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Rotura traumática laríngea. Caso clínico.

Article · October 1999

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Jesús A. Gutiérrez Aragón Mariajesus marije Luengo

Clínica Veterinaria ARACAVIA Universidad del País Vasco / Euskal Herriko Unibertsitatea
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 Rotura traumática laríngea. Caso clínico
J.A. GUTIERREZ, A.J. FLORES, M.E. LUENGO *

*Servicio de Diagnóstico por Imagen. Hospital Centro Policlínico Veterinario. Málaga.

Web: http://www.aevedi.org/socios/ajfa
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Introducción

Son tristemente conocidas las consecuencias que los ataques caninos producen sobre otros
individuos de su misma especie. Este caso, debido al ataque de tres perros de guarda, presenta
la particularidad de que el ataque, amén de otras consecuencias, produjo una rotura traumática
de la laringe, hecho poco frecuente en la práctica clínica.

Según diversos autores consultados, las afectaciones traumáticas de la laringe y de la traquea

son acontecimientos inhabituales, ya que la laringe dispone de una buena protección anatómica
y la traquea es un elemento muy móvil que se ve poco afectado por los traumatismos, ya que
normalmente éstos suelen ser laterales y por tanto no se ve comprimida contra la columna
vertebral. Aún siendo acontecimientos poco frecuentes, las mordeduras durante riñas, las
agresiones con armas de fuego y los estrangulamientos con cadenas tienen una relativa
importancia.

Presentamos este caso, además, por la utilización poco convencional de la endoscopia como
técnica diagnóstica en lesiones cervicales de tipo traumático.

Recuerdo anatómico

En el cuello canino podemos encontrar estructuras óseas (columna vertebral y huesos hioideos),
cartilaginosas (cartílagos laríngeos y traqueales), musculares estriadas y lisas (esófago),
vasculares (arterias y venas), nerviosas y glandulares (tiroides, paratiroides y timo)

La laringe es el órgano del aparato respiratorio donde reside la capacidad de la fonación y está
formada por la unión en forma tubular de varias estructuras cartilaginosas, llamadas cartílagos
laríngeos: cricoides, tiroides, aritenoides y epiglótico. Esta estructura tubular está interiormente
recubierta por una mucosa que no es de idéntica naturaleza en toda la cavidad; así, la parte
anterior está tapizada por un epitelio escamoso estratificado, mientras que la posterior lo está
por uno respiratorio, cilíndrico, seudoestratificado y ciliado. Exteriormente, la laringe está
afianzada por unos ligamentos y músculos que mantienen ensamblados unos cartílagos a otros,
de manera que existen entre ellos verdaderas articulaciones sinoviales.

La laringe se localiza en la porción proximal del cuello al nivel de la unión de las venas lingual
y facial, generalmente en el tramo correspondiente a las dos o tres primeras vértebras
cervicales, estando delimitada anteriormente por la faringe, de manera que actúa como
reguladora del tránsito de los alimentos en la deglución y del aire en la respiración y
caudalmente por la traquea, con la que se continúa directamente.

Dorsalmente a ella se encuentra el esófago y los músculos largo del cuello y largo de la cabeza
y ventralmente está protegida por el músculo esternohioideo. Lateralmente se encuentran los
músculos hiofaríngeo, tirofaríngeo, cricofaríngeo, tirohiodeo y esternotiroideo.

Caso clínico
El presente caso clínico se refiere a una hembra de 3 años de raza podenco malagueño que
estaba destinada a reproducción en un centro de cría de esta raza. Por un descuido el recinto
donde se hallaba quedó sin cerrar y salió hacia el exterior siendo atacada por 3 perros de
defensa del lugar.

Figura 1. Figura 2.

Al llegar a la consulta presentaba múltiples heridas cutáneas por todo el cuerpo (Fig. 1),
afectándose de manera especial la cabeza, particularmente las orejas, y el cuello (Fig. 2).
Además existía un importante desgarro de la musculatura del miembro pelviano izquierdo (Fig.
3), tanto por su cara lateral como por la medial. Afortunadamente no hubo rotura de estructuras
vasculares importantes. No se hallaron heridas penetrantes hacia las cavidades torácica o
abdominal. La exploración no reveló deficiencia neurológica alguna.

Figura 3. Figura 4.

Las constantes generales del paciente eran satisfactorias, aunque permanecía postrada y apática
(Fig. 4). La respiración se mantenía dentro de valores y características normales, aunque desde
un primer momento se observó la presencia de un enfisema subcutáneo intermitente en la zona
cervical ventral izquierda coincidente con la fase espiratoria (Fig. 5.). Además se podía palpar
una falta de integridad en la región laríngea y traqueal craneal en la palpación cervical en
extensión forzada.
 Figura 5. Figura 6.
Se administró un tranquilizante a la paciente para aliviar el dolor y permitir una mejor
manipulación. Se procedió a realizar un estudio radiográfico de cuello y tórax que presentó una
completa normalidad torácica y los siguientes hallazgos cervicales: presencia de aire
perilaríngeo y peritraqueal y posición anormal del aparato hioideo (Fig. 6). Con ello se pudo
determinar que o bien se encontraba seccionada la laringe o bien estaba desplazada
rostralmente por haber una rotura traqueal.

Dado que las lesiones traumáticas laríngeas precisan de un tratamiento quirúrgico durante las
primeras 24 horas tras el traumatismo para no perder la posibilidad de conseguir la
estabilización y alineación de las fracturas de los cartílagos laríngeos y la reparación de los
desgarros mucosos, procedimos a la anestesia inhalatoria del paciente, previa inducción con
barbitúricos. Inmediatamente después de la inducción anestésica realizamos un rápido examen
endoscópico para intentar visualizar la laringe y la traquea, pero si bien pudimos descartar la
existencia de lesiones traqueales (Fig. 7) fuimos incapaces de realizar una buena exploración
laríngea (Fig. 8) dada la excesiva movilidad de toda la región. Después de colocar una sonda
endotraqueal bajo directa visualización endoscópica, se procedió a realizar una esofagoscopia
que descartó cualquier tipo de lesión y un examen endoscópico a través de la heridas
cervicales.

Figura 7. Figura 8. Figura 9.

Desde un principio se había abierto una vía venosa con soporte de fluidoterapia y tratamiento
corticoide con prednisona y antibiótico. En este momento procedimos a la administración de un
diurético para prevenir la aparición de un edema de glotis.

Procedimiento endoscópico percutáneo

Con un videogastroscopio flexible de 12 mm de diámetro procedimos a la visualización interna

de las heridas, toda vez que anteriormente se había asegurado la permeabilidad de las vías
respiratorias con la colocación de la sonda endotraqueal. Esta exploración fue posible por la
localización de las heridas y la movilidad de los tejidos circundantes, alta de por sí en esta zona
y aún aumentada por el efecto de los traumatismos.

Avanzando a través de planos musculares seccionados (Fig. 9) conseguimos llegar hasta la zona
de la rotura laríngea (Fig. 10), que pudo ser visualizada perfectamente forzando la extensión
del cuello (Fig. 11, Fig. 12) mediante la colocación de un saco de arena bajo el cuello y la
colocación del paciente en V, lo que hace elevarse la región del hombro y extender la columna
cervical.
 Figura 10. Figura 11. Figura 12.
Procedimiento quirúrgico

Tratamos en primer lugar las heridas del cuello, pues eran las únicas que podían comprometer
el estado vital del paciente. El abordaje quirúrgico de esta zona se consigue con una incisión
cutánea desde la línea media entre los ángulos de la mandíbula hasta el final de la 3ª vértebra
cervical. Se prosigue a través del tejido celular subcutáneo y la separación de los músculos
esternohioideos. En el presente caso este último paso no fue necesario, dado el gran destrozo
causado al músculo esternohioideo derecho por efecto de los mordiscos, lo que hacía que
quedara suficientemente expuesta la laringe (Fig. 13).

Figura 13. Figura 14.

Pudimos apreciar la rotura de ambos músculos cricotiroideos y desgarro del ligamento
cricotiroideo, lo que producía que lateral y ventralmente existiese una gran separación entre los
cartílagos tiroides y cricoides (Fig. 14).

Afortunadamente la mucosa laríngea aún estando seccionada no presentaba desgarros ni

desvitalizaciones, además de estar perfectamente alineada con los bordes de la fractura.

Figura 15. Figura 16.

Por ello procedimos a la colocación de puntos sueltos en U con material sintético
monofilamento no absorbible (nylon) de 3-0, de manera que permitiesen una perfecta
alineación de la mucosa y de los bordes cartilaginosos (Fig. 15). Una vez que estuvieron todos
colocados (Fig. 16) procedimos a su anudamiento (Fig. 17) poniendo especial cuidado en
conseguir un perfecto enfrentamiento de los bordes (Fig. 18).

Figura 17. Figura 18.

Después procedimos a la reconstrucción de los músculos seccionados, los cricotiroideos y el

esternotiroideo derecho (Fig. 19) con material reabsorbible del nº 0 (catgut) y finalizamos el
cierre de la herida mediante sutura continua con catgut del tejido subcutáneo (Fig. 20) y la
sutura cutánea mediante puntos sueltos en U con seda del nº 0 (Fig. 21).

Figura 19. Figura 20.

Finalizamos la intervención mediante la exploración y reparación del resto de las lesiones.

Después de finalizada la intervención realizamos una radiografía de control en la que se podía

apreciar la ausencia de aire perilaríngeo y peritraqueal y la localización anatómica normal del
aparato hioideo (Fig. 22).

Figura 21. Figura 22.

Es de reseñar que durante la intervención, a pesar de procurar un estricto control anestésico y

de realizar una rigurosa monitorización, la paciente sufrió dos paradas cardiorespiratorias y una
más respiratoria que consiguieron ser convenientemente revertidas mediante el empleo de
masaje cardiaco, sistema de respiración asistida y la administración de oxígeno, epinefrina y
doxapram.

Después de un correcto despertar anestésico se prescribió un tratamiento antibiótico y

corticoide y se dio el alta hospitalaria a las 48 horas de la intervención, con la recomendación
de procurar guardar reposo.

Conclusión

Los traumatismos laríngeos extrínsecos debidos a atropellos son poco frecuentes debido a que
la laringe dispone de una buena protección anatómica. Sin embargo, puede lesionarse con
mayor facilidad en aquellos animales que están atados con cadenas que producen
estrangulamiento, en los que han sufrido mordeduras y en los que padecen agresiones con
armas de fuego.

En estos casos es vital asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias, incluso con la
práctica de una traqueostomía transitoria. Si afortunadamente el animal mantiene la
permeabilidad de las vías, se debe evitar cualquier estrés que pueda desembocar en una crisis
respiratoria. Una correcta evaluación de la situación y el tratamiento quirúrgico de las lesiones
durante las primeras 24 horas son esenciales para conseguir reducir el riesgo vital y los
problemas postoperatorios.

Las lesiones producidas por mordeduras o balas suelen ser muy extensas y pueden afectar a
estructuras más profundas, como esófago, traquea, vasos, nervios y músculos. Dependiendo del
caso particular debe efectuarse una correcta valoración de todas estas posibilidades para
instaurar el tratamiento más adecuado. Sin embargo, la valoración diagnóstica puede verse
seriamente dificultada por la presencia de hematomas y edema hístico. En cualquier caso es
imprescindible instaurar un tratamiento antibiótico profiláctico.

Las posibles complicaciones que pueden aparecer comprenden la aparición de un neumotórax a

consecuencia de la rotura de un enfisema local extendido hasta el mediastino, la parálisis
laríngea, la estenosis e incluso la obstrucción total y la presencia de infección. Las
complicaciones postoperatorias más frecuentes son el edema de glotis y la estenosis laríngea
por la aparición de tejido de granulación durante la cicatrización de los fragmentos mal
alineados de los cartílagos laríngeos rotos.

Durante la reparación quirúrgica, los dos fines más importantes a conseguir son lograr una
minuciosa reintegridad de la mucosa laríngea y una perfecta alineación de los cartílagos, lo que
redundará en una significativa reducción en la aparición de estenosis postquirúrgicas.

Se debe procurar mantener intubados a este tipo de pacientes hasta que estén conscientes y con
un buen reflejo deglutorio. Mientras, se deben colocar con la cabeza más baja que el resto del
cuerpo para que puedan drenar las hemorragias leves y los acúmulos de líquidos. Hay que
asegurar además, una prevención o tratamiento eficaz de la hipotermia y asegurar un adecuado
control cardiovascular postoperatorio mediante el empleo de fluidoterapia (que empleará
también para combatir la hipoglucemia que puede aparecer en todo animal que ha sido
mantenido en ayunas o está anoréxico durante más de 24 horas).

En el caso de aparecer tos no se debe suprimir, puesto que es beneficiosa para la eliminación de
moco, sangre y exudados. En el caso de tos crónica, se debe reducir sin eliminar del todo.
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