Formulario Sin Título - Formularios de Google Respuestas PDF

11/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19
SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD

EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y
SAYPA INGENIEROS POR COVID-19
Este seguimiento se realiza por la necesidad de identificación y la mitigacion de la emergencia sanitaria
originada por el virus COVID 19, debido a su rápida propagación y contagio exponencial , en los controles
que tiene que implementar y las medidas necesarias para la prevención del contagio del virus y protección
integral de la salud de todos sus trabajadores.
Nuestro objetivo es cumplir con lo establecido en la circular conjunta 001 de 2020 del ministerio de Salud,
ministerio de trabajo y Ministerio de vivienda
¿ La Ley 1581 de 2012 establece que los Titulares de los datos personales tendrán los siguientes
derechos: Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales frente a los Responsables del
Tratamiento de la información. esta de acuerdo y lo autoriza ? *
SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Cristian Nicolás Barrientos ayala
NUMERO DE CÉDULA *
1023723098
https://docs.google.com/forms/d/16kbPxILYLSuQ2OIbTKISs9JsMF4xBliyjwSmkh8zHaU/edit#responses 1/320
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
29
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 23
EMPRESA EN LA QUE LABORA *
LUIS JAVIER GALEANO MURILLO
CENTRO DE TRABAJO AL QUE PERTENECE *
SOPORTE EDIFICIO EPM
EPS A LA QUE PERTENECE *
SURA
GRUPO SANGUINEO RH *
A positivo. ...
INFORME SU ESTADO DE SALUD O SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO ACTUALMENTE *
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Enfermedad renal crónica
Inmunosupresión
Patología hepática
Enfermedades inmunodepresoras (Cáncer - Neoplasias activas - trasplantes previos - lupus)
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
No pertenezco a algún grupo de riesgo
¿EN LOS ÚLTIMOS DÍAS HA TENIDO ALGUNO O VARIOS DE ESTOS SÍNTOMAS ? *
TOS SECA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
¿SU GRUPO DE CONVIVENCIA Y FAMILIAR SE ENCUENTRA CONFORMADO POR ? *
VIVE CON MENORES ENTRE 0 Y 5 AÑOS
MENORES ENTRE LOS 6 Y LOS 10 AÑOS
ENTRE MAYORES DE 18 Y 30 AÑOS
ADULTOS ENTRE 31 Y 60
ADULTOS MAYORES SUPERIOR DE 60 AÑOS.
NINGUNO
ACTUALMENTE CONVIVE CON PERSONAL QUE LABORA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS ? *
NINGUNO
¿ALGUIEN EN SU COMUNIDAD HA SIDO INFECTADO O CONTAGIADO POR COVID 19 ? *
SI
NO
SI SU ANTERIOR RESPUESTA FUE SI, ¿INDICAR SI HA TENIDO CONTACTO FÍSICO DURANTE

ESTOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CON ESTA PERSONA? *
SI
NO
POSEE USTED VEHÍCULO MOTO O CARRO ? *
SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL TRABAJO
SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL LUGAR DONDE VIVE
SE HA VARADO Y HA ACUDIDO A UN TALLER MECANICO
HA CAMBIADO O PARCHADO LLANTAS
HA AYUDADO A ALGUIEN A DESVARARSE
HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUN RETEN EN EL CAMINO
HA TANQUIADO SU VEHICULO
NINGUNA
APARTE DE USTED , ALGUIEN MAS SE DESPLAZA EN SU VEHÍCULO O TRANSPORTA A ALGUIEN

MAS ? *
TRANSPORTA A ESPOSA E HIJO, PADRES Y HERMANOS
EN SU DÍA DE PICO Y CÉDULA HA SALIDO DE COMPRAS COMO HACER EL MERCADO Y

OTRAS DILIGENCIAS ? *
SI
NO
HA FRECUENTADO LUGARES CON AGLOMERACIÓN DE PERSONAS ? *
SI
NO
HA CUMPLIDO CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y AUTO CUIDADO Y AISLAMIENTO DE 2

METROS EN ESTOS LUGARES ? *
SI
NO
LOS SITIOS QUE HA FRECUENTADO CUMPLEN CON EL AISLAMIENTO DE 2 METROS ENTRE

PERSONA Y PERSONA ? *
SI
NO
QUE TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA ? *
BICICLETA, MONO PATÍN, PATINES.
Google no creó ni aprobó este contenido.
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Héctor fabio rojas
NUMERO DE CÉDULA *
71314573
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
40
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 38
SAYPA INGENIEROS S.A.S
TANQUES,PLANTAS Y BOCATOMAS EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
METRO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
brahian ruiz
NUMERO DE CÉDULA *
1001588047
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
25
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 50
ZONA NORTE EPM
SURA
A negativo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
TRANPOSTA PARRILLERO COMPAÑERO DE TRABAJO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
ME TRANSPORTA UN COMPAÑERO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Pedro José moreno
NUMERO DE CÉDULA *
15286324
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
53
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 45
SAVIA SALUD
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
BUS
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Jhorman Camilo Ojeda Maya
NUMERO DE CÉDULA *
1128271477
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
32
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 50
SURA
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
BUS
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Edgar Antonio torres
NUMERO DE CÉDULA *
71021958
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
52
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 50
COOSALUD EPS
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Sandra milena cifuentes cano
NUMERO DE CÉDULA *
1128273187
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
32
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
SALUD TOTAL
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Apolinar Manrique Zúñiga
NUMERO DE CÉDULA *
9103303
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
42
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 53
SALUD TOTAL
B positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Hernán Galeano
NUMERO DE CÉDULA *
98454786
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
56
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 57
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
A PIE
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Alejandro delgado Medina
NUMERO DE CÉDULA *
1143853963
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
26
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 55
SURA
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Carlos alberto marulanda villa
NUMERO DE CÉDULA *
8111781
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
42
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 57
OTROS
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Carlos alberto marulanda villa
NUMERO DE CÉDULA *
8111781
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
42
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 57
OTROS
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Andres Alberto aguirre vargas
NUMERO DE CÉDULA *
71361276
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
38
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 03
TALLER METALMECANICO
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Carlos Bonilla gaviria
NUMERO DE CÉDULA *
70002617
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
47
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
A PIE
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Johan Esteban Vélez Osorio
NUMERO DE CÉDULA *
1128480099
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
28 años
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 04
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Luis eduardo muñoz hincapie
NUMERO DE CÉDULA *
98642405
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
45
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA SUR EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Franciscoochoa
NUMERO DE CÉDULA *
70322488
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
57
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA NORTE EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
A PIE
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Alejandro antonio
NUMERO DE CÉDULA *
71762548
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
43
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
SURA
B positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Francis Arley cuevas galeano
NUMERO DE CÉDULA *
98594996
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
45
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA NORTE EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Andres Felipe Gallego Miranda
NUMERO DE CÉDULA *
1037570533
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
34
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 10
SURA
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Johan alexis usuga zuluaga
NUMERO DE CÉDULA *
1147957317
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
27
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 07
SALUD TOTAL
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
JHON JAIRO DEL TORO VANEGAS
NUMERO DE CÉDULA *
78768686
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
40
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 13
SALUD TOTAL
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
John estik velez giraldo
NUMERO DE CÉDULA *
71279485
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
36
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 22
OTROS
SAVIA SALUD
O Negativo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
BUS
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Jonh Alexander Borja Ospina
NUMERO DE CÉDULA *
71384889
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
39
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA SUR EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Jaime Vargas cartajena
NUMERO DE CÉDULA *
8416733
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
49
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 25
COMPENSAR
A negativo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
BUS
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Edgar Antonio Higuita Higuita
NUMERO DE CÉDULA *
8416943
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
47
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA SUR EPM
SURA
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
METRO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Julián Darío Grisales Toro
NUMERO DE CÉDULA *
8459660
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
57
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA SUR EPM
SALUD TOTAL
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
METRO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Maria cristina Bedoya Marquez
NUMERO DE CÉDULA *
42680464
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
54
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 30
OFICINAS
NUEVA EPS
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
METRO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Alvaro León Flórez Flórez
NUMERO DE CÉDULA *
71685406
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
53
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA SUR EPM
SALUD TOTAL
B positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
METRO PLUS
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Hamilton Eduardo Rodríguez Rivera
NUMERO DE CÉDULA *
8101067
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
36
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA SUR EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
John Jairo Restrepo
NUMERO DE CÉDULA *
1026136779
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
39
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 30
SALUD TOTAL
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Martín Emilio Álvarez pulgarin
NUMERO DE CÉDULA *
71617530
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
57
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
NUEVA EPS
B positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Daniel Felipe Galeano Velez
NUMERO DE CÉDULA *
1151699140
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
25
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 40
NUEVA EPS
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Daniel Felipe Galeano Velez
NUMERO DE CÉDULA *
1151699140
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
25
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 40
NUEVA EPS
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Jhonjairo Taborda arrollave
NUMERO DE CÉDULA *
98537174
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
48
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 00
ZONA NORTE EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Danilo campero campero
NUMERO DE CÉDULA *
1007102372
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
33
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
08 . 24
SURA
A negativo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
METRO
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Hernan Darío Gómez Gómez
NUMERO DE CÉDULA *
71657715
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
56
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
08 . 05
ZONA NORTE EPM
SURA
O Positivo
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Jorge Grisales
NUMERO DE CÉDULA *
71310571
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
40
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
06 . 55
ZONA NORTE EPM
SURA
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
José Jair Galeano Murillo
NUMERO DE CÉDULA *
71658970
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
55 años
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
09 . 08
OFICINAS
SANITAS
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

SI
No
NOMBRES COMPLETOS *
Jorge Iván isasa
NUMERO DE CÉDULA *
98454885
SEXO *
MUJER
HOMBRE
EDAD *
58
FECHA *
DD MM AAAA
11 / 05 / 2020
HORA *
Hora
07 . 40
SANITAS
A positivo. ...
Mayor de 60 años
Hipertensión
Diabetes
Cardiopatías
Patología pulmonar
Inmunosupresión
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Embarazo
TOS SECA
MAL ESTAR GENERAL
DOLOR DE CABEZA
ESTORNUDADERA
FIEBRE
SECRECIÓN NASAL
OJOS LLOROSOS
MAREOS
VOMITOS
DIARREA
OTROS
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
SI
NO

SI
NO
NINGUNA

MAS ? *
NINGUNO

SI
NO
SI
NO

SI
NO

SI
NO
NA
Formularios

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11/5/2020 SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD EN OBRA PARA EL PERSONAL DE LJGM Y SAYPA INGENIEROS POR COVID-19

SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Cristian Nicolás Barrientos ayala

EMPRESA EN LA QUE LABORA *

LUIS JAVIER GALEANO MURILLO

CENTRO DE TRABAJO AL QUE PERTENECE *

SOPORTE EDIFICIO EPM

EPS A LA QUE PERTENECE *

INFORME SU ESTADO DE SALUD O SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO ACTUALMENTE *

Enfermedad renal crónica

Enfermedades inmunodepresoras (Cáncer - Neoplasias activas - trasplantes previos - lupus)

No pertenezco a algún grupo de riesgo

¿EN LOS ÚLTIMOS DÍAS HA TENIDO ALGUNO O VARIOS DE ESTOS SÍNTOMAS ? *

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

MAL ESTAR GENERAL

¿SU GRUPO DE CONVIVENCIA Y FAMILIAR SE ENCUENTRA CONFORMADO POR ? *

VIVE CON MENORES ENTRE 0 Y 5 AÑOS

MENORES ENTRE LOS 6 Y LOS 10 AÑOS

MENORES ENTRE LOS 11 Y LOS 17 AÑOS

ENTRE MAYORES DE 18 Y 30 AÑOS

ADULTOS MAYORES SUPERIOR DE 60 AÑOS.

ACTUALMENTE CONVIVE CON PERSONAL QUE LABORA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS ? *

¿ALGUIEN EN SU COMUNIDAD HA SIDO INFECTADO O CONTAGIADO POR COVID 19 ? *

SI SU ANTERIOR RESPUESTA FUE SI, ¿INDICAR SI HA TENIDO CONTACTO FÍSICO DURANTE

POSEE USTED VEHÍCULO MOTO O CARRO ? *

SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL TRABAJO

SE HA DESVIADO DEL CAMINO HACIA EL LUGAR DONDE VIVE

SE HA VARADO Y HA ACUDIDO A UN TALLER MECANICO

HA CAMBIADO O PARCHADO LLANTAS

HA AYUDADO A ALGUIEN A DESVARARSE

HA ESTADO INVOLUCRADO EN ALGUN RETEN EN EL CAMINO

APARTE DE USTED , ALGUIEN MAS SE DESPLAZA EN SU VEHÍCULO O TRANSPORTA A ALGUIEN

TRANSPORTA A ESPOSA E HIJO, PADRES Y HERMANOS

EN SU DÍA DE PICO Y CÉDULA HA SALIDO DE COMPRAS COMO HACER EL MERCADO Y

HA FRECUENTADO LUGARES CON AGLOMERACIÓN DE PERSONAS ? *

HA CUMPLIDO CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y AUTO CUIDADO Y AISLAMIENTO DE 2

LOS SITIOS QUE HA FRECUENTADO CUMPLEN CON EL AISLAMIENTO DE 2 METROS ENTRE

QUE TIPO DE TRANSPORTE UTILIZA ? *

BICICLETA, MONO PATÍN, PATINES.

Google no creó ni aprobó este contenido.

SEGUIMIENTO DIARIO DE ESTADO DE SALUD

Héctor fabio rojas

EMPRESA EN LA QUE LABORA *

SAYPA INGENIEROS S.A.S

CENTRO DE TRABAJO AL QUE PERTENECE *

TANQUES,PLANTAS Y BOCATOMAS EPM

EPS A LA QUE PERTENECE *

INFORME SU ESTADO DE SALUD O SI SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO ACTUALMENTE *

Enfermedad renal crónica

Enfermedades inmunodepresoras (Cáncer - Neoplasias activas - trasplantes previos - lupus)

No pertenezco a algún grupo de riesgo

¿EN LOS ÚLTIMOS DÍAS HA TENIDO ALGUNO O VARIOS DE ESTOS SÍNTOMAS ? *

DIFICULTAD PARA RESPIRAR

MAL ESTAR GENERAL

¿SU GRUPO DE CONVIVENCIA Y FAMILIAR SE ENCUENTRA CONFORMADO POR ? *

VIVE CON MENORES ENTRE 0 Y 5 AÑOS

MENORES ENTRE LOS 6 Y LOS 10 AÑOS

MENORES ENTRE LOS 11 Y LOS 17 AÑOS

ENTRE MAYORES DE 18 Y 30 AÑOS

ADULTOS MAYORES SUPERIOR DE 60 AÑOS.

ACTUALMENTE CONVIVE CON PERSONAL QUE LABORA EN SERVICIOS DE EMERGENCIAS ? *

¿ALGUIEN EN SU COMUNIDAD HA SIDO INFECTADO O CONTAGIADO POR COVID 19 ? *

SI SU ANTERIOR RESPUESTA FUE SI, ¿INDICAR SI HA TENIDO CONTACTO FÍSICO DURANTE