Nombre y apellidos del profesional

Fecha de la entrevista
Lugar de la entrevista
N° historia
Datos personales DOLIENTE
Nombres y apellidos
Dirección de Domicilio
Teléfono
Datos sociodemográficos Doliente
Sexo Varón Mujer
Edad
Estado civil Casado Viudo Soltero Divorciado Pareja
Situación Laboral Dependiente Independiente Jubilado Eventual
C C Superior C C
Instrucción Sin instrucción Primaria Secundaria Superior técnico
I I Universitario I I
Convivencia Familiar Solo Pareja Padres Hijos Otros
Familiares en 2°
Parentesco con el Fallecido Pareja Hijo Padres otros
orden
Tiempo Transcurrido desde el
1 día a 2 meses 2 a 6 meses 6 a 12 meses 12 a 24 meses Más de 24 meses
Fallecimiento
Datos personales del Fallecido FALLECIDO
Nombres y Apellidos
Sexo Varón Mujer
Estado Civil Casado Soltero Separado Viudo
Edad
Fecha en que Falleció
Donó Órganos Si No
Tipo de Funeral Entierro Incineración
Enfermedad
Otros: (especificar)
Tipo de Muerte Natural (especificar) Accidente Suicidio

DATOS PERSONALES Y SOCIODEMOGRÁFICOS