Trauma y psicosis infantiles

Yael Dvir, MD * , Brian Denietolis, PsyD , Jean A. Frazier, MD

PALABRAS CLAVE
Trauma infantil Maltrato infantil Maltrato infantil Maltrato infantil Psicosis

PUNTOS CLAVE

Existe una fuerte evidencia de que la adversidad infantil (definida como abuso sexual, abuso físico, abuso emocional / psicológico, negligencia, muerte de
los padres y acoso) se asocia con un mayor riesgo de psicosis en la edad adulta.
Particularmente importante para el clínico que trabaja con niños y adolescentes son las asociaciones reportadas entre la victimización entre iguales y el
acoso, y los síntomas psicóticos en la infancia.
Existe un efecto acumulado informado, que muestra un mayor riesgo de psicosis con un aumento en el número y tipos de trauma infantil, así como las
correlaciones hipotéticas entre ciertos tipos de adversidades y ciertos síntomas psicóticos.
Existe evidencia consistente de que las personas con psicosis concurrente y trastorno de estrés postraumático pueden beneficiarse de las intervenciones
de terapia cognitivo conductual enfocadas en el trauma, a pesar de los síntomas psiquiátricos recurrentes y severos, la ideación suicida y la psicosis.

INTRODUCCIÓN

Alrededor de un cuarto de los niños experimenta un evento traumático antes de la edad de 18 años;estos eventos pueden incluir abuso físico o
sexual; violencia doméstica, comunitaria o escolar; y / o la muerte traumática de otras personas significativas. El abandono y la colocación en
cuidado de crianza o institucional también se encuentran entre las adversidades de la infancia. Aunque la mayoría de los niños son resistentes
después de la exposición traumática, algunos desarrollan síntomas significativos y potencialmente de larga duración. 1 En las últimas décadas, la
psiquiatría de niños y adolescentes ha dejado de explicar la esquizofrenia como causada por la crianza de los hijos y los estilos de comunicación
anormales en las familias, hacia un enfoque más biológico. Sin embargo, la actual psicopatología del desarrollo sugiere reconsiderar la interacción
entre el medio ambiente y las vulnerabilidades genéticas. 2

Divulgaciones: El Dr. Frazier recibió apoyo de investigación de Glaxo Smith Kline, Pfizer Inc., Seaside
Terapéutica y productos farmacéuticos de Roche. Drs Dvir y Denietollis no tienen revelaciones.
Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, 55 Lake Avenue North,
Worcester, MA 01655, EE. UU.
* Autor correspondiente.
Correo electrónico: yael.dvir@umassmed.edu

Child Adolesc Psychiatric Clin N Am 22 (2013) 629-641

http://dx.doi.org/10.1016/j.chc.2013.04.006 childpsych.theclinics.com 1056-4993 / 13 / $ - ver el frente 2013 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

630 Dvir y col.

TRAUMA INFANTIL Y PSICOSIS

Este artículo se centra en el maltrato infantil y su asociación con la enfermedad psicótica.

Existen varios vínculos potenciales entre el maltrato infantil y la psicosis:
1. El maltrato infantil se ha asociado con la psicosis y se ha sugerido como un factor de riesgo que conduce a la psicosis y la
esquizofrenia en la edad adulta.
2. Se ha sugerido que el trastorno de estrés postraumático (TEPT) tiene un subtipo psicótico que incluye características psicóticas
secundarias o comórbidas.
3. Se ha sugerido que los síntomas psicóticos en sí mismos son traumáticos, al igual que las readaptaciones y la reclusión.Como tal, se
ha sugerido que estas experiencias causan síntomas de TEPT en jóvenes con enfermedades psicóticas.

¿LAS ADVERSIDADES DE LA INFANCIA AUMENTAN EL RIESGO DE PSICOSIS?

Hasta hace poco, los artículos de revisión que intentaban sintetizar los hallazgos de estudios de las asociaciones entre trauma infantil y
trastornos psicóticos han sido de naturaleza narrativa y llegaron a conclusiones inconsistentes. 3-5 En fecha reciente, un metaanálisis de
estudios de cohortes de control de pacientes, prospectivo y transversal realizado por Varese y colegas 6 publicado en Schizophrenia
Bulletin (2012), informó una fuerte evidencia de que la adversidad infantil (definida como abuso sexual, abuso físico) , abuso emocional /
psicológico, negligencia, muerte de los padres e intimidación) se asocia con un mayor riesgo de psicosis en la edad adulta. Este
metanálisis incluyó 18 estudios de casos y controles (n 5 2048 pacientes psicóticos y 1856 controles no psiquiátricos), 10 estudios
prospectivos y cuasiprospectivos (n 5 41,803) y 8 estudios transversales basados en la población de 6 países, incluido Estados Unidos, el
Reino Unido y los Países Bajos (n 5 35,546). Hubo asociaciones significativas entre la adversidad y la psicosis en todos los diseños de
investigación, lo que sugiere que la adversidad y el trauma infantil aumentan el riesgo de psicosis con una odds ratio (OR) de 2,8 y que los
pacientes con psicosis tenían 2,72 veces más probabilidades de haber estado expuestos a la infancia adversidad que controles.
Asumiendo la causalidad, que ha sido respaldada por estudios prospectivos, si las adversidades infantiles se eliminaran de la población
como factores de riesgo, el número de personas con psicosis se reduciría en un tercio. Los investigadores también informaron que 9 de
cada 10 de los estudios que evaluaron el efecto dosis-respuesta encontraron relaciones positivas. Los estudios que controlaron la
enfermedad mental de los padres encontraron que la enfermedad mental parental no atenúa las asociaciones entre la adversidad infantil y
la psicosis. 4,7-10
 Debido a que muchos de estos estudios utilizaron informes retrospectivos de pacientes, es importante señalar que la confiabilidad de los informes
retrospectivos de abuso infantil en pacientes con psicosis ha demostrado ser estable durante un largo período de tiempo. Parece que la gravedad de la
sintomatología psicótica en el momento del informe no influye en la probabilidad de informar el abuso infantil, y que las tasas de trauma infantil son
11
similares cuando se obtienen mediante diferentes instrumentos de evaluación, así como por notas clínicas.
Al abordar las asociaciones entre el trauma y la psicosis, los estudios que evalúan e intentan separar las contribuciones de la genética de la
enfermedad mental parental de las influencias ambientales de la exposición a eventos traumáticos y la enfermedad mental de los padres son
fundamentales. Con ese fin, un estudio prospectivo de 2230 jóvenes holandeses, seguidos entre las edades de 10 y 16 años, evaluó las contribuciones
separadas de factores genéticos (es decir, familiares) y ambientales (es decir, traumas infantiles) al desarrollo del sublímite psicosis. No hubo
interacción entre la enfermedad mental parental general y psicótica y el trauma infantil. Sin embargo, ambas enfermedades mentales parentales

Trauma y psicosis infantiles 631

12 10
y el trauma infantil se correlacionaron con la psicosis persistente. Husted y col-legues (2010) investigaron la historia del trauma infantil de
prepsicosis en 184 miembros de 24 familias canadienses en los que miembros múltiples y multigeneracionales tenían esquizofrenia que previamente se
había demostrado que estaba asociada con un alelo funcional en el gen NOS1AP. En esta muestra, el trauma infantil fue más prevalente en aquellos
con esquizofrenia estrechamente definida (n = 5 79) que en sus familiares no afectados (n = 5 = 86) (OR 5 = 4.17), incluso después de ajustar por el
fenotipo de riesgo NOS1AP y por la historia parental de la esquizofrenia Este hallazgo sugiere que la asociación de esquizofrenia con historias de
trauma infantil es independiente del riesgo familiar y genético.
Otro aspecto que puede ser particularmente importante para el clínico que trabaja con niños y adolescentes es la asociación entre la
victimización entre iguales y el acoso, y el desarrollo de síntomas psicóticos en la infancia. En un estudio prospectivo de cohortes,
Schreier y colegas 13 en el Reino Unido (2009) encontraron que el riesgo de síntomas psicóticos en la adolescencia temprana era dos
veces mayor en niños que fueron víctimas de bullying a edades entre 8 y 10 años, independientemente del psiquiátrico previamente
diagnosticado trastornos, estresores psicosociales familiares o el coeficiente de inteligencia (IQ) del niño. El acoso crónico o severo se
9
asoció con una correlación aún mayor. En otro estudio prospectivo realizado en el Reino Unido, Arsenault y col-ligas (2011) siguieron a
2232 niños gemelos para experiencias traumáticas y síntomas psicóticos entre las edades de 5 y 12 años. Los niños que experimentaron
maltrato por parte de un adulto o acoso por parte de sus compañeros fueron más propensos que aquellos que no estuvieron expuestos a
tales eventos a informar síntomas psicóticos a la edad de 12 años, independientemente de cuándo ocurrieron estos eventos. De nuevo,
este riesgo siguió siendo significativo cuando se controlaron los trastornos internalizantes o externalizantes previos, la adversidad familiar
y el estado socioeconómico, el cociente intelectual y la genética, que se calcularon para cada par de gemelos de acuerdo con la zigosis y
la presencia de psicosis. En un estudio de 6692 niños en el Reino Unido entrevistados a una edad promedio de 13 años, Fisher y sus
colegas 14 (2012) encontraron que la asociación de victimización por bullying y exposición a violencia doméstica con síntomas psicóticos
solo estaba mediada parcialmente por síntomas afectivos tales como depresion y ansiedad. Estos hallazgos resaltan la necesidad de que
los médicos que trabajan con niños que informan síntomas tempranos de psicosis investiguen sobre eventos traumáticos como el maltrato
y la intimidación.

¿Existen tipos específicos de trauma asociados con síntomas psicóticos específicos?

15,16
Existe un efecto acumulado informado, que muestra un mayor riesgo de psicosis con un aumento en el número y tipos de traumas infantiles , así
17
como correlaciones hipotéticas entre ciertos tipos de adversidades y ciertos síntomas psicóticos. Bentall y colegas (2012) examinaron las
asociaciones entre diferentes tipos de adversidades (trauma sexual, abuso físico, intimidación y experiencias de separación) e informes de
alucinaciones auditivas y creencias paranoides en la Encuesta de Morbilidad Psiquiátrica para Adultos 2006 a 2007 en los Estados Unidos. Reino. El
abuso sexual infantil, especialmente la violación, se asoció con alucinaciones auditivas verbales, mientras que la victimización (abuso físico e
intimidación) predijo la paranoia y las alucinaciones auditivas verbales. Las experiencias de sestación (colocaciones en hogares de crianza o
instituciones) se asociaron con la paranoia. Para cada síntoma, hubo una relación dosis-respuesta entre el número de eventos traumáticos infantiles y
el riesgo del síntoma.
18
Un estudio de Hardy y colegas (2005) del contenido de alucinaciones en adultos con psicosis no efectiva informó que el 45% de los
pacientes que habían experimentado un trauma (N 5 40) tenían alucinaciones con temas similares a su trauma, y ​el 12,5%

632 Dvir y col.

tenía alucinaciones con temas similares y contenido a su trauma. Los traumas calificados como intrusivos se asociaron con alucinaciones
intrusivas, y el abuso sexual y la intimidación tenían más probabilidades de estar asociados con alucinaciones. Otros estudios han
demostrado que
los síntomas psicóticos con contenido sexual están relacionados con la historia de relaciones sexuales previas
trauma 19 ; y que aunque la asociación de trauma y paranoia puede explicarse por los niveles de ansiedad, la asociación de trauma y
alucinaciones no lo es. 20
Los pacientes con enfermedades psicóticas e historias de trauma infantil también pueden tener una presentación diferente al inicio de la enfermedad
de aquellos con enfermedades psicóticas y sin exposición al trauma de la infancia. Una revisión de la historia clínica de 658 pacientes con primer
episodio de psicosis mostró que el 34% había estado expuesto a abuso sexual y físico, y que estos pacientes tenían más probabilidades de haber
tenido trastorno de estrés postraumático y / o trastornos por consumo de sustancias antes de la psicosis.
comienzo de chosis, tener más antecedentes de intentos de suicidio y premórbidez más pobre
marcha. 21 El pobre ajuste social anterior a la aparición de la psicosis se ha demostrado en otros estudios. 22 También parece que
experiencias traumáticas previas están asociadas con más síntomas afectivos y positivos en pacientes con primer episodio
psicosis. 23
Aunque los déficits en la neurocognición se han descrito en asociación con trastornos psicológicos
sis, Aas y colegas 24 mostraron peores déficits en el rendimiento cognitivo en pacientes con primer episodio de psicosis (FEP) que
también experimentaron trauma infantil. Ellos hipotetizaron que los cambios afectados por el estrés a través del eje hipotalámico-pituitario-
adrenal llevan a cambios estructurales que explican este hallazgo. Los investigadores utilizaron imágenes de resonancia magnética (IRM)
para examinar la asociación entre trauma de la infancia, función cognitiva y volúmenes de amígdala e hipocampo en 83 pacientes con
 primer episodio de psicosis (45% de esquizofrenia, 55% de otras psicosis) y 63 saludables controles (HC). El volumen medio de la
amígdala fue significativamente menor en los pacientes en comparación con los HC, especialmente en aquellos que experimentaron una
infancia más significativa
maltrato, y parecía tener un papel de mediación entre la exposición al trauma y

deterioro cognitivo. Habets y col. 25 (2011) utilizaron la IRM para medir el grosor cortical cerebral en 88 pacientes con esquizofrenia, 98
hermanos sanos con un riesgo genético superior a la media para la esquizofrenia y 87 HC. Los investigadores evaluaron específicamente
las asociaciones entre el grosor cortical y el trauma infantil, y entre el espesor cortical y el consumo de cannabis. Para ambas
exposiciones, el grupo de esquizofrenia mostró una reducción más fuerte del grosor cortical en comparación con el grupo de hermanos y
con los HC. El patrón opuesto se encontró en el grupo de hermanos, que mostró un aumento en el grosor cortical con niveles más altos
de trauma.
Además, la consideración de la psicosis que es secundaria al TEPT ha sido reportada solo en adultos. El TEPT crónico con
características psicóticas se ha descrito principalmente en veteranos con traumas relacionados con el combate, sugiriendo síntomas como
delirios paranoicos, delirios de referencia, alucinaciones y comportamiento extraño que son distintos de las alteraciones perceptuales
específicas del TEPT. El reto sigue siendo distinguir si tales informes indican una pobre diferenciación de los síntomas o un mayor riesgo
y / o comorbilidad. Los recuerdos intrusivos y los flashbacks pueden simular delirios y

alucinación, mientras que la evitación puede imitar los síntomas negativos.26 Braakman y colegas 27 (2009) revisaron la evidencia de una
entidad diagnóstica distinta definida como PTSD con psicosis secundaria (PTSD-SP) mediante la revisión de 24 estudios realizados en
adultos. PTSD-SP se definió como trastorno de estrés postraumático con aparición posterior de características psicóticas no limitadas a
episodios de reexperimentación. Informaron distintas características biológicas que diferencian el TTPT-SP de la esquizofrenia y el TEPT:
diferencias en los patrones de movimiento ocular de búsqueda suave, concentraciones de factor liberador de corticotropina,
y la actividad dopamina b-hidroxilasa, sugiriendo que hay evidencia fenomenológica y biológica inicial para su validez como entidad de
diagnóstico. sin embargo, el

Trauma y psicosis infantiles 633

La distinción de PTSD-SP con depresión mayor comórbida versus PTSD con depresión mayor comórbida con características psicóticas no
se estableció claramente.

MANIFESTACIÓN DEL TRAUMA OCURRIDO Y PSICOSIS EN ADOLESCENTES

Aunque la relación entre la exposición al trauma interpersonal y la psicosis está bien establecida dentro de la literatura, los mecanismos
psicológicos exactos por los cuales el trauma influye en el desarrollo de la psicosis son menos claros. Una de las teorías que pro-porciona
una explicación cognitiva de la relación entre el trauma y la psicosis es 28 enfoque cognitivo integrador de Morrison. Esta teoría sugiere
que experimentar un trauma a cualquier edad puede alterar el estilo de atribución de un niño o adulto, fomentando creencias negativas
sobre uno mismo, el mundo y otros. 29 A raíz de un trauma, los adolescentes a menudo se consideran vulnerables, otros no son dignos
de confianza y el mundo es peligroso e inseguro. 30 Kilcommons y Morrison 29 argumentaron que estas estructuras de creencias
negativas pueden alterar los estilos de atribución, haciendo que las interpretaciones paranoicas y angustiantes de los sucesos ambiguos
sean más probables.
29
En un estudio reciente, Kilcommons y Morrison (2005) probaron esta teoría mediante la exploración de la relación entre las evaluaciones
negativas resultantes de la exposición a traumas infantiles y adultos y el desarrollo de síntomas psicóticos. Los participantes tenían entre 18 y 60 años
(edad promedio 34.5, 9.96 años), y todos cumplieron con los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta edición
(DSM-IV) para una variedad de trastornos del espectro esquizofrénico. Los resultados de este estudio mostraron que la tasa general de exposición a
traumas infantiles y adultos en la población de individuos con síntomas de psicosis es mayor que en la población normativa, con un 94% de esta
muestra expuesta a al menos un evento traumático. Además, los resultados sugieren que la gravedad y la recurrencia de la exposición traumática en
la infancia y la edad adulta estuvieron fuertemente asociadas con la gravedad de los síntomas psicóticos que posteriormente se desarrollaron. Como
postulado, el análisis correlacional reveló una relación entre los estilos de atribución negativos resultantes del trauma y algunos síntomas psicóticos,
particularmente las alucinaciones. Hubo una relación destacada entre el contenido del trauma previamente experimentado y los temas de delirios y
29
alucinaciones descritos por los sujetos. Por lo tanto, parece que experimentar un trauma interpersonal puede poner en marcha un proceso de
desarrollo perjudicial por el cual la exposición significativa al trauma altera los esquemas subyacentes y los sistemas de evaluación cognitiva de los
individuos, lo que puede influir tanto en el contenido de los síntomas psicóticos positivos y evaluación de experiencias internas y externas.

Presentación clínica y diagnóstica

La literatura científica que describe la presentación clínica de niños y adolescentes con traumas y psicosis concurrentes es incipiente. Sin embargo, la
investigación que explora esta relación compleja dentro de la población adulta puede proporcionar una idea de la presentación diagnóstica de las
27
personas que experimentan trauma y psicosis. Según Braakman y sus colegas, adultos que presentan TEPT y psicosis secundaria a menudo
tienen más síntomas positivos de psicosis que negativos, y estos síntomas positivos generalmente están relacionados con los eventos traumáticos que
han experimentado. El contenido delirante a menudo es paranoico y persecutorio; el contenido de alucinaciones suele estar relacionado con el trauma,
20
pero va acompañado de contenido no relacionado con el trauma. Freeman y Fowler (2009) llevaron a cabo un estudio con adultos que demostraron
que el abuso sexual infantil grave se asoció particularmente con un mayor riesgo de desarrollar delirios de persecución y alucinaciones verbales. En
otro estudio en adultos entre las edades de 18 y 60 años, el abuso físico se asoció con síntomas positivos de

634 Dvir y col.

psicosis en general, mientras que el abuso sexual se asoció con alucinaciones verbales
29
en particular.
Aunque la presencia de comportamientos extraños es común en adultos con co-ocurrencia
trauma y psicosis, pensamiento desorganizado (p. ej., asociaciones flojas y fuga de
 27
ideas) casi nunca son endosados. En cambio, pensar es a menudo lineal y organizado. El efecto se observa de plano a embotado con contenido
deprimido, irritable y ansioso. El nivel de conocimiento varía según el individuo; sin embargo, muchas personas con psicosis y trauma concurrentes
reconocen e informan sus experiencias alucinógenas como no reales e inquietantes. En esencia, estos síntomas son a menudo las características más
egodstónicas de su condición psiquiátrica. Muchos adultos parecen desarrollar un desorden de estrés postraumático antes de desarrollar psicosis. Sin
embargo, una vez desarrollados, los síntomas positivos de
la psicosis suele estar presente incluso en ausencia de síntomas agudos de reexperimentación
27
toms, como flashbacks y recuerdos intrusivos. Por lo tanto, los síntomas psicóticos no parecen ocurrir solo dentro del contexto de los
síntomas de reexperimentación; en cambio, parecen omnipresentes y recurrentes.

Comorbilidades de diagnóstico
Tanto el trastorno de estrés postraumático como la psicosis están asociados con un rango de diagnóstico
31
comorbilidades nostic. En un estudio epidemiológico seminal, Kessler y col. (1995) obtuvieron una muestra nacional representativa de más de 5000
adultos para aclarar las comorbilidades comunes entre las enfermedades psiquiátricas. Los resultados de la Encuesta nacional de comorbilidad
mostraron que el 88% de los hombres y el 79% de las mujeres con trastorno de estrés postraumático tenían al menos 1 diagnóstico comórbido. El
trastorno depresivo mayor fue la comorbilidad más común, que se produjo en poco menos de la mitad de las personas con trastorno de estrés
postraumático. Trastornos por uso de sustancias,
los trastornos del comportamiento disruptivo y otros trastornos de ansiedad también fueron diagnósticos comórbidos comunes para las personas con
31
trastorno de estrés postraumático y para las personas con trastornos psicóticos.

Procedimientos de evaluación basados ​en la evidencia

Escala de TEPT administrada por un médico para niños y adolescentes
Hay una serie de evaluaciones basadas en la evidencia para evaluar la frecuencia y la intensidad de los síntomas de estrés postraumático en niños y
adolescentes ( Tabla 1 ). Una de esas medidas es la Escala de TEPT administrada por el médico para niños y adolescentes.
centavos (CAPS-CA), una escala de PTSD administrada por médicos de 33 ítems para jóvenes entre
32
edades de 8 y 18 años. Estas preguntas de entrevista cuidadosamente redactadas están diseñadas para evaluar la frecuencia e
intensidad de 17 síntomas de TEPT, así como su efecto en el funcionamiento social, de desarrollo y académico. La administración
generalmente requiere 45 minutos, dependiendo de la gravedad de los síntomas, y la puntuación requiere de 20 a 30 minutos. Dadas las
fuertes propiedades psicométricas de este instrumento, se considera el estándar de oro para la investigación del estrés postraumático en
la juventud. Sin embargo, los practicantes pueden encontrar el instrumento engorroso dado el tiempo requerido para la administración y
calificación.

Índice de PTSD de UCLA para adolescentes

El índice PTSD 33 de UCLA (Universidad de California, Los Ángeles) es uno de los instrumentos más utilizados para la evaluación del
trastorno de estrés postraumático en niños y adolescentes. Hay 3 versiones de esta medida: autoevaluación del niño, autoevaluación del
adolescente e informe del padre. La medida para adolescentes, diseñada para jóvenes entre las edades de 13 y 18 años, comprende 41
preguntas; las primeras 14 preguntas están diseñadas para evaluar la exposición a una variedad de eventos traumáticos. Los ítems 15 a
27 evalúan la respuesta inmediata del adolescente a cualquier evento traumático respaldado (es decir, shock, horror, disociación
peritraumática). Los 14 artículos restantes

tabla 1
Evaluaciones basadas en evidencia para trauma y psicosis en adolescentes

Rango de edad Costo

Nombre Tipo de instrumento Propósito (y) Tiempo (min) ($)
CAPS-CA Entrevista clínica semiestructurada Diseñado para evaluar la frecuencia e intensidad de 8-18 Administración: 45 110.00
17 síntomas de TEPT, así como su efecto en lo
social, Puntuación: 25-30
desarrollo y funcionamiento académico
PTSD de Herramienta de evaluación de Diseñado para detectar de manera eficiente los
UCLA autoinforme síntomas de 6-18 Administración: 15-25 Gratis
Índice Trastorno de estrés postraumático Puntuación: 5-10
Herramienta de evaluación de Diseñado para detectar de manera eficiente los
CPSS autoinforme síntomas de 8-18 Administración: 10 Gratis
Trastorno de estrés postraumático Puntuación: 5-10
Diseñado para evaluar los síntomas de la
TSCC Medida de diagnóstico autoinforme postraumática 8-17 Administración: 10-20 168.00
estrés, así como ansiedad general, depresión, Puntuación: 15-20
ira, preocupaciones sexuales y disociación
Medida de diagnóstico clasificada por Diseñado para evaluar los síntomas positivos y
PANSS el médico negativos 18 años o más Administración: 30-40 275.00
de la psicosis Puntuación: 20

Abreviaturas: CPSS, Child PTSD Symptom Scale; Escala del Síndrome PANSS, Positivo y Negativo; TSCC, Lista de verificación de síntomas de trauma para niños.
Trauma
y
psicosis
infantiles

635

636 Dvir y col.

evaluar la frecuencia y la gravedad de cualquier síntoma de reexperimentación, evasión e hipervigilancia / hiperactividad.Todos los
elementos se corresponden con los criterios de diagnóstico de revisión de texto del DSM-IV (DSM-IV-TR) para el trastorno de estrés
postraumático. La finalización de esta medida de autoinforme normalmente requiere de 15 a 25 minutos, dependiendo de la edad y la
capacidad del adolescente, y la puntuación generalmente requiere de 5 a 10 minutos. Al igual que la CAPS-CA, la UCLA PTSD In-dex
tiene fuertes propiedades psicométricas; sin embargo, es más ampliamente utilizado en entornos clínicos debido a la eficacia de la medida.

Escala de síntomas de PTSD infantil

La Escala de síntomas de PTSD infantil (CPSS) es una medida de autoinforme de 24 ítems diseñada para
34
evaluar los síntomas del TEPT en jóvenes entre las edades de 8 y 18 años. Los primeros 17 ítems están diseñados para evaluar los síntomas de
reexperimentación, evasión e hiperactividad. En los 7 ítems restantes, se les pregunta a los encuestados sobre los desemparejamientos funcionales
específicos que resultan de los síntomas de estrés postraumático. Todos los artículos se corresponden con los criterios de diagnóstico DSM-IV-TR
para el TEPT. La finalización de esta medida generalmente requiere 10 minutos, y la puntuación generalmente requiere de 5 a 10 minutos. Esta
medida, como
los discutidos anteriormente tienen fuertes propiedades psicométricas tanto en términos de consistencia interna, confiabilidad test-retest y
34
validez convergente.

Lista de verificación de síntomas de trauma para niños

35
La Lista de verificación de síntomas de trauma para niños (TSCC) es una medida de autoinforme de 54 ítems para jóvenes de 8 a 17
años, diseñada para evaluar los síntomas de estrés postraumático y las secuelas psicológicas relacionadas con la exposición al trauma.
El TSCC consta de 6 escalas clínicas y 2 escalas de validez. Las escalas de validez miden tanto los informes insuficientes como los
informes excesivos, mientras que las escalas clínicas miden la ansiedad general, la depresión, el estrés postraumático, las
preocupaciones sexuales, la disociación y la ira. La finalización de esta medida generalmente requiere de 10 a 20 minutos para
completarse, y la puntuación generalmente requiere de 10 a 15 minutos. Numerosos estudios de investigación que usan el TSCC indican
fuertes propiedades psicométricas en términos de validez convergente y predictiva, así como de confiabilidad test-retest.

La escala del Síndrome Positivo y Negativo

36
La Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) es una herramienta de detección de 30 ítems diseñada para evaluar los síntomas
positivos y negativos de la psicosis. Los síntomas positivos de la psicosis evaluados incluyen comportamiento alucinatorio, persecución y
desconfianza, delirios, desorganización conceptual, excitación y hostilidad. Los síntomas negativos de la psicosis evaluados incluyen
afecto embotado, retraimiento social, retraimiento emocional, falta de fluidez y espontaneidad de la conversación, dificultad con el
pensamiento abstracto y pensamiento estereotipado. Las propiedades psicométricas de la PANSS han sido bien establecidas dentro de la
literatura adulta, y se considera una de las herramientas de medición de investigación más utilizadas. También se ha incluido en grandes
estudios de tratamiento con adolescentes, como el Tratamiento del Estudio de la Esquizofrenia de Inicio Temprano, que fue financiado por
el Instituto Nacional de Salud Mental. Sin embargo, aunque algunos médicos usan este instrumento para evaluar la psicosis en
adolescentes, esta medida requiere más estudios científicos para determinar su validez, confiabilidad y sensibilidad de desarrollo para
aquellos dentro de la población adolescente.
En la práctica clínica, estas herramientas de evaluación se pueden utilizar para ayudar a los médicos a evaluar el funcionamiento básico
de sus clientes, seleccionar los tratamientos adecuados, así como evaluar la respuesta general de los clientes a la intervención
psicoterapéutica y farmacéutica. Los datos de estas escalas son más útiles cuando se recogen al comienzo del tratamiento y luego a
intervalos regulares durante el transcurso del tratamiento.

Trauma y psicosis infantiles 637

Cuando se recopilan a intervalos regulares, los datos recabados de estas herramientas pueden ayudar a los clientes y profesionales por igual a
tomar decisiones sobre el tratamiento. Por ejemplo, una díada terapeuta-cliente puede optar por aumentar el enfoque de tratamiento después de
descubrir que, aunque los síntomas del PTSD del cliente se han reducido en las últimas 12 semanas, los síntomas de paranoia permanecen sin
cambios, lo que justifica quizás la adición de un nivel bajo. dosis de antipsicótico atípico La integración de las escalas clínicas de esta manera ha
demostrado aumentar tanto la eficacia como la efectividad del tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico, ya que fomenta la colaboración entre
los profesionales y los clientes y al mismo tiempo anima a todas las partes a permanecer centradas en un problema focal.

TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA PARA EL TRAUMA Y LA PSICOSIS EN ADOLESCENTES Intervenciones conductuales

cognitivas

La literatura científica que explora la eficacia de las intervenciones centradas en el trauma para adolescentes con TEPT y psicosis concurrentes es
incipiente. Sin embargo, existe evidencia considerable en la literatura de trauma de niños y adolescentes que indica que las terapias de
37
comportamiento cognitivo (TCC) son las intervenciones más efectivas para los niños y adolescentes con TEPT. En un metanálisis reciente,
37
Silverman y colegas (2008) revisaron 21 estudios de tratamiento científicamente rigurosos que evalúan una variedad de tratamientos de TEPT para
adolescentes. Los resultados de este metanálisis mostraron que, en general, las intervenciones de CBT produjeron consistentemente efectos de
tratamiento estadísticamente significativos en comparación con las intervenciones sin TCC. Además, las intervenciones de TCC fueron más efectivas
que las intervenciones sin TCC para reducir los efectos secundarios del trauma, incluidos la depresión, la ansiedad y los problemas de conducta de
externalización. En términos de enfoques terapéuticos específicos, la TCC centrada en el trauma se identificó como la intervención terapéutica más
efectiva y bien investigada hasta la fecha para adolescentes con TEPT, y se evaluó a través de múltiples ensayos controlados aleatorios que utilizaron
37
condiciones de comparación rigurosas, procedimientos de evaluación, tamaños de muestra adecuados y ensayos clínicos en múltiples sitios.
La TCC centrada en el trauma es un modelo de tratamiento de 12 sesiones hasta 16 sesiones diseñado para abordar una variedad de traumas
30 Los
psicológicos experimentados por niños y adolescentes. componentes del tratamiento se reflejan en el acrónimo PRÁCTICA: psicoeducación y
habilidades parentales, habilidades de relajación, reconocimiento y modulación de los afectos, habilidades cognitivas de afrontamiento, narración del
trauma, exposición in vivo, sesiones conjuntas entre padres e hijos, reestructuración cognitiva, y mejorar la seguridad futura. Al igual que con muchos
tratamientos cognitivo-conductuales para el TEPT, este modelo de tratamiento comienza por la normalización de los síntomas del TEPT a través de la
psicoeducación, al tiempo que refuerza la capacidad de adaptación adaptativa de los adolescentes. Una vez que se ha establecido la seguridad
suficiente y el afrontamiento adaptativo, se alienta al adolescente gradual y sistemáticamente a completar una narración de trauma, o una descripción
detallada de los traumas o traumas específicos que evocan los síntomas del TEPT. Se presta especial atención al nivel de angustia autoevaluado del
adolescente al leer la narración, porque esto debería disminuir con el tiempo. Las evaluaciones cognitivas del adolescente de los eventos traumáticos
descritos también se monitorean de cerca, porque las cogniciones negativas experimentan una reestructuración cognitiva una vez que la narración está
completa. El tratamiento culmina con el hecho de que el adolescente comparta la narración del trauma con los cuidadores, pero solo después de que
se proporciona la preparación y el apoyo tanto para el padre como para el niño.
Además de las modalidades de CBT basadas en la exposición, las CBT no basadas en la exposición también han demostrado eficacia
clínica, y los adultos se presentan con PTSD y psicosis concurrentes. En un ensayo controlado aleatorio reciente, Mueser y col. 38 (2008)
evaluaron una TCC para un programa de TEPT para 108 adultos con una edad promedio de 44.2 años que presentaban TEPT comórbido
y un trastorno del estado de ánimo mayor con y sin psicosis (85% ) o esquizofrenia / trastorno esquizoafectivo (15%). El CBT para

638 Dvir y col.

El programa de TEPT es un enfoque terapéutico de 12 sesiones hasta 16 sesiones que se enfoca principalmente en identificar y
reestructurar las cogniciones inadaptadas subyacentes que contribuyen y mantienen las respuestas de estrés postraumático. Compared
with subjects assigned to the treatment-as-usual condition, participants in the CBT condition
showed statistically significant reduction in symptoms of PTSD, depression, anxiety,
39
and negative trauma-related beliefs. In a similar study, van der Gaag and colleagues (2012) evaluated the efficacy of a CBT intervention designed to
target maladaptive cognitive biases in adolescents deemed at ultrahigh risk for developing psychosis. When compared with treatment as usual, subjects
within the CBT condition showed a statistically significant reduction in their risk for developing psychosis. Results also showed a reduction in subclinical
psychotic symptoms. Although this study did not evaluate for histories of trauma in the youth at ultrahigh risk for developing psycho-sis, other
investigators have found that many individuals at ultrahigh risk typically have increased rates of trauma exposure, with one study citing 83% of its sample
experi-
encing physical abuse, 67% experiencing emotional abuse, and 27% experiencing
sexual abuse. 40 Thus, findings from both of these studies highlight the efficacy of CBT interventions for comorbid serious mental illness
and trauma exposure.
41
Rosenberg and colleagues (2011) evaluated a similar non–exposure-based CBT program for adolescents with PTSD alone. This treatment
modality, called CBT for PTSD in adolescents, is a program of 12 to 16 weeks that incorporates cognitive re-structuring as the primary therapeutic agent.
Treatment consists of psychoeducation regarding core and secondary symptoms associated with PTSD, relaxation training, identification of the common
styles of thinking associated with trauma, and the 5 steps of cognitive restructuring. Results from this pilot study revealed that, from baseline to after
treatment, subjects showed significant reductions in symptoms of PTSD and depression, and these treatment gains were maintained at a 3-month
follow-up.
Findings from these studies provide consistent evidence that adults with co-occurring psychosis and PTSD can benefit from trauma-
focused cognitive behavioral interventions, despite recurrent and severe psychiatric symptoms, suicidal ideation, and psychosis. To date,
there is not a sufficient evidence basis for CBT intervention in adolescents who have both PTSD and psychosis. However, both cognitive
restruc-
turing and exposure therapy have strong empirical support for the treatment of PTSD
37
in the adolescent population in general, and there is emerging evidence that CBT is an effective intervention for youths at ultrahigh risk for psychosis.
Future studies are warranted to evaluate CBT in the treatment of youth who have both PTSD and psycho-sis. Nonetheless, at this time, many trauma
therapists advise proceeding judiciously
when considering any exposure therapy for individuals suffering from psychosis,
because individuals with psychotic disorders can be highly sensitive to stress.42 Although psychopharmacologic treatment of psychosis in
youth is reviewed else-
where is this issue by Kranzler and Cohen, the evidence basis for psychopharmaco-logic treatment of PTSD and trauma effects in youth is
sparse. At present, the data do not support using selective serotonin reuptake inhibitor as first-line treatments for PTSD in children and
 adolescents. There is limited evidence, mainly case controls, to suggest that the brief use of antiadrenergic agents, second-generation
antipsy-
chotics, and several mood stabilizers may offer some relief from PTSD symptoms in youth. 43

RESUMEN

This article highlights recent advances regarding the complex causal relationship be-tween childhood trauma exposure and psychosis.
According to a recent meta-

Childhood Trauma and Psychosis 639

analysis, there is strong evidence that childhood adversity and trauma significantly in-crease the risk for developing psychosis, and that those suffering
6
from psychosis were 2.72 times more likely to have been exposed to childhood adversity than controls. Several studies showed a dose-response
15,16
relationship, showing that the risk for psy-chosis increases with the number and types of childhood traumas endorsed. From the review of the
literature, this article also discusses the relationship between specific adverse childhood experiences and specific symptoms of psychosis. Ac-cording to
17
Bentall and colleagues (2012), child sexual abuse, especially rape, was associated with auditory verbal hallucination, physical abuse and bullying
predicted paranoia and auditory verbal hallucinations, and separation experiences (ie, placement in foster care or institutions) were associated with
increased rates of paranoia. The ar-ticle culminates with a comprehensive review of evidence-based practices for assess-ing and treating co-occurring
posttraumatic stress and psychosis in adolescents.
Although the relationship between trauma and psychosis has strong scientific sup-port, the literature exploring exact underlying psychobiological and
developmental mechanisms contributing to this complex relationship is inadequate. In addition, there is limited scientific evidence exploring the efficacy
of evidence-based practices for ad-olescents with co-occurring PTSD and psychosis. At present, there are no randomized controlled trials or pilot
studies that show the efficacy of specific therapeutic strategies for alleviating the psychological suffering of this unique population. Instead, practi-tioners
are challenged to either apply interventions proved to be effective for adults with co-occurring PTSD and psychosis, or to use interventions that have
shown effi-cacy with adolescents with PTSD in general. Further research is needed that compre-hensively evaluates trauma-focused interventions for
this population through the use of randomized controlled trials with rigorous comparison conditions and assessment procedures, and adequate sample
sizes. In addition, the academe would benefit from research that focuses on elucidating the underlying psychobiological and develop-mental factors that
contribute to the relationship between psychosis and trauma in ad-olescents. Expanding the scientific literature in these two areas will enhance the
recovery process of numerous adolescents who, without support, would continue to suffer silently.

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