AUTORIZACION

COMPENSAR EPS Contrato COMPENSAR EPS AVENIDA EL Numero de Autorizacion: 066200637101350

DORADO

IPS Prestadora del Servicio: VIVA 1A IPS AVENIDA EL DORADO Ciudad BOGOTÁ, D.C. Origen del Servicio
Direccion IPS AV Calle 26 No. 31 A - 35 PISOS 1,2,3,4,7 Telefono 4441234 F. Expedicion 26/06/2020 - 18:38

Nombre del Paciente IVONNE GERALDINE RINCON LIS Identificacion CC 1000363658 Tel. Contacto

Tipo de Afiliado Cuota Mod. y/o Copago $3.400,00 Edad 20

Regimen CONTRIBUTIVO Dx N939 Finalidad

MD. Ordenador ZULLEY AURORA PAREJA MORENO Registro Medico 22746678 Especialidad

Prestador Asignado VIVA 1A DIAGNOSTICO IMAGENOLOGIA Direccion Telefono 7569096

BOGOTA

Codigo Item Cantidad Valor Fecha

873420 RADIOGRAFÍA DE COLUMNA VERTEBRAL COMPLETA (TRAUMA LUMBOSACRO) 1 26344 26/06/2020

RADIOGRAFIA DE CLAVICULA (A.P CEFALICO )

Orden Firmada Electronicamente por: ZULLEY AURORA PAREJA MORENO IVONNE GERALDINE RINCON LIS FIRMA
Ley 527 de 1999 Articulo 2 - 22746678 PACIENTE CEDULA

La validez de la presente orden es de 180 dias. Orden valida desde el 26/06/2020 - 18:38 ZAPAREJA

Numero de Autorizacion:
066200637101350