PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

DATOS GENERALES
Solicitante: Cargo:
Empresa ejecutante: Representante:
Descripción del trabajo:

Permisos adicionales: Trabajo en alturas:

Area del trabajo: Lugar específico:
Herramientas y equipos a utilizar:

Validez del permiso: Desde: Hora:

RIESGOS INVOLUCRADOS EN LA ACTIVIDAD
Gases y vapores inflamables: Gases o Superficies calientes
Riesgo eléctrico vapores tóxicos
Deficiencia de Sistemas presurizados
Polvos explosivos oxígeno
Peligros Atrapamientos
mécanicos PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDA
Guantes tipo soldador Calzado de seguridad
Guantes de nitrilo calzado dieléctrico
Guante protección heridas Doble eslinga gancho grande
Guantes resistente calor Careta de protección facial
EPP para soldador Gafas ó monogafas
Capucha Respirador manaciones
Mosquetones metálicas
Extintores (1) cantidad
Arnés de seguridad Avisos de prevención
certificado
Casco con barbuquejo(3P) Cintas barrera visual
INSTRUCCIONES DEL PERMISO AL PERSONAL EJECUTANTE
Fueron comunicadas las responsabilidades del emisor al ejecutante del permiso?
Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el permiso?
COMPROMISO DEL RECEPTOR DEL PERMISO (REPRESENTANT
Se aseguro que los trabajadores hayan recibido orientación de seguridad del lugar y conocen los riesgos?
Se aseguro que los trabajadores hayan sido advertidos de los peligros y actuación en caso de emergencia?
Se aseguro que los trabajadores conozcan los números y ubicación de telefonos de emergencia?
Se aseguro que hayan inspeccionado las herramientas y equipos?
Se aseguro que los trabajadores comprendan el impacto al ambiente y la inocuidad de actividades indebidas que p
VERIFICACIONES
1. Están disponibles extintores minímo 10 SI NO N/A 11. Después de descontaminar re
Libras ABC ó CO2(1. para trabajos en
2. Sí el trabajo es junto a líquidos inflamables SI NO N/A tanque o silos se
12. El personal efectuaron
ejecutante dellas m
trab
se dispone
3.Se de mangueras
han retirado de incendios
los materiales combustibles SI NO N/A los
13. EPP estipulados
El equipo anteriormente
de oxicorte cuenta c
en un radio de 20 metros del trabajo? anti-retorno de llamas en los dos m
4. Se han evaluado los requerimientos de SI NO 14. Las mangueras del punto ante
N/A
protección de incendio,
5. El área abajo y sobrelocalización y limpia
el trabajo está SI NO buen estado,
15. Los
N/A debidamente
accesorios (tenzas,acopla
cable
lista,
6. Seyrequiere
no hay elementos
ventilaciónsuceptibles a arder?
y/o extracción? SI NO están en condiciones adecuadas?
16. Las máquinas soldadoras cue
N/A
7. Está claro el procedimiento de emergencia? SI NO respectiva
N/A linea a tierra?
17. Las operaciones y equipo ady
8. Está controlado el esparcimiento de chispas SI NO permiten que el trabajo se haga
18. Se requiere la utilización
N/A c
de bi
o
9.partículas calientes?
Se requiere aplicar procedimiento de SI NO protectores?
19. Se verifico que los efectos del
N/A
bloqueo y rotulado?
10. Para trabajos en recipientes como tanques SI NO emisión
20. Sí el de
N/A humos
trabajo se yrealiza
gasesal
noaire
afe
o silos se verificó qué tanto estos como las condiciones
INFORMACIÓN PERSONAS meteorologicas son fa
AUTORIZADAS
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN CARGO NÚMERO EMERGENCIA

APROBACIÓN
SOLICITANTE
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

EJECUTANTE(Reporte en sitio)
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SUPERVISOR
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

FINALIZACIÓN Y ENTREGA
OBSERVACIONES FECHA

SOLICITANTE
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

EJECUTANTE(Reporte en sitio)
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
 SUPERVISOR
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
 CÓDIGO: FO-SST-22
ABAJO EN CALIENTE VERSIÓN: 1
FECHA: 2020-04-16
RALES
Area:

Otros. Cual:
No. Personas:

Hasta: Hora:
EN LA ACTIVIDAD
erficies calientes Otro
mas presurizados
pamientos
AL REQUERIDA
Equipo de respiración autónoma
Protección auditiva inserción
Brigadista con equipo de
extinción
Brigadista con equipo de rescate
Mascara media cara( ) cara
completa
Respirador( )para el riesgo(
Cinta de anclaje )
Otros

PERSONAL EJECUTANTE
SI NO
SI NO
PERMISO (REPRESENTANTE)
onocen los riesgos? SI NO
caso de emergencia? SI NO
mergencia? SI NO
SI NO
e actividades indebidas que puedan realizar? SI NO
NES
Después de descontaminar recipientes como SI NO N/A
uepersonal
El o silos se efectuaron
ejecutante dellas mediciones
trabajo cuentapara
con SI NO N/A
PP estipulados anteriormente?
El equipo de oxicorte cuenta con válvulas SI NO N/A
etorno de llamas en los dos mangueras
 as mangueras del punto anterior están en SI NO N/A
estado,
os debidamente
accesorios (tenzas,acopladas y no son
cables, uniones) SI NO N/A
nas enmáquinas
condiciones adecuadas?
soldadoras cuentan con su SI NO N/A
ectiva linea a tierra?
as operaciones y equipo adyacente SI NO N/A
Seiten que el la
requiere trabajo se haga
utilización con seguridad?
de biombos SI NO N/A
Sectores?
verifico que los efectos del trabajo como SI NO N/A
Sí el de
ión humos
trabajo se yrealiza
gasesal
noaire
afecten a las
libre las SI NO N/A
Siciones meteorologicas son favorables?
AUTORIZADAS
ERO EMERGENCIA EPS ARL

ÓN
TE
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rte en sitio)
IFICACIÓN FIRMA

OR
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N EL TRABAJO
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ENTREGA
HORA

TE
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rte en sitio)
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OR
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N EL TRABAJO
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