23/6/2020 printAutorizacion

AUTORIZACION No.: 20200002762133 FECHA 23/06/2020 HORA 4:24 p. m.

Entidad Responsable del
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
pago
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 837000974 5
SOCIEDAD LAS LAJAS S.A.S. - PRINCIPAL
CC Número DV
Código 5235600890 Dirección KR 6 # 24-122 ESQUINA
Teléfono 7253750-7732928-3154101798
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
DATOS DEL PACIENTE
MEJIA PATIÑO ERIK JESUS
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Identificación Documento de Identificación Régimen
RC 1085956673 Subsidiado
Fecha de Nacimiento: 21-11-2019 Cuota Moderadora: N.A.
Dir. Residencia VEREDA TEQUEZ Edad 0 Años
Departamento [52] NARIÑO Municipio [356] IPIALES
Teléfono: 3217406251 E-mail
SERVICIOS AUTORIZADOS
Servicio - Especialidad -
Ubicación del paciente Cama 0
SubEspecialidad
Ambulatorio CONSULTA EXTERNA - (NA) - (NA)
Manejo según Guía de: GUIA
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN

890280 1 0
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Nro. Solicitud 0 Fecha y Hora Solicitud 23/06/2020 4:24:05 p. m.
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Autoriza SANDRA DEL ROCIO CUASAPUD Teléfono 7738725
Cargo AUX. DE ATENCION AL USUARIO
OBSERVACION

SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, DR:DAYANA CAICEDO

VIGENCIA: 60 DIAS

Nota: Para Transporte Terrestre la vigencia solo aplica cuando el usuario regresa a su lugar de origen

190.121.144.13:8033/Autorizaciones/printAutorizacion?autorizacionid=2762133 1/1