Hypotears®  P2VP/ >1RYDUWLV
3XUH7HDUV®>3¿]HU,QF1-@ 2SKWKDOPLFV (DVW +DQRYHU 1-@ \ PiV WDUGH7KHUD7HDUV®
/RVXQJHQWRV\JHOHVRFXODUHVWDPELpQVHXWLOL]DQHQHO
WUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFR/RVXQJHQWRVVH
IRUPXODQFRQXQDPH]FODHVSHFt¿FDGHDFHLWHPLQHUDO\SHWUyOHR
Algunos contienen lanolina, que puede ser irritante para el
RMR\UHWUDVDUODFXUDGHODKHULGDFRUQHDO Los individuos
con sensibilidad a la lana también pueden ser sensibles a la
lanolina. Algunos ungüentos contienen parabenes como
conservantes, y no son bien tolerados por pacientes con
RMR VHFR DJXGR (Q JHQHUDO ORV XQJHQWRV QR SHUPLWHQ HO
desarrollo bacteriano por lo que no necesitan conservantes. Los
geles que contienen polímeros de ácido acrílico (carbómeros)
HQWUHFUX]DGRVGHDOWRSHVRPROHFXODUWLHQHQPD\RUHVWLHPSRV
GHUHWHQFLyQTXHODVVROXFLRQHVGHOiJULPDVDUWL¿FLDOHVSHUR
tienen un menor efecto de visión empañada que los ungüentos
de petróleo.
3. Composición electrolítica
Las soluciones que contienen electrolitos e/o iones, han
GHPRVWUDGRVHUEHQH¿FLRVDVHQHOWUDWDPLHQWRGHOGDxRDOD
VXSHU¿FLHRFXODUSRURMRVHFR Hasta la fecha, el potasio
y el bicarbonato parecen ser los más críticos. El potasio es
importante para mantener el grosor de la córnea.7 En un modelo
GHFRQHMRFRQRMRVHFRXQDVROXFLyQHOHFWUROtWLFDKLSRWyQLFD
compatible con las lágrimas (TheraTears® [Advanced Vision
P2VP/>$GYDQFH9LVLRQ5HVHDUFK:REXUQ0$@
La osmolaridad coloidal es otro factor que varía en
ODV IRUPXODFLRQHV GH OiJULPDV DUWL¿FLDOHV 0LHQWUDV TXH OD
osmolaridad cristaloide está relacionada con la presencia
de iones, la osmolaridad coloidal depende en gran medida
del contenido macromolecular. La osmolaridad coloidal,
también conocida como presión oncótica, está implicada en
HOFRQWUROGHOWUDQVSRUWHGHDJXDHQORVWHMLGRV/DVGLIHUHQFLDV
GHRVPRODULGDGFRORLGDODIHFWDQHOÀXMRGHDJXDQHWRDWUDYpV
GH ODV PHPEUDQDV \ HO ÀXMR GH DJXD VH HOLPLQD DSOLFDQGR
SUHVLyQKLGURVWiWLFDDOODGREDMRGHOÀXMRGHDJXD/DPDJQLWXG
de esta presión osmótica se determina por las diferencias de
osmolaridad en ambos lados de la membrana. Las células
epiteliales se hinchan debido al daño a sus membranas celulares
o debido a una disfunción en el mecanismo de bombeo. Tras
ODDGLFLyQGHXQÀXtGRFRQXQDDOWDRVPRODULGDGFRORLGDOD
ODVXSHU¿FLHGHODFpOXODGDxDGDRFXUUHODGHWXUJHQFLDTXH
FRQGXFH D XQ UHWRUQR GH OD ¿VLRORJtD QRUPDO GH OD FpOXOD
7HyULFDPHQWH XQD IRUPXODFLyQ GH OiJULPDV DUWL¿FLDOHV FRQ
una alta osmolaridad coloidal puede ser de gran valor. Holly
y Esquivel evaluaron muchas formulaciones diferentes de
OiJULPDV DUWL¿FLDOHV \ PRVWUDURQ TXH +\SRWHDUV® (Novartis
Ophthalmics, East Hanover, NJ) tenía la osmolaridad coloidal
más elevada de todas las formulaciones probadas. Desde
5HVHDUFK:REXUQ0$@DXPHQWyODGHQVLGDGGHODVFpOXODV HQWRQFHVVHKDQODQ]DGRDOPHUFDGRIRUPXODFLRQHVGHPD\RU
FDOLFLIRUPHV FRQMXQWLYDOHV \ HO FRQWHQLGR GH JOXFyJHQR HQ osmolaridad coloidal (Dwelle® [Dry Eye Company, Silverdale,
OD FyUQHD \ UHGXMHURQ OD RVPRODULGDG ODJULPDO \ OD WLQFLyQ
con rosa de bengala tras 2 semanas de tratamiento.25 La
UHVWDXUDFLyQGHODVFpOXODVFDOLFLIRUPHVFRQMXQWLYDOHVTXHVH
REVHUYDHQHOPRGHORGHFRQHMRFRQRMRVHFRVHKDFRUURERUDGR
HQSDFLHQWHVFRQRMRVHFRWUDV4XHUDWRPLOHXVLVLQVLWXDVLVWLGD
:$@
La protección contra los efectos adversos de la alta
osmolaridad (osmoprotección) ha conducido al desarrollo
de gotas OTC que incorporan solutos compatibles (tales
como glicerina, eritritol y levocarnitina) (Optive® [Allergan
con láser (LASIK ).
Las soluciones que contienen bicarbonato promueven la
recuperación de la función de la barrera epitelial en el epitelio
córneo dañado y ayudan a mantener la ultraestructura epitelial
normal. También son importantes para mantener la capa de
mucina de la película lagrimal. Hay lubricantes oculares
GLVSRQLEOHV TXH PLPHWL]DQ OD FRPSRVLFLyQ HOHFWUROtWLFD GH
ODVOiJULPDVKXPDQDVSRUHMHPSOR7KHUD7HDUV® (Advanced
Vision Research, Woburn, MA) y BION Tears® (Alcon, Fort
,QF ,UYLQH &$@ 6H FUHH TXH ORV VROXWRV FRPSDWLEOHV VH
GLVWULEX\HQ HQWUH ODV OiJULPDV \ ORV ÀXtGRV LQWUDFHOXODUHV
para proteger contra el daño celular potencial de las lágrimas
hiperosmolares.
5. Agentes viscosizantes
La estabilidad de la película lagrimal depende de
ODV FDUDFWHUtVWLFDV ItVLFDTXtPLFDV GH GLFKD SHOtFXOD TXH
LQWHUDFW~DQFRQHOHSLWHOLRFRQMXQWLYDO\FRUQHDODWUDYpVGH
Worth, TX).1,2 Éstas también contienen bicarbonato, que es
vital para la formación y el mantenimiento del gel de mucina
protector en el estómago.27 El bicarbonato puede desempeñar
una función similar para las mucinas formadoras de gel en la
VXSHU¿FLHRFXODU'HELGRDTXHHOELFDUERQDWRVHFRQYLHUWH
en dióxido de carbono cuando entra en contacto con el aire
y puede difundirse a través de los viales de plástico de dosis
XQLWDULD HV QHFHVDULR HO HQYDVDGR FRQ KRMD GH DOXPLQLR GH
dichos viales para mantener la estabilidad.
THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com
PXFLQDVGHPHPEUDQD08&\08&(QHOPRGHOR
clásico de película lagrimal de tres capas, la capa de mucina en
general se considera como un agente surfactante o humectante
que reduce la tensión superficial de la superficie ocular
UHODWLYDPHQWH KLGURIyELFD GHMDQGR D ODV FpOXODV FRUQHDOHV
\ FRQMXQWLYDOHV ³KXPHFWDEOHV´ Actualmente la película
ODJULPDO SUREDEOHPHQWH VH GHVFULEH PHMRU FRPR XQ JHO GH
mucina hidratado cuya concentración de mucinas disminuye
FRQODGLVWDQFLDDODVXSHU¿FLHGHODFpOXODHSLWHOLDO/DPXFLQD
171
 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

puede desempeñar una función similar a la de la mucina en Se han indicado varias preparaciones comerciales que contienen
el estómago.7DPELpQSXHGHVHUYLUFRPR³]RQDGHODYDGR´ aceite en forma de aceite de castor (Endura™ [Allergan Inc.,
o vehículo de almacenamiento para las sustancias secretadas ,UYLQH&$@RGHDFHLWHPLQHUDO6RRWKH® [Bausch & Lomb,
por las glándulas lagrimales accesorias y las células de la
VXSHU¿FLHRFXODU(VWRSXHGHH[SOLFDUSRUTXpODPD\RUtDGH
los lubricantes disponibles que contienen agua, tienen sólo
una mínima efectividad en la restauración de la homeostasis
de la superficie ocular. Además de arrastrar y diluir las
5RFKHVWHU1<@FRPRD\XGDHQODUHVWDXUDFLyQRDXPHQWRGH
la capa lipídica de la película lagrimal.El ácido hialurónico
es un agente de viscosidad que ha sido investigado durante
años como componente “activo”, añadido a las formulaciones
VXVWLWXWDVGHOiJULPDVSDUDHOWUDWDPLHQWRGHORMRVHFR(OiFLGR
sustancias irritantes o tóxicas presentes en la película lagrimal,
ORV OXEULFDQWHV DUWL¿FLDOHV KLGUDWDQ ODV PXFLQDV IRUPDGRUDV
GHJHO0LHQWUDVDOJXQRVSDFLHQWHVFRQRMRVHFRWLHQHQXQD
secreción acuosa reducida en las glándulas lagrimales, las
DOWHUDFLRQHVRGH¿FLHQFLDVTXHLQYROXFUDQPXFLQDVWDPELpQ
FDXVDQRMRVHFR
&RPSOHMRVPDFURPROHFXODUHVDxDGLGRVDORVOXEULFDQWHV
DUWL¿FLDOHV DFW~DQ FRPR DJHQWHV YLVFRVL]DQWHV /D DGLFLyQ
GHXQDJHQWHYLVFRVL]DQWHVDXPHQWDHOWLHPSRGHUHVLGHQFLD
proporcionando un mayor tiempo de confort para el
SDFLHQWH 3RU HMHPSOR FXDQGR XQD VROXFLyQ YLVFRVD GH
FDUER[LPHWLOFHOXORVD FDUJDGD DQLyQLFDPHQWH &0&
100.000 mw) fue comparada con una solución neutra de
hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC), el CMC demostró tener
XQ DFODUDPLHQWR HQ HO RMR VLJQL¿FDWLYDPHQWH PHQRU Los
DJHQWHVYLVFRVL]DQWHVHQODVIRUPXODFLRQHVGHVXVWDQFLDVDFWLYDV
WDPELpQSXHGHQSURORQJDUHOFRQWDFWRFRQODVXSHU¿FLHRFXODU
KLDOXUyQLFRWLHQHWLHPSRVGHUHVLGHQFLDHQODVXSHU¿FLH
RFXODUVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHVTXHOD+30&DOR
HODOFRKROSROLYLQtOLFRDO44 Algunos estudios clínicos
KDQGDGRFXHQWDGHPHMRUtDVGHO RMRVHFRHQSDFLHQWHV
tratados con soluciones que contienen hialuronato de sodio
en comparación a otras soluciones lubricantes, mientras que
RWURVHVWXGLRVQRHQFRQWUDURQQLQJXQDPHMRUtD48 Aunque el
uso de preparaciones de lubricantes que contienen hialuronato
de sodio no se han aprobado en los Estados Unidos, son de
uso frecuente en algunos países.
6. Resumen
Aunque muchos lubricantes tópicos, con varios agentes
YLVFRVL]DQWHV SXHGHQ PHMRUDU ORV VtQWRPDV \ ORV KDOOD]JRV
REMHWLYRVQRKD\HYLGHQFLDVGHTXHDOJ~QDJHQWHVHDVXSHULRU
a otro. La mayoría de los ensayos clínicos que involucran
preparaciones tópicas de lubricante documentarán alguna
aumentando la duración de la acción y penetración del fármaco.
/RV DJHQWHV YLVFRVL]DQWHV WDPELpQ SXHGHQ SURWHJHU HO
HSLWHOLR GH OD VXSHU¿FLH RFXODU 6H FRQRFH TXH OD URVD GH
bengala tiñe las células epiteliales anómalas de la córnea y la
FRQMXQWLYD H[SUHVDQGR XQ JOLFRFDOL[ GH PXFLQD DOWHUDGR
Agentes tales com la hidroximetilcelulosa (HMC), que
UHGXFHQODWLQFLyQFRQURVDGHEHQJDODHQORVVXMHWRVFRQRMR
seco, SXHGHQ ³FXEULU \ SURWHJHU´ HO HSLWHOLR VXSHU¿FLDO R
ayudar a restaurar el efecto protector de las mucinas.
En los Estados Unidos, la carboximetilcelulosa es el agente
YLVFRVL]DQWHSROLPpULFRGHPiVDPSOLRXVR'DWRVGH&XRWDGH
PHMRUtD SHUR QR OD VROXFLyQ GH VtQWRPDV VXEMHWLYRV \ OD
PHMRUtDGHDOJXQRVSDUiPHWURVREMHWLYRV4 Sin embargo, las
PHMRUtDVREVHUYDGDVQRVRQQHFHVDULDPHQWHVXSHULRUHVDODV
REWHQLGDVFRQHOYHKtFXORXRWURVOXEULFDQWHVDUWL¿FLDOHVFRQ\
sin conservante. La eliminación de conservantes y el desarrollo
de nuevos conservantes con menor toxicidad, ha propiciado
XQD PHMRU WROHUDQFLD GH ORV OXEULFDQWHV RFXODUHV HQ ORV
SDFLHQWHVGHRMRVHFR6LQHPEDUJRORVOXEULFDQWHVRFXODUHV
que han probado brindar alguna protección del epitelio de la
VXSHU¿FLHRFXODU\DOJXQDPHMRUtDHQORVVtQWRPDV\KDOOD]JRV
REMHWLYRV GHO SDFLHQWH QR VRQ VX¿FLHQWHV VHJ~Q DOJXQRV
0HUFDGRGH,5,&KLFDJR,/HQFRQFHQWUDFLRQHVHQWUH
\  FRQ GLIHUHQFLDV HQ SHVR PROHFXODU TXH FRQWULEX\HQ
WDPELpQDODYLVFRVLGDGGHOSURGXFWR¿QDO6HKDYLVWRTXHOD
carboximetil celulosa se une a las células epiteliales humanas y
es retenida en éstas.2WURVDJHQWHVYLVFRVL]DQWHLQFOXLGRVHQ
la monografía de la FDA (en varias concentraciones) incluyen
alcohol polivinílico, polietilénglicol, glicol 400, propilenglicol
hidroximetilcelulosa e hidroxipropilcelulosa.
/D YLVLyQ ERUURVD \ ODV GHVYHQWDMDV HVWpWLFDV GHO
endurecimiento y sequedad de las pestañas, son inconvenientes
GHORVDJHQWHVGHHOHYDGDYLVFRVLGDGTXHORVSDFLHQWHVFRQRMR
VHFROHYHRPRGHUDGRQRWROHUDUiQ/RVDJHQWHVYLVFRVL]DQWHV
GHPHQRUSHVRPROHFXODUD\XGDQDPLQLPL]DUHVWRVSUREOHPDV
Debido a que la conformidad, el confort y la conveniencia del
paciente son consideraciones importantes, es necesario contar
con una gama de formulaciones de sustitutos de las lágrimas
con viscosidades variables.
ensayos clínicos controlados, para solucionar la enfermedad de
ODVXSHU¿FLHRFXODU\ODLQÀDPDFLyQREVHUYDGDHQODPD\RUtD
GHODVSHUVRQDVTXHVXIUHQGHRMRVHFR
B. Retención lagrimal
1. Oclusión puntal
a. Fundamento
Mientras el concepto de ocluir permanentemente los
SXQWRVODFULPDOHVFRQFDXWHUL]DFLyQD¿QGHWUDWDUHORMRVHFR
data de 70 años atrás, y aunque los primeros implantes
ELRGHJUDGDEOHVIXHURQXWLOL]DGRKDFHDxRV50 la era moderna
GHOXVRGHWDSRQHVSXQWDOHVVHLQLFLyHQFRQHOLQIRUPHGH
Freeman.51 Freeman describió el uso de un tapón de silicona
en forma de pesa, que se apoya en la abertura del punto y
se extiende hacia los canalículos. Su informe estableció un
concepto de oclusión puntal, que abrió el campo para el
desarrollo de una variedad de tapones extraíbles de larga
(O +LGUR[LSURSLOJXDU +3JXDU VH KD XWLOL]DGR FRPR
DJHQWH JHOL¿FDQWH HQ XQD VROXFLyQ TXH FRQWLHQH JOLFRO 
y propilén glicol (Systane®, Alcon, Fort Worth, TX). Se ha
VXJHULGRTXHHO+3JXDUVHXQHSUHIHUHQWHPHQWHDODViUHDV
más hidrófobas, desecadas o dañadas de las células epiteliales
VXSHU¿FLDOHVSURSRUFLRQiQGROHVXQDSURWHFFLyQWHPSRUDO40,41
duración para retardar el aclaramiento lagrimal, en un intento
GHWUDWDUODVXSHU¿FLHRFXODUGHORVSDFLHQWHVFRQSURGXFFLyQ
GH¿FLHQWHGHOiJULPDDFXRVD(OWDSyQGHHVWLOR)UHHPDQHV
aún el prototipo para la mayoría de los estilos de tapones
puntales.

172 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

E 7LSRV del tapón. También se ha contraindicado el uso del tapón en

/RVWDSRQHVSXQWDOHVVHGLYLGHQHQGRVWLSRVSULQFLSDOHV casos de infección aguda o crónica del canalículo lagrimal o
biodegradables y no biodegradables. Los primeros se fabrican del saco lagrimal.
con colágeno o polímeros y duran por periodos de tiempo
YDULDEOHV HQWUH  GtDV \  PHVHV /RV VHJXQGRV WDSRQHV H &RPSOLFDFLRQHV
“permanentes” no absorbibles, incluyen el estilo Freeman, que La complicación más común de los tapones puntales es
FRQVWDGHXQFROODUGHVXSHU¿FLHTXHVHDSR\DHQODDEHUWXUD la expulsión espontánea del tapón, la cual es particularmente
puntal, un cuello y una base más amplia. En contraste, el frecuente con los tapones estilo Freeman. En el transcurso
WDSyQ+HUULFN/DFULPHGLFV>(DVWVRXQG:$@WLHQHODIRUPD del tiempo se ha indicado una frecuencia de expulsión del
de un palo de golf y está diseñado para residir dentro de los SHURPXFKDVGHHVWDVH[SXOVLRQHVWXYLHURQOXJDUWUDV
FDQDOtFXORV(VGHFRORUD]XOSDUDIDFLOLWDUVXYLVXDOL]DFLyQ H[WHQVRVSHULRGRVGHDORMDPLHQWRGHOWDSyQ/DPD\RUtDGH
otras variaciones son opacas a la radiación. Un nuevo diseño las expulsiones no tienen más consecuencias que molestia
de tapón, Smartplug™ 0HGHQQLXP ,QF >,UYLQH &$@ VH
expande y aumenta su diámetro in situ tras su inserción en
los canalículos, debido a las propiedades termodinámicas de
su composición acrílica hidrofílica.
F (VWXGLRVFOtQLFRV
Se han comunicado varios estudios clínicos que evalúan la
H¿FDFLDGHORVWDSRQHVSXQWDOHV Estas series generalmente
pertenecen al Nivel II de evidencia. Su uso se ha asociado
FRQODVPHMRUDVVXEMHWLYDV\REMHWLYDVGHORVSDFLHQWHVTXH
SDGHFHQGHRMRVHFRSRUIDOWDGHVHFUHFLyQDFXRVDDVRFLDGDR
QRDOVtQGURPHGH6M|JUHQTXHUDWLWLV¿ODPHQWRVDLQWROHUDQFLD
DOHQWHVGHFRQWDFWRHQIHUPHGDGGH6WHYHQV-RKQVRQWUDFRPD
DJXGRTXHUDWRSDWtDQHXWUy¿FDTXHUDWRSODVWLDSRVWSHQHWUDQWH
TXHUDWRSDWtDGLDEpWLFD\TXHUDWRFWRPtDSRVWIRWRUHIUDFWLYDR
queratomileusis in situ asistida por láser. Algunos estudios
han evaluado los efectos de los tapones puntales sobre la
H¿FDFLDGHODVPHGLFDFLRQHVSDUDHOJODXFRPDHQUHGXFLUOD
SUHVLyQLQWUDRFXODU\HVWRVHVWXGLRVKDQUHÀHMDGRUHVXOWDGRV
contradictorios.57,58 6HKDQFRPXQLFDGRUHVXOWDGRVEHQH¿FLRVRV
SDUD ORV VtQWRPDV GH RMR VHFR HQ  GH ORV SDFLHQWHV
WUDWDGRVFRQWDSRQHVSXQWDOHV,QIRUPHVGHtQGLFHVREMHWLYRV
GHPHMRUDFRQHOXVRGHWDSRQHVSXQWDOHVLQFOX\HQWLQFLyQGH
FyUQHDPHMRUDGDWLHPSRGHUXSWXUDGHODSHOtFXODODJULPDO
(TFBUT) prolongado, reducción de la osmolaridad lagrimal e
incremento de la densidad de células caliciformes. En general
se ha documentado bien la utilidad clínica de los tapones
SXQWDOHVHQHOPDQHMRGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFR
G ,QGLFDFLRQHV\FRQWUDLQGLFDFLRQHV
En una revisión reciente sobre tapones puntales, se
FRPXQLFyTXHHQXQDLPSRUWDQWHFOtQLFDHVSHFLDOL]DGDHQRMRV
los tapones puntales se consideran indicados en pacientes
FRQRMRVHFRVLQWRPiWLFRFRQXQUHVXOWDGRGHODSUXHEDGH
Schirmer (con anestesia) inferior a 5 mm en 5 minutos, y que
PXHVWUDQHYLGHQFLDVGHWLQFLyQGHODVXSHU¿FLHRFXODU
Contraindicaciones al uso de tapones puntales incluyen
DOHUJLDDORVPDWHULDOHVXWLOL]DGRVHQORVWDSRQHVDLPSODQWDU
ectoprión puntal, y obstrucción preexistente del ducto
nasolacrimal, que presumiblemente evitaría la necesidad de
oclusión puntal. Se ha sugerido que los tapones pueden estar
FRQWUDLQGLFDGRVHQORVSDFLHQWHVGHRMRVHFRFRQLQÀDPDFLyQ
clínica de la superficie ocular, porque la oclusión de la
secreción lagrimal prolongaría el contacto de las lágrimas
DQyPDODV TXH FRQWLHQHQ FLWRTXLQDV SURLQÀDPDWRULDV FRQ
OD VXSHU¿FLH RFXODU 6H KD UHFRPHQGDGR HO WUDWDPLHQWR GH
OD LQÀDPDFLyQ GH OD VXSHU¿FLH RFXODU DQWHV GH OD LQVHUFLyQ
THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com
y gastos. Complicaciones más problemáticas incluyen la
migración interna de un tapón, la formación e infección de
biopelícula, y la formación de granuloma purulento. La
extracción de tapones canaliculares que han migrado puede
ser difícil y podría necesitar cirugía en el sistema del ducto
nasolagrimal.
I 5HVXPHQ
La extensa literatura sobre el uso de tapones puntales
HQHOPDQHMRGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFRKDGRFXPHQWDGR
su utilidad. Algunos informes recientes, sin embargo, han
sugerido que la absorción de lágrimas por los conductos
QDVRODJULPDOHV KDFLD HO LQWHULRU GH ORV WHMLGRV FLUFXQGDQWHV
y los vasos sanguíneos, puede proporcionar un mecanismo
de retroalimentación a la glándula lagrimal, regulando la
producción de lágrimas. En un estudio, la colocación de
tapones puntales en pacientes con producción lagrimal normal
FDXVyXQDUHGXFFLyQVLJQL¿FDWLYDGHODSURGXFFLyQODJULPDO
durante un máximo de 2 semanas tras la inserción del tapón.
Este aviso debe tenerse en cuenta cuando se va a decidir si
VH LQFRUSRUD OD RFOXVLyQ SXQWDO D XQ SODQ GH PDQHMR GH OD
HQIHUPHGDGGHRMRVHFR
 *DIDVFRQFiPDUDVGHKXPHGDG
El uso de gafas que conservan la humedad se ha propuesto
por muchos años como alivio de la molestia ocular asociada
FRQ HO RMR VHFR 6LQ HPEDUJR HO QLYHO GH HYLGHQFLD TXH
DSR\D VX H¿FDFLD SDUD HO WUDWDPLHQWR GHO RMR VHFR KD VLGR
relativamente limitado. Tsubota y col., usando un sensor de
humedad, observó un incremento en la humedad periocular
HQVXMHWRVTXHXVDEDQHVWHWLSRGHJDIDV Se demostró que
la adición de paneles laterales a las gafas incrementa más la
humedad./DH¿FDFLDFOtQLFDGHORVJDIDVFRQFiPDUDVGH
humedad indicada en informes de caso. Kurihashi propuso
XQWUDWDPLHQWRDItQSDUDORVSDFLHQWHVGHRMRVHFRHQIRUPD
de máscara de gasa húmeda. En contraste, Nichols y col.
comunicaron recientemente en su estudio epidemiológico
TXH ODV SHUVRQDV TXH XVDQ HVSHMXHORV VRQ GRV YHFHV PiV
SURSHQVDVDSUHVHQWDUHQIHUPHGDGGHRMRVHFRTXHODVSHUVRQDV
emétropes.6LQHPEDUJRHOORVQRH[SOLFDURQODUD]yQSDUD
esta observación.
Varios informes con un nivel relativamente alto de
evidencia describen la relación entre la humedad ambiental
\HORMRVHFR.RUE\FROFRPXQLFDURQTXHHODXPHQWRGH
la humedad periocular causaba un aumento considerable
del grosor de la película lipídica lagrimal. 70 /RV VXMHWRV
GH RMR VHFR TXH XVDEDQ JDIDV PRVWUDEDQ LQWHUYDORV HQWUH
173
 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

SDUSDGHRVVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHVTXHORVTXHQRXVDEDQ animales. El Gefarnate promovió la producción de mucina

HVSHMXHORV\ODGXUDFLyQGHOSDUSDGHRWLHPSRGHSDUSDGHR
HUDVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUHQHVWRV~OWLPRV70 La instilación
GHOiJULPDVDUWL¿FLDOHVFDXVyXQLQFUHPHQWRVLJQL¿FDWLYRGHO
intervalo entre parpadeos y una reducción en la frecuencia de
parpadeo.71 Maruyama y col. comunicaron que los síntomas de
WUDVOHVLyQFRQMXQWLYDOHQPRQRV El gefarnato incrementó
ODGHQVLGDGGHFpOXODV3$6SRVLWLYDVHQFRQMXQWLYDGHFRQHMR
y estimuló la secreción de glicoproteínas análogas de mucinas
en cultivo de epitelio corneal de rata. Un experimento in
YLYRHQFRQHMRPRVWUyXQUHVXOWDGRVLPLODU
RMRVHFRHPSHRUDURQHQODVSHUVRQDVTXHXVDEDQOHQWHVEODQGDV (O DJHQWH 6+(7( XQD PROpFXOD ~QLFD SXHGH
de contacto cuando disminuía la humedad ambiental.72 estimular la expresión de mucina MUC1 en el epitelio de
3. Lentes de contacto
/DVOHQWHVGHFRQWDFWRSXHGHQD\XGDUDKLGUDWDUODVXSHU¿FLH
FRUQHDOHQFRQGLFLRQHVGHRMRVHFRDJXGR9DULRVPDWHULDOHV
y diseños diferentes de lentes de contacto se han evaluado,
incluyendo lentes de silicona y lentes duras de contacto
esclerales permeables a gases, con o sin fenestración. Se ha
OD VXSHU¿FLH RFXODU (O 6+(7( SURWHJLy OD FyUQHD
HQXQPRGHORGHOHVLyQLQGXFLGDSRUGHVHFDFLyQHQFRQHMR
probablemente debido la secreción de mucina.  Se ha
demostrado que éste tiene efectos beneficiosos sobre la
VHFUHFLyQSRUHOHSLWHOLRFRUQHDOGHFRQHMRGHJOLFRSURWHtQD
análoga de mucina.2WURVHVWXGLRVGHODERUDWRULRFRQ¿UPDQ
GHVFULWRPHMRUtDGHODDJXGH]DYLVXDO\HOFRQIRUWUHGXFFLyQ
de la epiteliopatía corneal y solución de los defectos epiteliales
persistentes de la córnea. Materiales altamente permeables
al oxígeno permiten el uso nocturno en las condiciones
adecuadas.75 ([LVWH XQ SHTXHxR ULHVJR GH YDVFXODUL]DFLyQ
corneal y posible infección de la córnea, asociado al uso de
OHQWHVGHFRQWDFWRHQSDFLHQWHVGHRMRVHFR
C. Estimulación lagrimal: Secretogogos
Varios agentes farmacológicos tópicos potenciales pueden
estimular la secreción acuosa, la secreción mucosa o ambas.
/RVDJHQWHVTXHDFWXDOPHQWHHVWiQEDMRHVWXGLRHQFRPSDxtDV
farmacéuticas son diquafosol (uno de los agonistas del receptor
P2Y2), rebamipide, gefarnato, ecabet sódico (estimulantes de
HOHIHFWRHVWLPXODQWHGHO6+(7( Algunos de estos
agentes pueden convertirse en modalidades terapéuticas
clínicas en un futuro próximo.
Dos agonistas colinérgicos administrados oralmente,
la pilocarpina y la cevilemina, se han evaluado en ensayos
FOtQLFRV SDUD HO WUDWDPLHQWR GH OD TXHUDWRFRQMXQWLYLWLV VHFD
DVRFLDGD DO VtQGURPH GH 6M|JUHQ KCS). Pacientes que
fueron tratados con pilocarpina a una dosis de 5 mg QID
H[SHULPHQWDURQ XQD PHMRUtD JHQHUDO VLJQLILFDWLYDPHQWH
mayor que los pacientes tratados con placebo por “problemas
RFXODUHV´HQVXFDSDFLGDGGHDFRPRGDFLyQORVRMRVGXUDQWH
la lectura, y en síntomas de visión borrosa comparados con
pacientes tratados con placebo.102 El efecto secundario más
comúnmente observado para esta medicación fue la sudoración
ODVHFUHFLyQPXFRVD\6+(7(HVWLPXODQWHGH08& H[FHVLYDTXHRFXUULyHQXQGHORVSDFLHQWHV8QGH
Entre éstos, se ha evaluado con resultados favorables en los pacientes que consumían pilocarpina se retiró del estudio
HQVD\RVFOtQLFRVXQFROLULRGHGLTXDIRVRO'LTXDIRVRODO debido a efectos secundarios asociados al fármaco. Otros
,16'(>6DQWHQ2VDND-DSyQ@,QVSLUH>'XUKDP HVWXGLRV KDQ GDGR FXHQWD GH OD H¿FDFLD GH OD SLORFDUSLQD
1&@GHPRVWUyVHUHIHFWLYRVHQHOWUDWDPLHQWRGHORMRVHFRHQ
XQHQVD\RFOtQLFRDOHDWRUL]DGR\DGREOHFLHJRHQKXPDQRV
SDUDUHGXFLUODWLQFLyQGHODVXSHU¿FLHRFXODU78 Un estudio
VLPLODUDOHDWRUL]DGRDGREOHFLHJR\FRQWURODGRSRUSODFHER
demostró la seguridad ocular y la tolerancia del diquafosol. La cevilemina es otro agonista colinérgico oral que ha
(VWHDJHQWHHVFDSD]GHHVWLPXODUODVHFUHFLyQWDQWRDFXRVD
como mucosa en animales y en humanos. En el modelo de
RMRVHFRGHUDWDVHKDQGHPRVWUDGRHIHFWRVEHQH¿FLRVRVVREUH
la función de barrera del epitelio corneal, así como aumento
de la secreción lagrimal.847DPELpQHQPRGHORGHRMRVHFR
GH FRQHMR VH KD GHPRVWUDGR TXH HO GLTXDIRVRO HVWLPXOD OD
liberación de mucina por las células caliciformes.
/RV HIHFWRV GHO UHEDPLSLGH 23& >2WVXND
para los signos y los síntomas oculares de la KCS asociada
DOVtQGURPHGH6M|JUHQ incluyendo un aumento de la
GHQVLGDG GH FpOXODV FDOLFLIRUPHV FRQMXQWLYDOHV WUDV  \ 
meses de terapia.
PHMRUDGR VLJQL¿FDWLYDPHQWH ORV VtQWRPDV GH VHTXHGDG OD
SURGXFFLyQODJULPDODFXRVD\ODHQIHUPHGDGGHODVXSHU¿FLH
ocular, comparado a un placebo, cuando se consume en dosis
GH  y  PJ 7,'107,108 Este agente puede tener menos
efectos secundarios sistémicos adversos que la pilocarpina
oral.
D. Sustitutos biológicos de lágrimas
5RFNYLOOH0'@1RYDUWLV>%DVHO6XL]D@VHKDQHYDOXDGRHQ
ensayos clínicos con humanos. En estudios con animales, el
rebamipide incrementó las sustancias análogas de mucinas
HQ OD VXSHU¿FLH RFXODU GH RMRV GH FRQHMRV WUDWDGRV FRQ 1
acetilcisteína.87 Éste también tuvo efectos secuestrantes con
radicales hidroxilo sobre el daño a la córnea inducido por
UVB en ratones.88
3XHGHQXWLOL]DUVHÀXtGRVELROyJLFRVGHH[LVWHQFLDQDWXUDO
(o sea, no farmacéuticos) como sustitutos de las lágrimas
naturales. El uso de suero o saliva para este propósito se ha
descrito en humanos. Normalmente no tienen conservantes.
Cuando son de origen autólogo, carecen de antigenicidad y
FRQWLHQHQYDULRVIDFWRUHVHSLWHOLRWUy¿FRVWDOHVFRPRIDFWRUHV
GHFUHFLPLHQWRQHXURWUR¿QDVYLWDPLQDVLQPXQRJOREXOLQDV
(O(FDEHWVyGLFR6HQMX>2VDND-DSyQ@,67$>,UYLQH&$@
se está evaluando internacionalmente en ensayos clínicos, pero
hasta el momento sólo se han publicado resultados limitados.
Una única instilación de solución oftálmica de ecabet sódico
SURYRFy XQ LQFUHPHQWR HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQL¿FDWLYR HQ OD
PXFLQD ODJULPDO GH SDFLHQWHV GH RMR VHFR El gefarnato
\ SURWHtQDV GH OD PDWUL] H[WUDFHOXODU LQYROXFUDGRV HQ
el mantenimiento de la superficie ocular. Los sustitutos
biológicos de lágrimas mantienen la morfología y permiten
la proliferación de las células epiteliales primarias de la
FyUQHD KXPDQD PHMRU TXH ORV SUHSDUDGRV IDUPDFpXWLFRV
de lágrimas. Sin embargo, a pesar de las similitudes
6DQWHQ >2VDND -DSyQ@ VH KD HYDOXDGR HQ HVWXGLRV FRQ biomecánicas y bioquímicas, existen diferencias importantes

174 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS
de composición con respecto a las lágrimas normales, que
resultan de relevancia clínica.110 Otros problemas prácticos
conciernen la esterilidad y la estabilidad, siendo necesario
XQSURFHVRGHSURGXFFLyQTXHFRQOOHYDXQWUDEDMRODERULRVR
o una intervención quirúrgica (saliva) para llevar el sustituto
QDWXUDOGHOiJULPDVDODVXSHU¿FLHRFXODU
1. Suero
El suero es el componente líquido de la sangre que queda
tras la coagulación. Su uso tópico en la enfermedad de la
VXSHU¿FLHRFXODUIXHPX\SRSXODUSRUHOSUROt¿FRWUDEDMRGH
7VXERWDD¿QDOHVGHODGpFDGDGH111 Las aplicaciones
prácticas y la evidencia publicada de la aplicación del suero
DQDVWRPRVLVPLFURYDVFXODUDSURSLDGDXQGHORVLQMHUWRV
sobrevive. En pacientes con falta absoluta de secreción lagrimal
DFXRVDORVLQMHUWRVGHJOiQGXODVVXEPDQGLEXODUHVYLDEOHVD
ODUJR SOD]R SURSRUFLRQDQ XQD PHMRUtD VLJQL¿FDWLYD GH OD
prueba Schirmer FBUT y de la tinción con rosa de bengala,
así como la reducción de la incomodidad y de la necesidad
GH VXVWLWXWRV IDUPDFpXWLFRV GH OiJULPDV 'HELGR D OD KLSR
osmolaridad de la saliva, en comparación a las lágrimas, el
exceso de lagrimación salival puede inducir un edema córneo
microquístico, que es temporal pero puede conducir a defectos
epiteliales.110 De esta forma, esta operación está indicada
VyOR HQ HQIHUPHGDG GH RMR VHFR VHYHUR GH IDVH ¿QDO FRQ
XQDGH¿FLHQFLDDEVROXWDGHVHFUHFLyQDFXRVDODJULPDFLyQHQ
autólogo se han revisado recientemente.112 El uso de sangre y
sus componentes como preparación farmacéutica en muchos
países está restringido por las leyes nacionales. Para producir
FROLULRVGHVXHUR\XWLOL]DUORHQSDFLHQWHVQRKRVSLWDOL]DGRV
en algunos países podría exigirse la obtención de una licencia
emitida por un organismo nacional apropiado. El protocolo
XWLOL]DGRSDUDODSURGXFFLyQGHFROLULRVGHVXHURGHWHUPLQD
VXFRPSRVLFLyQ\H¿FDFLD8QSURWRFRORRSWLPL]DGRSDUDOD
producción se ha publicado recientemente.6HKDQXWLOL]DGR
FRQFHQWUDFLRQHVHQWUH\GHVXHUR/DH¿FDFLDSDUHFH
ser dependiente de la dosis.
'HELGRDODVYDULDFLRQHVVLJQL¿FDWLYDVHQODVSREODFLRQHV
de pacientes, los regímenes de producción y almacenamiento,
\ORVSURWRFRORVGHWUDWDPLHQWRODH¿FDFLDGHORVFROLULRVGH
VXHURHQRMRVVHFRVYDUtDVXVWDQFLDOPHQWHHQORVGLIHUHQWHV
SUXHEDGH6FKLUPHUGHPPRPHQRVXQHSLWHOLRGHVXSHU¿FLH
FRQMXQWLYL]DGR\GRORUDJXGRSHUVLVWHQWHDSHVDUGHRFOXVLyQ
puntal y aplicación de al menos cada hora de sustitutos de
lágrimas sin conservante. Para este grupo de pacientes, este
tipo de cirugía puede reducir sustancialmente la incomodidad,
pero a menudo no tienen ningún efecto sobre la visión.
( 7HUDSLDDQWLLQÁDPDWRULD
La enfermedad o la disfunción de las glándula secretoras
de lágrimas conduce a cambios en la composición lagrimal,
tales como hiperosmolaridad, que estimula la producción
GHPHGLDGRUHVLQÀDPDWRULRVHQODVXSHU¿FLHRFXODU La
LQÀDPDFLyQDVXYH]FDXVDODGLVIXQFLyQRGHVDSDULFLyQGHODV
células responsables de la secreción o la retención lagrimal.122
/DLQÀDPDFLyQWDPELpQSXHGHLQLFLDUVHSRUHOHVWUpVFUyQLFR
estudios.  Tres estudios publicados, prospectivos y LUULWDQWHSRUHMHPSOROHQWHVGHFRQWDFWR\SRUHQIHUPHGDG
DOHDWRUL]DGRV FRQ VLPLODUHV SREODFLRQHV GH SDFLHQWHV LQÀDPDWRULDDXWRLQPXQH SRU HMHPSOR DUWULWLV UHXPDWRLGH
SUHGRPLQDQWHPHQWHRMRVHFRDVRFLDGRDHQIHUPHGDGLQPXQH Independientemente del origen, puede establecerse un círculo
RVHDVtQGURPHGH6M|JUHQ$OFRPSDUDUHOVXHURDOFRQ
VROXFLyQVDOLQDDODSOLFDGRVYHFHVDOGtD7DQDQXYDW
y col. HQFRQWUDURQ VyOR XQD WHQGHQFLD D OD PHMRUtD GH ORV
VtQWRPDV\VLJQRVGHORMRVHFR114PLHQWUDVTXH.RMLPD\FRO
GHVFULELHURQXQDPHMRUtDVLJQL¿FDWLYDGHODVSXQWXDFLRQHVGH
ORVVtQWRPDVHOWLHPSRGHUXSWXUDGHÀXRUHVFHtQDFBUT), y
ODWLQFLyQFRQÀXRUHVFHtQD\URVDGHEHQJDOD115
Un ensayo clínico transversal prospectivo comparó
FROLULRVGHVXHURDOFRQHOOXEULFDQWHFRPHUFLDOXWLOL]DGR
SUHYLDPHQWHSRUFDGDSDFLHQWH/RVVtQWRPDVPHMRUDURQHQ
GHSDFLHQWHV\ORVKDOOD]JRVREWHQLGRVFRQFLWRORJtD
GHPRVWUDURQXQDPHMRUtDHQGHRMRV1RGD7VXUX\D
\ FRODERUDGRUHV HQFRQWUDURQ TXH HO VXHUR DXWyORJR DO 
PHMRUy VLJQL¿FDWLYDPHQWH HO 7)%87 \ UHGXMR OD WLQFLyQ
FRQMXQWLYDOFRQURVDGHEHQJDOD\GHODFyUQHDFRQÀXRUHVFHtQD
HQWUH  \  PHVHV WUDV OD RSHUDFLyQ HQ FRPSDUDFLyQ DO
WUDWDPLHQWR FRQ OiJULPDV DUWL¿FLDOHV TXH QR FDPELy HVWRV
parámetros.117 Informes adicionales de tratamiento exitoso de
ORVGHIHFWRVHSLWHOLDOHVSHUVLVWHQWHVGRQGHHOp[LWRVHGH¿QH
YLFLRVR GH LQÀDPDFLyQ HQ OD VXSHU¿FLH RFXODU GHO RMR VHFR
TXHFRQGXFHDODHQIHUPHGDGGHODVXSHU¿FLHRFXODU%DVDGR
HQHOFRQFHSWRGHTXHODLQÀDPDFLyQHVXQFRPSRQHQWHFODYH
GHODSDWRJpQHVLVGHORMRVHFRODH¿FDFLDGHXQQ~PHURGH
DJHQWHVDQWLLQÀDPDWRULRVSDUDHOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDG
GHRMRVHFRVHKDHYDOXDGRHQHQVD\RVFOtQLFRV\HQPRGHORV
animales.
1. Ciclosporina
(OSRWHQFLDOGHODFLFORVSRULQD$CsA) para el tratamiento
GH OD HQIHUPHGDG GH RMR VHFR IXH GHVFULWR LQLFLDOPHQWH HQ
perros que desarrollaron KCS de manera espontánea.
/DH¿FDFLDWHUDSpXWLFDGHOD&V$SDUDOD.&6KXPDQDIXH
documentado en varios ensayos clínicos pequeños, de un solo
FHQWURDOHDWRUL]DGR\DGREOHFLHJR124,125 La emulsión de CsA
para el tratamiento de la KCS fue evaluada posteriormente
en varios ensayos clínicos a gran escala, multicéntricos,
DOHDWRUL]DGRV\DGREOHFLHJR
En ensayos clínicos de Fase 2, cuatro concentraciones de
más claramente como “cura del defecto”) con suero autólogo,
consolida la impresión de que ésta es una opción terapéutica
YDOLRVDSDUDODHQIHUPHGDGGHODVXSHU¿FLHRFXODU118
 $XWRWUDQVSODQWHGHJOiQGXODVVDOLYDOHV
El transplante de glándulas salivales submandibulares es
&V$yDGPLQLVWUDGDVGRVYHFHV
DOGtDDDPERVRMRVGHSDFLHQWHVGXUDQWHVHPDQDVIXH
FRPSDUDGR DO WUDWDPLHQWR FRQ YHKtFXOR HQ  SDFLHQWHV
6HHQFRQWUyTXHOD&V$UHGXFtDVLJQL¿FDWLYDPHQWHODWLQFLyQ
FRQMXQWLYDO FRQ URVD GH EHQJDOD OD TXHUDWLWLV SXQWHDGD
VXSHU¿FLDO\ORVVtQWRPDVGHLUULWDFLyQRFXODUVHQVDFLyQGH
FDSD]GHVXSOLUODGH¿FLHQFLDGHPXFLQD\ODIDVHGHSHOtFXOD DUHQLOODVHTXHGDG\HVFR]RUHQXQVXEJUXSRGHSDFLHQWHV
lagrimal acuosa. Este procedimiento exige la colaboración con KCS de moderada a aguda. Hubo una respuesta no
HQWUH XQ RIWDOPyORJR \ XQ FLUXMDQR PD[LORIDFLDO &RQ OD DVRFLDGDDODGRVLVOD&V$DOSURGXMRODPHMRUtDPiV

THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com 175

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

FRQVLVWHQWHHQYDULDEOHVGHPHGLFLyQREMHWLYDVPLHQWUDVTXH ORWHSUHGQRODO/RWHPD[>%DXVFKDQG/RPE5RFKHVWHU

OD&V$DOSURSRUFLRQyODPHMRUtDPiVFRQVLVWHQWHHQ
los síntomas de los pacientes (Nivel I).
'RVHQVD\RVFOtQLFRVLQGHSHQGLHQWHVGH)DVHFRPSDUDURQ
WUDWDPLHQWRVGRVYHFHVDOGtDFRQ&V$DOyRXQ
vehículo en 877 pacientes con forma moderada a aguda de
ODHQIHUPHGDGGHRMRVHFR127 Cuando los resultados de los
GRV HQVD\RV GH )DVH  IXHURQ FRPELQDGRV SDUD HO DQiOLVLV
HVWDGtVWLFR ORV SDFLHQWHV WUDWDGRV FRQ &V$ DO  y
PRVWUDURQXQDPHMRUtDVLJQL¿FDWLYDPHQWHPD\RUP <
1<@TLGHUDPiVHIHFWLYDTXHVXYHKtFXORSDUDPHMRUDU
algunos signos y síntomas.
(Q XQ HVWXGLR DOHDWRUL]DGR \ DELHUWR GH  VHPDQDV
HQ  SDFLHQWHV FRQ .&6 ORV SDFLHQWHV TXH UHFLELHURQ
ÀXRURPHWRORQDFRQVXVWLWXWRVDUWL¿FLDOHVGHOiJULPDVATS)
experimentaron menores puntuaciones de la gravedad de
ORVVtQWRPDV\PHQRUHVWLQFLRQHVFRQÀXRUHVFHtQD\URVDGH
bengala que los pacientes que recibieron ATS sola o ATS con
ÀXUELSURIHQR
HQGRVVLJQRVREMHWLYRVGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFR
WLQFLyQFRUQHDOFRQÀXRUHVFHtQD\YDORUHVGHODSUXHEDGH
Schirmer como anestesia), comparado a los tratados con
vehículo. Un incremento en la puntuación de la prueba de
6FKLUPHU VH REVHUYy HQ HO  GH ORV SDFLHQWHV WUDWDGRV
FRQ&V$HOGHORVSDFLHQWHVPRVWUDQGRXQLQFUHPHQWR
GHPPRPiV(QFRQWUDVWHVyORXQGHORVSDFLHQWHV
tratados con vehículo exhibieron esta magnitud de cambio
en sus puntuaciones de la prueba de Schirmer (P < 0,0001).
(OWUDWDPLHQWRFRQ&V$DOWDPELpQSURGXMRPHMRUtDV
VLJQL¿FDWLYDPHQWH VXSHULRUHV P < 0,05) en tres medidas
VXEMHWLYDVGHODHQIHUPHGDGGHRMRVHFRVtQWRPDVGHYLVLyQ
ERUURVDQHFHVLGDGGHOiJULPDVDUWL¿FLDOHVFRQFRPLWDQWHV\
8Q HQVD\R FOtQLFR SURVSHFWLYR DOHDWRUL]DGR FRPSDUy OD
gravedad de los síntomas de irritación ocular y la tinción
GH OD FyUQHD FRQ ÀXRUHVFHtQD HQ GRV JUXSRV GH SDFLHQWHV
uno tratado con metilprednisolona sin conservante durante 2
semanas, seguida de oclusión puntal (Grupo 1), y el tratado
sólo como oclusión puntal (Grupo 2). Tras 2 meses, el
GHORVSDFLHQWHVGHO*UXSR\HOGHORVSDFLHQWHV
del Grupo 2 manifestaron un alivio total de los síntomas de
LUULWDFLyQ RFXODU /D WLQFLyQ GH OD FyUQHD FRQ ÀXRUHVFHtQD
IXHQHJDWLYDHQGHORVRMRVGHO*UXSR\HQGH
ORVRMRVGHO*UXSRGHVSXpVGHPHVHV1RVHREVHUYDURQ
complicaciones asociadas a esteroides en este estudio.
También hay evidencia de nivel III disponible que apoya
UHVSXHVWDJOREDODOWUDWDPLHQWR1RVHREVHUYyHIHFWRGRVLV
UHVSXHVWD$PEDVGRVLVGH&6$H[KLELHURQXQH[FHOHQWHSHU¿O
de seguridad sin efectos adversos sistémicos u oculares de
VLJQL¿FDFLyQVDOYRVtQWRPDVGHTXHPD]yQWUDQVLWRULDWUDVOD
LQVWLODFLyQHQGHORVSDFLHQWHVORVVtQWRPDVGHTXHPD]yQ
VH REVHUYDURQ HQ XQ  GH ORV SDFLHQWHV TXH UHFLELHURQ HO
vehículo. No se detectaron concentraciones de CsA en la
sangre de los pacientes tratados con CsA tópica durante 12
PHVHV/DPHMRUtDFOtQLFDREVHUYDGDFRQHOWUDWDPLHQWRFRQ
&V$HVWXYRDFRPSDxDGDGHPHMRUtDVHQRWURVSDUiPHWURVGH
ODHQIHUPHGDG/RVRMRVWUDWDGRVWXYLHURQXQLQFUHPHQWRGH
DSUR[LPDGDPHQWHHQODGHQVLGDGGHFpOXODVFDOLFLIRUPHV
FRQMXQWLYDOHV128 Además, hubo una expresión reducida de los
OD H¿FDFLD GH ORV FRUWLFRVWHURLGHV (Q XQ HQVD\R DELHUWR
no comparativo, se encontró que la suspensión oftálmica
GH PHWLOSUHGQLVRORQD DO  VLQ FRQVHUYDQWHV \ IRUPXODGD
extemporáneamente fue clínicamente efectiva en 21 pacientes
FRQ.&6DVRFLDGDDOVtQGURPHGH6M|JUHQ En una revisión
VH D¿UPy TXH ³VH KDQ REVHUYDGR PHMRUtDV FOtQLFDV GH OD
.&6 WUDV WHUDSLD FRQ DJHQWHV DQWLLQÀDPDWRULRV LQFOX\HQGR
corticosteroides”.
En las Regulaciones Federales de los Estados Unidos,
los corticosteroides oculares que reciben “denominación de
clase” están indicados para el tratamiento “...de condiciones
LQÀDPDWRULDVVHQVLEOHVDHVWHURLGHVGHODFRQMXQWLYDSDOSHEUDO
y bulbar, la córnea y el segmento anterior del globo, tales
PDUFDGRUHV GH DFWLYDFLyQ LQPXQH +/$'5 PDUFDGRUHV FRPRFRQMXQWLYLWLVDOpUJLFDDFQpURViFHDTXHUDWLWLVSXQWHDGD
GHDSRSWRVLV)DV\ODFLWRTXLQDLQÀDPDWRULD,/SRUODV
FpOXODV HSLWHOLDOHV FRQMXQWLYDOHV Las cantidades de
OLQIRFLWRV7SRVLWLYRVD&'&'\&'HQODFRQMXQWLYD
GLVPLQX\HURQHQORVRMRVWUDWDGRVFRQFLFORVSRULQDPLHQWUDV
TXHORVRMRVWUDWDGRVFRQYHKtFXORPRVWUDURQXQLQFUHPHQWR
en el número de las células que expresan estos marcadores.
7UDV HO WUDWDPLHQWR FRQ FLFORVSRULQD DO  KXER XQD
UHGXFFLyQVLJQL¿FDWLYDHQHOQ~PHURGHFpOXODVTXHH[SUHVDQ
ORVPDUFDGRUHVGHDFWLYDFLyQGHOLQIRFLWRV&'D\+/$'5
indicando una menor activación de linfocitos en comparación
FRQORVRMRVWUDWDGRVFRQYHKtFXOR
'RVLQPXQR¿OLQDVDGLFLRQDOHVSLPHFUROLPXV\WDFUROLPXV
se han evaluado en ensayos clínicos de KCS.
2. Corticosteroides
D (VWXGLRVFOtQLFRV
/RVFRUWLFRVWHURLGHVFRQVWLWX\HQXQDWHUDSLDDQWLLQÀDPDWRULD
HIHFWLYD HQ OD HQIHUPHGDG GH RMR VHFR 6H KD SXEOLFDGR
evidencia de nivel I para un número de formulaciones de
FRUWLFRVWHURLGHV(QXQHVWXGLRDOHDWRUL]DGRGHVHPDQDVD
GREOHFLHJRHQSDFLHQWHVFRQ.&6\DFODUDPLHQWRODJULPDO
tardío, se encontró que la suspensión oftálmica de etabonato de
176 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com
VXSHU¿FLDOTXHUDWLWLVDVRFLDGDDKHUSHV]RVWHULULWLVFLFOLWLV
FRQMXQWLYLWLV LQIHFWLYDV VHOHFFLRQDGDV FXDQGR HO SHOLJUR
inherente del uso de esteroides se acepta para obtener una
GLVPLQXFLyQ DFRQVHMDEOH GHO HGHPD \ OD LQIODPDFLyQ´
Interpretamos que la KCS se incluye en esta lista de
FRQGLFLRQHVLQÀDPDWRULDVVHQVLEOHDHVWHURLGHV
E ,QYHVWLJDFLyQEiVLFD
Los corticosteroides son el agente antiinflamatorio
estándar para numerosos estudios de investigación básica de
ODLQÀDPDFLyQLQFOX\HQGRORVWLSRVLQYROXFUDGRVHQOD.&6
(QXQPRGHORPXULQRH[SHULPHQWDOGHRMRVHFRVHREVHUYyTXH
el corticosteroide metilprednisolona mantiene la integridad de
la suavidad epitelial de la córnea y su función de barrera.141
Esto se atribuyó a su capacidad de mantener la integridad de
las estrechas uniones intercelulares del epitelio de la córnea
y reducir la descamación de las células apicales epiteliales
de la córnea.142 Un estudio concomitante mostró que la
PHWLOSUHGQLVRORQDHYLWyXQLQFUHPHQWRGHODSURWHtQD003
en el epitelio de la córnea, así como la actividad gelatinasa
en el epitelio de la córnea y en las lágrimas como respuesta
DORMRVHFRH[SHULPHQWDO141
 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS
Actualmente se evalúan preparaciones de hormonas
esteroides (andrógenos y estrógenos) en ensayos clínicos
DOHDWRUL]DGRV (Q XQ HQVD\R GH WHVWRVWHURQD DO 
aplicada tópicamente, se encontró que ésta incrementaba
HOSRUFHQWDMHGHSDFLHQWHVTXHWHQtDQODVVHFUHFLRQHVGHODV
glándulas meibomianas con viscosidad normal, y que aliviaba
ORVVtQWRPDVGHLQFRPRGLGDGWUDVPHVHVGHWUDWDPLHQWRHQ
comparación con el vehículo. Se observó que el TFBUT y el
grosor de la capa lipídica se incrementaba en un paciente con
.&6TXHIXHWUDWDGRFRQDQGUyJHQRWySLFRGXUDQWHPHVHV144
6HHQFRQWUyTXHORVVtQWRPDGHEDMDSURGXFFLyQODJULPDO\
de irritación ocular se incrementaron tras el tratamiento con
VROXFLyQGHEHWDHVWUDGLROGXUDQWHPHVHV145
3. Tetraciclinas
D 3URSLHGDGHVGHODVWHWUDFLFOLQDV\VXVGHULYDGRV
1) Propiedades antibacterianas
El efecto antimicrobiano de los análogos al tratamiento con
FLHUWRV LQIRUPHV UHFLHQWHV TXH LQGLFDQ TXH HQ OD PXMHU HO
riesgo de desarrollo de cáncer de mama y de morbilidad del
cáncer de mama se incrementa acumulativamente con el uso
prolongado de antibióticos, incluyendo las tetraciclinas.157,158
2WURHVWXGLRDJUDQHVFDODQRFRUURERUyHVWRVKDOOD]JRV
Las tetraciclinas y sus análogos son efectivas en el
tratamiento de la rosácea ocular. para la que una dosis
de doxiciclina de uso único puede ser efectiva. Además de
ORVHIHFWRVDQWLLQÀDPDWRULRVGHODVWHWUDFLFOLQDVVXFDSDFLGDG
de inhibir la angiogénesis puede contribuir a su efectividad
en las enfermedades asociadas a la rosácea. Los factores que
promueven la angiogénesis incluyen la liberación, activada por
SURWHDVDGHIDFWRUHVDQJLRJpQLFRVDOPDFHQDGRVHQODPDWUL]
extracelular, la inactivación de inhibidores de los factores de
crecimiento endotelial, y la liberación de factores angiogénicos
a partir de macrófagos activados.
Las tetraciclinas también inhiben la expresión de
PDWDORSURWHLQDVDHQODPDWUL]VXJLULHQGRXQIXQGDPHQWRSDUD
WHWUDFLFOLQDRUDOSRUHMHPSORPLQRFLFOLQDGR[LFOLQDVHKD
discutido previamente por Shine y col., Dougherty y col,147
y Ta y col.148 Se establece la hipótesis de que una reducción de
ODÀRUDEDFWHULDQDSURGXFWRUDGHH[RHQ]LPDVOLSROtWLFDV
e inhibición de la producción de lipasa147, y una reducción
de los productos de ruptura de los lípidos meibomianos,
SXHGHFRQWULEXLUDODPHMRUtDGHORVSDUiPHWURVFOtQLFRVHQ
ODVHQIHUPHGDGHVDVRFLDGDVDORMRVHFR
su uso en la rosácea ocular. Aunque las tetraciclinas se han
XWLOL]DGRHQHOPDQHMRGHHVWDHQIHUPHGDGQRVHKDQOOHYDGRD
FDERHQVD\RVFOtQLFRVDOHDWRUL]DGRV\FRQWURODGRVSRUSODFHER
SDUDHYDOXDUVXH¿FDFLD
2) Blefaritis posterior crónica: Meibomianitis,
GLVIXQFLyQGHODJOiQGXODPHLERPLR
/D EOHIDULWLV FUyQLFD VH FDUDFWHUL]D QRUPDOPHQWH SRU
LQÀDPDFLyQGHORVSiUSDGRV([LVWHQGLYHUVDVIRUPDVGHEOHIDULWLV
 3URSLHGDGHVDQWLLQÀDPDWRULDV
/DVWHWUDFLFOLQDVWLHQHQSURSLHGDGHVWDQWRDQWLLQÀDPDWRULDV
como antibacterianas que pueden hacerlas útiles para el
PDQHMR GH ODV HQIHUPHGDGHV LQÀDPDWRULDV FUyQLFDV (VWRV
agentes reducen la actividad de la colagenasa, la fosfolipasa
$\YDULDVPHWDORSURWHLQDVDVGHODPDWUL]\GLVPLQX\HQOD
FUyQLFDLQFOX\HQGRODVFDXVDGDVSRUHVWD¿ORFRFRVHERUUHLFDV
LQGLYLGXDOHV FRPELQDFLyQ GH VHERUUHLFD \ SRU HVWD¿ORFRFR
seborreica con seborrea meibomiana, seborreica con meibomitis
secundaria), meibomitis primaria, y otras, como las atópicas,
psoriáticas y por infecciones fúngicas. La disfunción de la
glándula meibomio (MGD) ha sido asociada con aparente
producción de interleuquina (IL\GHOIDFWRUGHQHFURVLV RMRVHFRSRUIDOWDGHVHFUHFLyQDFXRVD6HKDREVHUYDGRTXH
tumoral (TNFDOIDHQXQDDPSOLDJDPDGHWHMLGRVLQFOX\HQGR
el epitelio de la córnea. A elevadas concentraciones, las
tetraciclinas inhiben a las citoquinas y quimoquinas inducidas
por exotoxina.
3) Propiedades antiangiogénicas
La angiogénesis, formación de nuevos vasos sanguíneos,
ocurre en muchas enfermedades. Éstas incluyen las condiciones
el uso de tetraciclina en pacientes con meibomianitis reduce
ODSURGXFFLyQGHOLSDVDSRUFHSDVGHHVWD¿ORFRFRVVHQVLEOHV\
resistentes a la tetraciclina. Esta reducción de la producción de
OLSDVDVHKDDVRFLDGRFRQODPHMRUtDFOtQLFD147 Igualmente, se
ha visto que la minociclina reduce la producción de diglicéridos
y ácidos grasos libres en las secreciones meibomianas. Esto
puede deberse a la inhibición de lipasa por el antibiótico o a un
HIHFWRVREUHODÀRUDRFXODU8QHQVD\RFOtQLFRDOHDWRUL]DGR
EHQLJQDVSRUHMHPSORURViFHD\ORVSURFHVRVPDOLJQRVSRU y controlado de tetraciclina en la rosácea ocular comparó la
HMHPSORHOFiQFHU/DPLQRFLFOLQD\ODGR[LFLFOLQDLQKLEHQOD
angiogénesis inducida por los tumores implantados en córnea
GHFRQHMR154 El efecto antiangiogénico de la tetraciclina puede
WHQHULPSOLFDFLRQHVWHUDSpXWLFDVHQHOSURFHVRLQÀDPDWRULR
acompañadas por la formación de nuevos vasos sanguíneos.
Deben llevarse a cabo estudios bien controlados, tanto a nivel
de laboratorio como de clínica, para investigar este potencial.155
E $SOLFDFLRQHVFOtQLFDVGHODWHWUDFLFOLQD
PHMRUtDGHORVVtQWRPDVHQSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQWHWUDFLFOLQD
doxiciclina. En todos los pacientes, excepto uno, se observó
XQPHMRUtDHQORVVtQWRPDVWUDVVHPDQDVGHWHUDSLD1LQJ~Q
grupo de placebo se incluyó en este ensayo.
8QHQVD\RWUDQVYHUVDOSDUFLDOSURVSHFWLYRDOHDWRUL]DGR
a doble ciego y controlado por placebo, comparó el efecto de
la oxitetraciclina para proporcionar un alivio sintomático de
ODEOHIDULWLVFRQRVLQURViFHD6yORXQGHORVSDFLHQWHV
con blefaritis sin rosácea respondió al antibiótico, mientras
 $FQpURViFHD
La rosácea, incluyendo sus manifestaciones oculares,
HV XQD HQIHUPHGDG LQÀDPDWRULD TXH RFXUUH SULQFLSDOPHQWH
en adultos, con su pico de gravedad en la tercera y la cuarta
década de vida. Actualmente se recomienda tratar la rosácea
con doxiciclina, minociclina, tetraciclina o eritromicina a largo
SOD]R Estas recomendaciones pueden verse atenuadas por
TXHHOUHVSRQGLyFXDQGRDPEDVHQIHUPHGDGHVHVWDEDQ
presentes. En otro ensayo de 10 pacientes que presentaban
tanto acné rosácea como meibomianitis concomitante, acné
rosácea sin implicación ocular concomitante, o blefaritis
seborreica, la administración de una dosis de 50mg/día durante
dos semanas, seguido por 100mg diarios durante un periodo
WRWDOGHPHVHVUHGXMRVLJQL¿FDWLYDPHQWHODÀRUDEDFWHULDQD

THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com 177

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

Tabla 2. (VTXHPDGHJUDGXDFLyQGHODJUDYHGDGGHORMRVHFR

Nivel de seguridad
del ojo seco 1 2 3 4*
Incomodidad, /HYH\RHSLVyGLFR 0RGHUDGRHSLVyGLFRR $JXGR\R
$JXGRIUHFXHQWHR
JUDYHGDG RFXUUHEDMRHVWUpV FUyQLFRFRQHVWUpVR GLVFDSDFLWDQWH\
FRQVWDQWHVLQHVWUpV
\IUHFXHQFLD DPELHQWDO VLQHVWUpV constante
0ROHVWRFUyQLFR
0ROHVWR\RHSLVyGLFR &RQVWDQWH\R
1LQJXQRRIDWLJDOHYH \RFRQOLPLWDFLyQ
6tQWRPDVYLVXDOHV FRQOLPLWDFLyQGH SRVLEOHPHQWH
HSLVyGLFD FRQVWDQWHGHOD
DFWLYLGDG GLVFDSDFLWDQWH
DFWLYLGDG
,Q\HFFLyQFRQMXQWLYDO 1LQJXQDROHYH 1LQJXQDROHYH ² 
7LQFLyQFRQMXQWLYDO 1LQJXQDROHYH 9DULDEOH Moderada o marcada Marcada
7LQFLyQGHODFyUQHD (URVLRQHVSXQWDOHV
1LQJXQDROHYH 9DULDEOH &HQWUDOPDUFDGD
JUDYHGDGXELFDFLyQ DJXGDV
4XHUDWLWLVÀODPHQWRVD
4XHUDWLWLVÀODPHQWRVD
6LJQRVGHODFyUQHDR DJOXWLQDFLyQGHPXFXV
1LQJXQDROHYH 'HWULWXVOHYHp menisco DJOXWLQDFLyQGHPXFXV
ODVOiJULPDV nGHWULWXVODJULPDO
nGHWULWXVODJULPDO
XOFHUDFLyQ
7ULTXLDVLV
3iUSDGRVJOiQGXODV 0*'YDULDEOHPHQWH 0*'YDULDEOHPHQWH
Frecuente TXHUDWLQL]DFLyQ
PHLERPLDQDV SUHVHQWH SUHVHQWH
VLPEOHIDURQ
7)%87VHJ 9DULDEOH d10 d5 Inmediato
3XQWXDFLyQGH
9DULDEOH d10 d5 d2
6FKLUPHUPPPLQ

'HEHWHQHUVLJQRV<VtQWRPDV7%87WLHPSRGHUXSWXUDODJULPDOGHÁXRUHVFHtQD0*'GLVIXQFLyQGHODJOiQGXODPHLERPLR
5HLPSUHVRFRQSHUPLVRGH%HKUHQV$'R\OH--6WHUQ/\FRO'\VIXQFWLRQDOWHDUV\QGURPH$'HOSKLDSSURDFKWRWUHDWPHQWUHFRPPHQGDWLRQV&RUQHD
2006;25:90-7

3   /D PHMRUtD FOtQLFD VH REVHUYy HQ WRGRV ORV
pacientes con meibomianitis.148
'HELGR D OD PHMRUtD REVHUYDGD HQ HQVD\RV FOtQLFRV D
pequeña escala de pacientes con meibomianitis, la Academia
Americana de Oftalmología recomienda el uso crónico de
GR[LFLFOLQDRWHWUDFLFOLQDSDUDHOPDQHMRGHODPHLERPLDQLWLV
respondieron a la higiene de los párpados y a la terapia
tópica durante más de 2 meses.171 Toda la terapia tópica se
interrumpió durante al menos 2 semanas antes de iniciar el
estudio. Tras determinar el TFBUT y las puntuaciones de la
SUXHEDGH6FKLUPHUORVSDFLHQWHVVHGLYLGLHURQHQWUHVJUXSRV
un grupo de dosis alta (doxiciclina, 200 mg, dos veces al día),
(QVD\RV D PD\RU HVFDOD DOHDWRUL]DGRV \ FRQWURODGRV SRU
SODFHER TXH HYDO~HQ OD PHMRUtD GH VtQWRPDV HQ OXJDU GH
marcadores sustitutos, son necesarios para dilucidar la
función de este antibiótico en el tratamiento de la blefaritis.
/RV GHULYDGRV GH OD WHWUDFLFOLQD SRU HMHPSOR PLQRFLFOLQD
doxiciclina) se han recomendado como opciones de tratamiento
para la blefaritis crónica debido a su alta concentración en los
WHMLGRVEDMRDFODUDPLHQWRUHQDOYLGDPHGLDGHODUJDGXUDFLyQ
altos niveles de unión a proteínas del suero, y riesgo reducido
GHIRWRVHQVLELOL]DFLyQ
$OJXQRV HVWXGLRV KDQ GHVFULWR ORV HIHFWRV EHQH¿FLRVRV
de la minociclina y otros derivados de la tetraciclina (por
XQJUXSRGHGRVLVEDMDGR[LFLFOLQDPJGRVYHFHVDOGtD
y un grupo control (placebo). Tras un mes de tratamiento
VHREVHUYyXQDPHMRUtDGHO7)%87GHODVSXQWXDFLRQHVGH
Schirmer y de los síntomas. Tanto los grupos de dosis alta
FRPR EDMD PRVWUDURQ XQD PHMRUtD VLJQL¿FDWLYD GHO7)%87
tras el tratamiento. Esto implica que la terapia con altas dosis
de doxiciclina (20 mg dos veces al día) puede ser efectiva en
pacientes con disfunción crónica de la glándula meibomio.
3) Dosis y deguridad
/DDGPLQLVWUDFLyQVLVWpPLFDGHODVWHWUDFLFOLQDVVHXWLOL]D
DPSOLDPHQWHSRUODFDSDFLGDGGHHOLPLQDUODLQÀDPDFLyQ\
HMHPSOR GR[LFLFOLQD HQ HO WUDWDPLHQWR GH OD EOHIDULWLV
crónicas. Algunos estudios han mostrado cambios
VLJQL¿FDWLYRVHQORVSDUiPHWURVGHODOiJULPDDFXRVDWDOHV
FRPRHOYROXPHQODJULPDO\HOÀXMRODJULPDOVLJXLHQGRHO
WUDWDPLHQWR FRQ GHULYDGRV GH OD WHWUDFLFOLQD SRU HMHPSOR
minociclina). Un estudio también demostró una reducción de
ODSURGXFFLyQGHOiJULPDDFXRVDMXQWRDODPHMRUtDFOtQLFD170
PHMRUDUORVVtQWRPDVGHODPHLERPLDQLWLVEl cronograma
GH GRVL¿FDFLyQ ySWLPR QR VH KD HVWDEOHFLGR VLQ HPEDUJR
VHKDSURSXHVWRXQDYDULHGDGGHUHJtPHQHVGHGRVL¿FDFLyQ
LQFOX\HQGR  y  PJ GH GR[LFLFOLQD XQD YH] DO GtD174
o una dosis inicial de 50 mg al día durante las primeras 2
semanas, seguido de 100 mg al día durante un periodo de 2,5
meses, de manera intermitente. Otros han propuesto
8Q HVWXGLR SURVSHFWLYR DOHDWRUL]DGR SXEOLFDGR ODDGPLQLVWUDFLyQGHXQDGRVLVEDMDGHGR[LFLFOLQDPJ
recientemente por Yoo Se y col. comparó diferentes dosis SDUDHOWUDWDPLHQWRGHODEOHIDULWLVFUyQLFDDODUJRSOD]R171 Los
GH GR[LFLFOLQD HQ  SDFLHQWHV  RMRV TXH SDGHFtDQ problemas de seguridad asociados a la terapia de tetraciclina
de disfunción crónica de la glándula meibomio, y que no RUDODODUJRSOD]RLQFOX\HQGRPLQRFLFOLQDVRQELHQFRQRFLGRV

178 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

Tabla 3. 0HQ~GHWUDWDPLHQWRVSDUDHORMRVHFR Tabla 4. 5HFRPHQGDFLRQHV GH WUDWDPLHQWR SRU QLYHO GH

JUDYHGDG
6XVWLWXWRVDUWLÀFLDOHVGHOiJULPDV
*HOHV8QJHQWRV Nivel 1:
 (GXFDFLyQ\PRGLÀFDFLRQHVDPELHQWDOHVDOLPHQWDULDV
*DIDVFRQFiPDUDVGHKXPHGDG  (OLPLQDFLyQGHPHGLFDFLRQHVVLVWpPLFDVOHVLYDV
$JHQWHVDQWLLQÁDPDWRULRV&V$WySLFD\FRUWLFRVWHURLGHV  6XVWLWXWRVGHOiJULPDVDUWLÀFLDOHVJHOHVXQJHQWRV
iFLGRVJUDVRVRPHJD  7HUDSLDGHSiUSDGRV
7HWUDFLFOLQDV
Nivel 2:
7DSRQHV 6LORVWUDWDPLHQWRVGHQLYHOVRQLQDGHFXDGRVDxDGLU
6HFUHWRJRJRV   $QWLLQÁDPDWRULRV
  7HWUDFLFOLQDVSDUDPHLERPLDQLWLVURViFHD
Suero   7DSRQHVSXQWDOHV
Lentes de contacto   6HFUHWRJRJRV
  *DIDVFRQFiPDUDGHKXPHGDG
,QPXQRVXSUHVRUHVVLVWpPLFRV
&LUXJtD$07FLUXJtDGHSiUSDGRWDUVRUUDÀDWUDQVSODQWH00\6* Nivel 3:
6LORVWUDWDPLHQWRVGHQLYHOVRQ
$07 WUDQVSODQWHGHPHPEUDQDDPQLyWLFD00 PHPEUDQDPXFRVD    LQDGHFXDGRVDxDGLU
6* JOiQGXODVDOLYDO Suero
Lentes de contacto
   2FOXVLyQSXQWDOSHUPDQHQWH
Se han sugerido determinadas pautas para el uso de tetraciclina
y sus derivados. Sin embargo, se debe considerar una opción Nivel 4:
segura basada en informaciones actuales sobre efectos 6LORVWUDWDPLHQWRVGHQLYHOVRQ
    LQDGHFXDGRVDxDGLU
potencialmente peligrosos del uso prolongado de antibióticos
   $JHQWHVDQWLLQÁDPDWRULRVVLVWpPLFRV
orales. Un estudio reciente sugirió que un ciclo de 100 mg      &LUXJtDFLUXJtDGHSiUSDGRWDUVRUUDÀD
GHPLQRFLFOLQDGXUDQWHPHVHVSRGUtDVHUVX¿FLHQWHSDUDXQ     WUDQVSODQWHGHPHPEUDQDPXFRVDJOiQGXOD
FRQWUROVLJQL¿FDWLYRGHODPHLERPLDQLWLVSXHVHOFRQWUROVH
VLJXLyPDQWHQLHQGRGXUDQWHDOPHQRVPHVHVWUDVHOFHVHGH
la terapia.170
(QXQPRGHORH[SHULPHQWDOPXULQRGHRMRVHFRVHHQFRQWUy
que la doxiciclina aplicada de manera tópica preservaba la
integridad y la función de barrera del epitelio de la córnea.141
Ésta también preservaba la integridad de las estrechas uniones
HSLWHOLDOHVGHODFyUQHDHQORVRMRVVHFRVFRQGXFLHQGRDXQD
marcada reducción de la descamación de las células apicales
del epitelio de la córnea.142 Los resultados se atribuyeron
D FRUUHVSRQGH D XQD UHGXFFLyQ GH OD SURWHtQD 003 HQ
el epitelio de la córnea y a una reducción de la actividad
gelatinasa en el epitelio de la córnea y las lágrimas.141
F. Ácidos grasos esenciales
Los ácidos grasos esenciales son necesarios para una
EXHQD VDOXG 6X REWHQFLyQ GHEH UHDOL]DUVH D SDUWLU GH
fuentes alimenticias ya que los animales vertebrados no
SXHGHQ VLQWHWL]DUORV (QWUH ORV iFLGRV JUDVRV HVHQFLDOHV VH
HQFXHQWUDQiFLGRVJUDVRVGHFDUERQRRPHJD\RPHJD
 (Q OD WtSLFD GLHWD RFFLGHQWDO VH FRQVXPHQ HQWUH 
iFLGRVJUDVRVRPHJDPiVTXHRPHJD/RViFLGRVJUDVRV
RPHJDVRQSUHFXUVRUHVGHOiFLGRDUDTXLGyQLFR\GHFLHUWRV
    VDOLYDOPHPEUDQDDPQLyWLFD
0RGLÀFDGRGH'LUHFWULFHVGHO*UXSRLQWHUQDFLRQDOGHH[SHUWRVSDUDHO
ojo seco185
JUDVRV HVHQFLDOHV HO iFLGR JDPPDOLQROpLFR DGPLQLVWUDGR
RUDOPHQWHGRVYHFHVDOGtDSURGXMRXQDPHMRUtDVLJQL¿FDWLYD
de los síntomas de irritación ocular y de la tinción con verde
OLVDPLQDHQODVXSHU¿FLHRFXODU También se observó una
UHGXFFLyQGHODWLQFLyQFRQMXQWLYDOSRU+/$'5
G. Estrategias ambientales
Los factores que pueden reducir la producción lagrimal
o aumentar la evaporación lagrimal, tales como el uso de
PHGLFDFLRQHV VLVWpPLFDV DQWLFROLQpUJLFDV SRU HMHPSOR
antihistamínicos y antidepresivos) y los factores de
HVWUpV DPELHQWDO SRU GHVHFDFLyQ GHEHQ PLQLPL]DUVH R
eliminarse.  Las pantallas de vídeo deben situarse
SRU GHEDMR GHO QLYHO GH ORV RMRV SDUD UHGXFLU OD DEHUWXUD
interpalpebral, y se debe exhortar a los pacientes a descansar
FRQORVRMRVFHUUDGRVFXDQGROHHQRWUDEDMDQFRQXQ3&
6HUHFRPLHQGDXQDPELHQWHKXPHGHFLGRD¿QGHUHGXFLUOD
HYDSRUDFLyQODJULPDO(VWRHVSDUWLFXODUPHQWHEHQH¿FLRVR
PHGLDGRUHVGHOtSLGRVSURLQÀDPDWRULRV3*(\/7%(Q
FRQWUDVWHFLHUWRViFLGRVJUDVRVRPHJDSRUHMHPSORHO(3$
presente en el aceite de pescado) inhiben la síntesis de estos
PHGLDGRUHVGHOtSLGRV\EORTXHDQODSURGXFFLyQGH,/\GH
71)DOID
Un efecto clínico beneficioso de los ácidos grasos
RPHJD SUHVHQWHV HQ HO DFHLWH GH SHVFDGR VREUH OD DUWULWLV
reumatoide se ha observado en varios ensayos clínicos a
doble ciego y controlados por placebo.177,178 En un ensayo
en climas secos y grande alturas. Los lagoftalmos nocturnos
pueden tratarse con el uso de gafas de natación, tapando con
FLQWDORVSiUSDGRVFHUUDGRVRSRUWDUVRUUD¿D
IV. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO
Además del material que se ha presentado aquí, los
miembros del subcomité revisaron los Patrones de prácticas
UHFRPHQGDGDV HQ RMR VHFR GH OD$FDGHPLD DPHULFDQD GH
oftalmología y el Panel Delphi del Grupo internacional de
clínico prospectivo y controlado por placebo, sobre ácidos expertos (ITF VREUH HO WUDWDPLHQWR GHO RMR VHFR DQWHV GH

THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com 179

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS
formular sus directrices de tratamiento.184,185 El grupo favoreció
el enfoque tomado por el ITF, que basó las recomendaciones
de tratamiento en la gravedad de la enfermedad. Se formuló
XQD PRGL¿FDFLyQ GHO HVTXHPD GHO ,7) SDUD OD JUDGXDFLyQ
de la gravedad, que contiene 4 niveles de gravedad de la
enfermedad basados en signos y síntomas (Tabla 2). Los
miembros del subcomité escogieron los tratamientos para cada
nivel de gravedad a partir de un menú de terapias para las se
DQG D XQLTXH WKHUDSHXWLF DUWL¿FLDO WHDU IRUPXODWLRQ Am J Ophthalmol
(BS1)
 *LOEDUG-3+XPDQWHDU¿OPHOHFWURO\WHFRQFHQWUDWLRQVLQKHDOWKDQGGU\H\H
disease. Int Ophthalmol Clin (CS2)
 6FKHLQ27LHOVFK-0XQR]%HWDO5HODWLRQ
Relation EHWZHHQ
between VLJQV
signs DQG
and V\PSWRPV
symptoms
of dry eye in the elderly. Ophthalmology(CS2)
4. Nelson JD, Gordon JF. Topical fibronectin in the treatment of
NHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFD&KLURQ.HUDWRFRQMXQFWLYLWLV6LFFD6WXG\*URXS
Am J Ophthalmol(CS2)
5. Nelson JD. Impression cytology. Cornea(BS1)
KDEtDQSUHVHQWDGRHYLGHQFLDVGHHIHFWRWHUDSpXWLFR7DEOD
Las recomendaciones de tratamientos por grado de gravedad
se presentan en la Tabla 4. Debe tenerse en cuenta que los
SURIHVLRQDOHV SRGUtDQ PRGL¿FDU HVWDV UHFRPHQGDFLRQHV HQ
EDVHDSHU¿OHVGHSDFLHQWHVLQGLYLGXDOHV\H[SHULHQFLDFOtQLFD
Las recomendaciones terapéuticas para enfermedades con
gravedad de nivel 4, incluyen modalidades quirúrgicas para
tratar o prevenir las complicaciones de la córnea con peligro
para la vista. La descripción de estas terapias se sale del
alcance de este informe.
V. PREGUNTAS SIN RESPONDER Y DIRECCIONES
FUTURAS
Se han producido avances importantes en el tratamiento
GHORMRVHFR\GHODHQIHUPHGDGGHODVXSHU¿FLHRFXODUHQODV
últimas dos décadas, incluyendo la aprobación por la FDA de
la emulsión de ciclosporina como agente terapéutico para el
tratamiento de la KCS en los Estados Unidos. Ha habido un
incremento conmensurado del conocimiento relacionado con
ODSDWR¿VLRORJtDGHORMRVHFR(VWRKDFRQGXFLGRDXQFDPELR
GH SDUDGLJPD HQ HO PDQHMR GHO RMR VHFR GHVGH OD VLPSOH
OXEULFDFLyQHKLGUDWDFLyQGHODVXSHU¿FLHRFXODUFRQOiJULPDV
DUWL¿FLDOHVDODVHVWUDWHJLDVTXHHVWLPXODQODSURGXFFLyQQDWXUDO
 8EHOV-0F&DUWQH\0/DQW]:HWDO(IIHFWVRISUHVHUYDWLYHIUHHDUWL¿FLDO
tear solutions on corneal epithelial structure and function. Arch Ophthalmol
(BS1)
7. Green K, MacKeen DL, Slagle T, Cheeks L. Tear potassium contributes to
maintenance of corneal thickness. Ophthalmic Res(BS1)
 +ROO\)/HPS06XUIDFHFKHPLVWU\RIWKHWHDU¿OP,PSOLFDWLRQVIRUGU\
eye syndromes, contact lenses, and ophthalmic polymers. Contact Lens Soc
Am J(BS2)
 3HUULJDQ'00RUJDQ$4XLQWHUR6HWDO&RPSDULVRQRIRVPRODULW\YDOXHV
RIVHOHFWHGRFXODUOXEULFDQWV$592SRVWHUVHVVLRQ
10. Kaufman B, Novack GD. Compliance issues in manufacturing of drugs.
Ocul Surf
 $OELHW]-%UXFH$7KHFRQMXQFWLYDOHSLWKHOLXPLQGU\H\HVXEW\SHV(IIHFWRI
preserved and nonpreserved topical treatments. Curr Eye Res
(CS2)
12. Gasset AR, Ishii Y, Kaufman H, Miller T. Cytotoxicity of ophthalmic
preservatives. Am J Ophthalmol(BS1)
 :LOVRQ)$GYHUVHH[WHUQDOHIIHFWVRIWRSLFDORSKWKDOPLFPHGLFDWLRQVSurv
Ophthalmol(CS3)
14. Burstein N. Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and
preservatives. Surv Ophthalmol(CS3)
15. Burstein N. The effects of topical drugs and preservatives on the tears and
corneal epithelium in dry eye. Trans Ophthalmol Soc UK
(CS3)
 %UXEDNHU50F/DUHQ-8VHVRIWKHÀXRURSKRWRPHWHULQJODXFRPDUHVHDUFK
Ophthalmology (BS1)
17. Smith L, George M, Berdy G, Abelson M. Comparative effects of preservative
IUHHWHDUVXEVWLWXWHVRQWKHUDEELWFRUQHDDVFDQQLQJHOHFWURQPLFURVFRSLF
de los constituyentes de las lágrimas, mantener la salud y la
IXQFLyQGHEDUUHUDGHOHSLWHOLRGHODVXSHU¿FLHRFXODU\GHO
epitelio glandular para producir lágrimas. La experiencia
preliminar en el uso de este nuevo enfoque terapéutico sugiere
TXHODFDOLGDGGHYLGDSXHGHPHMRUDUVHSDUDPXFKRVSDFLHQWHV
FRQRMRVHFR\TXHHOLQLFLRSUHFR]GHHVWDVHVWUDWHJLDVHQHO
curso de una enfermedad, puede evitar las complicaciones
GHORMRVHFRTXHSRWHQFLDOPHQWHSXHGHQSURYRFDUFHJXHUD(V
probable que las terapias futuras se enfoquen en la sustitución
GH ORV IDFWRUHV ODJULPDOHV HVSHFt¿FRV TXH GHVHPSHxDQ XQD
función esencial en el mantenimiento de la homeostasis de
OD VXSHU¿FLH RFXODU R HQ OD LQKLELFLyQ GH ORV PHGLDGRUHV
LQÀDPDWRULRVFODYHVTXHFDXVDQODPXHUWHRODGLVIXQFLyQGHODV
FpOXODVVHFUHWRUDVGHOiJULPDV3DUDFXPSOLUFRQHVWRVREMHWLYRV
VHUiQQHFHVDULDVLQYHVWLJDFLRQHVDGLFLRQDOHVTXHLGHQWL¿TXHQ
HVWRVIDFWRUHVFODYHV\PHMRUHVSUXHEDVGHGLDJQyVWLFRSDUD
medir con mayor precisión sus concentraciones en muestras
PLQ~VFXODVGHÀXtGRODJULPDO$GHPiVSXHGHQLGHQWL¿FDUVH
evaluation (ARVO abstract). Invest Ophthalmol Vis Sci6XSSO
(BS1)
18. Gilbard JP, Farris RL, Santamaria J 2nd. Osmolarity of tear microvolumes
LQNHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFDArch Ophthalmol(BS2)
 /RSH]%HUQDO'8EHOV-/4XDQWLWDWLYHHYDOXDWLRQRIWKHFRUQHDOHSLWKHOLDO
EDUULHUHIIHFWRIDUWL¿FLDOWHDUVDQGSUHVHUYDWLYHVCurr Eye Res 
(BS1)
 %HUQDO'/8EHOV-/$UWL¿FLDOWHDUFRPSRVLWLRQDQGSURPRWLRQRIUHFRYHU\
of the damaged corneal epithelium. Cornea(BS1)
 1RHFNHU5(IIHFWVRIFRPPRQRSKWKDOPLFSUHVHUYDWLYHVRQRFXODUKHDOWK
Adv Ther(CS1)
 7ULSDWKL%-7ULSDWKL5&.ROOL63&\WRWR[LFLW\RIRSKWKDOPLFSUHVHUYDWLYHV
on human corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res(BS1)
 +HUUHPD - )ULHGHQZDOG - 5HWDUGDWLRQ RI ZRXQG KHDOLQJ LQ WKH FRUQHDO
epithelium by lanolin. Am J Ophthalmol(CS3)
24. Nelson J, Drake M, Brewer J, Tuley M. Evaluation of physiologic tear
VXEVWLWXWH LQ SDWLHQWV ZLWK NHUDWRFRQMXQFWLYLWLV VLFFD Adv Exp Med Biol
(CS2)
 *LOEDUG-35RVVL65$QHOHFWURO\WHEDVHGVROXWLRQWKDWLQFUHDVHVFRUQHDO
JO\FRJHQ DQG FRQMXQFWLYDO JREOHWFHOO GHQVLW\ LQ D UDEELW PRGHO IRU
NHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFDOphthalmology(BS1)
 /HQWRQ/0$OELHW]-0(IIHFWRIFDUPHOORVHEDVHGDUWL¿FLDOWHDUVRQWKH
ocular surface in eyes after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg
FLHUWRVSDUiPHWURVGHODHQIHUPHGDGTXHLGHQWL¿TXHQVLXQ 6XSSO66(CS2)
paciente tiene una alta probabilidad de responder a una terapia 27. Slomiany BL, Slomiany A. Role of mucus in gastric mucosal protection. J
en particular. Basado en el avance que se ha logrado y en el Physiol Pharmacol(BS1)
 *LOEDUG -37HDU ¿OP RVPRODULW\ DQG NHUDWRFRQMXQFWLYLWLV VLFFD CLAO J
número de terapias que están en progreso, el futuro de la (CS1)
WHUDSLDSDUDHORMRVHFRSDUHFHDOHQWDGRU  *LOEDUG -7HDU ¿OP RVPRODULW\ DQG NHUDWRFRQMXQFLWLYLWLV VLFFD /XEERFN
7;'U\(\H,QVWLWXWH(CS3)
 *LOEDUG-&DUWHU-6DQJ'HWDO0RUSKRORJLF
Morphologic HIIHFW
effect RI
of K\SHURVPRODULW\
hyperosmolarity RQ
on
REFERENCIAS rabbit corneal epithelium. Ophthalmology(BS1)
(Los códigos que aparecen entre paréntesis tras las referencias indican el nivel de  /XR / /L ' &RUUDOHV 5 3IOXJIHOGHU 6 +\SHURVPRODU VDOLQH LV D
evidencia, según se describe en la Tabla 1. CS = Estudio clínico; BS = Ciencia SURLQÀDPPDWRU\ VWUHVV RQ WKH PRXVH RFXODU VXUIDFH Eye Contact Lens
EiVLFD (BS1)
 *LOEDUG-3.HQ\RQ.57HDUGLOXHQWVLQWKHWUHDWPHQWRINHUDWRFRQMXQFWLYLWLV
1. Gilbard JP, Rossi SR, Heyda KG. Ophthalmic solutions, the ocular surface, sicca. Ophthalmology (CS2)

180 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

 +ROO\ ) (VTXLYHO ( &ROORLG RVPRWLF SUHVVXUH RI DUWL¿FLDO WHDUV J Ocul  
<HQ073ÀXJIHOGHU6&)HXHU:-7KH
<HQ 07 3ÀXJIHOGHU 6& )HXHU :- The 7KH HIIHFW
effect RI
of SXQFWDO
punctal RFFOXVLRQ
occlusion RQ
on WHDU
tear
Pharmacol(BS1) SURGXFWLRQWHDUFOHDUDQFHDQGRFXODUVXUIDFHVHQVDWLRQLQQRUPDOVXEMHFWV
 <DQFH\3+2UJDQLFRVPRO\WHVDVFRPSDWLEOHPHWDEROLFDQGFRXQWHUDFWLQJ Am J Ophthalmol(CS2)
cryoprotectants in high osmolarity and other stresses.J Exp Biol  7VXERWD.7KHHIIHFWRIZHDULQJVSHFWDFOHVRQWKHKXPLGLW\RIWKHH\HAm
(BS2) J Ophthalmol(BS2)
 +ROO\)/HPS0:HWWDELOLW\DQGZHWWLQJRIFRUQHDOHSLWKHOLXPExp Eye  7VXERWD.<DPDGD08UD\DPD.6SHFWDFOHVLGHSDQHOVDQGPRLVWLQVHUWV
Res(BS1) IRUWKHWUHDWPHQWRIGU\H\HSDWLHQWVCornea (BS1)
 +DZL$6PLWK7'LJHQLV*$TXDQWLWLDWLYHFRPSDULVRQRIDUWL¿FLDOWHDU  *UHVVHW-6LPRQHW3*RUGRQ'&RPELQDWLRQRIDVLGHVKLHOGZLWKDQRFXODU
clearance rates in humans using gamma scintigraphy (ARVO abstract). moisture chamber. Am J Optom Physiol Opt(CS3)
Invest Ophthalmol Vis Sci6XSSO(BS1)
 $UJXHVR37LVGDOH$6SXUU0LFKDXG6HWDO0XFLQFKDUDFWHULVWLFVRIKXPDQ
FRUQHDOOLPEDOHSLWKHOLDOFHOOVWKDWH[FOXGHWKHURVHEHQJDODQLRQLFG\HInvest
Ophthalmol Vis Sci(BS1)
 9HUVXUD30DOWDUHOOR06WHFKHU)HWDO'U\H\HEHIRUHDQGDIWHUWKHUDS\
with hydroxypropylmethylcellulose. Ophthalmologica 
(CS3)
 6LPPRQV3$*DUUHWW4;X6HWDO,QWHUDFWLRQRIFDUER[\PHWK\OFHOOXORVH
with human corneal cells. ARVO ($EVWUDFW(BS1)
 &KULVWLDQVHQ0&RKHQ65LQHKDUW-HWDO&OLQLFDOHYDOXDWLRQRIDQ+3JXDU
gellable lubricant eye drop for the relief of dryness of the eye. Curr Eye Res
(CS2)
 
'L3DVFXDOH0$*RWR(7VHQJ6&6HTXHQWLDO
'L 3DVFXDOH 0$ *RWR ( 7VHQJ 6& 6HTXHQWLDO
6HTXHQWLDOFKDQJHVRIOLSLGWHDU¿OP
FKDQJHV RI OLSLG WHDU ¿OP
after the instillation of a single drop of a new emulsion eye drop in dry eye
patients. Ophthalmology(CS2)
 .RUE'56FDI¿GL5&*UHLQHU-9HWDO7KHHIIHFWRIWZRQRYHOOXEULFDQWH\H
GURSVRQWHDU¿OPOLSLGOD\HUWKLFNQHVVLQVXEMHFWVZLWKGU\H\HV\PSWRPV
Optom Vis Sci(CS2)
 6QLEVRQ*5*UHDYHV-/6RSHU1'HWDO3UHFRUQHDO UHVLGHQFH times
Precorneal residence WLPHV of
RI
sodium hyaluronate solutions studied by quantitative gamma scintigraphy.
 6DYDU '($ QHZ DSSURDFK WR RFXODU PRLVWXUH FKDPEHUV J Pediatr
Ophthalmol Strabismus(CS3)
 .XULKDVKL.0RLVWXUHDLGGXULQJVOHHSIRUWKHWUHDWPHQWRIGU\H\HZHW
JDX]HH\HPDVNOphthalmologica(CS3)
 1LFKROV--=LHJOHU&0LWFKHOO*/1LFKROV..6HOIUHSRUWHGGU\H\HGLVHDVH
across refractive modalities. Invest Ophthalmol Vis Sci 
(CS2)
70. Korb DR, Greiner JV, Glonek T, et al. Effect of periocular humidity on the
WHDU¿OPOLSLGOD\HUCornea(BS2)
71. Tsubota K, Hata S, Okusawa Y, et al. Quantitative videographic analysis
RIEOLQNLQJLQQRUPDOVXEMHFWVDQGSDWLHQWVZLWKGU\H\HArch Ophthalmol
(BS1)
72. Maruyama K, Yokoi N, Takamata A, Kinoshita S. Effect of environmental
conditions on tear dynamics in soft contact lens wearers. Invest Ophthalmol
Vis Sci(BS1)
 %DFRQ$6$VWLQ & 'DUW -. 6LOLFRQH UXEEHU FRQWDFW OHQVHV IRU WKH
compromised cornea. Cornea(CS3)
 3XOOXP.::KLWLQJ0$%XFNOH\5-6FOHUDOFRQWDFWOHQVHVWKHH[SDQGLQJ
role. Cornea (CS3)
75. Tappin MJ, Pullum KW, Buckley RJ. Scleral contact lenses for overnight
Eye(CS3)
44. Polack F, McNiece M. The treatment of dry eyes with NA hyaluronate
(Healon). Cornea(CS3)
45. Stuart JC, Linn JG. Dilute sodium hyaluronate (Healon) in the treatment of
ocular surface disorders. Ann Ophthalmol(CS3)
 'H/XLVH93HWHUVRQ:7KHXVHRIWRSLFDO+HDORQWHDUVLQWKHPDQDJHPHQW
RIUHIUDFWRU\GU\H\HV\QGURPHAnn Ophthalmol(CS3)
47. Sand B, Marner K, Norn M. Sodium hyaluronate in the treatment of
NHUDWRFRQMXFWLYLWLVVLFFDActa Ophthalmol(CS3)
wear in the management of ocular surface disorders. Eye3W
72 (CS3)
 5RPHUR5DQJHO76WDYURX3&RWWHU-HWDO*DVSHUPHDEOHVFOHUDOFRQWDFW
lens therapy in ocular surface disease. Am J Ophthalmol
(CS3)
77. Rosenthal P, Cotter JM, Baum J. Treatment of persistent corneal epithelial
GHIHFWZLWKH[WHQGHGZHDURIDÀXLGYHQWLODWHGJDVSHUPHDEOHVFOHUDOFRQWDFW
lens. Am J Ophthalmol(CS3)
 7DXEHU-'DYLWW:)%RNRVN\-(HWDO'RXEOHPDVNHGSODFHERFRQWUROOHG
 1HOVRQ-')DUULV5/6RGLXPK\DOXURQDWHDQGSRO\YLQ\ODOFRKRODUWL¿FLDO VDIHW\ DQG HI¿FDF\ WULDO RI GLTXDIRVRO WHWUDVRGLXP ,16 RSKWKDOPLF
WHDUSUHSDUDWLRQVDFRPSDULVRQLQSDWLHQWVZLWKNHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFD solution for the treatment of dry eye. Cornea(CS1)
Arch Ophthalmol(CS2)  0XQGDVDG091RYDFN*'$OOJRRG9(HWDO2FXODUVDIHW\RI,16
 %HHWKDP:3)LODPHQWDU\NHUDWLWLVTrans Am Ophthalmol Soc
(CS1)
 )RXOGV:6 ,QWUDFDQDOLFXODU JHODWLQ LPSODQWV LQ WKH WUHDWPHQW RI NHUDWR
FRQMXQFWLYLWLVVLFFDBr J Ophthalmol (CS2)
 )UHHPDQ-07KHSXQFWXPSOXJHYDOXDWLRQRIDQHZWUHDWPHQWIRUWKHGU\
eye. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol23(CS2)
 7XEHUYLOOH$:)UHGHULFN:5:RRG723XQFWDORFFOXVLRQLQWHDUGH¿FLHQF\
syndromes. Ophthalmology(CS2)
 :LOOLV50)ROEHUJ5.UDFKPHU-+HWDO7KH7KHWUHDWPHQWRIDTXHRXVGH¿FLHQW
WUHDWPHQW RI DTXHRXVGH¿FLHQW
GU\H\HZLWKUHPRYDEOHSXQFWDOSOXJV$FOLQLFDODQGLPSUHVVLRQF\WRORJLFDO
study. Ophthalmology(CS2)
 *LOEDUG-35RVVL65$]DU'7*UD\./(IIHFWRISXQFWDORFFOXVLRQE\
RSKWKDOPLFVROXWLRQD3<DJRQLVWLQKHDOWK\VXEMHFWVJ Ocul Pharmacol
Ther(CS1)
 0XUDNDPL7)XMLKDUD7+RULEH<1DNDPXUD0'LTXDIRVROHOLFLWVLQFUHDVHV
LQQHW&OWUDQVSRUWWKURXJK3<UHFHSWRUVWLPXODWLRQLQUDEELWFRQMXQFWLYD
Ophthalmic Res(BS1)
 /L'4/RNHVKZDU%/6RORPRQ$HWDO5HJXODWLRQRI003LQKXPDQ
corneal epithelial cells. Exp Eye Res(BS1)
 0XUDNDPL7 )XMLWD + )XMLKDUD7 HW DO 1RYHO
Novel QRQLQYDVLYH
noninvasive VHQVLWLYH
sensitive
determination of tear volume changes in normal cats. Ophthalmic Res
(BS1)
 <HU[D %5 0XQGDVDG 0 6\OYHVWHU 51 HW DO 2FXODU VDIHW\ RI ,16
ophthalmic solution, a P2Y2 agonist, in patients with mild to moderate dry
Freeman silicone plug insertion on tear osmolarity in dry eye disorders. eye disease. Adv Exp Med Biol3W%(BS2)
CLAO J(CS2)  )XMLKDUD70XUDNDPL7)XMLWD+HWDO,PSURYHPHQWRIFRUQHDOEDUULHU
 %DODUDP06FKDXPEHUJ'$'DQD05(I¿FDF\DQGWROHUDELOLW\RXWFRPHV
after punctal occlusion with silicone plugs in dry eye syndrome. Am J
Ophthalmol(CS1)
 %D[WHU6$/DLEVRQ353XQFWDOSOXJVLQWKHPDQDJHPHQWRIGU\H\HVOcul
Surf(CS3)
 %DUWOHWW -' %RDQ . &RUOLVV ' *DGGLH ,% (I¿FDF\ RI VLOLFRQH SXQFWDO
SOXJVDVDGMXQFWVWRWRSLFDOSKDUPDFRWKHUDS\RIJODXFRPDDSLORWVWXG\
IXQFWLRQ E\ WKH 3< DJRQLVW ,16 LQ D UDW GU\ H\H PRGHO Invest
Ophthalmol Vis Sci(BS1)
 )XMLKDUD
)XMLKDUD70XUDNDPL71DJDQR7HWDO,16
7 0XUDNDPL 7 1DJDQR 7 HW DO ,16VXSSUHVVHVORVVRIFRUQHDO
,16 VXSSUHVVHV ORVV RI FRUQHDO
HSLWKHOLDOLQWHJULW\E\VHFUHWLRQRIPXFLQOLNHJO\FRSURWHLQLQDUDEELWVKRUW
term dry eye model. J Ocul Pharmacol Ther(BS1)
 <HU[D%5'RXJODVV-*(OHQD33HWDO3RWHQF\DQGGXUDWLRQRIDFWLRQRI
synthetic P2Y2 receptor agonists on Schirmer scores in rabbits Adv Exp Med
Punctal Plugs in Glaucoma Study Group. J Am Optom Assoc
(CS2)
58. Huang TC, Lee DA. Punctal occlusion and topical medications for glaucoma.
Am J Ophthalmol(CS2)
 6XJLWD-<RNRL1)XOOZRRG1-HWDO7KHGHWHFWLRQRIEDFWHULDDQGEDFWHULDO
ELR¿OPVLQSXQFWDOSOXJKROHVCornea(CS3)
 *HUGLQJ + .XSSHUV - %XVVH + 6\PSWRPDWLF FLFDWUL]LDO RFFOXVLRQ RI
canaliculi after insertion of Herrick lacrimal plugs. Am J Ophthalmol
(CS3)
 /HH-)ODQDJDQ-&&RPSOLFDWLRQVDVVRFLDWHGZLWKVLOLFRQHLQWUDFDQDOLFXODU
plugs. Ophthal Plast Reconstr Surg(CS3)
 3DXOVHQ)7KHKXPDQODFULPDOJODQGVAdv Anat Embryol Cell Biol  1DNDPXUD 0 (QGR . 1DNDWD . +DPDQR7 *HIDUQDWH LQFUHDVHV 3$6
,,,;,(BS1)
Biol 3W$(BS2)
 8UDVKLPD+2NDPRWR77DNHML<HWDO5HEDPLSLGHLQFUHDVHVWKHDPRXQWRI
PXFLQOLNHVXEVWDQFHVRQWKHFRQMXQFWLYDDQGFRUQHDLQWKH1DFHW\OF\VWHLQH
treated in vivo model. Cornea(BS1)
 7DQLWR07DNDQDVKL7.DLG]X6HWDO&\WRSURWHFWLYHHIIHFWVRIUHEDPLSLGH
DQGFDUWHROROK\GURFKORULGHDJDLQVWXOWUDYLROHW%LQGXFHGFRUQHDOGDPDJHLQ
mice. Invest Ophthalmol Vis Sci(BS3)
 0DVXGD.7RNXVKLJH+2JDZD7HWDO(IIHFWRIWRSLFDOHFDEHWVRGLXPRQ
PXFLQOHYHOVLQWKHWHDUÀXLGRISDWLHQWVZLWKGU\H\H6(5,$592
6(5,$592
 7RVKLGD+1DNDWD.+DPDQR7HWDO(IIHFWRIJHIDUQDWHRQWKHRFXODU
surface in squirrel monkeys Cornea (BS3)
SRVLWLYHFHOOGHQVLW\LQUDEELWFRQMXQFWLYD Br J Ophthalmol

THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com 181

 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS

(BS3) 1RGD7VXUX\D7$VDQR.DWR17RGD,7VXERWD.$XWRORJRXVVHUXPH\H
 1DNDPXUD0(QGR.1DNDWD.+DPDQR7*HIDUQDWHVWLPXODWHVVHFUHWLRQ drops for dry eye after LASIK. J Refract Surg(CS1)
RI PXFLQOLNH JO\FRSURWHLQV E\ FRUQHDO HSLWKHOLXP LQ YLWUR DQG SURWHFWV 6FKXO]H 6' 6HNXQGR:.UROO 3$XWRORJRXV VHUXP IRU WKH WUHDWPHQW RI
corneal epithelium from desiccation in vivo. Exp Eye Res corneal epithelial abrasions in diabetic patients undergoing vitrectomy. Am
(BS3) J Ophthalmol(BS1)
 7RVKLGD+1DNDWD.+DPDQR7HWDO*HIDUQDWH VWLPXODWHV goblet
Gefarnate stimulates JREOHW cell
FHOO *HHUOLQJ*6LHJ3%DVWLDQ*2/DTXD+7UDQVSODQWDWLRQRIWKHDXWRORJRXV
UHSRSXODWLRQIROORZLQJDQH[SHULPHQWDOZRXQGWRWKHWDUVDOFRQMXQFWLYDLQ VXEPDQGLEXODUJODQGIRUPRVWVHYHUHFDVHVRINHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFD
the dry eye rabbit. Adv Exp Med Biol3W$(BS 3) Ophthalmology(CS2)
 +DPDQR7'U\H\HWUHDWPHQWZLWKH\HGURSVWKDWVWLPXODWHPXFLQSURGXFWLRQ 120. Schroder, Sieg P, Framme C, et al. [Transplantation of the submandibular
Adv Exp Med Biol (CS3) JODQGLQDEVROXWHGU\H\HV(IIHFWRQWKHRFXODUVXUIDFH@Klin Monatsbl
 -XPEODWW-(&XQQLQJKDP/-XPEODWW00(IIHFWVRI6+(7(RQKXPDQ Augenheilkd(CS2)
FRQMXQFWLYDO PXFLQ VHFUHWLRQ Adv Exp Med Biol 3W$ 121. Luo L, Li DQ, Doshi A, et al. Experimental dry eye stimulates production
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 *DPDFKH'$:HL=<:HLPHU/.HWDO&RUQHDOSURWHFWLRQE\WKHRFXODU pathways on the ocular surface. Invest Ophthalmol Vis Sci
PXFLQVHFUHWDJRJXH6+(7(LQDUDEELWPRGHORIGHVLFFDWLRQLQGXFHG (BS1)
corneal defect. J Ocul Pharmacol Ther(BS2) 1LHGHUNRUQ-<6WHUQ0(3ÀXJIHOGHU6&HWDO'HVLFFDWLQJ VWUHVV induces
Desiccating stress LQGXFHV
 -DFNVRQ56QG9DQ'\NHQ6-0F&DUWQH\0'8EHOV-/7KHHLFRVDQRLG 7 FHOOPHGLDWHG 6MRJUHQµV V\QGURPHOLNH ODFULPDO NHUDWRFRQMXQFWLYLWLV J
6+(7(VWLPXODWHVVHFUHWLRQRIPXFLQOLNHJO\FRSURWHLQE\WKHFRUQHDO Immunol(BS1)
epithelium Cornea(BS2) .DVZDQ5/6DOLVEXU\0$:DUG'$6SRQWDQHRXVFDQLQHNHUDWRFRQMXQWLYLWLV
 $]DU5*(GHOKDXVHU+)(YDOXDWLRQRIWKHHIIHFWVRI6+(7(RQFRUQHDO VLFFD$XVHIXOPRGHOIRUKXPDQNHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFDWUHDWPHQWZLWK
HSLWKHOLDOFHOOVDQHOHFWURSK\VLRORJLFDODQGF\WRFKHPLFDOVWXG\Adv Exp cyclosporine eye drops. Arch Ophthalmol(BS2)
Med Biol3W$(BS3) *XQGX].2]GHPLU27RSLFDOF\FORVSRULQWUHDWPHQWRINHUDWRFRQMXQFWLYLWLV
 8EHOV-/$XSSHUOHH0'-DFNVRQ56QGHWDO7RSLFDOO\DSSOLHG6 VLFFDLQVHFRQGDU\6MRJUHQ¶VV\QGURPHActa Ophthalmol
HETE stimulates mucin production by corneal epithelium. Adv Exp Med (CS2)
Biol3W$(BS2) /DLERYLW]5$6ROFK6$QGULDQDR-3LORWWULDORIF\FORVSRULQRSKWKDOPLF
100. Gamache DA, Wei ZY, Weimer LK, et al. Preservation of corneal integrity RLQWPHQWLQWKHWUHDWPHQWRINHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFDCornea
E\WKHPXFLQVHFUHWDJRJXH6+(7(LQDUDEELWPRGHORIGHVLFFDWLRQ (CS1)
induced dry eye. Adv Exp Med Biol3W$(BS2) 6WHYHQVRQ '7DXEHU - 5HLV %/ (I¿FDF\ DQG VDIHW\ RI F\FORVSRULQ$
-XPEODWW-(&XQQLQJKDP/7/L<-XPEODWW00&KDUDFWHUL]DWLRQRIKXPDQ RSKWKDOPLFHPXOVLRQLQWKHWUHDWPHQWRIPRGHUDWHWRVHYHUHGU\H\HGLVHDVH
RFXODUPXFLQVHFUHWLRQPHGLDWHGE\6+(7(Cornea
(BS3)
9LYLQR)%$O+DVKLPL,.KDQ.HWDO3LORFDUSLQHWDEOHWVIRUWKHWUHDWPHQW
RIGU\PRXWKDQGGU\H\HV\PSWRPVLQSDWLHQWVZLWK6MRJUHQ¶VV\QGURPH
Arch Intern Med(CS1)
7DND\D 0 ,FKLNDZD<<DPDGD & HW DO7UHDWPHQW
Treatment ZLWK
with SLORFDUSLQH
pilocarpine
K\GURFKORULGH IRU VLFFD V\PSWRPV LQ 6MRJUHQ¶V V\QGURPH Ryumachi
(CS2)
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RIRFXODUV\PSWRPVLQSDWLHQWVZLWK6MRJUHQ¶VV\QGURPHDUDQGRPLVHG
week controlled study. Ann Rheum Dis(CS2)
105. Papas AS, Sherrer YS, Charney M, et al. Successful treatment of dry mouth
DQGGU\H\HV\PSWRPVLQ6MRJUHQ¶VV\QGURPHSDWLHQWVZLWKRUDOSLORFDUSLQH
$UDQGRPL]HGSODFHERFRQWUROOHGGRVHDGMXVWPHQWVWXG\ J Clin Rheumatol
(CS1)
$UDJRQD3'L3LHWUR56SLQHOOD50REULFL0&RQMXQFWLYDOHSLWKHOLXP
LPSURYHPHQWDIWHUV\VWHPLFSLORFDUSLQHLQSDWLHQWVZLWK6MRJUHQ¶VV\QGURPH
Br J Ophthalmol(CS2)
3HWURQH'&RQGHPL--)LIH5HWDO'RXEOHEOLQG
'RXEOHEOLQGUDQGRPL]HGSODFHER
UDQGRPL]HG SODFHER
FRQWUROOHGVWXG\RIFHYLPHOLQHLQ6MRJUHQ¶VV\QGURPHSDWLHQWVZLWK[HURVWRPLD
DQG NHUDWRFRQMXQFWLYLWLV VLFFD Arthritis Rheum  (CS1)
2QR07DNDPXUD(6KLQR]DNL.HWDO7KHUDSHXWLFHIIHFWRIFHYLPHOLQH
RQGU\H\HLQSDWLHQWVZLWK6MRJUHQ¶VV\QGURPHDUDQGRPL]HGGRXEOHEOLQG
clinical study. Am J Ophthalmol(CS1)
*HHUOLQJ*'DQLHOV-7'DUW-.HWDO7R[LFLW\RIQDWXUDOWHDUVXEVWLWXWHV
LQDIXOO\GH¿QHGFXOWXUHPRGHORIKXPDQFRUQHDOHSLWKHOLDOFHOOVInvest
Ophthalmol Vis Sci (BS1)
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autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye. Graefes
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7VXERWD.*RWR()XMLWD+HWDO7UHDWPHQWRIGU\H\HE\DXWRORJRXVVHUXP
DSSOLFDWLRQLQ6MRJUHQ¶VV\QGURPHBr J Ophthalmol(CS2)
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%HUOLQ+HLGHOEHUJ6SULQJHUSS
/LX/+DUWZLJ'+DUORII6HWDO$QRSWLPLVHGSURWRFROIRUWKHSURGXFWLRQ
of autologous serum eyedrops. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
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autologous serum in dry eye patients. Cornea(CS1)
.RMLPD7,VKLGD5'RJUX0HWDO7KHHIIHFWRIDXWRORJRXVVHUXPH\HGURSV
LQWKHWUHDWPHQWRIVHYHUHGU\H\HGLVHDVHDSURVSHFWLYHUDQGRPL]HGFDVH
control study. Am J Ophthalmol(CS1)
1REOH%$/RK560DF/HQQDQ6HWDO&RPSDULVRQRIDXWRORJRXVVHUXP
eye drops with conventional therapy in a randomised controlled crossover
trial for ocular surface disease. Br J Ophthalmol(CS1)
182 THE OCULAR SURFACE / ABRIL 2007, VOL. 5, Nº 2 / www.theocularsurface.com
$GRVHUDQJLQJUDQGRPL]HGWULDOOphthalmology (CS1)
6DOO.6WHYHQVRQ2'0XQGRUI7.5HLV%/7ZRPXOWLFHQWHUUDQGRPL]HG
VWXGLHV RI WKH HI¿FDF\ DQG VDIHW\ RI F\FORVSRULQH RSKWKDOPLF HPXOVLRQ
in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 
(CS1)
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SUROLIHUDWLRQLQWKHFRQMXQFWLYDRISDWLHQWVZLWKGU\H\HV\QGURPHWUHDWHG
with cyclosporine. Arch Ophthalmol(BS1)
%ULJQROH)3LVHOOD3-'H6DLQW-HDQ0HWDO)ORZ F\WRPHWULF analysis
Flow cytometric DQDO\VLV of
RI
LQÀDPPDWRU\PDUNHUVLQ.&6PRQWKWUHDWPHQWZLWKWRSLFDOF\FORVSRULQ
A. Invest Ophthalmol Vis Sci(BS1)

7XUQHU.3ÀXJIHOGHU6&-L=HWDO,QWHUOHXNLQ
7XUQHU . 3ÀXJIHOGHU 6& -L = HW DO ,QWHUOHXNLQOHYHOVLQWKHFRQMXQFWLYDO
,QWHUOHXNLQ OHYHOV LQ WKH FRQMXQFWLYDO
epithelium of patients with dry eye disease treated with cyclosporine
ophthalmic emulsion. Cornea (BS1)
.XQHUW.67LVGDOH$66WHUQ0(6PLWK-$$QDO\VLVRIWRSLFDOF\FORVSRULQH
WUHDWPHQW RI SDWLHQWV ZLWK GU\ H\H V\QGURPH HIIHFW RQ FRQMXQFWLYDO
lymphocytes. Arch Ophthalmol(BS1)
3ÀXJIHOGHU 6& 0DVNLQ 6/$QGHUVRQ % HW DO$ UDQGRPL]HG GRXEOH
PDVNHG SODFHERFRQWUROOHG PXOWLFHQWHU FRPSDULVRQ RI ORWHSUHGQRO
HWDERQDWH RSKWKDOPLF VXVSHQVLRQ  DQG SODFHER IRU WUHDWPHQW RI
NHUDWRFRQMXQFWLYLWLV VLFFD LQ SDWLHQWV ZLWK GHOD\HG WHDU FOHDUDQFH Am J
Ophthalmol (CS1)
$YXQGXN$0$YXQGXN0&9DUQHOO('.DXIPDQ+(7KHFRPSDULVRQ
RIHI¿FDFLHVRIWRSLFDOFRUWLFRVWHURLGVDQGQRQVWHURLGDODQWLLQÀDPPDWRU\
GURSVRQGU\H\HSDWLHQWV$FOLQLFDODQGLPPXQRF\WRFKHPLFDOVWXG\Am J
Ophthalmol(CS1)
6DLQ]GHOD0D]D6HUUD606LPRQ&DVWHOOYL&.DEEDQL21RQSUHVHUYHG
WRSLFDOVWHURLGVDQGSXQFWDORFFOXVLRQIRUVHYHUHNHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFD
Arch Soc Esp Oftalmol(CS1)
0DUVK 3 3IOXJIHOGHU 6& 7RSLFDO QRQSUHVHUYHG PHWK\OSUHGQLVRORQH
WKHUDS\IRUNHUDWRFRQMXQFWLYLWLVVLFFDLQ6MRJUHQV\QGURPHOphthalmology
(CS3)
3ÀXJIHOGHU6&$QWLLQÀDPPDWRU\WKHUDS\IRUGU\H\HAm J Ophthalmol
(CS3)
$QRQ\PRXV&HUWDLQRSKWKDOPLFDQWLELRWLFFRPELQDWLRQGUXJVIRUKXPDQ
XVH'UXJHI¿FDF\VWXG\LPSOHPHQWDWLRQFed Reg
$QRQ\PRXV&HUWDLQVWHURLGSUHSDUDWLRQVIRURSKWKDOPLFDQGRURWLFXVH
Fed RegD
$QRQ\PRXV&HUWDLQRSKWKDOPLFDQWLELRWLFFRPELQDWLRQGUXJVIRUKXPDQ
XVH'UXJHI¿FDF\VWXG\LPSOHPHQWDWLRQFed RegE
140. Anonymous. Certain steroid preparations for ophthalmic or otic use. Fed
Reg 
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 MANEJO Y TRATAMIENTO DEWS
GR[\F\FOLQHVXSSUHVV003DQGLQÀDPPDWRU\F\WRNLQHH[SUHVVLRQ0$3.
activation in the corneal epithelium in experimental dry eye. Exp Eye Res
(RS1)
6FKLIIPDQ50%UDGIRUG5%XQQHOO%HWDO$PXOWLFHQWHUGRXEOHPDVNHG
UDQGRPL]HGYHKLFOHFRQWUROOHGSDUDOOHOJURXSVWXG\WRHYDOXDWHWKHVDIHW\
DQGHI¿FDF\RIWHVWRVWHURQHRSKWKDOPLFVROXWLRQLQSDWLHQWVZLWKPHLERPLDQ
JODQGG\VIXQFWLRQ$592($EVWUDFW(CS3)
:RUGD&1HSS-+XEHU-&6DWRU027UHDWPHQWRINHUDWRFRQMXQFWLYLWLV
sicca with topical androgen. Maturitas(CS3)
6DWRU 02 -RXUD ($ *RODV]HZVNL7 HW DO7UHDWPHQW
Treatment ofRI PHQRSDXVDO
menopausal
NHUDWRFRQMXQFWLYLWLV VLFFD ZLWK WRSLFDO RHVWUDGLRO Br J Obstet Gynaecol
(CS2)
6KLQH:(0F&XOOH\-33DQG\D$*0LQRF\FOLQHHIIHFWRQPHLERPLDQJODQG
lipids in meibomianitis patients. Exp Eye Res±(CS2)
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±(CS2)
6RORPRQ$5RVHQEODWW0/L'4HWDO'R[\F\FOLQHLQKLELWLRQRILQWHUOHXNLQ
1 in the corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci
(CS2)
/L<.XDQJ.<HU[D%HWDO5DEELWFRQMXQFWLYDOHSLWKHOLXPWUDQVSRUWV
0DFGRQDOG$)HLZHO03HULRUDOGHUPDWLWLVDHWLRORJ\DQGWUHDWPHQWZLWK
tetracycline. Br J Dermatol (CS3)
-DQVHQ73OHZLJ*5RVDFHDFODVVL¿FDWLRQDQGWUHDWPHQW J R Soc Med
(CS3)
 )UXFKW3HU\-&KD\HW$6)HOGPDQ67HWDO7KHHIIHFWRIGR[\F\FOLQHRQ
ocular rosacea. Am J Ophthalmol (CS2)
:LONLQ -. 5RVDFHD SDWKRSK\VLRORJ\ DQG WUHDWPHQW Arch Dermatol
(BS1)
 6WRQH'8&KRGRVK-2UDOWHWUDF\FOLQHVIRURFXODUURVDFHDDQHYLGHQFH
based review of the literature. Cornea(CS1)
0F&XOOH\ -3 'RXJKHUW\ -0 'HQHDX '* &ODVVLILFDWLRQ RI FKURQLF
blepharitis. Ophthalmology (CS2)
)UXFKW3HU\-6DJL(+HPR,(YHU+DGDQL3(I¿FDF\RIGR[\F\FOLQHDQG
tetracycline in ocular rosacea. Am J Ophthalmol(CS1)
6HDO'9:ULJKW33LFNHU/HWDO3ODFHERFRQWUROOHGWULDORIIXVLGLFDFLGJHO
and oxytetracycline for recurrent blepharitis and rosacea. Br J Ophthalmol
(CS1)
+RHSULFK3':DUVKDXHU'0(QWU\RIIRXUWHWUDF\FOLQHVLQWRVDOLYDDQG
tears. Antimicob Agents Chemother ±(BS1)
*XOEHQNLDQ$0\HUV-)UHLV'+DPVWHUÀDQNRUJDQK\GURODVHDQGOLSDVH
activity. J Invest Dermatol±(BS1)
$URQRZLF] -' 6KLQH:( 2UDO ' HW DO 6KRUW WHUP RUDO PLQRF\FOLQH
treatment of meibomianitis. Br J Ophthalmol(CS2)
ÀXLGDQG3<UHFHSWRUDJRQLVWVVWLPXODWH&ODQGÀXLGVHFUHWLRQAm
J Physiol Cell Physiol&(BS1)
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limbal epithelial cells. Exp Eye Res  (SXE  2FW 
(BS1)
.UDNDXHU7 %XFNOH\ 0 'R[\F\FOLQH LV DQWLLQÀDPPDWRU\ DQG LQKLELWV
VWDSK\ORFRFFDO H[RWR[LQLQGXFHG F\WRNLQHV DQG FKHPRNLQHV Antimicrob
Agents Chemother(BS1)
9RLOV6$(YDQV0(/DQH07HWDO8VHRIPDFUROLGHVDQGWHWUDF\FOLQHVIRU
FKURQLFLQÀDPPDWRU\GLVHDVHVAnn Pharmacother(CS3)
<RR6(/HH'&&KDQJ0+7KHHIIHFWRIORZGRVHGR[\F\FOLQHWKHUDS\LQ
chronic meibomian gland dysfunction. Korean J Ophthalmol
(CS2)
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(CS3)
(VWHUO\1%.RUDQVN\-6)XUH\1/HWDO1HXWURSKLOFKHPRWD[LVLQSDWLHQWV
with acne receiving oral tetracycline therapy. Arch Dermatol
(BS1)
*LOEDUG-37KHVFLHQWL¿FFRQWH[WDQGEDVLVRIWKHSKDUPDFRORJLFPDQDJHPHQW
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6DSDGLQ$1)OHLVFKPDMHU57HWUDF\FOLQHV1RQDQWLELRWLFSURSHUWLHVDQG (QGUHV6*KRUEDQL5.HOOH\9(HWDO7KH
The HIIHFW
effect RI
of GLHWDU\
dietary VXSSOHPHQWDWLRQ
supplementation
their clinical implications J Am Acad Dermatol (CS3) ZLWKQSRO\XQVDWXUDWHGIDWW\DFLGVRQWKHV\QWKHVLVRILQWHUOHXNLQDQG
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