NOTA DE EVOLUCION DE MEDICINA INTERNA

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA:

CAMA: HORA:
SIGNOS VITALES P: Femenino/Masculino de _____ años de edad, que cursa su día ____

FC: de estancia hospitalaria, y que cuenta con los siguientes

diagnósticos
FR: 1)
T/A: 2)
Temperatura: 3)

Síntomas: Paciente que se refiere asintomático/ó refiere (signos subjetivos

ejemplo; dolor, nauseas, etc.) tolerando vía oral, con evacuaciones y diuresis presentes. La
paciente refiere disuria e incontinencia urinaria.

Exploración: Paciente de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado en tiempo,

lugar y persona, cooperador. Palidez de piel y mucosas, con adecuada hidratación.
Cráneo sin hundimientos ni exostosis, cuello cilíndrico con tráquea central desplazable, sin
adenomegalias visibles ni palpables, ni ingurgitación yugular, pulsos carotideos simétricos sin
alteraciones.
Tórax normolineo, con adecuados movimientos ventilatorios, vibraciones vocales normales,
claro pulmonar dese ápices hasta bases pulmonares, murmullo vesicular generalizado, ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad sin presencia de soplos. Abdomen globoso a
expensas de panículo adiposo, con perístasis normoactiva, blando, depresible y no doloroso a
la palpación, sin visceromegalias palpables, matidez en marco cólico. Giordanos positivos.
Extremidades superiores eutroficas, eutermicas, simétricas, con llenado capilar de 2 segundos,
sin edema, con fuerza conservada.

Laboratorio: El paciente cuenta el día de hoy con los siguientes resultados de laboratorios
(Poner resultados más relevantes o anormales). Paciente que se encuentra aun
con picos febriles, evolucionando tórpidamente al tratamiento con
antibioticoterapia.

Plan : Paciente que aun presenta de picos febriles persistentes, aun con instauración del
tratamiento antimicrobiano para infección de vías urinarias por lo que se decide tomar
urocultivo con antibiograma para mayor especificidad. Seguiremos al pendiente de su
evolución, así como espera de resultado del urocultivo. Paciente con pronóstico reservado.