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E – 26-087-A-10
Este modelo mecánico ha sido estudiado y hay pruebas un deslizamiento articular en rotación lateral. Este tra-
que apoyan la existencia de defectos de posición articular tamiento mejoró de forma significativa el dolor y la
en relación a la articulación tibioperonea inferior. Mulli- amplitud del movimiento.
gan [1] señaló que después de algunos casos de esguinces Cabe señalar que el fisioterapeuta no conocía los resul-
de tobillo en inversión, el ligamento astragaloperoneo tados de la RM y que los resultados relativos a la dirección
anterior no está forzosamente lesionado y que las fuerzas de la posición errónea eran concordantes. Luego de
lesionales se pueden transmitir al peroné, desplazándolo 3 semanas de autotratamiento, el cuadro clínico estaba
en una dirección anterior e inferior. En esta disfunción, casi resuelto. Cuatro semanas después de la evaluación
el ligamento no se encuentra en una posición biomecá- inicial, una nueva RM reveló que, aunque el paciente
nica óptima, contribuyendo a la inestabilidad crónica y estaba asintomático, la posición errónea se había vuelto
a la recidiva de las lesiones [6] (Hertel, 2002). Esta teoría a producir. Este estudio parece sugerir que, aunque la
ha sido investigada en varios estudios. Hubbard et al [7] movilización con movimiento puede alterar la posición
compararon la posición del peroné en un grupo de pacien- articular durante e inmediatamente después de su apli-
tes afectados por esguinces del tobillo con un grupo de cación, los efectos a largo plazo podrían deberse a otros
control mediante análisis por fluoroscopia. Observaron mecanismos como, por ejemplo, efectos sobre el control
una diferencia media de 2,9 mm entre ambos grupos y motor y la nocicepción.
una gran correlación entre el edema y la posición erró- Sin embargo, teniendo en cuenta la calidad del estudio
nea. Con el mismo sistema de evaluación, Hubbard había (estudio de caso), los resultados no pueden extrapolarse a
demostrado en un estudio anterior que el fenómeno se todos los pacientes y a todas las técnicas.
repetía en los pacientes afectados por una inestabilidad
crónica del tobillo, comparando el miembro inestable con Efectos neurofisiológicos
el miembro sano [8] .
A pesar de que hay pruebas que apoyan la existencia Aunque los modelos explicativos de varios conceptos
de defectos de posición en este mecanismo de lesión, de terapia manual son básicamente mecánicos, estudios
hay pocas investigaciones sobre los efectos mecánicos recientes permiten demostrar los efectos neurofisiológicos
de la movilización con movimiento en esta articulación. de las técnicas de terapia manual [17] .
Según Mulligan [1] , la combinación de un movimiento En algunos estudios se revela que las movilizaciones con
accesorio posterior y superior a nivel del extremo infe- movimiento producen hipoalgesia mecánica. En varios
rior del peroné, es decir, en la dirección contraria al estudios sobre la movilización con movimiento de desliza-
defecto de posición, corregiría la posición articular y, por miento lateral en el codo realizados en pacientes afectados
consiguiente, sería responsable de la mejoría clínica del por epicondilalgia, se han demostrado alteraciones del
paciente. umbral del dolor a la presión, medidos con un algóme-
Kavanagh [9] ha demostrado, a partir de una muestra tro [18–21] . Los mismos efectos han sido verificados tras la
heterogénea de 17 personas sanas (dos con esguince cró- aplicación de una movilización posterolateral de la cabeza
nico y seis con la misma lesión en fase aguda), que una humeral, combinada con la abducción del hombro [22] .
movilización con movimiento en dirección posterosupe- De forma paralela, se observaron efectos simpáticos
rior a la altura de la articulación tibioperonea inferior excitadores como alteraciones de la frecuencia cardíaca,
cambia la posición del peroné. En dos de las seis per- de la presión arterial y de las funciones cutáneas sudorípa-
sonas con un esguince crónico se observó un mayor ras y vasomotoras [19] . La hipoalgesia no es contrarrestada
desplazamiento posterior del peroné por unidad de fuerza por la aplicación de naloxona [21] , lo que sugiere la parti-
aplicada, medida con potenciómetros. Estos resultados cipación de los mecanismos no opioides. La hipoalgesia
sugieren una reorientación del peroné, aunque el instru- mecánica no opioide demostrada en estos estudios revela
mento de medida empleado no sea el más válido para la participación del sistema nervioso central en este pro-
cuantificar el desplazamiento y haya varias lagunas res- ceso.
pecto a la metodología utilizada. Se sugiere que la combinación de los efectos simpáticos
Merlin et al [10] han demostrado el efecto de la misma excitadores, de la hipoalgesia no opioide y de la mejora
técnica sobre la posición del peroné inmediatamente des- de la función motriz señala una posible intervención de
pués de su aplicación. Han observado un desplazamiento los sistemas endógenos descendentes de la inhibición del
de 0,35 cm en dirección cefálica, medido por resonan- dolor [23–25] .
cia magnética (RM). También observaron que mejoraba
la amplitud de la flexión dorsal con carga y en posición Integración del modelo mecánico
de equilibrio.
En las publicaciones se sugiere que en los conflictos
y neurofisiológico
subacromiales existe una elevación excesiva de la cabeza Varios autores sugieren una interacción entre el modelo
humeral en la cavidad glenoidea. Esto se expresa por mecánico y el modelo neurofisiológico.
una disminución de la distancia acromiohumeral, vali- Un estímulo mecánico podría iniciar varios efectos
dada con diversos instrumentos de medida: radiografía, neurofisiológicos y producir resultados clínicamente per-
RM, ecografía y tomografía computarizada (TC) [11–14] . En tinentes [17, 26] .
un estudio efectuado por Kai-Yu [15] se señala que una Según Vicenzino et al [26] , la aplicación de una movili-
movilización con movimiento anteroposterior durante la zación con movimiento induce una alteración temporal
abducción del hombro produce un mayor deslizamiento de la posición articular, provocando alteraciones en el sis-
posterior de la cabeza del húmero, en comparación con la tema nervioso central. Esto activa sistemas endógenos de
abducción sola. Sin embargo, este estudio presenta algu- la inhibición del dolor central, responsables de la mejoría
nos límites relativos a su aplicación clínica, debido a que del estado clínico del paciente.
fue efectuado con cadáveres. En los pacientes afectados
por esta patología habría que hacer estudios complemen-
tarios para confirmar los resultados.
Principios de la evaluación
En un estudio de caso de un paciente que presentaba y del tratamiento
una lesión traumática de la articulación metacarpofalán-
gica, Hsieh et al confirmaron la hipótesis de la posición Cuando enseña su concepto, Mulligan insiste en el
errónea [16] . Con una RM, se verificó la existencia de una hecho de que las técnicas deben producir un efecto
posición errónea en rotación medial, que fue corregida PILL [1] . Este acrónimo revela algunas características esen-
tras la aplicación de una movilización con movimiento, ciales que podrían contribuir al diagnóstico diferencial y
combinando el movimiento limitado en flexión con al tratamiento:
• pain-free (sin dolor): las técnicas siempre deben aplicarse Selección del grado y de la orientación
sin provocar dolor;
• instant (inmediato): se busca un efecto inmediato y del movimiento accesorio
significativo respecto al dolor, a la amplitud de movi- La respuesta positiva a la movilización con movimiento
miento y/o a la función; puede mejorarse estableciendo con precisión la cantidad
• long lasting (duradero): los efectos positivos de la técnica de fuerza aplicada durante la movilización accesoria. Se
deben mantenerse tras la aplicación. recomienda usar la menor fuerza posible al principio,
En este sentido, si la técnica en cuestión está indicada sobre todo en condiciones agudas o graves e irritables.
y ha sido bien aplicada y localizada en la articulación A continuación, la cantidad de fuerza puede aumentar,
o articulaciones disfuncionales, las tres características prestando atención a las repercusiones sobre el signo
mencionadas deben verificarse. Los efectos inmediatos comparable funcional. Por ejemplo, para las articulacio-
facilitan la evaluación diferencial y la elaboración de un nes que presentan una rigidez considerable, la cantidad
pronóstico. de fuerza que se aplica para modificar el signo comparable
El concepto Mulligan puede combinarse con otras téc- funcional suele ser cada vez mayor.
nicas de terapia manual ortopédica, y las movilizaciones Para optimizar los resultados, también se buscará la
con movimiento pueden integrarse en la exploración orientación del movimiento accesorio ideal. La intro-
física y el tratamiento del paciente. Esta integración en ducción de pequeñas variaciones en la inclinación del
el razonamiento clínico facilita el diagnóstico diferencial movimiento accesorio y la evaluación de las modifica-
y una planificación terapéutica adecuada. ciones provocadas sobre el signo comparable suponen un
Es necesario aplicar los principios básicos siguientes [1] . factor esencial en la determinación de este parámetro.
Cabe señalar que, durante este proceso, la comuni-
Identificación del signo funcional cación con el paciente es muy importante para poder
monitorizar de forma continua los resultados obtenidos.
comparable La respuesta del paciente indica al terapeuta si la técnica
Durante la evaluación, el fisioterapeuta debe identificar es la adecuada y lo guía en la selección de los paráme-
las actividades funcionales que provocan los síntomas del tros de tratamiento, como la fuerza y la orientación de
paciente, como una disminución de la amplitud del movi- los deslizamientos accesorios. Las capacidades metacog-
miento a causa del dolor o la rigidez o una disminución nitivas del terapeuta serán estimuladas por este proceso
de la fuerza al hacer movimientos específicos. Vicenzino de constante adaptación del tratamiento en función de la
et al [27] consideran a este signo comparable como una respuesta del paciente.
medida de la incapacidad del paciente y señalan que la Si la aplicación de este enfoque provoca un efecto
identificación de un signo comparable es necesaria para la inmediato, la técnica podrá incluirse de inmediato en el
selección, modificación y progresión de varios parámetros tratamiento del paciente. Si no se obtienen modificacio-
de la técnica, así como para vigilar su eficacia. nes significativas de la semiología, esto puede deberse a
un error en la evaluación de la articulación disfuncional,
en la dirección o en la cantidad de la fuerza aplicada al
Selección del movimiento accesorio efectuar el movimiento accesorio. Puede deberse también
articular a la mala aplicación de la técnica. El fisioterapeuta debe
verificar si los procedimientos se han aplicado de forma
El fisioterapeuta evalúa el movimiento accesorio que correcta, y si aun así no obtiene resultados, significa que
debe aplicar, basándose en su razonamiento clínico la movilización con movimiento probablemente no esté
y en sus conocimientos anatómicos y biomecánicos. indicada y deban usarse otros enfoques terapéuticos.
En función de la articulación que se sospeche que es En el tratamiento mediante movilización con movi-
disfuncional, el movimiento accesorio podrá ser un desli- miento se usan los parámetros antes mencionados. En
zamiento anterior, posterior, medial, lateral o de rotación. cuanto a las repeticiones, Mulligan [1] recomienda tres
La aplicación del movimiento accesorio de forma aislada series de 6-10 repeticiones. Al final de la amplitud fisioló-
debe ser indolora y respetar la orientación de la interlí- gica se aplica una sobrepresión. También es posible pasar
nea articular sin compresión. Según la teoría mecánica a actividades más funcionales y en carga.
explicativa del concepto Mulligan, este movimiento acce- Mulligan [1] sugiere que los efectos largos y duraderos
sorio debe aplicarse en la dirección contraria a la posición dependen del número de repeticiones efectuadas durante
errónea de la articulación. Basándose en su experiencia la técnica de tratamiento, de la práctica de ejercicios de
clínica, Mulligan [1] sugiere algunas direcciones de movi- automovilización con movimiento y, si es factible, de
lizaciones usadas con frecuencia en varias articulaciones. la aplicación de cinta kinesiológica. El objetivo de las
Para la selección inicial de la técnica se pueden emplear dos últimas técnicas es reproducir la técnica realizada de
también principios biomecánicos, como la dirección con- forma manual para que la frecuencia de las aplicacio-
traria a la del mecanismo de la lesión [28] . nes sea mayor y, por tanto, los efectos terapéuticos se
mantengan. El paciente participa de forma activa en el
tratamiento repitiendo las técnicas que lo ayudan a con-
Combinación del movimiento accesorio trolar los síntomas, contribuyendo así al éxito del proceso
con el movimiento fisiológico terapéutico.
La hipótesis formulada por el terapeuta se confirma
cuando mantiene la movilización accesoria y el paciente
realiza el movimiento fisiológico previamente limitado o NAG (natural apophyseal
doloroso. La respuesta es positiva si la técnica determina glides), SNAG (sustained
un cambio significativo del signo comparable funcional,
en otras palabras, la eliminación o la reducción sustancial natural apophyseal glides)
del dolor y el aumento de la amplitud del movimiento
y/o de la fuerza de contracción muscular. La técnica de
y MWM (mobilisations with
movilización con movimiento debe ser indolora y provo- movements)
car efectos inmediatos. Cabe señalar que, en la mayoría de
las técnicas, el movimiento fisiológico se efectúa de forma El concepto Mulligan incluye varias técnicas de eva-
activa, lo que aumenta la aceptación del paciente y alienta luación y de tratamiento. En este artículo se describen
su cooperación. someramente algunas de ellas. Sin embargo, se invita al
MWM (movilizaciones
con movimientos)
El objetivo de estas técnicas es evaluar y tratar las arti-
culaciones periféricas. Una movilización con movimiento
puede describirse, fundamentalmente, como la combi-
nación de una movilización articular pasiva accesoria
sostenida, asociada a un movimiento activo o funcio-
nal. Puede efectuarse de forma manual o con cinturón
de tratamiento, útil para aplicar la fuerza de la moviliza-
ción pasiva accesoria. Este equipo es especialmente apto
para aplicar las técnicas de movilización que necesitan
más fuerza. Estas técnicas están indicadas en múltiples
situaciones clínicas, como, por ejemplo, limitación de la
amplitud de movimiento por el dolor, rigidez o disminu-
ción de la fuerza muscular, con o sin dolor. Cabe señalar
que la aplicación de estas técnicas no debe provocar dolor
sino modificar los síntomas de inmediato. Figura 4. Movilización con movimiento para la articulación
La movilización con movimiento y movilización acce- tibiotarsiana.
soria lateral aplicada para el tratamiento del «codo de
situaciones clínicas: tenosinovitis de De Quervain [42] ,
tenista» es la técnica más estudiada. Los resultados de los
lesión traumática de la articulación metacarpofalángica
diversos estudios revelan su eficacia a modo de aumento
del pulgar [16, 43] , tratamiento postoperatorio de la frac-
de la fuerza de prensión sin dolor y mejora de la fun-
tura de Pouteau-Colles [44] , dolor lateral inespecífico de la
ción [19, 27–31] . La combinación de las movilizaciones con
cadera [45] y artrosis de la rodilla [46] (Fig. 6).
movimientos y de los ejercicios terapéuticos resulta más
Para más información, se recomienda al lector consultar
eficaz a largo plazo que las inyecciones de corticoides [32]
la revisión sistemática publicada por Bisset et al [26] y la
(Fig. 2).
revisión de la literatura de Vicenzino et al [47] .
En varios estudios se sugiere la eficacia de las moviliza-
ciones con movimientos en el tratamiento de los síntomas
del complejo escapulohumeral, como el dolor anterior Técnicas para la columna vertebral
inespecífico, el conflicto subacromial y el hombro con-
gelado [22, 33–35] (Fig. 3). La mayoría de las técnicas de Mulligan para la columna
Los efectos inmediatos de la movilización con movi- vertebral sigue principios de aplicación similares a los de
miento en la articulación tibiotarsiana, como, por las movilizaciones con movimiento antes descritas. Tam-
ejemplo, aumento de la amplitud de flexión dorsal del bién es necesario que dicha aplicación no cause dolor y
tobillo en pacientes con secuelas de esguince de tobi- produzca efectos inmediatos sobre el movimiento fisio-
llo, han sido demostrados por varios autores [36–38] , lo que lógico limitado. Estas técnicas pueden integrarse en la
sugiere la necesidad de incluir esta técnica en la evalua- exploración física y convertirse en técnicas de tratamiento
ción y el tratamiento de los pacientes que presentan este si producen un resultado clínico positivo.
tipo de disfunciones (Fig. 4). El objetivo general de estas técnicas es facilitar el desliza-
La movilización con movimiento en dirección poste- miento natural de las apófisis articulares, aumentando su
rosuperior del extremo distal del peroné también parece movilidad y/o reduciendo el dolor durante el movimiento
producir efectos positivos sobre el dolor, la amplitud de fisiológico activo. Durante la práctica de la técnica, el
movimiento y la función en pacientes afectados por un deslizamiento articular pasivo ejecutado por el fisiote-
esguince de tobillo [10, 39–41] (Fig. 5). rapeuta debe respetar la orientación de la interlínea de
En varios estudios se ha demostrado también la dis- las articulaciones cigapofisarias. En este plano, durante la
minución del dolor, el aumento de la amplitud de movilización debe evitarse la compresión articular, facili-
movimiento y/o la mejora de la función en diversas tando así el movimiento en este sector vertebral [1] .
Figura 5. Movilización con movimiento para la articulación Figura 7. Deslizamientos naturales apofisarios sostenidos
tibioperonea. (SNAG, sustained natural apophyseal glides) de las cervicales.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Neto F, Pitance L. El enfoque del concepto Mulligan en el tratamiento
de los trastornos musculoesqueléticos. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2015;36(1):1-8 [Artículo E – 26-087-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico