Celulitis Pediátrica: Una Preocupación Candente
La celulitis y otras infecciones de la piel y los tejidos
blandos son una razón común para que los niños
soliciten atención, tanto en el entorno de atención
primaria como en el departamento de urgencias. La
celulitis es una infección común de la piel y los tejidos
blandos que generalmente es causada por bacterias
estreptocócicas o, con menor frecuencia,
Staphylococcus aureus. La mayoría de los niños se
recuperan rápidamente de la celulitis, pero un pequeño
subconjunto requerirá hospitalización. Los médicos
deben ser expertos en el diagnóstico y el tratamiento de
la celulitis, incluido el reconocimiento de la necesidad
de tratamiento hospitalario. Sin embargo, el diagnóstico
de celulitis, y la exclusión de infecciones complicadas u
otras más graves, puede ser un reto. El manejo de estas
infecciones también ha sido muy variable, resultando en
algunas dificultades para identificar el régimen de
tratamiento ideal. El objetivo es utilizar el antibiótico
con el espectro más estrecho durante la duración más
corta necesaria para proporcionar la mejora clínica. La
investigación para identificar el mejor tratamiento para
la celulitis pediátrica será importante en el futuro.
Las infecciones cutáneas y de los tejidos blandos (ISRS)
son un grupo diverso de infecciones, que van desde
infecciones leves y superficiales hasta infecciones
graves que amenazan la vida. Los SST, como la celulitis y
los abscesos, son una razón común para que los
pacientes busquen atención médica, con más de 23
millones de visitas al departamento de urgencias y más
de 82 millones de visitas de atención primaria de 1993 a
2005.1,2Staphylococcus aureus adquirido resistente a
meticilina (MRSA), los proveedores médicos han visto
un aumento drástico en el número de pacientes que
buscan atención para SSTIS, tanto en la ED como en
atención primaria.1,2 Las hospitalizaciones también
están aumentando, con un aumento del 29% en las
entradas para ISRS de 2000 a 2004.
Desafortunadamente, los niños no han ha sido inmune a
este fenómeno. Las visitas pediátricas a las triplicado de
1997 a 2005.4 El número de hospitalizaciones
pediátricas por ISRS se ha más que duplicado de 1997 a
2009, llegando a más de 74.000 entradas por año. El
costo asociado con estas admisiones también ha estado
aumentando con el tiempo, lo que indica la creciente
carga económica que estas infecciones están poniendo
en los pacientes, familias, y nuestro sistema de salud en
su conjunto.
El diagnóstico y tratamiento adecuado de los ISRS
siempre ha sido importante para el pediatra general. Sin
embargo, el número cada vez mayor de niños que
presentan ISRS y la mayor proporción de los que
requieren hospitalización han elevado las apuestas por
este problema pediátrico común. En 2014, la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América publicó
directrices prácticas basadas en la evidencia para el
diagnóstico y el tratamiento de los ISRS en pacientes
adultos y pediátricos. Estas recomendaciones pueden
ser una guía bienvenida para el practicante que se
enfrenta con el aumento dramático en la frecuencia y
gravedad de las infecciones, así como la aparición de
resistencia a muchos de los antibióticos que se han
utilizado para tratar ISRS en el pasado. En este artículo,
revisamos el diagnóstico y manejo de la celulitis en
niños, incluyendo infecciones graves que requieren
hospitalización.
CÓMO DIAGNOSTICAR CON PRECISIÓN LA CELULITIS
La celulitis es una infección bacteriana de la piel y la
grasa subcutánea que es típicamente aguda en el inicio,
con eritema difuso que se propaga en el transcurso de
horas a días. El término erisipela a veces se utiliza como
sinónimo de celulitis, aunque esto también puede
referirse a una infección más superficial de la dermis
superior con márgenes más bien definidos de eritema.
Más simplemente, la erisipela también puede referirse a
una celulitis que implica sólo la cara.
La celulitis a menudo comienza después de que las
bacterias penetran la piel para crear una infección en la
piel subyacente y tejidos blandos. Las bacterias
generalmente ganan acceso a través de áreas de trauma
local menor, como una abrasión o un insecto mordida
que han interrumpido la barrera de la piel. A menudo,
estas roturas en la piel son pequeños y unapparent. La
mayoría lugares comunes para ISRS pediátricos tienden
a estar en las extremidades inferiores o glúteos, aunque
las infecciones por tronco y los brazos también pueden
ocurrir con cierta frecuencia.
La información obtenida de la historia clínica del
paciente combinada con los resultados del examen
físico suele ser suficiente para hacer un diagnóstico de
celulitis. Los resultados típicos del examen incluyen
eritema, hinchazón, calor y sensibilidad al área
afectada. Ocasionalmente, puede haber inflamación de
los ganglios linfáticos regionales o linfangitis asociada,
reconocida por la presencia de rayas rojas lineales que
se propagan proximalmente desde el área de la celulitis.
Si la hinchazón es significativa, la superficie de la piel
puede desarrollar un aspecto de color naranja. Los
síntomas sistémicos suelen ser leves y pueden incluir
fiebre, taquicardia y leucocitosis, aunque los síntomas
pueden progresar para incluir hipotensión y alteración
del estado mental con infecciones más graves.
¿QUÉ PRUEBAS SE DEBEN ORDENAR SI SE SOSPECHA
DE CELULITIS?
Las pruebas de laboratorio de rutina no suelen ser
necesarias en ISRS sin complicaciones. En un estudio
reciente de Malone et al.,8 más del 90% de los niños
ingresados en el hospital por ISRS habían sido
sometidos a investigación de laboratorio, incluidos
hemocultivos, pero menos del 1% de los pacientes
tenían un cultivo positivo. De hecho, en el estudio, no
hubo verdaderos cultivos sanguíneos positivos y la
duración de la estancia fue casi 1 día más si se había
ordenado un cultivo para un paciente con un SSTI sin
complicaciones. Esto pone de relieve no sólo la falta de
utilidad, sino también el daño potencial para los
pacientes que podría resultar de la obtención de
hemocultivos en ISRS no complicados, porque un cultivo
de sangre falso positivo a menudo resulta en
hospitalización o hospitalización prolongada, pruebas
de laboratorio adicionales, y un curso prolongado de
antibióticos. Asimismo, otras pruebas de laboratorio,
como el recuento sanguíneo completo, la proteína C
reactiva o la tasa de sedimentación eritrocitaria, ofrecen
hallazgos no específicos y generalmente no afectan el
curso clínico general
Las pruebas de laboratorio pueden estar justificadas
para los niños en los que es probable que la tasa de
bacteriemia sea mayor. Estos incluyen pacientes
inmunocomprometidos, pacientes con síntomas
sistémicos graves y aquellos con infecciones
complicadas. En el estudio de Malone et al.8 citado
anteriormente, la tasa de hemocultivos positivos en
pacientes con infecciones complicadas fue del 12,5%.
Las SSTIS complicadas generalmente se consideran
infecciones asociadas con infecciones quirúrgicas o
traumáticas de la herida, quemaduras o úlceras
infectadas, o infecciones que requieren intervención
quirúrgica más allá de la incisión de rutina y drenaje
Al igual que en las pruebas de laboratorio, las imágenes
suelen ser innecesarias en los ISRS sin complicaciones.
Sin embargo, hay evidencia de que el ultrasonido puede
ser un complemento útil al examen físico cuando hay
incertidumbre sobre la presencia de un absceso.
¿CÓMO DEBE TRATARSE LA CELULITIS?
Idealmente, el tratamiento estaría dirigido al organismo
específico que causa la celulitis en el paciente en
particular.
Sin embargo, la causa subyacente para casos
individuales de celulitis puede ser difícil de confirmar,
porque los cultivos de la sangre o tejidos afectados de
pacientes con celulitis a menudo no rinden un
organismo. Es ampliamente aceptado que gran parte de
la celulitis sin complicaciones se debe a la infección por
bacterias estreptocócicas, generalmente grupo A. S.
aureus es otra causa notable, aunque menos frecuente,
de celulitis. S. aureus debe ser sospechoso cuando hay
un historial de trauma penetrante o si hay purulencia
asociada con la celulitis.7 Una historia familiar o historia
personal de infecciones previas con S. aureus puede
aumentar el nivel de preocupación por este organismo
también.
Como con la mayoría de las infecciones en la era de la
administración antimicrobiana, el objetivo para el
tratamiento de la celulitis es utilizar el antibiótico con el
espectro más estrecho de actividad necesaria para
tratar adecuadamente la infección.
Desafortunadamente, no hay consenso en cuanto al
mejor tratamiento para los pacientes con celulitis, en
parte debido a los diversos regímenes utilizados en la
literatura que está disponible. Con las causas más
probables de celulitis en mente, Las recomendaciones
para el tratamiento de casos leves de celulitis son
comenzar con un antibiótico oral eficaz contra
estreptococos, como penicilina, amoxicilina,
dicloxacilina, cefhalexina o clindamicina (Tabla 1)
Si hay sospecha de S. aureus, particularmente MRSA,
medicamentos orales como doxiciclina, clindamicina, o
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) también se
puede considerar. Debido a su falta de eficacia frente a
estreptococos, TMP/SMX y doxiciclina deben ser
emparejados con un antibiótico beta-lactámico como
cefalexina o amoxicilina si se considera que la cobertura
de ambas bacterias está garantizada.7 En este caso,
clindamycin puede ofrecer una buenaopción de agente
para evitar múltiples recetas, ya que generalmente
ofrece una buena cobertura contra los estreptococos y
MRSA.
Siempre se debe considerar el uso de un antibiograma
con patrones de resistencia local al elegir el mejor
antibiótico para tratar la celulitis, ya que puede haber
variaciones regionales significativas en la resistencia a
los antibióticos. La duración ideal del tratamiento para
niños no está claramente definida, pero una duración
entre 5 y 10 días es probablemente adecuada para la
celulitis más sencilla. En un ensayo con adultos con
celulitis sin complicaciones, un tratamiento de
antibióticos de 5 días fue tan eficaz como un
tratamiento de 10 días.
¿QUÉ PACIENTES CON CELULITIS REQUIEREN
HOSPITALIZACIÓN?
Aunque la mayoría de la celulitis mejora con un
tratamiento ambulatorio apropiado, un subgrupo de
pacientes puede requerir hospitalización por una
variedad de razones (Tabla 2). La mala adherencia o la
falta de respuesta al tratamiento ambulatorio son dos
razones comunes para el ingreso en el hospital. Los
niños inmunocomprometidos también merecen un alto
nivel de precaución debido a su capacidad reducida
para prevenir infecciones; pueden beneficiarse de la
admisión para una vigilancia estrecha y/ o antibióticos
intravenosos (IV)
La preocupación por una infección más grave también
debe ser pronta evaluación en la ED o incluso la
admisión directa en el hospital. Muchos signos o
síntomas pueden indicar la presencia de una infección
más grave. En la evaluación general, los niños pueden
aparecer mal o puede haber hallazgos de síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
Para los niños, SIRS se define típicamente como tener al
menos dos de los siguientes: temperatura >38ºC o
<36ºC, taquicardia o taquipnea (relativa a lo normal
para la edad), o recuento de glóbulos blancos >12.000
células/mm3 (o bandas >10% en el diferencial). 12 Otros
hallazgos como hipotensión, alteración del estado
mental o letargo también deben plantear preocupación
por una infección más grave o sistémica
Los resultados de los exámenes focales en el lugar de la
infección también pueden suscitar preocupación por
una infección que requiere una evaluación hospitalaria
urgente. La fluctuancia en el examen físico sugiere una
acumulación de líquido que puede requerir incisión y
drenaje, particularmente si hay empeoramiento o falta
de mejora después de un ensayo de antibióticos. Dolor
intenso que parece fuera de proporción a los hallazgos
clínicos, necrosis de la piel, crepitus, hinchazón o
sensibilidad más allá de la piel afectada, o una
induración dura, similar a la madera del tejido
subcutáneo son todos los hallazgos preocupantes que
pueden sugerir una infección que involucra tejidos más
profundos como la fascitis necrotizante.