INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA

GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de
color negro, escriba en letra de imprenta, sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.

CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMÍTE
(VWRVGDWRVVHUH¿HUHQDODGHVFULSFLyQGHODRSHUDFLyQWUiPLWHRWUDQVDF-
ción que se realiza mediante la suscripción del FORMULARIO ÚNICO DE
AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES, por tanto, son obligatorios para
HOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRHPSOHDGRUHQWLGDGRLQVWLWXFLyQ
DXWRUL]DGDFXDQGRVHUHJLVWUHXQDD¿OLDFLyQRVHUHSRUWHDOJXQDQRYHGDG
1. Tipo de trámite
$$¿OLDFLyQDSOLFDFXDQGRVHLQJUHVDSRUSULPHUDYH]DO6LVWHPD*HQHUDO
Cód. Descripción del Tipo de Documento ,QJUHVR%DVHGH&RWL]DFLyQ,%&
(VWHGDWRDSOLFDVRORSDUDODD¿OLDFLyQHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR5HJLVWUH
&HUWLÀFDGR GH 1DFLGR 9LYR HV HO GRFXPHQWR H[SHGLGR SRU OD el valor del salario o del ingreso mensual sobre el cual va a pagar los aportes
Institución Prestadora de Servicios (IPS) donde nació el neonato. al SGSSS.
CN
6RORWLHQHYDOLGH]SDUDUHDOL]DUODD¿OLDFLyQ\Pi[LPRKDVWDHOWHU- 5HVLGHQFLD
cer mes de vida. Debe ser reemplazado por el registro civil. Diligencie los datos del lugar donde reside el cotizante o cabeza de familia
5HJLVWUR&LYLOGH1DFLPLHQWRHVHOGRFXPHQWRH[SHGLGRSRUXQD completos.
RC QRWDUtDS~EOLFDFRQHOTXHVHLGHQWL¿FDQORVPHQRUHVGHDxRV • Dirección de su residencia
de Seguridad Social en Salud-SGSSS, en condición de cotizante, cabeza de
IDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDO
B. Reporte de novedades: aplica cuando se reporta algún cambio en los da-
WRVGHLGHQWL¿FDFLyQGDWRVFRPSOHPHQWDULRVRHQODFRQGLFLyQGHODD¿OLDFLyQ
GHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRDGLFLRQDOVHJ~QHO
los tipo (s) de novedades relacionadas en el campo 40.
7LSRGHDÀOLDFLyQ
A. Individual:ODRSFLyQGHD¿OLDFLyQLQGLYLGXDODSOLFDFXDQGRHOFRWL]DQWHRHO
FDEH]DGHIDPLOLDUHDOL]DQGLUHFWDPHQWHODD¿OLDFLyQ\HOUHSRUWHGHQRYHGD-
des, y no a través de otras personas, entidades o instituciones.
Debe ser reemplazado por la tarjeta de identidad ‡7HOpIRQR¿MRRFHOXODURDPERV
7DUMHWDGH,GHQWLGDGHVHOGRFXPHQWRH[SHGLGRSRUOD5HJLVWUD- • Correo electrónico
GXUtD1DFLRQDOGHO(VWDGR&LYLOFRQHOTXHVHLGHQWL¿FDQORVPHQR- ‡&LXGDG0XQLFLSLRRGLVWULWR
TI ‡/RFDOLGDGFRPXQDVLH[LVWHQHQVXFLXGDGPXQLFLSLRRGLVWULWR
UHVHQWUHGHHGDGHQWUH\DxRV
'HEHVHUUHHPSOD]DGDSRUODFpGXODGHFLXGDGDQtD ‡=RQDXUEDQDRUXUDOGRQGHVHXELFDVXUHVLGHQFLD
• Departamento
&pGXODGH&LXGDGDQtDHVHOGRFXPHQWRH[SHGLGRSRUOD5HJLV- (QHOFDVRGH%RJRWi'&GHEHHVFULELUHQHOFDPSRGHSDUWDPHQWR%R-
CC WUDGXUtD 1DFLRQDO GHO (VWDGR &LYLO FRQ HO TXH VH LGHQWL¿FDQ ODV JRWi'&
SHUVRQDVDOFXPSOLUDxRVGHHGDG CAPÍTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS
&pGXOD GH ([WUDQMHUtD HV HO GRFXPHQWR GH LGHQWL¿FDFLyQ H[- DEL NÚCLEO FAMILIAR
6HGHEHFRORFDUXQD;HQODRSFLyQTXHFRUUHVSRQGDFRWL]DQWHFDEH]DGH SHGLGR SRU 0LJUDFLyQ &RORPELD TXH VH RWRUJD D ORV H[WUDQMHURV 'DWRV EiVLFRV GH LGHQWLÀFDFLyQ GHO FyQ\XJH R FRPSDxHUR D SHUPD
IDPLOLDREHQH¿FLDULR CE WLWXODUHVGHXQDYLVDVXSHULRUDPHVHV\DVXVEHQH¿FLDULRVFRQ QHQWHFRWL]DQWH
B. Colectiva: la opción aplica cuando un trabajador independiente o un EDVHHQHO5HJLVWURGH([WUDQMHURV/D9LJHQFLDGHOD&pGXODGH (VWRVGDWRVGHEHQVHUUHJLVWUDGRVVRORFXDQGRHOFyQ\XJHRFRPSDxHURD
PLHPEUR GH XQD FRPXQLGDG R FRQJUHJDFLyQ UHOLJLRVD UHDOL]D D¿OLDFLyQ UH- ([WUDQMHUtDVHUiSRUXQWpUPLQRGHFLQFRDxRV permanente también cotiza al SGSSS. Si éste no cotiza debe registrarse en
porte de novedades y pago de aportes al SGSSS a través de asociaciones, 3DVDSRUWHHVHOGRFXPHQWRTXHDFUHGLWDODLGHQWLGDGGHXQH[- ORVHVSDFLRVGH³'DWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHORVPLHPEURVGHOQ~FOHRIDPLOLDU´
DJUHPLDFLRQHVRFRQJUHJDFLRQHVUHOLJLRVDVDXWRUL]DGDVSDUDUHDOL]DUD¿OLD- tranjero que cuenta con una visa para trabajar en Colombia y no HQHOFDStWXOR,9HQOD¿ODGHSULPHUEHQH¿FLDULR%
ciones colectivas. PA 6LDOPRPHQWRGHODD¿OLDFLyQGHOFRWL]DQWHHOFyQ\XJHRFRPSDxHURDSHU-
VHHQFXHQWUDREOLJDGRDWUDPLWDUXQDFpGXODGHH[WUDQMHUtD\GH
C. Institucional: la opción Institucional aplica cuando la persona que se va a ORVH[WUDQMHURVPHQRUHVGHDxRV PDQHQWH HVWi D¿OLDGR \ FRWL]D VROR GHEH GLOLJHQFLDU VXV GDWRV EiVLFRV GH
D¿OLDUVHHQFXHQWUDDFDUJRGHXQDLQVWLWXFLyQGHSURWHFFLyQ\ODLQVWLWXFLyQHV LGHQWL¿FDFLyQGHHVWRVHVSDFLRV
&DUQp'LSORPiWLFRHVHOGRFXPHQWRTXHLGHQWL¿FDDH[WUDQMHURV
UHVSRQVDEOHGHKDFHUHOWUiPLWH $SHOOLGRV\QRPEUHV
CD que cumplen funciones en las embajadas, legaciones, consulados
''HR¿FLRODRSFLyQGHR¿FLRDSOLFDFXDQGRODD¿OLDFLyQHVUHDOL]DGDSRU (VWRVGDWRVGHEHQVHUUHJLVWUDGRVHQIRUPDLGpQWLFDFRPR¿JXUDQHQHOGR-
\GHOHJDFLRQHVHQUHSUHVHQWDFLyQGHJRELHUQRVH[WUDQMHURV
la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones cumento de identidad.
3DUD¿VFDOHVGHOD3URWHFFLyQ6RFLDO8*33HOHPSOHDGRURODHQWLGDGDG- 6DOYRFRQGXFWRGH3HUPDQHQFLDHVXQGRFXPHQWRGHFDUiFWHU • Primer apellido
PLQLVWUDGRUD GH SHQVLRQHV FXDQGR HO D¿OLDGR QR KD KHFKR OD VHOHFFLyQ OD WHPSRUDOH[SHGLGRSRUOD8QLGDG$GPLQLVWUDWLYD(VSHFLDOGH0LJUD- • Segundo apellido
entidad territorial cuando la persona cumpla los requisitos para pertenecer al FLyQ&RORPELDDORVH[WUDQMHURVTXHGHEDQSHUPDQHFHUHQHOSDtV • Primer nombre
SC
régimen subsidiado y se rehúse a ello, y los prestadores de servicios de salud mientras resuelven su situación de refugiados o asilados. Tiene • Segundo nombre
HQHOFDVRGHOUHFLpQQDFLGRGHSDGUHVQRD¿OLDGRV7DPELpQDSOLFDFXDQGROD una validez de tres meses y debe ser renovado o sustituido por la 7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
D¿OLDFLyQGHORVEHQH¿FLDULRVHVUHDOL]DGDSRUODV&RPLVDUtDVGH)DPLOLDORV FpGXODGHH[WUDQMHUtD 5HJLVWUHHOFyGLJRTXHFRUUHVSRQGHDOGRFXPHQWRFRQHOFXDOVHYDDLGHQWL¿-
GHIHQVRUHVGHIDPLOLDODV3HUVRQHUtDV0XQLFLSDOHV car, según la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en
1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
5pJLPHQ HOQXPHUDOGHOFDStWXOR,,GHHVWHLQVWUXFWLYR
(VHOQ~PHURFRQHOFXDOVHLGHQWL¿FDFRPRSHUVRQD~QLFD\GHEHUHJLVWUDUOR
0DUTXHFRQXQD;VHJ~QVLODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHODQRYHGDGVHUHDOL]D 1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
H[DFWDPHQWHFRPR¿JXUDHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado. 5HJLVWUHHOQ~PHURH[DFWDPHQWHFRPRDSDUHFHHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWL-
Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece en la parte
7LSRGHDÀOLDGR GDG9HUL¿TXHTXHORKDUHJLVWUDGRFRPSOHWR
VXSHULRUL]TXLHUGDGHOGRFXPHQWRQRHOLQGLFiWLYRVHULDO9HUL¿TXHTXHORKD
Marque con una X la opción correspondiente a la condición de quien realiza Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece en la parte
registrado completo.
ODD¿OLDFLyQRUHSRUWDODQRYHGDG VXSHULRUL]TXLHUGDGHOGRFXPHQWRQRHOLQGLFDWLYRVHULDO9HUL¿TXHTXHORKD
6H[R
Cotizante:DSOLFDFXDQGRODSHUVRQDTXHVHD¿OLDRUHSRUWDODQRYHGDGHVWi registrado completo.
0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQIHPHQLQRRPDVFXOLQRFRPRDSDUHFHHQVX
obligada a cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS 6H[R
documento de identidad.
en el Régimen Contributivo. 0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQIHPHQLQRRPDVFXOLQRFRPRDSDUHFHHQVX
)HFKDGHQDFLPLHQWR
Cabeza de familia:DSOLFDFXDQGRODSHUVRQDTXHVHD¿OLDRTXHUHSRUWDOD documento de identidad.
5HJLVWUHODIHFKDGHQDFLPLHQWRFRPR¿JXUDHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
novedad se registra o se ha registrado como cabeza de su núcleo familiar en )HFKDGHQDFLPLHQWR
GtDPHV\DxR
el Régimen Subsidiado. 5HJLVWUHODIHFKDGHQDFLPLHQWRFRPRDSDUHFHHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
CAPÍTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS
%HQH¿FLDULR es la persona que integra el núcleo familiar y reúne las con- GtDPHV\DxR
Datos personales:
GLFLRQHVSDUDVHULQVFULWRFRPREHQH¿FLDULRGHXQFRWL]DQWHHQHO5pJLPHQ 'DWRVEiVLFRVGHLGHQWLÀFDFLyQGHORVEHQHÀFLDULRV\GHORVDÀOLDGRV
Estos datos deben registrarse para el cotizante en el Régimen Contributivo
Contributivo o de un cabeza de familia en el Régimen Subsidiado. DGLFLRQDOHV
y para elcabeza de familia en el Régimen Subsidiado, según corresponda.
7LSRGHFRWL]DQWH (QODV¿ODVLGHQWL¿FDGDVFRQORVFyGLJRV%%%%\%UHJLVWUHORV
(WQLD
0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQTXHFRUUHVSRQGD GDWRV GH FDGD XQR GH ORV EHQH¿FLDULRV R D¿OLDGRV DGLFLRQDOHV TXH YD\D D
En este espacio debe registrar el código correspondiente a la etnia, en caso
Dependiente: si el cotizante tiene un empleador mediante una relación labo- LQFOXLUHQHOWUiPLWH
GHSHUWHQHFHUDDOJXQDGHHOODVWDOFRPRDSDUHFHHQODWDEOD
ral y comparte con éste el pago de los aportes a salud y pensiones. $SHOOLGRV\QRPEUHV
Independiente:VLHOFRWL]DQWHQRHVWiYLQFXODGRDXQHPSOHDGRUPHGLDQWH Cód. Etnia (VWRVGDWRVGHEHQVHUUHJLVWUDGRVHQIRUPDLGpQWLFDFRPR¿JXUDQHQHOGR-
una relación laboral y por tanto, no comparte el pago de sus aportes sino que cumento de identidad.
 ,QGtJHQD
los asume en la totalidad. • Primer apellido
Pensionado: si el cotizante goza de una pensión y el pago del aporte a salud  Rrom (gitano) • Segundo apellido
se encuentra a su cargo.  Raizal (San Andrés y Providencia) • Primer nombre
Código: este espacio debe ser diligenciado por la EPS, y corresponde al • Segundo nombre
04 Palenquero (San Basilio de Palenque)
FyGLJRGHFRWL]DQWHHVWDEOHFLGRHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH 7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
A. AFILIACIÓN  Negro(a), afrocolombiano(a) Coloque en el espacio el código que corresponde al documento con el cual
6LODD¿OLDFLyQHVLQGLYLGXDORFROHFWLYDVHGHEH VHYDDLGHQWL¿FDUVHJ~QODWDEODGHWLSRVGHGRFXPHQWRVGHLGHQWLGDGTXHVH
‡'LOLJHQFLDUORVHVSDFLRVGHORVFDStWXORV,,\,,,FRUUHVSRQGLHQWHVDORVGDWRV 'LVFDSDFLGDG HQFXHQWUDHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,,
EiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGH Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el cotizante o cabeza 1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
familia. GHIDPLOLDWHQJDXQDGLVFDSDFLGDGUHFRQRFLGD\FDOL¿FDGDPpGLFDPHQWH 5HJLVWUHHOQ~PHURH[DFWDPHQWHFRPR¿JXUDHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR,9VLHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDWLHQH Tipo de discapacidad: 9HUL¿TXHTXHORKDUHJLVWUDGRFRPSOHWR
EHQH¿FLDULRVHQHOPLVPRWUiPLWHGHD¿OLDFLyQ Marque con una X la opción: ))tVLFD1Neuro-sensorial 0 Mental 6LVHWUDWDGHOUHJLVWURFLYLOHVFULEDHOQ~PHUR18,3TXH¿JXUDHQODSDUWH
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9UHODWLYRVDOHPSOHDGRUVLHOD¿OLDGRHV Condición de discapacidad: superior izquierda del documento, no el indicativo serial.
dependiente, y si es un trabajador independiente vinculado a una entidad Marque con una X la opción: 7 Temporal 3Permanente. 6H[R
DXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDVUHJLVWUDUORVGDWRVGHODDVR- 3XQWDMH6,6%e1 0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQIHPHQLQRRPDVFXOLQRFRPRDSDUHFHHQVX
ciación, agremiación o congregación religiosa. Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Debe registrar el puntaje documento de identidad.
• Marcar con una XHQHOFDStWXOR9,,ODVGHFODUDFLRQHV\DXWRUL]DFLRQHVTXH obtenido en la encuesta Sisbén. )HFKDGHQDFLPLHQWR
correspondan. *UXSRGHSREODFLyQHVSHFLDO 5HJLVWUHODIHFKDGHQDFLPLHQWRFRPRDSDUHFHHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
‡'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR9,,,)LUPDVORVFDPSRV\RVHJ~QHOFDVR Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Si el cabeza de familia GtDPHV\DxR
• Marcar con una XHQHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVGHLGHQWLGDGGHODV pertenece a un grupo de población especial debe colocar en el espacio el Datos complementarios
SHUVRQDVTXHVHD¿OLDQ\ORVDQH[RVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHVXVEH- código correspondiente según la siguiente tabla. 3DUHQWHVFR
QH¿FLDULRVVHJ~QFRUUHVSRQGD Cód. Grupo Poblacional En este espacio debe colocar el código que corresponde al tipo de parentes-
6LODD¿OLDFLyQHVLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLRODLQVWLWXFLyQRHQWLGDGGHEH FRFRQHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD\TXHORLGHQWL¿FDFRPREHQH¿FLDULRR
‡'LOLJHQFLDUORVHVSDFLRVGHORVFDStWXORV,,\,,,FRQORVGDWRVGHODSHUVRQD Población infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano D¿OLDGRDGLFLRQDOFRPRDSDUHFHHQODVLJXLHQWHWDEOD

TXHVHYDDD¿OLDUHQFRQGLFLyQGHFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD/RVQLxRV de Bienestar Familiar.
Cód. Parentesco Descripción Parantesco
GHSDGUHVQRD¿OLDGRVTXHD¿OLDOD,36ORKDFHQHQFRQGLFLyQGHFDEH]DGH  0HQRUHVGHVYLQFXODGRVGHOFRQÀLFWRDUPDGRDFDUJRGHO,&%)
IDPLOLDKDVWDWDQWRVXVSDGUHVUHDOLFHQODD¿OLDFLyQ Con relación formalizada median-
 Población desmovilizada. CY Cónyuge
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR,9VLWLHQHLQIRUPDFLyQGHORVEHQH¿FLDULRV WHHOYtQFXORPDWULPRQLDO
GHODSHUVRQDTXHVHYDDD¿OLDURVLODSHUVRQDTXHVHYDDD¿OLDUWLHQHOD 09 9tFWLPDVGHOFRQÀLFWRDUPDGR
&RPSDxHUDR SHUPDQHQWH
FDOLGDGGHEHQH¿FLDULRGHXQFRWL]DQWHHQHOFDVRGHODD¿OLDFLyQGHR¿FLRHQ Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones CP incluyendo las parejas del Con unión marital de hecho.
ORVWpUPLQRVGHO$UWtFXORGHO'HFUHWRGH 
diferentes al ICBF. PLVPRVH[R
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9UHODWLYRVDODHQWLGDGUHVSRQVDEOHGHOD
 Personas incluidas en el programa de protección a testigos. Hijos menores de veinticin- Que dependan económicamente
D¿OLDFLyQLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR(QHOFDVRGH(QWLGDGHV7HUULWRULDOHVHVWDV HI
 Adultos mayores en centros de protección. FRDxRVGHHGDG del cotizante.
GHEHUiQUHJLVWUDUORVGDWRVGHOFDStWXOR;
• Marcar con una XHQHOFDStWXOR9,,ODVGHFODUDFLRQHV\DXWRUL]DFLRQHVTXH  &RPXQLGDGLQGtJHQD Si tienen incapacidad permanente
FRUUHVSRQGDQ(QHOFDVRGHODVD¿OLDFLRQHVGHR¿FLRVRORSRGUiQPDUFDU HD Los hijos de cualquier edad. y dependen económicamente del
 Población Rrom. cotizante.
ORVQXPHUDOHV\
‡ 'LOLJHQFLDU HO FDStWXOR 9,,, )LUPDV ¿UPDQGR HQ HO FDPSR  ³(PSOHDGRU Población privada de la libertad, que no esté a cargo del Fondo 6L VRQ PHQRUHV GH  DxRV \
 Los hijos del cónyuge o
$SRUWDQWH R (QWLGDG UHVSRQVDEOH SDUD OD D¿OLDFLyQ FROHFWLYD LQVWLWXFLRQDO Nacional de Salud de las Personas Privadas de la Libertad. dependen económicamente del
RGHR¿FLR´ FRPSDxHUD R FRPSDxHUR
3HUVRQDVTXHGHMHQGHVHUPDGUHVFRPXQLWDULDV\VHDQEHQH¿- cotizante, o de cualquier edad si
• Marcar con una X HQ HO FDStWXOR ,; HO GRFXPHQWR GH LGHQWLGDG GH ODV HC SHUPDQHQWH GHO D¿OLDGR LQ-
 ciarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia del Fondo presentan incapacidad permanen-
SHUVRQDVTXHVHYDQDD¿OLDU\ORVDQH[RVTXHFRUUHVSRQGDQ cluyendo los de las parejas
de Solidaridad Pensional. te y dependen económicamente
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR;FXDQGROD(QWLGDG7HUULWRULDOHVODTXH GHOPLVPRVH[R
del cotizante.
3HUVRQDVLQFOXLGDVHQHO5HJLVWURÒQLFRGH'DPQL¿FDGRVSRUOD
UHDOL]DODD¿OLDFLyQ
 GHSRUWDFLyQH[SXOVLyQUHSDWULDFLyQRUHWRUQRGHVGHHOWHUULWRULR Son los nietos del cotizante cuyo
CAPÍTULO II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN /RV KLMRV GH ORV EHQH¿FLD-
Venezolano. HB SDGUHRPDGUHHVEHQH¿FLDULRGHO
GHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGHIDPLOLD rios.
cotizante.
/RVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQVRQDTXHOORVTXHSHUPLWHQODSOHQDLGHQWL- 6LODD¿OLDFLyQHVLQGLYLGXDORGHR¿FLRVHOHFFLRQHXQRGHORVVLJXLHQWHVFyGL-
¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLD\GHEHQFRLQFLGLUFRQORVGHOGRFX- Que dependan económicamente
JRV del cotizante y se encuentren
PHQWRH[SHGLGRSRUODHQWLGDGFRPSHWHQWH(VWRVVRQ 6L OD D¿OLDFLyQ HV LQVWLWXFLRQDO VHOHFFLRQH XQR GH ORV VLJXLHQWHV FyGLJRV Los menores de veinticinco
$SHOOLGRV\QRPEUHV hasta el tercer grado de consan-
  DxRV R GH FXDOTXLHU
Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma MD guinidad, como consecuencia del
$GPLQLVWUDGRUDGH5LHVJRV/DERUDOHV$5/ edad, con incapacidad per-
idéntica a como aparecen en el documento de identidad. fallecimiento de los padres, la
(VWH GDWR DSOLFD VyOR SDUD OD D¿OLDFLyQ HQ HO 5pJLPHQ &RQWULEXWLYR GH ORV manente.
• Primer apellido pérdida de la patria potestad o la
trabajadores dependientes. Registre el nombre de la Entidad Administradora ausencia de éstos.
• Segundo apellido GH5LHVJRV/DERUDOHVGRQGHVHHQFXHQWUDD¿OLDGR
• Primer nombre $GPLQLVWUDGRUDGH3HQVLRQHV
• Segundo nombre (VWHGDWRDSOLFDVRORSDUDODD¿OLDFLyQHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR5HJLVWUH
7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG el nombre de la Entidad Administradora de Pensiones donde se encuentra
Debe colocar en el espacio el código que corresponde al documento con el D¿OLDGR
FXDOVHYDDLGHQWL¿FDUVHJ~QODVLJXLHQWHWDEOD
 Cód. Parentesco Descripción Parantesco Número Nombre ‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
GDG´
Que no estén pensionados y Terminación de relación laboral o pérdida de las condiciones • Registrar en la casilla código de la tabla anterior que corresponde a la con-
dependan económicamente del  para dición por la cual termina la inscripción en la EPS.
cotizante, cuando este no inscribe seguir cotizando ‡5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
PD Padres del cotizante.
FRPR EHQH¿FLDULRV DO FyQ\XJH R 9LQFXODFLyQDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHV • Registrar la fecha a partir de la cual termina la inscripción en la EPS, en el
FRPSDxHUDR SHUPDQHQWH R D
los hijos.
Entregados en custodia legal al

colectivas QXPHUDOGHOFDStWXOR9,
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
'HVYLQFXODFLyQ GH XQD HQWLGDG DXWRUL]DGD SDUD UHDOL]DU D¿-
 6LVHWUDWDGHODVFRQGLFLRQHV\DGHPiVVHUHSRUWDUiODQRYHGDG
0HQRUHV GH GLHFLRFKR  liaciones colectivas
MC cotizante o cabeza de familia, por ³WHUPLQDFLyQGHODUHODFLyQODERUDORSpUGLGDGHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHJXLU
DxRVHQFXVWRGLD  Movilidad
autoridad competente. FRWL]DQGR´6LODFRQGLFLyQHVGHWHUPLQDFLyQGHODUHODFLyQODERUDOVHGHEHQ
Persona de cualquier edad que  Traslado UHJLVWUDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9\HVWDVXFULWDSRUHOHPSOHDGRU
depende económicamente del /DQRYHGDGSRUODFRQGLFLyQGHOFyGLJRQRH[LJHHOGLOLJHQFLDPLHQWRGHO
Persona de cualquier edad  Reporte de fallecimiento
AA cotizante y se encuentra en el 4° IRUPXODULRSHURLQIRUPDGDSRUHO,13(&DODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYL-
FRPRD¿OLDGDDGLFLRQDO  5HSRUWHGHOWUiPLWHGHSURWHFFLyQDOFHVDQWH gente.
JUDGRGHFRQVDQJXLQLGDGRƒGH
D¿QLGDGUHVSHFWRGHpVWH  Reporte de la calidad de pre-pensionado 1RYHGDG Reinscripción en la EPS
Esta novedad aplica cuando el cotizante que ha reportado o ha sido objeto de
 Reporte de la calidad de pensionado
(WQLD reporte de la novedad de terminación de la inscripción en una EPS debe reali-
5HJLVWUHHOFyGLJRTXHDSDUHFHHQODWDEODGHOQXPHUDOGHHVWHLQVWUXFWLYR ]DUXQDQXHYDHQODPLVPD(36SRUPRGL¿FDFLyQGHODFRQGLFLyQTXHRULJLQy
DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES
correspondiente a la etnia en caso de pertenecer a alguna de ellas. ODWHUPLQDFLyQGHODLQVFULSFLyQ3DUDUHSRUWDUHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHGHEH
1RYHGDG0RGL¿FDFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
'LVFDSDFLGDG ‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
Esta novedad se reporta cuando el cotizante, el cabeza de familia o la insti-
(VWHHVSDFLRGHEHGLOLJHQFLDUVHVRORHQHOFDVRGHTXHHOEHQH¿FLDULRWHQJD GDG´
WXFLyQPRGL¿FDXQRRYDULRVGHORVGDWRVEiVLFRVGHHOGRFXPHQWRGHLGHQWL-
XQDGLVFDSDFLGDGUHFRQRFLGD\FDOL¿FDGDPpGLFDPHQWH ‡5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOQXPHUDO,,
¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
Tipo de discapacidad: ‡5HJLVWUDUORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,9VLWLHQHEHQH¿-
para lo cual debe presentar el documento de identidad, en el que consten
0DUTXHFRQXQD;ODRSFLyQ))tVLFD1 Neuro-sensorial 0 Mental ciarios que reinscribir.
WDOHV PRGL¿FDFLRQHV 3DUD UHSRUWDU HVWD QRYHGDG HO FRWL]DQWH R FDEH]D GH
Condición de discapacidad: ‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
IDPLOLDGHEH
0DUTXHFRQXQD;7Temporal 3Permanente. (VWDQRYHGDGVHSXHGHUHSRUWDUVLPXOWiQHDPHQWHFRQODQRYHGDGVLGHVHD
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
'DWRVGHUHVLGHQFLD PRGL¿FDU FRPSOHPHQWDULRV \ UHJLVWUDU ORV GDWRV FRUUHVSRQGLHQWHV D GLFKD
GDG´
(VWRVGDWRVDSOLFDQVyORSDUDHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYRFXDQGRORVEHQH¿FLD- novedad.
‡'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQFRPR¿JXUDQ
ULRV\D¿OLDGRVDGLFLRQDOHVUHVLGDQHQXQPXQLFLSLRGLIHUHQWHDOGHOFRWL]DQWH 6LVHWUDWDGHXQDSHUVRQDTXHLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDODGHPiVUHSRUWDUiOD
HQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGDQWHVGHODPRGL¿FDFLyQVLODQRYHGDGDSOLFD
‡ 0XQLFLSLR'LVWULWR novedad 9 y registrar los datos de esta novedad. Si se trata de un trabajador
al cotizante o al cabeza de familia.
‡ =RQDXUEDQDUXUDO GHSHQGLHQWHWDPELpQGHEHGLOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9\VXVFULELUVH
‡5HJLVWUDUORVGDWRVGHOFRWL]DQWHRGHOFDEH]DGHIDPLOLDHQHOFDStWXOR,,
• Departamento SRUHOHPSOHDGRUHQHOFDPSRGHO&DStWXOR9,,,
\ORVGDWRVGHOEHQH¿FLDULRRGHOD¿OLDGRDGLFLRQDOGHORVQXPHUDOHV
‡ 7HOpIRQR¿MR\RFHOXODU 1RYHGDG,QFOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGH$¿OLDGRV$GLFLRQDOHV
\GHOFDStWXOR,9FRPRHVWiQHQHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG
9DORUGHOD83&GHODÀOLDGRDGLFLRQDO Esta novedad se reporta para incluir un miembro del núcleo familiar que cum-
DFWXDOHVGHFLUDQWHVGHODPRGL¿FDFLyQVLODQRYHGDGFRUUHVSRQGHDXQ
Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe colocar el valor SOHODVFRQGLFLRQHVSDUDVHUEHQH¿FLDULR7DPELpQDSOLFDSDUDODLQVFULSFLyQ
EHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDO
PHQVXDOGHODSRUWHHQQ~PHURVFRUUHVSRQGLHQWHDFDGDD¿OLDGRDGLFLRQDO GHRWURVIDPLOLDUHVFRPRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHVFXDQGRFXPSODQODVFRQGLFLR-
‡5HJLVWUDUHQORVHVSDFLRVGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVGHLGHQ-
que se haya registrado. nes para ello, en el régimen contributivo. Para esta novedad el cotizante o
WL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDO
6HOHFFLyQGHOD,QVWLWXFLyQ3UHVWDGRUDGH6HUYLFLRVGH6DOXG,36SUL FDEH]DGHIDPLOLDGHEH
UHVSHFWRGHOFXDOVHHVWpUHSRUWDQGRODQRYHGDGGHVSXpVGHODPRGL¿FD-
maria ‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
ción.
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ3UHVWDGRUDGH6HUYLFLRVGH6DOXG,36 GDG´
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
Registre el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud prima- ‡5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡6HOHFFLRQDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;HOWLSRGHGRFXPHQWRGHLGHQ-
ria que ha sido seleccionada por el cotizante o cabeza de familia, dentro del ‡5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVGHORVQX-
WLGDGGRQGHFRQVWHQODVPRGL¿FDFLRQHVUHDOL]DGDV\DQH[HFRSLD
OLVWDGRGHOD5HGGH3UHVWDGRUHVTXHOHSUHVHQWHOD(36DVt PHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHYD
1RYHGDG&RUUHFFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
‡ (QOD¿ODLGHQWL¿FDGDFRQODOHWUD&OD,36VHOHFFLRQDGDHQHOPXQLFLSLRGH a incluir.
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFR-
UHVLGHQFLDGHOFRWL]DQWH\ORVEHQH¿FLDULRVTXHFRQYLYDQFRQpOHQHOUpJL- ‡5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,9HOQRPEUHGHOD,36SULPDULDVH-
WL]DQWHHOFDEH]DGHIDPLOLDHOEHQH¿FLDULRRHOD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHGDURQ
PHQFRQWULEXWLYRRGHOFDEH]DGHIDPLOLD\VXVEHQH¿FLDULRVHQHOUpJLPHQ OHFFLRQDGDSDUDHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOGHOFRWL]DQWHTXHUHVLGD
PDOUHJLVWUDGRVHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH\QRFRLQFLGHQFRQ
subsidiado. en un municipio distinto al de éste.
ORVGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGSDUDORFXDOVHGHEHUiSUHVHQWDUHOGRFX-
‡ (QODV¿ODVLGHQWL¿FDGDVFRQODOHWUD%VyORSDUDHOUpJLPHQFRQWULEX- ‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
mento de identidad. Para reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de
WLYRHQODFDVLOODYDFtDUHJLVWUHHOQ~PHURGHOEHQH¿FLDULRGHOFRWL]DQWHR ‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
IDPLOLDGHEH
D¿OLDGRDGLFLRQDOTXHUHVLGDHQXQPXQLFLSLRGLVWLQWRDOGHOFRWL]DQWH\HO ‡0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDD
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
nombre de la IPS en ese municipio. DQH[DU
GDG´
/D(36GHEHUHJLVWUDUHOFyGLJRGHOD,36SULPDULDVHOHFFLRQDGDSRUHOD¿- ‡$QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRR
‡'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQFRPR¿JXUDQ
liado. D¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLD
HQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHHVGHFLUORVGDWRVHUUDGRVVLOD
CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación
novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIA R VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUH OD XQLyQ PDULWDO FRSLD GHO FHUWL¿FDGR GH
‡5HJLVWUDUORVGDWRVGHOFRWL]DQWHRGHFDEH]DGHIDPLOLDHQHOFDStWXOR,,\
&,Ð1&2/(&7,9$,167,78&,21$/2'(2),&,2 adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto ad-
ORVGDWRVGHORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,9FRPR¿JXUDQ
(VWRVGDWRVDSOLFDQD PLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRRD¿OLDGR
HQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHHVGHFLUORVGDWRVHUUDGRV\TXH
‡ (O(PSOHDGRUFXDQGRHOD¿OLDGRTXHKDFHHOWUiPLWHHVXQWUDEDMDGRUGHSHQ- adicional que esté incluyendo.
YDQDVHUFRUUHJLGRVVLODQRYHGDGFRUUHVSRQGHDXQEHQH¿FLDULR
GLHQWH\ODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHODQRYHGDGORH[LJH 1RYHGDG([FOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGHD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
‡5HJLVWUDUHQORVHVSDFLRVGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRV
‡ /DVHQWLGDGHVDXWRUL]DGDVSDUDUHDOL]DUODD¿OLDFLyQFROHFWLYDGHWUDEDMDGR- (VWDQRYHGDGVHUHSRUWDSDUDH[FOXLUGHOQ~FOHRIDPLOLDUDXQEHQH¿FLDULRTXH
GHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGL-
res independientes o miembros de comunidades o congregaciones religio- KDSHUGLGRODVFRQGLFLRQHVSDUDVHULRWDOHVFRPRVXSHUDUODHGDGH[LJLGD
cional respecto del cual se esté reportando la novedad, tal como debe ser
sas, entidades administradoras o pagadoras de pensiones, Cooperativas inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar, pérdida de
corregidos.
y precooperativas de trabajo asociado, cajas de compensación familiar ODFRQGLFLyQGHFyQ\XJHRFRPSDxHUDRSHUPDQHQWHRFXDQGRHOEHQH¿FLD-
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
cuando se trate de cotizantes que no tienen la calidad de dependientes y la ULRYDDLQWHJUDURWURQ~FOHRIDPLOLDU7DPELpQDSOLFDSDUDODH[FOXVLyQGHXQ
‡6HOHFFLRQDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;HOWLSRGHGRFXPHQWRGHLGHQ-
D¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHODQRYHGDGORH[LJH D¿OLDGRDGLFLRQDO3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
WLGDGTXHFRUUHVSRQGDFRQORVGDWRVFRUUHFWRV\DQH[HFRSLD
‡ /DV,QVWLWXFLRQHVRHQWLGDGHVUHVSRQVDEOHVGHKDFHUODD¿OLDFLyQ\UHSRUWDU ‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
1RYHGDG Actualización del documento de identidad
las novedades de las personas que se encuentran bajo su protección, o GDG´
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULR
los empleadores, entidades e instituciones que tienen la competencia para ‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
R D¿OLDGR DGLFLRQDO DFWXDOL]D HO GRFXPHQWR GH LGHQWLGDG SRU HO TXH FRUUHV-
UHDOL]DUODD¿OLDFLyQRHOUHSRUWHGHQRYHGDGHV ‡5HJLVWUDUHQORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9ORVGDWRVEiVLFRVGH
ponda a su edad, es decir, el RC por la TI, o la TI por la CC, o en el caso de
1RPEUHR5D]yQ6RFLDO GHQWL¿FDFLyQGHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHVHYDDH[FOXLU
ORVH[WUDQMHURVSRUSpUGLGDGHYLJHQFLDGHORVGRFXPHQWRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
Escriba el nombre o razón social del empleador, otro tipo de aportante, paga- ‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
según las normas de migración. Para reportar esta novedad el cotizante o el
GRUGHSHQVLRQHVRGHODVHQWLGDGHVUHVSRQVDEOHVGHODD¿OLDFLyQFROHFWLYD ‡0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHDQH[D
FDEH]DGHIDPLOLDGHEH
LQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR ‡$QH[DUFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLDGHHVFUL-
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGQXPHUDO³7LSRGHQRYHGDG´
7LSRGHGRFXPHQWRGHLGHQWLÀFDFLyQ tura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial
‡'LOLJHQFLDUHQHOFDStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOGRFXPHQ-
(VFULEDHOWLSRGHGRFXPHQWRFRQHOFXDOVHLGHQWL¿FDFRPRHPSOHDGRURWUR que declare la separación de cuerpos, y escritura pública, acta de conci-
WRTXHVHHQFXHQWUDHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHVLODQRYHGDG
tipo de aportante, pagador de pensiones o como entidad responsable de la liación o sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital,
aplica al cotizante o al cabeza de familia.
D¿OLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLRDVt VHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXHHVWpH[FOX\HQGR
‡5HJLVWUDUORVGDWRVGHOFRWL]DQWHRGHFDEH]DGHIDPLOLDHQHOFDStWXOR,,\ORV
‡1,7Q~PHURGHLGHQWL¿FDFLyQWULEXWDULDFXDQGRVHWUDWHGHSHUVRQDVMXUt- 1RYHGDG  Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para
GDWRVGHOEHQH¿FLDULRGHORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,9
dicas, públicas o privadas. cotizar.
GHOGRFXPHQWRTXHVHHQFXHQWUDHQODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWH
‡&& FpGXOD GH FLXGDGDQtD7, WDUMHWD GH LGHQWLGDG 3$ SDVDSRUWH &( (VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRHOD¿OLDGRFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLD
‡ 5HJLVWUDUHQORVHVSDFLRVGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVGHLGHQ-
FpGXODGHH[WUDQMHUtD&'FDUQpGLSORPiWLFRFXDQGRVHWUDWHGHSHUVR- inicia una relación laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata
WL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDREHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDO
nas naturales. GHO FDEH]D GH IDPLOLD GHEHUi PDUFDU OD QRYHGDG  0RYLOLGDG También
del cual se esté reportando la novedad del nuevo documento.
1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLÀFDFLyQ VH UHSRUWD FXDQGR HO EHQH¿FLDULR R HO D¿OLDGR DGLFLRQDO LQLFLD XQD UHODFLyQ
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
(VFULEDHOQ~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWL¿FDFLyQ ODERUDORDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU6LVHWUDWDGHXQEHQH¿FLDULRHQ
‡6HOHFFLRQDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;HOWLSRGHGRFXPHQWRGHLGHQ-
7LSRGHDSRUWDQWHR3DJDGRUGH3HQVLRQHV HO5pJLPHQ6XEVLGLDGRDGHPiVGHEHUiPDUFDUODQRYHGDG0RYLOLGDG Si
WLGDGTXHVHDFWXDOL]D\DQH[HFRSLD
Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe registrar el VHWUDWDGHXQEHQH¿FLDULRRXQD¿OLDGRDGLFLRQDOHQHO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR
1RYHGDG Actualización y corrección de datos complementarios
código del tipo de aportante o pagador de pensiones que corresponda según WDPELpQSRGUiPDUFDUODQRYHGDG7UDVODGR si cumple las condiciones
Esta novedad se reporta cuando los datos complementarios del cotizante,
la tabla de aportantes establecida para la Planilla Integrada de Liquidación para ello.
FDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOVHDFWXDOL]DQRPRGL¿FDQ
de Aportes-PILA. (OFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXHLQLFLD
3DUDUHSRUWDUHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRHOFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
8ELFDFLyQ XQDUHODFLyQODERUDORDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUGHEHUiUHSRUWDUOD
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
• Dirección QRYHGDGH[FOXVLyQGHEHQHÀFLDULRVGHGLFKREHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGL-
GDG´
‡ 7HOpIRQR¿MRRFHOXODU cional, en otro formulario.
• Correo electrónico
‡ 0XQLFLSLR'LVWULWR
• Departamento
(QHOFDVRGH%RJRWi'&GHEHHVFULELUFRPRGHSDUWDPHQWR%RJRWi'&
B. REPORTE DE NOVEDADES
(OUHSRUWHGHQRYHGDGHVQRSXHGHUHDOL]DUVHVLPXOWiQHDPHQWHFRQODD¿OLD-
FLyQ/DQRYHGDGHVODPRGL¿FDFLyQGHORVGDWRVUHSRUWDGRVHQODD¿OLDFLyQR
GHODFRQGLFLyQGHODD¿OLDFLyQ
El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabe-
]DVGHIDPLOLD/RVEHQH¿FLDULRV~QLFDPHQWHSXHGHQUHSRUWDUODVQRYHGDGHV
TXHH[SUHVDPHQWHVHDXWRUL]DQHQHVWHLQVWUXFWLYR
/DV(36QRSXHGHQUHSRUWDUDODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRVYLJHQWHQRYH-
dades que no hayan sido reportadas por los cotizantes, cabeza de familia
REHQH¿FLDULRVPHGLDQWHODVXVFULSFLyQGHO)RUPXODULRÒQLFRGH$¿OLDFLyQ\
Reporte de Novedades.
7LSRVGHQRYHGDG úne las condiciones para seguir cotizando en el SGSSS como
Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a
UHSRUWDUVHJ~QODVLJXLHQWHWDEOD adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni cum-
Número Nombre
 0RGL¿FDFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
 &RUUHFFLyQGHGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ
 Actualización del documento de identidad
4 Actualización y corrección de datos complementarios
 Terminación de la inscripción en la EPS
 Reinscripción en la EPS
 ,QFOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGHD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
 ([FOXVLyQGHEHQH¿FLDULRVRGHD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para
9
cotizar
‡5HJLVWUDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,GHOFRWL]DQWHR
del cabeza de familia.
‡5HJLVWUDU ORV GDWRV FRPSOHPHQWDULRV GHO FDStWXOR ,,, HQ ORV QXPHUDOHV D
actualizar o corregir si la novedad corresponde al cotizante o cabeza de
familia.
‡5HJLVWUDUHQORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9ORVGDWRVEiVLFRVGH
LGHQWL¿FDFLyQ \ FRPSOHPHQWDULRV GHO EHQH¿FLDULR R D¿OLDGR DGLFLRQDO VL OD
QRYHGDGFRUUHVSRQGHDORVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
1RYHGDG7HUPLQDFLyQGHODLQVFULSFLyQHQOD(36
Esta novedad solo aplica para el Régimen Contributivo y se reporta cuando
HO FRWL]DQWH FXPSOH DOJXQD GH ODV FRQGLFLRQHV TXH VH VHxDODQ HQ OD WDEOD
VLJXLHQWH
Código Condición
El trabajador dependiente termina su relación laboral y no re-
LQGHSHQGLHQWHQLVHUHSRUWDFRPREHQH¿FLDULRRFRPRD¿OLDGR
 ple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado; o
el cotizante independiente no reúne las condiciones para se-
JXLUFRWL]DQGRQLVHUHSRUWDFRPREHQH¿FLDULRRFRPRD¿OLDGR
adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni cum-
ple las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado.
 (OD¿OLDGRLQIRUPDTXHYDD¿MDUVXUHVLGHQFLDHQHOH[WHULRU
(O D¿OLDGR YD D SHUWHQHFHU D XQ UpJLPHQ H[FHSWXDGR R HV-

pecial.
Cuando el INPEC ha reportado el ingreso del cotizante o
04 FDEH]D GH IDPLOLD FRPR EHQH¿FLDULR GHO )RQGR 1DFLRQDO GH
Salud de las Personas Privadas de la Libertad
3DUD UHSRUWDU HVWD QRYHGDG HQ HO FDVR GH ODV FRQGLFLRQHV   \  HO
FRWL]DQWHGHEH
3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQRYH-
GDG´
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVGHOFDStWXOR,,,
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQ\FRPSOHPHQWDULRVFRUUHV-
SRQGLHQWHVDORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHVXVEHQH¿FLDULRVVL
los tuviere.
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHO
HPSOHDGRURGHODHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
‡5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,IHFKDHQODFXDOLQLFLDODUHODFLyQ
laboral o adquiere las condiciones para cotizar.
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡ 'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHQORVQXPHUDOHV\VHJ~QFR-
rresponda.
‡0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDD
DQH[DU
‡ $QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRVR
D¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLD
del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación
RVHQWHQFLDMXGLFLDOTXHGHFODUHODXQLyQPDULWDOFRSLDGHOFHUWL¿FDGRGH
adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto
DGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXH
este incluyendo.
&XDQGRHVWDQRYHGDGHVUHSRUWDGDSRUHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXH
LQLFLDXQDUHODFLyQRDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUDGHPiVGHGLOLJHQFLDU
ORDQWHULRUGHEHUi
‡'LOLJHQFLDUHQHOQXPHUDOGHO&DStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿-
FDFLyQGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHOQ~FOHRIDPLOLDUGHOFXDOKDFtD
parte.
1RYHGDGTerminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones
para seguir cotizando.
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWDFXDQGRXQD¿OLDGRFRWL]DQWHGHSHQGLHQWHWHUPLQDVX
relación laboral o cuando el cotizante independiente pierde las condiciones
SDUDFRQWLQXDUFRPRFRWL]DQWH3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHGHEH 
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH
QRYHGDG´
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHO
empleador.
‡5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKDHQODFXDOWHUPLQDOD
relación laboral o pierde las condiciones para cotizar.
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV
1RYHGDG9LQFXODFLyQDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHV
colectivas. Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un
miembro de una congregación religiosa efectúa la vinculación a una entidad
DXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV3DUDHVWRGHEH VLRQDGR´'HEHFRORFDUHOQRPEUHGHODFDMDGHFRPSHQVDFLyQIDPLOLDURGHO
‡ 0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH
QRYHGDG´
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOD
HQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVQXPHUDOHV\
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,;\DQH[DUOD
‡0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVGHLGHQWL-
GDG\GHPiVGRFXPHQWRVTXHYDDDQH[DU\DQH[DUORV
1RYHGDG'HVYLQFXODFLyQGHXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLD-
ciones colectivas.
Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro
de una congregación religiosa se desvincula de una entidad autorizada para
UHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV3DUDHVWRGHEH adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH
QRYHGDG´
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOD
HQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHVFROHFWLYDV
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVQXPHUDOHV\
1RYHGDG Movilidad
(VWDQRYHGDGVHUHSRUWD $SOLFDFXDQGRHOFRWL]DQWHHOFDEH]DGHIDPLOLDRORVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRV
A.$O 5pJLPHQ &RQWULEXWLYR FXDQGR HO FDEH]D GH IDPLOLD R DOJXQR GH VXV
EHQH¿FLDULRVGHOUpJLPHQVXEVLGLDGRLQLFLDXQDUHODFLyQODERUDORDGTXLHUH
las condiciones para cotizar y debe permanecer en la misma EPS en el
Régimen Contributivo.
B.$O 5pJLPHQ 6XEVLGLDGR FXDQGR HO FRWL]DQWH WHUPLQD OD UHODFLyQ ODERUDO
o pierde las condiciones para seguir cotizando o cuando alguno de sus
EHQH¿FLDULRVSLHUGHWDOFRQGLFLyQ\FXPSOHQUHTXLVLWRVSDUDSHUWHQHFHUDO
Régimen Subsidiado en la misma EPS.
3DUDHVWDQRYHGDGHOFDEH]DGHIDPLOLDRHOFRWL]DQWHGHEH ‡'LOLJHQFLDUHQHO&DStWXOR,,ORVGDWRVEiVLFRVGHOLQWHJUDQWHGHOQ~FOHRID-
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH
QRYHGDG´
• Marcar con una X en la casilla respectiva, A o B, según al régimen que
corresponda la movilidad.
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,
Código Motivos para el traslado
Por ejercicio de la libre elección
Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre
HVFRJHQFLDGH,36RFXDQGRVHKD\DD¿OLDGRFRQODSURPHVD

de obtener servicios en una determinada red de prestadores y
esta no sea cierta.
&XDQGRVHSUHVHQWHQFDVRVGHGH¿FLHQWHSUHVWDFLyQRVXVSHQ-
 sión de servicios por parte de la EPS o de su red prestadora
debidamente comprobados.
04 3RUXQL¿FDFLyQGHOQ~FOHRIDPLOLDU
Cuando la EPS no tenga cobertura en el municipio al cual se

KDFDPELDGRHOD¿OLDGR
&XDQGRODD¿OLDFLyQKDVLGRR¿FLRVDSRUSDUWHGHODVHQWLGDGHV

autorizadas para ello.
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVORVQXPHUDOHV\VHJ~QFRUUHV-
ponda.
‡0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDD
DQH[DU
Si obedece a la autorización de la Superintendencia Nacional de Salud,
GHEHUiPDUFDUHOGRFXPHQWRGHOQXPHUDO\DQH[DUOR
‡$QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRVR
D¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLD
del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación
R VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUH OD XQLyQ PDULWDO FRSLD GHO FHUWL¿FDGR GH
DGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXH
este incluyendo.
6LHOPRWLYRSDUDHOWUDVODGRFRUUHVSRQGHDDOJXQRGHORVFyGLJRVR
QRVHDSOLFDUiHOSHUtRGRGHSHUPDQHQFLD
Esta novedad no requiere que el cotizante o cabeza de familia diligencie una
solicitud ante la EPS de la cual se traslada.
1RYHGDGReporte de fallecimiento
adicionales fallecen. Cuando el fallecido es el cotizante o el cabeza de fami-
OLDODQRYHGDGGHEHUHSRUWDUODHOEHQH¿FLDULR3DUDHVWDQRYHGDGVHGHEH CAPÍTULO VIII. FIRMAS
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH
QRYHGDG´
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFDStWXOR,,VLHOFRWL]DQWH
o el cabeza de familia es quien reporta la novedad.
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQHQORVQXPHUDOHVDOGHO
FDStWXOR,9VLTXLHQUHSRUWDODQRYHGDGHVXQEHQH¿FLDULR
miliar que se inscribe como nuevo cabeza de familia (aplica sólo para el
régimen subsidiado cuando se ha reportado el fallecimiento del cabeza de
familia).
‡5HJLVWUDU HQ HO QXPHUDO  GHO FDStWXOR 9, ORV GDWRV EiVLFRV GH LGHQWL¿-
FDFLyQ GHO D¿OLDGR IDOOHFLGR FRWL]DQWH FDEH]D GH IDPLOLD EHQH¿FLDULR R
1RYHGDG'HVYLQFXODFLyQGHXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLD-
ciones colectivas.
1RYHGDG5HSRUWHGHIDOOHFLPLHQWRODTXH¿JXUDHQHOFHUWL¿FDGRGHGH-
función.
(36$QWHULRU
(VWHGDWRVRORVHGLOLJHQFLDSDUDODQRYHGDGFXDQGRVHVROLFLWDWUDVODGR\
corresponde al nombre de la EPS en la cual se encuentra inscrito el cotizante
o cabeza de familia y de la cual desea trasladarse.
0RWLYRGHOWUDVODGR
(VWHGDWRVHUHJLVWUD~QLFDPHQWHFXDQGRVHHVWiUHSRUWDQGRODQRYHGDG
5HJLVWUHHOFyGLJRVHJ~QODWDEODGHVFULWDHQODQRYHGDG³WUDVODGR´
&DMDGH&RPSHQVDFLyQ)DPLOLDUR3DJDGRUGH3HQVLRQHV
(VWHGDWRVHUHJLVWUD~QLFDPHQWHHQODQRYHGDG³5HSRUWHGHOWUiPLWHGH
SURWHFFLyQDOFHVDQWH´RHQODQRYHGDG³5HSRUWHGHODFDOLGDGGHSHQ-
Pagador de Pensiones, según el caso.
CAPÍTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46.'HFODUDFLyQGHGHSHQGHQFLDHFRQyPLFDGHORVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRV
adicionales.
47.'HFODUDFLyQGHODQRREOLJDFLyQGHD¿OLDUVHDO5pJLPHQ&RQWULEXWLYR(V-
SHFLDORGH([FHSFLyQ
48. 'HFODUDFLyQ GH H[LVWHQFLD GH UD]RQHV GH IXHU]D PD\RU R FDVR IRUWXLWR
que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de
EHQH¿FLDULRV
49'HFODUDFLyQGHQRLQWHUQDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEHQH¿-
FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHVHQXQD,QVWLWXFLyQ3UHVWDGRUDGH6HUYLFLRV
de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la his-
WRULD FOtQLFD GHO FRWL]DQWH R FDEH]D GH IDPLOLD \ GH VXV EHQH¿FLDULRV R
D¿OLDGRVDGLFLRQDOHV
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de
ODD¿OLDFLyQRGHOUHSRUWHGHQRYHGDGHVDODEDVHGHGDWRVGHD¿OLDGRV
vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o
FDEH]DGHIDPLOLD\GHVXVEHQH¿FLDULRVRD¿OLDGRVDGLFLRQDOHVGHDFXHUGR
FRQORSUHYLVWRHQOD/H\GH\HO'HFUHWRGH
53.$XWRUL]DFLyQSDUDTXHOD(36HQYtHLQIRUPDFLyQDOFRUUHRHOHFWUyQLFRRDO
FHOXODUFRPRPHQVDMHVGHWH[WR
Este formulario debe suscribirse por el cotizante, cabeza de familia, emplea-
GRUDSRUWDQWHRHQWLGDGUHVSRQVDEOHGHODD¿OLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDOR
GHR¿FLRHQORVFDVRVHVWDEOHFLGRVHQHVWHLQVWUXFWLYR\TXHFRQIRUPHDOD
QRUPDWLYDYLJHQWHWHQJDDVXFDUJRODD¿OLDFLyQ\HOUHSRUWHGHQRYHGDGHV
7DPELpQ VHUi VXVFULWR SRU HO EHQH¿FLDULR VyOR HQ HO HYHQWR GHO UHSRUWH GH
fallecimiento del cotizante o cabeza de familia.
(QHOHVSDFLRFRUUHVSRQGLHQWHGHEHLUOD¿UPDGH
54.(OFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDREHQH¿FLDULR
55.(OHPSOHDGRUDSRUWDQWHRHQWLGDGUHVSRQVDEOHGHODD¿OLDFLyQFROHFWLYD
LQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR
&RQOD¿UPDFRQWHQLGDHQHOQXPHUDOHOD¿OLDGRPDQL¿HVWDODYHUDFLGDG
GHODLQIRUPDFLyQUHJLVWUDGD\GHODVGHFODUDFLRQHVFRQWHQLGDVHQHOFDStWXOR
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVFRPSOHPHQWDULRVGHOFDStWXOR,,,TXHFRUUHVSRQGDQ D¿OLDGRDGLFLRQDO VII del formulario.
‡'LOLJHQFLDU ORV GDWRV EiVLFRV GH LGHQWL¿FDFLyQ \ FRPSOHPHQWDULRV FRUUHV- ‡'LOLJHQFLDUHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKDGHIDOOHFLPLHQWR CAPÍTULO IX. ANEXOS
SRQGLHQWHVDORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHORVEHQH¿FLDULRVVL ‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV 0DUTXHFRQXQD;ODFDVLOODFRUUHVSRQGLHQWHDOORVGRFXPHQWRVTXHVHDQH-
los tuviere.
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORVGDWRVGHLGHQWL¿-
FDFLyQGHOHPSOHDGRURGHODHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHV
colectivas, cuando se trata de la movilidad al Régimen Contributivo.
‡5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,IHFKDHQODFXDOLQLFLDODUHODFLyQ
laboral o adquiere las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movi-
lidad al Régimen Contributivo.
‡5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKDHQODFXDOWHUPLQDOD
relación laboral o pierde las condiciones para cotizar, cuando se trata de la
movilidad al Régimen Subsidiado.
‡0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHOFDStWXOR9,,FXDQGRFRUUHVSRQGD
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHQORVQXPHUDOHV\VHJ~QFR-
rresponda.
‡0DUFDUFRQXQD;HQODVFDVLOODVGHOFDStWXOR,;ORVGRFXPHQWRVTXHYDD
1RYHGDG5HSRUWHGHOWUiPLWHGHSURWHFFLyQDOFHVDQWH
Esta novedad se reporta cuando el cotizante termina la relación laboral o
pierde las condiciones para seguir cotizando y solicita cobertura de protec-
ción al cesante a la Caja de Compensación Familiar en la que se encuentra
D¿OLDGR3DUDHVWDQRYHGDGGHEH 58. Copia del registro civil de matrimonio o de la Escritura pública, acta de
0DUFDUFRQXQD;ODFDVLOODGHODQRYHGDGGHOQXPHUDO³7LSRGHQR-
YHGDG´
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR,,GDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWH
‡'LOLJHQFLDUHQODFDVLOODGHOFDStWXOR9,QRPEUHGHOD&DMDGH&RPSHQ-
VDFLyQ)DPLOLDUHQODFXDOUDGLFyODVROLFLWXGGHRWRUJDPLHQWRGHOEHQH¿FLR
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHOQXPHUDO
1RYHGDG Reporte de la calidad de pre-pensionado
Esta novedad se reporta cuando el cotizante ha radicado la solicitud para el
reconocimiento de pensión, no se encuentra obligado a cotizar y hace el es-
[HQVHJ~QORUHTXLHUDHOWUiPLWHTXHUHDOL]D
56.'RFXPHQWRGHLGHQWLGDG&15&7,&&3$&(&'6&
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad
competente.
conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio,
sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura públi-
ca, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la terminación
de la unión marital.
60.&RSLDGHOFHUWL¿FDGRGHDSORSFLyQRDFWDGHHQWUHJDGHOPHQRU
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Copia del documento en que conste la pérdida de la patria potestad o
HOFHUWL¿FDGRGHGHIXQFLyQGHORVSDGUHVRODGHFODUDFLyQVXVFULWDSRUHO
DQH[DU
‡$QH[DUFRSLDGHORVVRSRUWHVTXHDFUHGLWDQODFRQGLFLyQGHEHQH¿FLDULRVR
D¿OLDGRDGLFLRQDOFRSLDGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRUUHVSRQGLHQWHFRSLD
del registro civil de matrimonio o de escritura pública, acta de conciliación
R VHQWHQFLD MXGLFLDO TXH GHFODUHOD XQLyQ PDULWDO FRSLD GHO FHUWL¿FDGR GH
adopción o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto
DGPLQLVWUDWLYRGHFXVWRGLDVHJ~QFRUUHVSRQGDDOWLSRGHEHQH¿FLDULRTXH
este incluyendo.
&XDQGRHVWDQRYHGDGHVUHSRUWDGDSRUHOEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOTXH
LQLFLDXQDUHODFLyQRDGTXLHUHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DUDGHPiVGHGLOLJHQFLDU
ORDQWHULRUGHEHUi pensión y se encuentra obligado a cotizar como pensionado. Para esta no-
‡'LOLJHQFLDUHQHOQXPHUDOGHO&DStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿-
FDFLyQGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHOQ~FOHRIDPLOLDUGHOFXDOKDFtD
parte.
&XDQGRVHUHSRUWHHVWDQRYHGDGWDPELpQGHEHUHSRUWDUVHODVQRYHGDGHV
³,QLFLRGHUHODFLyQODERUDORDGTXLVLFLyQGHFRQGLFLRQHVSDUDFRWL]DU´ROD
³7HUPLQDFLyQ GH UHODFLyQ ODERUDO R SpUGLGD GH ODV FRQGLFLRQHV SDUD VHJXLU
FRWL]DQGR´VHJ~QFRUUHVSRQGD
/D(QWLGDG7HUULWRULDOGHEHUiGLOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR;FXDQGRVH
IXHU]R¿QDQFLHURSDUDVHJXLUFRWL]DQGRVREUHXQVDODULRPtQLPRPHQVXDO cotizante sobre la ausencia de los padres.
OHJDOYLJHQWH3DUDHVWDQRYHGDGGHEH 63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH Nacional de Salud.
QRYHGDG´ 64. &HUWL¿FDFLyQ GH YLQFXODFLyQ D XQD HQWLGDG DXWRUL]DGD SDUD UHDOL]DU D¿-
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR,,GDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWH liaciones colectivas.
‡5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR,,,³GDWRVFRPSOHPHQWDULRV´HO,%& 65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades compe-
FRQHOFXDOFRWL]DUiFRPRSUHSHQVLRQDGR WHQWHVHQODTXHFRQVWHODFDOLGDGGHEHQH¿FLDULRRVHRUGHQHODD¿OLDFLyQ
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDVHOQXPHUDO GHR¿FLR
1RYHGDG5HSRUWHGHODFDOLGDGGHSHQVLRQDGR CAPÍTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD
Esta novedad se reporta por el cotizante a quien le ha sido reconocida una TERRITORIAL
Estos datos aplican solo en el Régimen Subsidiado y deben diligenciarse por
YHGDGGHEH ODHQWLGDGWHUULWRULDOFXDQGRVHWUDWHGHD¿OLDFLyQRUHSRUWHGHQRYHGDGHVHQHO
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH UpJLPHQVXEVLGLDGRFXDQGRODUHVSHFWLYDQRYHGDGORH[LJH
QRYHGDG´ ,GHQWLÀFDFLyQGHOD(QWLGDG7HUULWRULDO
‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR,,GDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWH Registre el código del municipio o distrito y del departamento, según la codi-
‡5HJLVWUDUHQORVQXPHUDOHV\GHOFDStWXOR,,,ORVGDWRVFRPSOH- ¿FDFLyQ'$1(TXHFRUUHVSRQGHQDOD(QWLGDG7HUULWRULDO
mentarios relativos a la administradora de pensiones, IBC con el cual coti- 'DWRVGHO6LVEpQ
]DUi\UHVLGHQFLD El funcionario de la Entidad Territorial debe consultar en la base de datos
‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9FRUUHVSRQ- 6LVEpQ\UHJLVWUDU
trate de la movilidad al Régimen Subsidiado. GLHQWHVDOFyQ\XJHRFRPSDxHURDSHUPDQHQWHVLORDWXYLHUH ‡1~PHURGHOD¿FKD6LVEpQ
1RYHGDG Traslado ‡ 'LOLJHQFLDU ORV GDWRV EiVLFRV GH LGHQWL¿FDFLyQ \ FRPSOHPHQWDULRV GH ORV • Puntaje
Esta novedad se reporta cuando el cotizante o el cabeza de familia, en ejerci- QXPHUDOHVDGHOFDStWXOR,9FRUUHVSRQGLHQWHVDORVEHQH¿FLDULRVVL • Nivel Sisbén (según el puntaje)
FLRGHOGHUHFKRDODOLEUHHOHFFLyQPDQL¿HVWDVXGHFLVLyQGHFDPELDUVHDRWUD los tuviere. )HFKDGHUDGLFDFLyQ
EPS del mismo o de distinto régimen. La solicitud de traslado a la EPS en la ‡'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9SDUDOD$GPLQLVWUDGRUDGHO)RQGRGH El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que la EPS
FXDOGHVHDLQVFULELUVHGHEHFXPSOLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRV 3HQVLRQHVTXHSDJDUiVXVDSRUWHVDODVHJXULGDGVRFLDO entrega el formulario para validación.
‡4XHHVWpLQVFULWRHQODPLVPD(36SRUXQSHUtRGRPtQLPRGHWUHVFLHQWRV ‡'LOLJHQFLDUHOFDStWXOR9,,,GH)LUPDV )HFKDGHYDOLGDFLyQ
VHVHQWDGtDVFDOHQGDULRFRQWLQXRVRGLVFRQWLQXRVFRQWDGRVDSDUWLU &$3Ì78/29,'$7263$5$(/5(3257('(/$129('$' El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que consultó
del momento de la inscripción. 'DWRVEiVLFRVGHLGHQWLÀFDFLyQ la base de datos de Sisbén e hizo las validaciones correspondientes.
‡4XHQRHVWpHOD¿OLDGRFRWL]DQWHRFXDOTXLHUPLHPEURGHVXQ~FOHRIDPLOLDU 5HJLVWUHHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ORVGDWRVEiVLFRV3ULPHUDSHOOLGR 'DWRVGHOIXQFLRQDULR
internado en una institución prestadora de servicios de salud. Segundo apellido, Primer nombre, Segundo nombre, Tipo de documento de El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar sus datos personales.
• Que esté el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotiza-
ciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
• Que Inscriba en la solicitud de traslado a todo el núcleo familiar.
3DUDHVWDQRYHGDGHOFRWL]DQWHRFDEH]DGHIDPLOLDGHEH QH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOUHVSHFWRGHOFXDOVHHVWpUHSRUWDQGRODQRYHGDG
‡0DUFDU FRQ XQD ; OD FDVLOOD GH OD QRYHGDG  GHO QXPHUDO  ³7LSR GH
QRYHGDG´
• Marcar con una X en las casillas A o B si es traslado en el mismo régimen
o de diferente régimen, según corresponda.
‡'LOLJHQFLDU ORV GDWRV EiVLFRV GH LGHQWL¿FDFLyQ \ FRPSOHPHQWDULRV GH ORV
FDStWXORV,,\,,,
‡'LOLJHQFLDU ORV GDWRV EiVLFRV GH LGHQWL¿FDFLyQ \ FRPSOHPHQWDULRV FRUUHV-
SRQGLHQWHVDORVQXPHUDOHVDOGHOFDStWXOR,9GHORVEHQH¿FLDULRVVL
los tuviere.
‡5HJLVWUDU HQ HO QXPHUDO  GHO FDStWXOR ,9 HO QRPEUH GH OD ,36 SULPDULD
seleccionada por el cotizante o cabeza de familia.
• 'LOLJHQFLDUORVGDWRVGHOFDStWXOR9FRUUHVSRQGLHQWHDORV³'DWRVGHLGHQWL-
¿FDFLyQGHOHPSOHDGRU\RWURVDSRUWDQWHVRGHODVHQWLGDGHVUHVSRQVDEOHV
GHODD¿OLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDORGHR¿FLR´VLKXELHUHOXJDUDHOOR
• 5HJLVWUDUHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,OD(36DQWHULRUHVGHFLUOD(36
cual se traslada.
• Registrar en la casilla 44, el código correspondiente al motivo por el cual
WUDVODGDUVHGH(36VHJ~QODWDEODVLJXLHQWH
,GHQWLGDG1~PHURGHOGRFXPHQWRGHLGHQWLGDG6H[R\)HFKDGHQDFLPLHQWR • Primer apellido
GHOD¿OLDGR~QLFDPHQWHSDUDODVVLJXLHQWHVQRYHGDGHV • Segundo apellido
1RYHGDG/RVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEH- • Primer nombre
• Segundo Nombre
GHVSXpVGHODPRGL¿FDFLyQ • Tipo de documento de identidad
1RYHGDG/RVGDWRVEiVLFRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHID- • Número del documento de identidad
PLOLDEHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOUHVSHFWRGHOFXDOVHHVWpUHSRUWDQGROD )LUPDGHOIXQFLRQDULR
novedad, tal como deben ser corregidos; (OIXQFLRQDULRGHOD(QWLGDG7HUULWRULDOGHEHFRORFDUVX¿UPDFRPRUHVSRQ-
1RYHGDG/RVGDWRVGHLGHQWL¿FDFLyQGHOFRWL]DQWHFDEH]DGHIDPLOLDEH- sable de los datos registrados sobre la información y validación del Sisbén.
QH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOGHOFXDOVHHVWpUHSRUWDQGRODQRYHGDGFRPR 2EVHUYDFLRQHV
¿JXUDQHQHOQXHYRGRFXPHQWR En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias
1RYHGDG  /RV GDWRV GH LGHQWL¿FDFLyQ GHO FRWL]DQWH FDEH]D GH IDPLOLD UHVSHFWRGHOWUiPLWHODLQIRUPDFLyQVROLFLWDGDRHOWUDWRUHFLELGR
EHQH¿FLDULRRD¿OLDGRDGLFLRQDOIDOOHFLGR
)HFKD 6HxRUDÀOLDGRQRROYLGHÀUPDUHOIRUPXODULRMXQWRFRQHOHPSOHDGRU
5HJLVWUHHQHOQXPHUDOGHOFDStWXOR9,ODIHFKD~QLFDPHQWHSDUDODVVL- DSRUWDQWHRHQWLGDGUHVSRQVDEOHGHODDÀOLDFLyQFROHFWLYDLQVWLWXFLRQDO
JXLHQWHVQRYHGDGHV RGHRÀFLRHQORVFDVRVTXHVHUHTXLHUD
1RYHGDG Inicio de la relación laboral o de adquisición de condiciones para
cotizar.
1RYHGDG Terminación de la relación laboral.
1RYHGDG9LQFXODFLyQDXQDHQWLGDGDXWRUL]DGDSDUDUHDOL]DUD¿OLDFLRQHV
colectivas.