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EL FINAL DE LA VIDA
Profesora: Catalina Baena 27/01/20 Editora: Nathalie Torres Gaviria

Dolor por CA se lleva la mayor atención por dolor como patología específica
y fue la razón por la que surgió la ​atención paliativa​, que se refiere a todo
lo que uno puede hacer por un paciente que no puede salvar, la palabra
paliar significa mitigar la violencia de algunos síntomas. Ofrecer confort
mientras enfermedad sigue su curso.

El cuidado paliativo nació de la atención de los pacientes con CA, más o

menos en la década de los 50, luego se extrapolo a enfermedades no oncológicas crónicas y progresivas sin
opción razonable de cura; en la medida en que la sobrevida de la población aumentó. Ej: VIH, la artritis,
diabetes, demencia. El último es el mejor ejemplo, porque la demencia lo lleva a disfagia (pensar en
gastrostomía), neumonías a repetición (pensar en traqueotosmía). El confort que debe ofrecer el cuidado
paliativo probablemente no sea estar en la UCI, o tener traqueostomía y gastrostomía.
Otro relacionado con este tema es el documento de voluntad anticipada, por eso es tan importante pensar
en que quiere cada uno para esos últimos momentos de la vida.

Enfermedad Terminal: ​Es una enfermedad crónica, incurable y progresiva, con alta probabilidad de muerte
en tiempo corto, ​tiempo de
sobrevida (SV) de entre 3-6
meses​, que se calcula con
escalas de medición
específicas. No todos los
pacientes son enfermos
terminales, el mismo paciente
oncológico no es un enfermo
terminal, Ej: CA de mama,
CA de próstata expectativa
de hasta 8 a 10 años.

Epidemiología
●Las enfermedades crónicas progresivas incurables en el mundo en general causan el 70% de las
muertes, el resto de las muertes son muertes violentas, accidentes de tránsito, etc.
●El 70% del gasto en salud se hace en el último año de vida, por eso es tan cuestionable y tan debatible el
hecho de disminuir los gastos a la salud cuando teóricamente el caso del paciente que más gastos y más
costos le genera al sistema de salud; entonces se podría pensar que nos cobren menos a nosotros que
gastamos menos.
●El 50% de estos pacientes mueren en los hospitales. En países de 3cer mundo se deben flexibilizar el
concepto de morir en casa al lado de la familia como ideal, porque los pacientes terminales no siempre
tiene una casa adecuada (comparten un cuarto en malas condiciones con el resto de familia) y morir en el
hospital para ellos es una mejor opción.

Hay muchas escalas para tratar de calcular y aproximarse a la sobrevida de un paciente; no es necesario
saberlas todas, sino saber dónde buscarlas. Además está más que medido que mientras más empático sea
el médico con su paciente más desacertada es la medición de sobrevida, entre más empatía se desarrolla
con el paciente hay mayor pérdida de objetividad.
Índice de Pronóstico Paliativo (PPI):
Escala diseñada para paciente oncológico; tiene
un una buena sensibilidad y especificidad, está
validada internacionalmente. Entre más alto es el
puntaje final, está más cerca de la muerte. Mide:
● Índice de Karnofsky: es la escala de
funcionalidad que se usa en los pacientes
con CA; mientras más alto sea el karnofsky
mejor está el paciente: Karnofsky del
100% es un paciente que está
asintomático, 60% el paciente se asea
solo, 10% es un paciente que está
moribundo. Relacionamos un Karnofsky
bajo con una mayor probabilidad de
morirse.
● Síntomas clínicos​:
○ Ingesta oral: es importante
culturalmente que los enfermos
coman, hay una acertada relación
entre comer y recuperarse. estar
saludable, sobrevivir a
○ Edema: 1 punto
○ Disnea en reposo 3.5 puntos
○ Delirium: es el síntoma que más
puntaje da por que casi el 100% de
los pacientes en fase terminal hace
delirium. Es un estado de conciencia
que fluctúa; ​quien haya visto morir a
alguien sabrá que uno no se muere
consciente, uno se desconecta para
poder dar ese paso. Esto para la
familia del paciente es un indicador
crítico.

Resultado: puntajes de:

● 2: sobrevida de más o menos 90 días.
indica que el paciente come poco y estar
edematizado, eso es un signo de alarma de
que la enfermedad en este caso que es
oncológica está progresando rápidamente.
● Entre 2.1 y 4: sobrevida de 60 días (2
meses).
● Mayor de 4: sobrevida de 12 días. Paciente
está acostado la mayor parte del tiempo y
no come.

Para el paciente no oncológico hay muchas escalas

(pendiente envio del índice paliar qué es el que
mide la sobrevida en pacientes no oncológicos).
Índice de Karnofsky
Es importante saber que significa un índice de karnofsky, porque en general esto tiende a variar con el
tiempo a medida que los tratamientos oncológicos cada vez son más dirigidos y por ende mejor tolerados
por los pacientes. Karnosfky de:
● 50%: paciente independiente en su autocuidado (se baña, viste, come solo), pero no es capaz de
hacer nada mas, no trabaja, no sale, no puede cuidar de otros solo puede cuidar de sí mismo.
● Menor de 50 %: requiere cuidado especial ya que es incapaz de cuidarse a si mismo, usualmente no
es candidato a un tratamiento oncológico activo (cirugía, quimioterapia o radioterapia), porque es
muy riesgoso exponer a los efectos secundarios desagradables de esas intervenciones sin que tenga
asegurado un círculo de apoyo para que el paciente no se descompense.
● Mayor de 50%: es paciente candidato a tratamiento oncológico.

Derechos del paciente en fase terminal

En colombia la ley de cuidado paliativo está vigente desde 2014, y describe los derechos del paciente en
fase terminal.

1. Derecho al cuidado paliativo: ​a veces hay que legislar lo obvio.

2. Derecho a la información​: Por más mayor que sea el paciente y a pesar de que su familia no esté
de acuerdo con contarle se les debe informar, porque la incertidumbre sobre su diagnóstico produce
depresión y ansiedad, la misma o mayor a la que se produciría si no se le informará de su
enfermedad. Cuando este derecho se niega, se niegan todos los demás derechos. El paciente en
general, si no le ponen el nombre a su condición, sabe que tiene algo muy grave, el médico tiende a
subvalorar mucho la inteligencia de los pacientes. Además son pacientes que con el diagnóstico de
una enfermedad terminal se le presentan oportunidades como reencontrarse y reconciliarse con el
ser querido con el que estuvo peleado o no veía en muchos años, tiene la oportunidad de
despedirse.

3. Derecho a una segunda opinión​: Es importante que el médico le informe al paciente de este
derecho, porque el sistema de salud puede y tiende a privar de este derecho. La esperanza es un
tesoro del paciente. Así la 2da opinión no difiera mucho de la 1ra el paciente tiene derecho.

4. Derecho a participar en forma activa de las decisiones: Mientras el paciente está consciente, es
el dueño de sus decisiones, nosotros no podemos inducirlo, si el paciente no quiere y usted le explicó
en términos que él pueda entender y el paciente está consciente y aun así él no quiere alguna opción
teraputica, así tenga una expectativa de vida buena o una posibilidad de curación buena, usted le
tiene que respetar su derecho en la decisión que ha tomado.

5. Derecho a suscribir un documento de voluntad anticipada ​(DVA): ​esto aliviana la carga de todo
el núcleo familiar y entenderán lo valioso que es saber que la familia no tiene que tomar decisiones
sobre el paciente, sobre todo si se le realiza o no realiza un procedimiento importante.

Cuando nos encontramos con un ​adulto inconsciente,​ los que toman las decisiones en orden son:
1. Cónyuge e hijos mayores de edad: tienen que ponerse todos de acuerdo
2. Padres.
3. Familiar consanguíneo más cercano.

Caso​: Señora de 96 años que presentó dolor abdominal, se le realiza una escanografía donde se le
diagnostica un CA de páncreas metastásico al hígado (CA de peor pronóstico y sobrevida más corta),
además, resulta que la señora hace dificultad respiratoria y se le toma otro TAC dónde se encuentra que la
señora está llena de metástasis pulmonares y la hija le expresa al médico que desea que la señora entre en
la UCI. En ese escenario, ¿de quién es la decisión de trasladar a esa paciente a UCI? La decisión es y debe
ser del médico; ya que estas decisiones tienen que estar ​mediadas por la pertinencia médica, no se hace lo
que el paciente quiere que se haga, si no tiene pertinencia médica. No tiene sentido ingresar a la paciente a
UCI, no se va a curar, no alargará su sobrevida, ni mejorará su calidad de vida, los síntomas tampoco se van
a controlar porque toca entubar, etc. Esta paciente de todos modos morirá pronto. A la familiar de la paciente
se le informa porque no se la lleva a UCI, no se le da la opción de escoger porque se pierde el control sobre
su paciente.

Caso​: Paciente con demencia que requiere amputación de dos dedos por necrosis y su familia no llega a
consenso unánime, la mayoría está en contra de la amputación. En este caso hay que descartar que el
paciente no sea mentalmente competente, para lo cual un psiquiatra o un neurólogo hace un estudio de
competencia mental. Si el paciente no es mentalmente competente y los hijos no quieren amputar a pesar
de que tiene indicación clínica de amputación, ​el caso se lleva a comités de ética ​donde se pueda demostrar
que el procedimiento que se quiere realizar es necesario para la supervivencia del paciente. La ley está de
su lado, pero ese tipo de decisiones no las toma el medico solo, para eso nos apoyamos en las juntas
interdisciplinarias y los comités de ética.

En general cuando el cuidado paliativo empezó se

esperaba a que los pacientes ya estuviera decayendo en
su funcionalidad (mucho después del diagnóstico), para
que la paliación se empezase a ofrecer; Hoy en dia vemos
que la ​paliación debe ser transversal​, es decir a lo largo
del proceso, desde el diagnóstico, está demostrado que un
mejor control de síntomas mejora la sobrevida de los
pacientes con cáncer. Ej: Paciente con CA que asiste a
una quimioterapia 6 horas y como consecuencia vomita 6
días, es muy probable que el paciente abandone el
tratamiento; en vez de ello si disminuimos el vómito a 2
horas es más probable que el paciente continúe en el tratamiento. Es importante pensar que así los
pacientes estén en tratamiento curativo necesitan de un control sintomático óptimo:

EUTANASIA
En Colombia como en otros países tenemos legalizada la eutanasia en adultos y en niños. La ley de
eutanasia fue emitida en el 2016, y hasta octubre del 2019 (3 años de ley) se han reportado en toda
Colombia apenas 70 eutanasias legalmente reportadas.

C​uando hay paciente que cumple criterios de terminalidad y pide la muerte se debe convocar al ​Comité
Científico Interdisciplinario para el Derecho a morir con dignidad:
● Médico con la especialidad de la patología que padece la persona, diferente a su médico tratante.
determina que cumple con los criterios de enfermedad terminal.
● Abogado: asegura que no hay intereses detrás de la muerte del paciente por 2dos o 3ros y ¨blinda¨ al
médico¨. El abogado no necesariamente tiene que tener una especialidad.
● Psiquiatra o psicólogo clínico: evalúa competencia mental del paciente.
El comité no es siempre el mismo, el médico cambia según la patología que padezca el paciente.

La línea que transcurre cuando un paciente solicita la eutanasia es:

1. Paciente solicita la eutanasia.
2. Explicación verbal por parte del médico sobre el derecho a cuidado paliativo, el cual se ofrece; si el
 paciente de todas formas se ratifica de su decisión se llama al comité. Deben pasar máximo 15 días
desde la ratificación del paciente y la conformación del comité.
3. Decisión del comité: debe ser unánime
4. Paciente escoge la fecha y se lleva a cabo el procedimiento.

Es un proceso que lleva tiempo, lo cual es acertado, porque le permite al paciente cambiar de opinión, sobre
todo cuando el cuidado paliativo empieza a disminuir el disconfort de los síntomas, incluyendo el dolor, que
es el síntoma que causa más sufrimiento y deseo de muerte. Los pacientes con CA no se quieren morir
porque tienen CA, ellos quieren morir porque el CA los hace sufrir; otra cosa es que se sobrelleve la
enfermedad con una carga baja sintomática.

Si se deja un documento de DVA donde se expresa el deseo de eutanasia en caso de enfermedad terminal,
igual se debe tramitar el comité, peor facilita mucho el proceso.

Objeción de conciencia​: Cuando al médico tratante se niega a realizar eutanasia. Los médicos podemos
ser objetores de conciencia, quienes no pueden decir que son objetores de conciencia son las instituciones;
así sea un hospital de monjas o de sacerdotes; Las instituciones no pueden ser objetores de conciencia en
ese caso la institución debe traer a alguien que no sea objetora de conciencia a realizar el procedimiento.

En Colombia, cualquier médico puede hacer la eutanasia (antes se

pensaba que este procedimiento sólo lo podían hacer los anestesiólogos
porque es similar a una inducción anestésica en una sala de operaciones;
en otros países cualquiera puede realizar la eutanasia), que no sea
objetor de conciencia. El protocolo está legislado en Colombia desde el
2015.

No está legislado en el protocolo; pero es un acuerdo tácito que la

eutanasia se haga en un centro hospitalario. Desde el punto de vista
moral y desde el prestigio del médico hacer eutanasias en casa, ¨entra el
médico y sale con el muerto detrás¨. Es más fácil mantener la confidencialidad si esto se hace en un
ambiente intrahospitalario; La confidencialidad es una obligación en este tema, no debe hablarse en pasillo o
con personas ajenas al gremio; porque esto desdibuja fácilmente la figura de los médicos.

Procedimiento
Antes se pensaba en la administración de ​potasio ​pero lo primero que dice el protocolo es que ​no se debe
usarlo dado que este produce dolor precordial, ya que altera la conducción cardíaca, por lo que el
fallecimiento se asemeja al del infarto.

Se toma como ejemplo una persona de 60 kg. Antes de iniciar, se debe confirmar:
● Tener a la disposición el doble de las dosis de todos los fármacos usados, ya que se han reportado
casos de supervivencia. Los medicamentos listos en su jeringas marcadas.
● Líquidos endovenosos con flujo adecuado
● Monitoreo: básicamente para saber en qué momento se da el fallecimiento

Se administran los siguientes medicamentos en el orden estricto de como se observa en la imagen:

● La dosis usual de ​Lidocaína para anestesia es aproximadamente un 1 mg/kg, es decir que en este caso
se le estaría dando el doble de la dosis a este paciente de 60 kg. A los 10 segundos de aplicado lo más
probable es que se genere una arritmia, como la asistolia.
● La dosis usual de ​Midazolam (que es una benzodiazepina de rápido inicio de acción) para sedar a un
paciente es de 1 mg por hora. Aca se coloca 1g/kg. A los 30 segundos el paciente ya está dormido.
● De ​Fentanilo ​se aplican máximo en un paciente con mucho dolor 200 microgramos/hora, en este caso
le vamos a poner casi 10 veces la dosis usual. A los 40 segundos, lo más probable es que el paciente
esté casi fallecido.
● Vecuronio​, que es un relajante muscular

Es increíble que ante semejantes dosis haya habido casos en que pacientes no fallezcan. Se esperan 5
minutos y en caso de encontrar signos vitales, se repite Midazolam, Fentanil y Propofol a las mismas dosis.
Se esperan otros 5 minutos, se toman nuevamente los signos vitales. Se declara la hora de fallecimiento.

Los médicos que realizan eutanasia requieren

seguimiento psicológico o apoyo post aplicación de
eutanasia, a pesar de que tampoco está escrito.

La eutanasia debe ser gratuita, porque de otro modo

sería lo que se llama: ​incentivo perverso: cobrar por el
procedimiento.

No se requiere aprobación o apoyo previo porque el

médico voluntariamente se ofrece (el que no sea objetor
de conciencia), sus jefes no pueden asignarle la realización de este procedimiento.
No es recomendable que sea siempre el mismo médico en una institución el que realice las eutanasias,
porque entonces la eutanasia empieza a tener ¨cara y nombre¨; además no está en la ley un número de
eutanasias máximo que puede realizar un médico, aunque los estudios epidemiológicos muestran que lo
ideal es que no sea siempre el mismo.