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N° Evento: Lugar:
INFORMACIÓN GENERAL
Reportado Por:
Naturaleza de la lesión:
Actos inseguros:
Condiciones inseguras:
Tipo de daño:
Daños ocasionados:
Costos estimados:
ACCIONES DE CONTROL
Comentarios adicionales:
MATRIZ POTENCIAL
PROBABILIDAD
CONSECUENCIA
> 1 Año 1 mes 1 año Mensual Semanal Diario
DAÑO MATERIAL
Clase LESIÓN PERSONAS MEDIO AMBIENTE IMAGEN A B C D E
(SMLMV)
Daño Interno:
Efecto Menor: Primer Corporativo, no
Daño Menor: Impacto Menor: Daño ambiental leve,
2 auxilio, lesión sin trasciende de las
6 a 10 consecuencias bajas o Derrame < 1 Bbl.
incapacidad fronteras de la
compañía
Clientes: Se refiere al
Fatalidad e invalidez: Daño Superior:
5 Impacto Masivo impacto producido
Por ATEP 26 a 30
clientes
Imagen
Firma del Accidentado Firma del Jefe Inmediato Responsable del SG-SST
Hoja 2 de 2