6/marzo.

CLASE DE FARMACOLOGIA (NEUMONIAS)

Caso clínico: Simón tiene 3 años y 8 meses, hace 4 días tuvo un cuadro respiratorio superior; desde anoche la mama lo
nota respirando más rápido de lo normal y con la cabeza caliente. Come adecuadamente. Al momento del examen,
SIGNOS VITALES: FC: 122lpm, FR:37rpm, T:37,1°C, SaO2: 96%. En Buenas Condiciones Generales (BCG), afebril, permite
el examen físico. ORL: sin aleteo nasal, eritema en ambas membranas timpánicas. Expande y ventila simétricamente,
crepitos bilaterales, sin tirajes ni retracciones. Resto de EF sin cambios relevantes

Diagnóstico: Neumonía.

Para este diagnóstico se debe tener en cuenta la edad, no es lo mismo un recién nacido que un niño de tres años, ya que
la edad puede orientar a la etiología. El paciente puede estar afebril en ese momento porque la madre pudo haberle
dado tratamiento empírico como acetaminofén; esto no quiere decir que el paciente no le haya dado fiebre. El paciente
en términos generales se ve bien, está comiendo normal y satura bien pero está llegando a estar taquipneico y este es el
signo más sensible para la neumonía.

Los criterios para hospitalizar son: Hiporexia, mala saturación de oxígeno, paciente toxico, si el paciente vive muy lejos y
la edad. La fiebre por si sola no es un criterio para hospitalizar

CAUSAS DE TAQUIPNEA QUE NO SEAN PULMONARES: Acidosis metabólica, anemia, cardiopatía, deshidratación, fiebre,
irritabilidad.

Cuando un niño llega a urgencias con signos de dificultad respiratoria se debe realizar lo siguiente:
1) Permeabilizar la vía aérea: con lavado nasal (en niños con bronquiolitis mejora notablemente) o posicionando la
cabeza.
2) Control de temperatura
3) Hidratar
4) Reevaluar

Preguntas para este caso:

 Debo hospitalizarlo? : No, anteriormente se mencionaron los criterios para hospitalizar
 Debo administrar oxigeno? El criterio para esto es ver la saturación de oxígeno, aunque no es el único criterio,
otro de los criterios es alteración en el estado de conciencia, aunque esté saturando bien; es diferente la hipoxia
a la hipoxemia (se mide con gases arteriales y es cuando la presión arterial de oxigeno es menor a 60)
 Debo suspender la vía oral? Se suspende cuando tiene signos de dificultad respiratoria porque esto puede
generar broncoaspiracion. Niños con cánula nasal pueden recibir lactancia materna
 Debo administrar LEV? Esto se administra a todo aquel que este deshidratado o si se suspende la via oral,
tambien con signos de dificultad respiratoria
  Que tipo de LEV debo iniciar? Generalmente se usan los liquidos cristaloides, isotónicos.
 Cual antibiótico? oral o intravenoso? Depende de la edad, del estado del paciente, tolerancia oral y si se
hospitaliza o no.

Hay 3 tipos de neumonía a grandes rasgos, estas son:

1. Neumonía bacteriana
2. Neumonía viral: el tratamiento de este es el manejo de los síntomas (hidratación, vigilar al paciente)
3. Neumonía atipica

 Para la listeria siempre se pone ampicilina, como tratamiento inicial de los recién nacidos, aunque esta no sea
muy común, siempre debe cubrir listeria.
 El virus sincitial respiratorio es la causa principal de infección respiratoria aguda en niños pequeños.
 La tosferina se sospecha siempre en niños menores de 2 meses, con tos de más de 15 días, ya que, hasta que no
tengan los 2 meses no se pueden vacunar contra la bordetella pertussis. La protección de esta vacuna dura 10
años y la ultima dosis se pone a los 18 meses, por ende a los 11 años ya no hay protección para bordetella, por
lo cual en adolescentes también puede manifestarse la tosferina, no importa si ya le había dado tosferina alguna
vez, porque puede reincidir.
 De 4 meses a 4 años son más importante las neumonías virales, puesto que son las mas comunes en este grupo
de edad. Especialmente por adenovirus y rinovirus.

TRATAMIENTO: se basa en 6 fases

1. PREVENCION
2. DETECCION TEMPRANA
3. HOSPITALIZACION
4. ELECCION DEL ANTIBIOTICO
5. DEFINICION DE FALLA TERAPEUTICA
6. SEGUIMIENTO
VACUNAS: Hay más de 100 serotipos contra el neumococo, las vacunas pueden ser contra 7, 10, 13 o 23 serotipos. En
cuanto a la epidemiologia, en el año 1998 habían 100 casos de neumococo por cada 100.000 habitantes, cuando la
vacuna contra neumoco 7, fue introducida en el mercado, incidió favorablemente en contra de la mortalidad de casos
por neumococo, especialmente en los niños menores de 5 años. Los mayores de 65 años son un grupo especial en
pediatría, ya que los abuelos son quienes cuidan generalmente a los niños y pueden ser portadores de enfermedades
que podrían transmitirle a los nietos; estos portadores también deben ser vacunados y con esto, indirectamente ,
lograrían proteger a los niños, a esto se le conoce como inmunización de rebaño, ya que si solo se vacuna a un grupo
etario(en este caso a los mayores de 65 años), puede incidir positivamente en los niños.

Estrategia capullo: Se utiliza para tosferina, consiste en vacunar a la mama embarazada, el papa y abuelos del niño que
va a nacer. Busca disminuir incidencia de enfermedad por tosferina

En cuanto a esta pirámide, lo más importante de la medicina basada en evidencias es la revisión sistematica y lo menos
importante es la opinión de expertos, si un experto informa algo sin prueba alguna no estaría científicamente
comprobado y por ende no se puede creer sin evidencia.

Para llegar a la cumbre de la pirámide debe haber una serie de casos reportados y luego se estudian esos casos
comparándolos entre si.

Esta pirámide ayuda a ver cual es el tratamiento indicado basado en la evidencia, en este caso hablaremos de
tratamiento para neumonía. Con lo anteriormente expuesto se realizan las guías de practica clínica del ministerio.

Guía de Práctica Clínica (GPC) para la evaluación del riesgo y manejo inicial de la neumonía en niños y niñas menores
de 5 años y bronquiolitis en niños y niñas menores de 2 años

En estas guias hay preguntas, como las siguientes:

1)¿En menores de 5 años de edad con neumonía, el uso de un antibiótico betalactamico comparado con antibiótico
macrolido, disminuye la frecuencia de hospitalizaciones, la estancia hospitalaria, la necesidad de ingreso a UCI, la
frecuencia de riesgos adversos, el diagnostico de empiema y disminuye la mortalidad?
RPTA:
 Se recomienda usar la amoxicilina oral en dosis de 90 mg/kg/día durante 5 días en todo menor de 5 años
atendido ambulatoriamente con diagnóstico de neumonía y evidencia de consolidación neumónica en la
radiografía simple del tórax. Recomendación Fuerte, Calidad de la evidencia Alta. Esta es la recomendación del
ministerio en cuanto al tratamiento para todo menor de 5 años que sea atendido de manera ambulatoria.
 Se recomienda usar la amoxicilina oral a dosis de 90 mg/kg/día durante 5 días, en todo menor con diagnóstico
de neumonía y sin acceso a la radiografía simple del tórax. Recomendación Fuerte, Calidad de la evidencia Alta
 Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave, la penicilina cristalina, a dosis de
250.000 u/kg/día, repartido en 6 dosis durante 7 días. Recomendación Fuerte, Calidad de la evidencia Alta. Esta
recomendación es para los niños hospitalizados.
 Punto de buena práctica: Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave y en ausencia
de por lo menos dos dosis aplicadas de vacuna contra Hemofilus influenza tipo b, ampicilina 200 mg/kg/día,
repartido en 4 dosis durante 7 días.
 Punto de buena práctica: Se recomienda usar en todo menor con diagnóstico de neumonía grave que debe ser
referido por necesidad de oxígeno, tolera adecuadamente la vía oral y no requiere un acceso vascular,
amoxicilina a 90 mg/kg/día, durante el tiempo que dure su traslado.
 Punto de buena práctica: Se recomienda en todo menor con diagnóstico de neumonía tratado con amoxicilina a
90 mg/kg/ día y que presente aparición de signos de peligro, tiraje, cianosis o estridor en las siguientes 72 horas
de inicio del tratamiento, clasificarlo como neumonía grave, remitirlo a un lugar de mayor complejidad y usar
amoxicilina con ácido clavulánico a dosis altas (90 mg / kg al día amoxicilina) por 5 días. Si el paciente no mejora
con amoxicilina la opción a seguir es amoxicilina con acido clavulanico

2) ¿En niños menores de 2 años de edad con bronquiolitis y en menores de 5 años de edad con neumonía, el uso de
tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) comparado con no usarlos
o tratamiento alternativo, disminuye la frecuencia de efectos adversos de medicamentos?

Rpta: No se recomienda el uso de tratamientos sintomáticos (antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes,

mucolíticos) en menores de 2 años con bronquiolitis y en menores de 5 años de con neumonía. Recomendación Fuerte
Calidad de la evidencia Alta. Lo único que se debe hacer en esta población es hidratar, controlar fiebre, oxígeno y
antibiótico.

Recomendación general: En menores de 2 meses la neumonía puede ser causada por gérmenes gram negativos, o
tambien existe la posibilidad de coinfeccion por este tipo de gérmenes, por lo tanto se debe adicionar un
aminoglucosido (ampicilina + GENTAMICINA o ampicilina+ AMIKACINA). En niños mayores de 5 años existe la
posibilidad de neumonía atípica y el germen más importante es el mycoplasma neumoniae y tambien chlamydia
neumoniae, en este caso pueden dar macrolido, aquí se puede hacer 2 cosas, dar el macrolido y reevaluar a las 24 o 48
hrs o dar amoxicilina más el macrolido (claritromicina)

¿CUÁNDO CONSIDERAR FALLA TERAPÉUTICA?

 Mejoría: cuando hay disminución de por lo menos 5 rpm con respecto al conteo inicial, ha desaparecido la
fiebre y ha mejorado el apetito
 Si el paciente persiste febril a las 48 hrs de iniciado el tratamiento o la frecuencia respiratoria no cambia o ha
aumentado o se deteriora su estado clínico, se considera que el tratamiento ha fallado y se debe estimar inicio
de segunda línea de tratamiento

Para la amoxicilina la segunda línea de manejo es amoxicilina acido clavulanico (inhibidor de betalactamasas) y para la
penicilina cristalina la segunda línea es ampicilina sulbactam (inhibidor de betalactamasas)

Si un paciente está hospitalizado con penicilina cristalina IV y le van a dar salida se le debe mandar amoxicilina, ya que es
su equivalente oral. Si el paciente está hospitalizado con ampicilina sulbactam y le van a dar salida se le debe mandar
amoxicilina ácido clavulánico.
IBL: inhibidor de betalactamasas

Derrame pleural: Es dado por estafiloco aureus, aunque también puede darse por neumococo. La indicación para esto
es: Hospitalizar, via oral según tolerancia, colocar líquidos. Si es un paciente que venía con neumonía y le habían puesto
amoxicilina empeoró y genero el derrame pleural se le debe colocar vancomicina para cubrir estafilococo y ceftriaxona
para cubrir estreptococo

En términos generales para una neumonía grave por estafilococo aureus se puede usar vancomicina u oxacilina y por
estreptococo pneumoniae ceftriaxona o ampicilina sulbactam.