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Fisiología
respiratoria
Lo esencial en la práctica clínica
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA
AMIGO LECTOR:
La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido
conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación
digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea amplia-
mente difundida, a través de su red de comercialización.
Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a
la inversión que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace
cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará
contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor
y del editor.
La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es
un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.
Para mayor información comuníquese con nosotros:
Fisiología respiratoria
Lo esencial en la práctica clínica
D. R. ©2012
Editorial El Manual Moderno (Colombia) Ltda.
ISBN: 978-958-9446-61-4
ISBN: 978-958-9446-64-5 (versión electrónica)
Prefacio
Prefacio a la primera edición...................................................................... XIII
Prefacio a la segunda edición...................................................................... XVI
Prefacio a la tercera edición.......................................................................XVII
Capítulo 1
Mecánica de la ventilación
La fase inspiratoria.......................................................................................... 2
Concepto de distensibilidad............................................................................ 6
La fase espiratoria......................................................................................... 10
Presión pleural.............................................................................................. 13
© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 2
Circulación pulmonar y relación ventilación perfusión
Circulación pulmonar................................................................................... 45
Distribución de la ventilación y la perfusión ................................................ 49
Diferencias regionales de la perfusión........................................................... 51
Relación ventilación-perfusión (V/Q)........................................................... 55
Algunos aspectos prácticos para el clínico .................................................... 60
Capítulo 3
Intercambio gaseoso alvéolo-capilar
Propiedades físicas y leyes de los gases.......................................................... 63
El gas atmosférico......................................................................................... 65
Modificaciones en la presión parcial de oxígeno............................................ 67
Difusión........................................................................................................ 72
Alteraciones del intercambio gaseoso............................................................ 76
Algunos aspectos prácticos para el clínico..................................................... 89
Capítulo 4
Transporte de gases
Transporte de oxígeno (DO2)........................................................................ 91
Oxígeno disuelto en el plasma...................................................................... 91
Oxígeno combinado con la hemoglobina...................................................... 92
Contenido arterial de oxígeno....................................................................... 99
Intercambio tisular de oxígeno.................................................................... 100
Diferencia arterio-venosa de oxígeno (DavO2)............................................ 101
Consumo de oxígeno (VO2)........................................................................ 102
Rata de extracción de oxígeno (REO2)........................................................ 102
Hipoxia....................................................................................................... 102
Intercambio tisular de CO2 ......................................................................... 104
Transporte de CO2 ...................................................................................... 105
Curva de disociación del CO2 ..................................................................... 106
El CO2 como componente esencial
del equilibrio ácido básico........................................................................... 107
Regulación de los ácidos orgánicos.............................................................. 109
Excreción de ácidos titulables..................................................................... 112
Formación de amoniaco.............................................................................. 112
Concepto de Base Exceso (BE)................................................................... 119
Concepto de Anión Gap............................................................................. 120
Teoría de Stewart ....................................................................................... 121
Algunos aspectos prácticos para el clínico................................................... 123
Contenido • XI
Capítulo 5
Control de la respiración
Sensores...................................................................................................... 128
Centros de control...................................................................................... 129
Efectores..................................................................................................... 131
Respuestas ventilatorias .............................................................................. 131
Reflejos pulmonares.................................................................................... 136
Algunos aspectos prácticos para el clínico................................................... 140
Capítulo 6
Función respiratoria en situaciones no convencionales
Respiración fetal.......................................................................................... 143
Respiración neonatal................................................................................... 149
Adaptación circulatoria neonatal ................................................................ 149
Función respiratoria a grandes alturas.......................................................... 150
Mecanismos de adaptación a la altura......................................................... 154
Inhalación de oxígeno puro......................................................................... 156
Función respiratoria a elevadas presiones.................................................... 157
Efectos de la PO2 elevada ........................................................................... 159
Efectos de la PN2 elevada............................................................................ 159
Inmersión sin equipo................................................................................... 160
Función respiratoria durante el ejercicio...................................................... 163
Funciones no respiratorias del pulmón........................................................ 166
Algunos aspectos prácticos para el clínico................................................... 169
Capítulo 7
Pruebas de función pulmonar
© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capítulo 8
Cambios fisiológicos durante la ventilación mecánica
La fase inspiratoria durante la VM.............................................................. 199
La fase inspiratoria durante la VM.............................................................. 201
Presiones y distensibilidad durante la VM................................................... 201
Relación de las presiones con la distensibilidad........................................... 206
Efectos pulmonares de la PPI...................................................................... 207
Efectos hemodinámicos de la PPI................................................................ 213
Algunos aspectos prácticos para el clínico................................................... 220
Capítulo 9
Fisiología pleural
Anatomía esencial....................................................................................... 223
Fisiología .................................................................................................... 224
Consideraciones embriológicas relacionadas con la fisiología....................... 227
Consideraciones anatómicas relacionadas con la fisiología .......................... 229
Consideraciones semiológicas relacionadas con la fisiopatología.................. 230
Conclusiones............................................................................................... 234
Algunos aspectos prácticos para el clínico................................................... 235
Bibliografía................................................................................................. 237
Severinghaus JW.
tura del primero pero se diferencia en que en éste se dejan de lado los aconteci-
mientos mecánicos para destacar el comportamiento de los gases en diferentes
ámbitos. En el capítulo tres se describen las características más importantes de
la circulación pulmonar y su relativa reciprocidad con la ventilación median-
te la descripción de los complejos acontecimientos de la relación V/Q. En el
capítulo cuatro se “abandona” el pulmón para dar paso a la revisión del trans-
porte de gases por la sangre hasta sus sitios finales de destino. El capítulo cinco
integra la mayoría de conceptos revisados mediante el análisis del control de la
respiración. El capítulo seis corresponde a la función respiratoria en situaciones
no convencionales, circunstancia que si bien no es usual, pertenece al compor-
tamiento del sistema respiratorio en condiciones no patológicas. Por último,
se revisan en el capítulo siete las pruebas de función pulmonar. Aunque este
tema ha sido revisado de manera amplia en otro libro de mi autoría,1 consideré
indispensable la inclusión de un resumen de estos tópicos en el presente texto,
puesto que una revisión de fisiología respiratoria que lo excluya resultaría in-
completa.
Como docente interesado mas por el aprendizaje que por la enseñanza espe-
ro que el presente libro cumpla el propósito para el que fue creado, ambición
que muy seguramente comparte el grupo editorial que incondicionalmente me
ha brindado su apoyo cuando lo he requerido.
1 Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica. El Manual Moderno. 2003, Bogotá D.C.
XVI • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Ilse Middendorf
Este libro nos hará mejores. La naturaleza y las máquinas no suelen mostrar
sus secretos sino a los pacientes. William Cristancho es uno de los privilegiados
por ellas y una quintaescencia de muchas profesiones: fisiólogo, terapeuta,
semiólogo, radiólogo, pedagogo y de otras que le complementan: mecánico, edi-
tor, dibujante y físico. Es decir, con lo preciado de cada una de ellas. Y reunidas
© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
en el campo fértil del árbol respiratorio, que es inicio de todas las cosmogonías
–…de un soplo Dios insufló la vida…–, fractal del caos –… un modelo sencillo que
se repite sin tiempos…–, y tejido del cielo –… lo hecho por el amor, dijo el poeta,
germinó despacio y maduró pausado…-–.
Es un texto para iniciados, ya sea para el que comienza, ya sea para el que
está en el camino. Con una propuesta de los mejores maestros: si usted apenas
inicia sus estudios de fisiología, o por el contrario, si es un estudiante aventaja-
do, o todavía más difícil, si debe desaprender. Cualquiera que sea su situación,
en sus páginas encontrará la palabra o la gráfica necesaria para comenzar a en-
riquecerse. Lo puede hacer porque en las manos de su autor, el oxígeno se ha
convertido en arcilla. Y en la era de la Aldea Global, este libro respira con los
pulmones de nuestras gentes; los que han regresado otra vez sanos a su misión
sobre la tierra, y a los que ya no están, pero nos hicieron más humanos.
XIX
XX • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
1
2 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Figura 1.1. Representación simplificada de las dos fases del ciclo ventilatorio.
Obsérvese que la duración de la espiración duplica la de la inspiración
La fase inspiratoria
La fase inspiratoria corresponde a la movilización de gas desde la atmósfera
hacia los alvéolos. En condiciones normales, es decir, en ausencia de apoyo me-
cánico, es producida siempre por la acción de los músculos de la inspiración,
dentro de los que pueden caracterizarse tres diferentes grupos: los músculos
productores de la fase, los facilitadores de la fase, y los accesorios de la fase
(Figura 1.2).
Figura 1.4. Representación del aumento del volumen (mayor que X con respecto
a la figura 1.3) y disminución de la presión intrapulmonar (menor que la atmosférica)
producidos por la contracción de los músculos de la inspiración
CONCEPTO DE DISTENSIBILIDAD
Hasta aquí se han descrito posiciones estáticas para determinados momentos
de la fase inspiratoria. Sin embargo, ésta posee una dinámica que produce
fluctuaciones de volumen y presión durante su tiempo de duración. Vale la
pena preguntar, ¿qué fenómeno produce la aproximación de la presión negativa
a cero para que la fase finalice? La respuesta es sencilla: a medida que un vo-
lumen de gases atmosféricos ingresa al pulmón, la presión dentro de éste se
incrementa hasta igualar la presión de referencia. Surge aquí un interrogante
para el observador juicioso: ¿no contradice esta afirmación a la Ley de Boyle-
Mariotte? La respuesta es no, debido a que la ganancia de volumen se produce
en un recipiente que posee un límite de insuflación en el que la inspiración se
produce por efecto de la presión negativa de succión, pero en la medida en que
el volumen intrapulmonar aumenta se genera también un aumento en la pre-
sión intraalveolar, debido al incremento del número de moléculas de aire por
unidad de volumen en una estructura con un límite volúmetrico. Quiere decir,
Mecánica de la ventilación • 7
D = ∆V/∆P
Una situación interesante se relaciona con aquellas condiciones en las que
la enfermedad reduce la distensibilidad pero produce también pérdida de
volumen. En este caso, sería interesante para el clínico medir la Desp, para
definir apropiadas conductas terapéuticas. Sin embargo, esta medición no
es fácil ni corresponde a la rutina clínica.
La fase espiratoria
Una vez finalizada la inspiración comienza la fase espiratoria. Para que se pro-
duzca, deben existir tres condiciones iniciales: 1) el gradiente de presión de
la fase inspiratoria debe haber desaparecido, es decir, la presión intra-alveolar
debe ser atmosférica; 2) el volumen intrapulmonar debe ser superior al volu-
men de reposo; y 3) los músculos de la inspiración deben relajarse.
Mecánica de la ventilación • 11
cuales fijan la jaula torácica para posibilitar la espiración. Si bien, esta acción
facilitadora ocurre en condiciones normales, su ausencia no tiene efecto sig-
nificativo sobre ella. Los músculos accesorios actúan en la espiración forzada,
durante el ejercicio y/o en condiciones patológicas.
Es entonces en resumen, el retroceso elástico del pulmón el que genera
el gradiente de presión requerido para la espiración (Figura 1.10). Un factor
adyuvante de la espiración, es la fuerza de tensión superficial que facilita el
vaciamiento alveolar (ver más adelante).
Figura 1.11. Curva presión tiempo durante el ciclo ventilatorio. El área más oscura
representa la espiración. Obsérvese que durante ésta, la presión es siempre positiva
(supra-atmosférica) y que su duración es mayor que la inspiración
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torácica tiende a dilatarse por efecto de la fuerza expansiva del volumen espirado
en una zona en la que ésta no encuentra oposición (Figura 1.12). Estos fenóme-
nos revisten mayor interés al estudiar la resistencia de las vías aéreas durante el
ciclo ventilatorio.
Presión pleural
Como se ha revisado, la presión dentro del alvéolo es negativa durante el trans-
curso de la inspiración y es positiva durante la espiración (Figura 1.11). En la
cavidad pleural ocurren también modificaciones de la presión, debido a que
el espacio limitado por las dos hojas pleurales se ve sometido a los fenómenos
mecánicos que tienen lugar durante el ciclo ventilatorio.
En condiciones normales, el pulmón tiende a colapsarse como consecuencia
de sus propiedades elásticas, en tanto que la caja torácica tiende a expandirse, lo
cual determina la existencia de dos fuerzas en sentido opuesto que mantienen
la posición de equilibrio y que generan presión negativa dentro de la cavidad
pleural; presión que se incrementa (se hace más negativa) durante la inspira-
ción y que retorna a su valor normal (de todas formas negativo) al final de la
espiración (Figura 1.13).
Siempre que la PTP sea positiva, la fuerza ejercida sobre las estructuras será
expansora como ocurre en el ciclo ventilatorio fisiológico (Figura 1.14). Al
contrario, si la PTP es negativa, la fuerza será colapsante como ocurre durante
la espiración forzada (ver más adelante la Figura 1.16).
© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
La figura 1.14, representa tres situaciones en las que a pesar de las varia-
ciones de presión intra-alveolar e intrapleural, se mantiene positiva la PTP, fe-
nómeno que mantiene expandidas las estructuras ventilatorias. En reposo, la
16 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Figura 1.15. Presión transpulmonar (PTP) durante la espiración. Obsérvese que ésta
es siempre positiva, lo cual mantiene la apertura de las estructuras. La zona
sombreada representa la cavidad pleural y el círculo representa un alvéolo
Mecánica de la ventilación • 17
LA VÍA AÉREA
Una vez producido el gradiente de presión requerido para la inspiración, el gas
atmosférico ingresa al sistema respiratorio por la nariz, en condiciones fisioló-
gicas. No obstante, la boca es una vía alterna que se utiliza tan sólo si alguna
circunstancia ha eliminado la permeabilidad de las fosas nasales. Estas determi-
nan proximalmente el inicio de la Vía Aérea Superior (VAS), estructura que se
extiende distalmente hasta la glotis, cuyas funciones –de la VAS– además de la
conducción del gas, se relacionan con la limpieza, la humidificación y la regula-
ción de la temperatura de los gases inspirados, funciones de capital importancia
en la adecuación del gas inspirado para que éste sea tolerado por los alvéolos.
A partir de la glotis, y aproximadamente hasta la decimosexta generación bron-
quial, se extiende la Vía Aérea Intermedia (VAI) cuya función es primordialmente
conductora. No obstante, cumple también funciones de limpieza debido a la pre-
sencia de estructuras involucradas en tal función (cilios, glándulas mucosas).
El conjunto de la VAS y la VAI conforman el espacio muerto anatómico,
zona denominada así, porque en ella no ocurre intercambio gaseoso.
VT=VD+VAE
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EL ESPACIO MUERTO
Como ya se mencionó, el conjunto de la VAS y la VAI conforman el Espacio
Muerto Anatómico (EMA), zona denominada así, porque en ella no ocurre
intercambio gaseoso. Su valor aproximado es de 2 ml/kg.
En cualquier circunstancia, parte del volumen de gas inspirado ocupa esta
zona, por lo cual es válido afirmar que el volumen corriente conducido al siste-
ma respiratorio en cada inspiración, se distribuye entre ventilación de espacio
muerto (VD) y ventilación alveolar efectiva (VAE) y que la sumatoria de los
dos conforma el VT; de donde:
VT = VD + VAE
La definición de espacio muerto aplica también para todas las zonas del
pulmón –no de la vía aérea– en las que no se produce efectivamente el inter-
cambio gaseoso. Esta situación ocurre en unidades subperfundidas, las cuales
determinan la aparición de una zona de Espacio Muerto Pulmonar o alveolar
(EMP), que junto al EMA conforman el Espacio Muerto Fisiológico (EMF),
de donde se deduce que:
CONCEPTO DE FLUJO
El movimiento de moléculas de líquido o gas a través de un conducto a una
velocidad dada se denomina flujo. Este posee ciertas características cinéticas
dentro de las que se destacan:
1. Flujo laminar
2. Flujo turbulento
3. Flujo transicional
Flujo laminar
Es un tipo de flujo conformado por líneas de corriente paralelas a las paredes
del conducto, capaces de deslizarse unas sobre otras. Las líneas de corriente del
centro del conducto se mueven más rápidamente que las cercanas a las paredes,
con lo cual el perfil del movimiento es parabólico (Figura 1.19).
22 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Flujo turbulento
Existe en este tipo de flujo, una desorganización completa de las líneas de co-
rriente. Las moléculas de gas pueden moverse en dirección lateral colisionando
entre sí y contra las paredes del conducto, variando la velocidad. Se presenta en
sitios donde el volumen de gas es grande (tráquea; Figura 1.20).
Flujo transicional
Las líneas de corriente están separadas y es posible que se provoque una forma-
ción turbulenta de menor intensidad provocada por el choque contra elementos
que obstruyen el conducto o, contra bifurcaciones (Figura 1.21).
Re = 2rvd/n
CONCEPTO DE RESISTENCIA
Cuando ingresan y salen de la vía aérea y del pulmón volúmenes de gases, es
obvio suponer que su paso por un sistema de conducción generará resistencia,
la cual está condicionada no sólo por el volumen mismo, también por la veloci-
dad y la forma del perfil del flujo. Igualmente se puede asumir que la resistencia
dependerá de la permeabilidad y el calibre de la vía, de la longitud de ésta y de
la viscosidad del gas. Una vía aérea estrecha ofrecerá máxima resistencia y dis-
minuirá la velocidad de flujo. Estos hechos fueron perfectamente descritos por
Poiseuille, quien demostró que la resistencia (R) es directamente proporcional
a la viscosidad del fluido (n) y a la longitud (1) del conducto e inversamente
proporcional al radio (r) del conducto elevado a la cuarta potencia.
8nl
R=
r4
Como puede observarse en la figura 1.24, las moléculas del líquido que
tapizan el alvéolo ejercen una fuerza en dirección centrípeta que promueve el
cierre alveolar. ¿Qué ocurriría si la tensión superficial fuera la única fuerza presen-
te en el alvéolo?. Irremediablemente éste se colapsaría.
Entonces, si la tensión superficial es un fenómeno aparentemente de-
letéreo, ¿no es cuestionable su presencia dentro de los prodigios fisiológicos? La
respuesta es no, puesto que la tensión superficial permite optimizar el vaciado
alveolar en fase espiratoria, desde una posición de máxima apertura hasta su
volumen crítico (Figura 1.25). Esto quiere decir además, que la tensión super-
ficial es máxima cuando los alvéolos están insuflados, y mínima cuando no lo
Mecánica de la ventilación • 29
nua su recorrido hasta el colapso sino que en determinado momento –de volumen
crítico– la fuerza de tensión superficial se anula? La respuesta la brinda el cono-
cimiento del factor surfactante.
FACTOR SURFACTANTE
Los neumocitos tipo II segregan una sustancia denominada el factor surfactante,
el cual está compuesto por fosfolípidos, lípidos neutros y proteínas surfactante-
específicas. Los fosfolípidos constituyen cerca del 85% del surfactante alveolar
humano siendo la fosfaditilcolina (FDC) el componente más importante.
La FDC es la mayor determinante en la disminución de la tensión superfi-
cial. Al alcanzar el volumen crítico alveolar en fase espiratoria la fuerza ejercida
por el surfactante, anula la fuerza contraria (tensión superficial) estabilizando
el alvéolo en una posición dada (volumen crítico).
30 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Presión = 2 TS/r
Figura 1.27. Representación del paso de gas de una unidad de mayor presión
de mantenimiento de apertura (esfera pequeña) a una de menor presión
(esfera grande). Esta situación ocurriría si la tensión superficial (TS) en las
dos fuera igual. No obstante, en los millones de alvéolos presentes en el pulmón,
la TS depende del tamaño, siendo mayor en los alvéolos de mayor radio
32 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
K=RXD
Factor Mecanismo
Disminución de la fuerza de tensión superficial y
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Surfactante
anulación de ella a volumen crítico.
Presión Transpulmonar Positiva Incremento en la fuerza expansora sobre las
(PTP) estructuras ventilatorias.
Presión negativa intrapleural Interdependencia alveolar
Ocupación permanente del alvéolo por un
Volumen Residual
volumen de gases.
Facilitación del llenado de unidades con tendencia
Ventilación colateral
al colapso.
Mantenimiento permanente de un gas alveolar
Presión Alveolar de Nitrógeno
ejerciendo presión parcial
36 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
TASA DE VENTILACIÓN
La tasa de ventilación o ventilación minuto (V’) es función del volumen co-
rriente (VT) y la frecuencia respiratoria (FR); de donde:
V’ = VT x FR
VA = (VT – VD) x FR
Esto quiere decir, que si la VCO2 aumenta, la VA debe hacerlo para mante-
ner la PACO2 normal (Figura 1.31), puesto que si no es así, la PACO2 aumen-
tará, lo cual se traduce como una ventilación alveolar ineficaz (Figura 1.32).
Mecánica de la ventilación • 37
Figura 1.31. Relación entre PACO2 (ordenada), VA (abcisa) y VCO2 (curvas A, B y C).
Obsérvese que a medida que aumenta la VCO2, la VA también lo hace para mantener
normal la PACO2 (en este caso 40 mmHg)
© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 1.32. Relación entre PACO2 (ordenada), VA (abcisa) y VCO2 (curvas A, B y C).
Obsérvese que a si aumenta la VCO2, y la VA no lo hace (se mantiene en 5 Lts/min),
la PACO2 se incrementa (en este caso a 50 mmHg en B y a 60 mmHg en C)
38 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
TRABAJO RESPIRATORIO
El trabajo (W) requerido para producir el ciclo ventilatorio puede expresarse
como la integral del producto del volumen por la presión.
W=∫PxV
12. Debe tenerse en cuenta que existen factores que producen anomalías en
la síntesis o en la conservación del factor surfactante. En el ámbito clínico
es importante tener en mente que la malnutrición, la oxigenoterapia y la
ventilación mecánica pueden producir esta situación que genera un im-
pacto negativo sobre la estabilidad alveolar, pudiendo llegar incluso hasta
el colapso de áreas del pulmón.
CIRCULACIÓN PULMONAR
45
46 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
cas. La principal divergencia entre las dos circulaciones es que, si bien el flujo
sanguíneo (Q) a través de ellas es similar –no idéntico debido a la fracción del
Q que nunca entra en contacto con el lecho capilar pulmonar, (el shunt anató-
mico. Figura 2.1)–; la presión y la resistencia pulmonares son significativamente
inferiores a las sistémicas, razón por la cual suele denominarse a la pulmonar
“circulación menor”, término referido no a flujo, sino –como ya se mencionó– a
presión y resistencia (Figura 2.3).
Por Ley de Ohm, el flujo (Q) a través del sistema pulmonar es función di-
recta del gradiente de presión en los dos extremos del circuito (P1-P2) e inver-
samente proporcional a la resistencia (R) a través de él; de donde:
Q = (P1 – P2) / R
Q = (PAPM – PDAI) / R
48 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
R = P1 – P2/Q
tilados que los basales por unidad de volumen, sucesos que ocasionan per se
diferencias regionales de la ventilación, lo cual define la existencia de diferentes
zonas en el pulmón, a las que se denomina en Fisiología Respiratoria la Zona I,
la Zona II y la Zona III de West (Figura 2.6).
mayor que la de los basales, por lo tanto en la inspiración, éstos (los apicales)
experimentan un cambio volumétrico menor que los basales. Estos últimos
además, son más rápidos y más distensibles, y por su tamaño son muchos más
que los apicales, razones por las cuales durante la ventilación, la Zona III de
West ventila mejor que la Zona I, de donde se desprende la afirmación de que
los alvéolos basales son mejor ventilados que los apicales por unidad de super-
ficie. Entonces, tomando el pulmón como un conjunto indivisible de unidades
la zona mejor ventilada del pulmón es la Zona III, afirmación aparentemente
paradójica (Figura 2.7).
Figura 2.7. Representación simplificada que ilustra la afirmación de que la Zona III
es la mejor ventilada por unidad de superficie. Obsérvese en la simplificación que
la Zona I posee un alvéolo; la Zona II, dos alvéolos y la Zona III, doce alvéolos.
© Editorial El Manual Moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
supino, la distribución del flujo sanguíneo entre bases y ápices se hace unifor-
me, pero se privilegia la perfusión de las zonas declives del pulmón, en este caso
será la región posterior del pulmón la mejor perfundida (Figura 2.11).
Figura 2.12. Diferencias entre las presiones Alveolar (PA), arterial (Pa) y venosa
(Pv) en diferentes zonas del pulmón
Por otro lado, debido a las desigualdades de los dos parámetros, la relación
V/Q puede ser ligeramente inferior a la unidad, por lo que se considera como
normal un valor de 0.8, lo cual quiere decir que la ventilación alveolar expresa-
da en litros por minuto corresponde al 80% del valor de la perfusión expresada
en las mismas unidades. En la práctica un valor de V/Q entre 0.8 y 1 es consi-
derado normal.
La relación V/Q difiere notablemente en cada tipo de unidad. Esta es de-
pendiente –por supuesto– del porcentaje de aumento o disminución de uno de
los dos parámetros con respecto al otro. Si la ventilación aumenta con respec-
to a la perfusión o ésta disminuye con respecto a aquélla (unidad de espacio
muerto), la relación V/Q se incrementará. Si la ventilación disminuye con res-
pecto a la perfusión o ésta aumenta con respecto a aquélla (unidad de shunt), la
relación V/Q diminuirá. Si la ventilación y la perfusión desaparecieran (unidad
silenciosa), la relación V/Q sería igual a cero (Figura 2.14). La magnitud del
aumento o la disminución de la relación V/Q, depende de la desviación de cada
parámetro con respecto al estándar de cada unidad.
Figura 2.15. Relación V/Q total a lo largo del pulmón considerando unidades
de volumen. Obsérvese que a pesar de las diferencias regionales de la V/Q,
ésta es normal (0.8 – 1) en la totalidad del pulmón
Figura 2.16. Relación V/Q total a lo largo del pulmón considerando unidades
de superficie. Obsérvese que ésta es normal (0.8 – 1) en la totalidad del pulmón
58 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
6. Las unidades con alta V/Q desperdician ventilación, pero tienen escasos
efectos adversos sobre los gases arteriales.
Tres son las propiedades físicas de los gases: en cualquier situación, todo gas
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63
64 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
ToC 0 15 20 25 30 34 37 40 100
P(H2O) 5 13 18 24 32 40 47 55 760
El aire traqueal húmedo y el gas alveolar están saturados con vapor de agua.
Por tal razón, el valor de la presión alveolar de vapor de agua es de 47 mmHg
para condiciones BTPS (37oC). En condiciones ATPS (temperatura ambien-
te), la presión es mucho menor, lo que según las leyes de los gases conduce a
disminución del volumen. La disminución de la humedad y el descenso de la
temperatura (condiciones STPD) reducen aún más el volumen. La relación
entre VSTPD y VATPS en condiciones ATPS normales, está en 0.89 y la VSTPD con
la VBTPS en 0.81.
En situaciones clínicas, el volumen de gas se calcula en condiciones BTPS
durante la ventilación mecánica y, en condiciones ATPS durante la ejecución de
las pruebas de función pulmonar.
Todo gas ejerce presión, la cual es dependiente del volumen del recipiente
que lo contenga, puesto que los gases son compresibles. Si tenemos por ejem-
plo, un gas contenido en un recipiente con capacidad de 1 litro, el gas ejerce una
presión X. Si el volumen del continente se reduce a 0.5 litros, entonces la pre-
sión será > X. Si el volumen del continente se incrementa a 2 litros, la presión
será entonces < X. Esto quiere decir que la presión y el volumen interactúan
en forma inversamente proporcional si la temperatura es constante (Ley de
Boyle-Mariotte), o que, la presión es el resultado del número de moléculas en
movimiento por unidad de área.
El volumen y la presión de un gas en conjunto, dependen de la masa gaseosa
(M), la temperatura (T) y la constante del gas (K), excepto para el vapor de
agua (gas no ideal). Esta afirmación se expresa a través de la ecuación de los
gases ideales:
PV = KMT
Intercambio gaseoso alvéolo-capilar • 65
PV = K,
o, P = K1/V
V = KT
P = KT
Así como un gas único ejerce presión, una masa de gases también ejerce
presión, la que será igual a la suma de las presiones parciales de los gases
presentes en la masa gaseosa (ley de la aditividad de las presiones parciales o
Ley de Dalton):
P Total = P1 + P2 + P3 + P4 +..... Pn
Esta ley aplica también para mezclas de gases que contienen gases no ideales
(vapor de agua), como el gas alveolar.
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EL GAS ATMOSFÉRICO
En condiciones normales los organismos oxidativos utilizan el oxígeno en el
ámbito de la mitocondria como combustible para la producción de energía. La
utilización dependerá –en condiciones fisiológicas– de las necesidades tisulares
y metabólicas y por supuesto del aporte de gas de la sangre a los tejidos.
El oxígeno se obtiene del gas atmosférico (aire), el cual esta compuesto
por una mezcla de gases, principalmente oxígeno y nitrógeno. El oxígeno se
encuentra ocupando 20.93 volúmenes por ciento de la totalidad del aire. En
la práctica se considera como valor normal de concentración de oxígeno, 21%.
Esto quiere decir que la Fracción inspirada de oxígeno (FiO2 ) es de 0.21, valor
constante a cualquier altitud sobre el nivel del mar (Figura 3.1).
66 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
El nitrógeno ocupa 78.09 volúmenes por ciento, pero para efectos prácticos
se le asigna un valor de 79%. Es de importancia crítica en el mantenimiento de
la apertura alveolar al combinarse con otros factores (Tabla 1.2). El nitrógeno
no difunde a través de la membrana alvéolo-capilar debido a que sus presiones
parciales en sangre venosa, en sangre arterial y en el alvéolo son idénticas. Si no
existe gradiente de presión no es posible la difusión (Ley de Fick).
El argón uno de los gases nobles, ocupa 0.94%, concentración unas 30 veces
mayor que la del bióxido de carbono (CO2) que se sitúa alrededor de 0.03%.
Además, en el aire se encuentran trazas de otros gases sin importancia fisiológi-
ca debido a su baja concentración (Tabla 3.2).
Figura 3.2. Representación del efecto de la altura sobre el nivel del mar,
sobre la presión atmosférica
Si se aplica este concepto a la tabla 3.3, se advierte que en una fracción muy
corta de tiempo, la PO2 experimenta una disminución que si bien no es signi-
ficativa para alturas cercanas al nivel del mar, si lo es para medianas y grandes
alturas (entre 2 000 y 3 000 metros y por encima de 3 000 metros, respectiva-
mente) (Tabla 3.4).
X=a–b
PIO2
PACO2 PAO2 (PIO2 – PACO2)
Ubicación (Patm –PVH20) x FiO2
(mmHg) (mmHg)
(mmHg)
Nivel del mar 150 41 109
Popayán 120 36 84
Bogotá 107 30 77
La Paz 99 27 72
Everest 43 12 31
72 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Hasta este punto queda claro que: 1. la presión total de la masa gaseosa
movilizada en el ciclo ventilatorio, independientemente del sitio en que ésta se
encuentre, es igual a la presión atmosférica en obediencia a la Ley de Dalton
(Figura 3.4); 2. que la presión parcial de un gas es el producto de la presión
atmosférica por su concentración; 3. que la altura sobre el nivel del mar es el
elemento crítico en las modificaciones de la presión parcial de los gases;
y 4. que la presión parcial de oxígeno disminuye a medida que ingresan otros
gases a la masa gaseosa.
DIFUSIÓN
Una vez que el oxígeno se encuentra en el alvéolo, difunde al capilar en razón
del gradiente de presión existente entre la PAO2 y la presión capilar de O2 (esta
última es igual a la presión venosa mezclada de O2), obedeciendo a: 1. La Ley
de Fick, la cual expresa que “la difusión de un gas a través de una membrana
de tejido, es directamente proporcional a la diferencia de presiones a cada lado
de la membrana (P1-P2) y a la superficie de difusión (S), e inversamente pro-
porcional al espesor de la membrana (E)”; 2. La Ley de Henry según la cual
“la difusión de un gas de un medio gaseoso a uno líquido o viceversa, es direc-
tamente proporcional a la diferencia de presión parcial del gas en cada uno de
los medios (P1 – P2)”; y 3. La Ley de Graham, según la cual “la velocidad (v)
de difusión de un gas a través de una membrana es directamente proporcional
al coeficiente de solubilidad del gas (δ), e inversamente proporcional a la raíz
cuadrada de su peso molecular (PM)” (Figura 3.5).
Intercambio gaseoso alvéolo-capilar • 73
Figura 3.6. Representación de la difusión según la Ley de Fick en una unidad ideal
magnitud promedio de 3 micras. Esto quiere decir que la superficie apta para el
intercambio gaseoso es enorme y el espesor de la membrana es prácticamente
inexistente, lo cual confiere a la membrana alvéolo-capilar una conformación
arquitectónica ideal para la difusión.
Teóricamente en una unidad ideal (como se describe en la figura 3.6), la
PAO2 y la presión arterial de oxígeno (PaO2) deberían ser iguales en razón de
la existencia del gradiente de presión, a la gran superficie de difusión y al míni-
mo espesor de la membrana alvéolo-capilar. Sin embargo las dos presiones no
son iguales debido a la mezcla entre sangre arterializada y sangre no oxigenada
proveniente del corto circuito anatómico (aproximadamente el 4% del gasto
cardíaco no participa en el intercambio gaseoso, sino que circula de derecha a
izquierda sin ir a los alvéolos (Figura 3.7).
3. Las zonas de relación V/Q baja generan mayor impacto sobre la oxigena-
ción debido a que ellas están ubicadas en la porción pendiente de la curva
de disociación de la oxihemoglobina (ver capítulo 4). Al contrario, las zo-
nas de V/Q alta se ubican en la parte plana de la curva. Es improbable que
estas últimas compensen los efectos de la V/Q baja.
De lo anterior se deduce que el CO2 difunde más rápido que el O2, en una
proporción de:
HIPOXEMIA
La hipoxemia se define como “la disminución de la presión parcial de oxígeno
en sangre arterial (PaO2)”. Esta situación refleja por lo general anormalidades
en el intercambio gaseoso, a excepción de la hipoxemia causada por disminu-
ción de la PIO2 la cual tiene su origen en las grandes alturas o en situaciones
hipotéticas en las que se respira una mezcla de gases con concentraciones de
O2 inferiores a 21%.
Pueden considerarse cinco (5) causas o tipos de hipoxemia:
hipóxica del riñón que libera el factor eritropoyético renal que estimula la
médula ósea para producir este incremento, con el consecuente aumento
de la cantidad de hemoglobina disponible para el transporte de oxígeno
a los tejidos (capítulo 4, transporte de gases); 2. la utilización de oxígeno
suplementario, o 3. la combinación de 1 y 2.
El ejemplo descrito corresponde a situaciones extremas. Es importante anotar
que si un sujeto vive a determinada altura sobre el nivel del mar, su organismo
se encuentra adaptado a tal situación. La presión atmosférica será siempre
relativamente estable (fluctuaciones muy ligeras), y la disminución de la PIO2
como consecuencia de la disminución de ésta (presión atmosférica) jamás
se presentará.
PaO2 = 38 mmHg
(Hipoxemia grave con respecto a su valor normal de 67 mmHg)
pedirá el paso expédito del oxígeno hacia el capilar, así como la ocupación del
espacio intersticial por tejido fibroso como consecuencia de una enfermedad
del colágeno, o un edema pulmonar en fase intersticial. La ocupación alveolar
causada por edema pulmonar intraalveolar o por el exudado de una neumonía
se comportan como defectos que causan engrosamiento, puesto que el oxígeno
debe “atravesar” además de la membrana alvéolo-capilar, el líquido anormal-
mente presente en el alvéolo, situación que puede agravarse en el caso del
edema alveolar si conjuntamente coexiste ocupación intersticial (Figura 3.10).
1. En presencia de relación V/Q baja, los alvéolos mal ventilados provocan va-
soconstricción pulmonar hipóxica con incremento en la resistencia vascular
pulmonar y derivación del flujo sanguíneo hacia zonas bien ventiladas.
La hipoxemia resultante del shunt elevado o del shunt grave, es una situación
de manejo difícil puesto que –como ya se mencionó– no responde a la admi-
nistración de oxígeno suplementario, ni siquiera al 100%. Si esta situación se
presenta, el paciente será portador de una hipoxemia refractaria, en la que el
manejo debe incluir presión positiva inspiratoria y presión positiva al final de
la espiración (PEEP).
La consecuencia más grave de la hipoxemia –cualquiera que sea su causa–
es la hipoxia, la que se define como el déficit de oxígeno tisular, problema
implicado en la disminución de uno de los componentes indispensables en los
procesos de generación de energía (capítulo 4). En esta circunstancia, el orga-
nismo recurre a procesos alternos de producción de ATP (anaeróbicos), los que
invariablemente generan acidosis metabólica.
Al margen de los problemas locales de la oxigenación deficiente (vasocons-
tricción pulmonar, aumento de la resistencia vascular pulmonar, incremento en
la postcarga del ventrículo derecho), se producen efectos sistémicos, entre los
que se destacan, las alteraciones del Sistema Nervioso Central (alteración de
funciones superiores de integración cortical) y, alteraciones cardiovasculares de
gravedad variable (arritmias).
Intercambio gaseoso alvéolo-capilar • 87
HIPERCAPNIA E HIPOCAPNIA
Aunque semiológicamente pueden diagnosticarse estados de hipo o hiperventila-
ción, fisiológicamente la efectividad de la ventilación se determina objetivamente a
través del análisis gasimétrico, específicamente mediante la medición de la presión
arterial de dióxido de carbono (PaCO2), cuya magnitud depende de la relación en-
tre la producción de CO2 (VCO2) y, la ventilación alveolar (VA). Entonces:
PaCO2 = KVCO2 / VA
Una vez que se produce la difusión del oxígeno a través de la membrana alvéo-
lo capilar, se inician los fenómenos de transporte a la periferia. El oxígeno es
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1. Disuelto en el plasma.
2. Combinado con la hemoglobina.
91
92 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
2 El valor descrito difiere entre diversos autores. Es así como suelen asignarse cifras de 1.34, 1.36 y 1.39 ml
de O2 transportados por cada gramo de hemoglobina por mm de Hg de presión. En este texto se utilizará
1.39.
Transporte de gases • 93
2. La curva tiene una forma particular en la cual son evidentes dos por-
ciones:
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3. Existe un valor de PaO2 (27 mmHg) con el cual se consigue saturar el 50%
de la hemoglobina. Se denomina el P50 y se define como la presión parcial
de oxígeno necesario para saturar el 50% de la hemoglobina. Por debajo de
P50, se presentan fenómenos anaeróbicos de producción de energía.
Capacidad de
Condición del sujeto PaO2 Hb SaO2 DO2 como HbO2
transporte de Hb
Sano 62 15 1.39 90 18.76
Enfermo pulmonar
42 20 1.39 75 20.85
crónico
Anémico 62 10 1.39 90 12.51
PaO2: (mm Hg); Hb: (gr/100ml); Capacidad de transporte de Hb: (ml/mmHg); SaO2 (para la PaO2 dada): %; DO2 como
HbO2 : (Hb x 1.39 x SaO2)(vol %).
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Las afirmaciones hasta aquí expresadas, aplican para una curva “normalmen-
te” ubicada en el sistema de coordenadas. Sin embargo, cuando se presentan
variaciones en el pH, la PaCO2, la temperatura, y el 2,3 DPG (difósforo glice-
rato, que se forma durante la glucólisis anaerobia de los eritrocitos), la curva
98 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Una vez que el oxígeno llega a los tejidos, difunde hacia éstos en razón del gra-
diente de presión existente entre la sangre arterial que cursa por los capilares
tisulares (muy rica en O2, aproximadamente 100 mmHg a nivel del mar) y la
célula (pobre en O2 debido a su consumo permanente en la mitocondria). El
oxígeno difunde al líquido extracelular y al interior de las células lo cual dismi-
nuye su presión en el plasma, causando disociación de la HbO2 y liberación de
O2 para su utilización celular.
En el ámbito tisular, la PO2 depende de diversos factores (Figura 4.7): 1) de
la distancia entre la célula y el capilar perfundido, 2) de la distancia intercapi-
lar, 3) del radio del capilar, 4) del metabolismo del tejido, 5) de la velocidad de
difusión y, 6) del gasto cardíaco.
también disminuye, por lo que se establece una diferencia entre los contenidos
arterial y venoso de oxígeno:
VO2 = Q x DavO2
Su valor normal oscila entre 0.21 y 0.32, lo que indica que entre el 21 y el
32% del oxígeno aportado por los capilares es “tomado” por los tejidos, de tal
forma que sólo una pequeña fracción del oxígeno disponible en la sangre capi-
lar es usada para sostener el metabolismo aerobio.
Todos los fenómenos hasta aquí descritos permiten la oxigenación tisular;
pero, ¿qué ocurre si el intercambio tisular de oxígeno desmejora?. Se presenta una
grave anomalía denominada hipoxia.
Hipoxia
La hipoxia se define ampliamente como el déficit en la oxigenación tisular; el
cual puede ser de origen multietiológico. Clásicamente se reconocen cinco (5)
tipos de hipoxia:
Transporte de gases • 103
TRANSPORTE DE CO2
plasma, esta reacción se realiza a cambio del ión cloruro (Cl-) mediante un
mecanismo de transporte activo conocido en fisiología como la bomba de
los cloruros.
bases
pH = pK + log
ácidos
Entonces:
HCO3–
pH=pK+log
H 2 CO3
HCO3–
pH=
Pa CO 2
108 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Ácidos volátiles
El ácido volátil orgánico más importante es el H2CO3. Este se genera en el ám-
bito tisular a partir del CO2 excretado como metabolito celular.
Después de que finaliza la fosforilación oxidativa en la mitocondria, se ob-
tienen ATP, CO2 y H2O. El CO2 es un producto de desecho que en condiciones
fisiológicas es efectivamente transportado a los sitios de eliminación mediante
varios mecanismos (Figura 4.8).
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Ácidos fijos
Los ácidos fijos (no volátiles) provienen de tres fuentes:
1. Ácidos de la dieta
2. Ácido láctico
3. Cetoácidos
Ácidos de la dieta
Provienen principalmente de la absorción y metabolismo de las proteínas y su
excreción es renal. Si la función del riñón esta alterada, puede generarse una
acumulación sanguínea de ácidos que induce una acidosis metabólica (acidosis
tubular renal).
110 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Ácido láctico
Se produce por la carencia tisular de oxígeno (hipoxia) y por la sepsis, situacio-
nes en las cuales se generan mecanismos anaeróbicos de producción de energía
en los que se obtienen como productos de desecho ión lactato e hidrogeniones.
Su metabolización es hepática y su excreción renal.
Cetoácidos
El metabolismo celular normal requiere glucosa y oxígeno en presencia de in-
sulina. La reacción química entre estos produce CO2 y H2O:
Insulina
C6H12O6 + 6O2 6CO2 + 6H2O
Formación de amoniaco
El metabolismo de la glutamina produce ά cetoglutarato, hidrogeniones, bicar-
bonato y amoniaco (NH3-). El H+ es excretado al filtrado lo que determina el
ingreso de Na+ sanguíneo a la célula tubular donde reacciona con el HCO3 para
formar NaHCO3 que pasa a la sangre. El NH3- es excretado al filtrado donde
reacciona con el H+ para formar amonio (NH4). Este reacciona con aniones
(cloro, fosfato o sulfato) para formar sales de amonio. En el caso ilustrado en la
figura 4.12 el amonio ha reaccionado con Cl- para formar cloruro de amonio.
Las sales de amonio son excretadas en la orina (Figura 4.12).
ALCALOSIS
N A A Crónica N D D
ACIDOSIS
Acidosis respiratoria
Es un trastorno caracterizado por incremento en la PaCO2 como consecuencia
de una hipoventilación alveolar (IRA Tipo II hipercápnica) (Tabla 4.4).
Alcalosis respiratoria
Es un trastorno caracterizado por disminución en la PaCO2 ocasionado por
hiperventilación alveolar (Tabla 4.5).
• Fiebre.
Acidosis metabólica
Es un trastorno caracterizado por la disminución en el valor del HCO3-, origina-
do por la pérdida de bases o la acumulación de ácidos no volátiles (Tabla 4.6).
• Combinación de 1 y 2.
Transporte de gases • 117
Alcalosis metabólica
Es un trastorno caracterizado por el incremento en el valor del HCO3-
originado por la acumulación de bases o la pérdida de ácidos no volátiles
(Tabla 4.7).
1. En acidosis metabólica
Acidosis metabólica
Anión gap normal Anión gap elevado
1. Pérdidas gastrointestinales 1. Cetoacidosis (aniones: lactato, acetoacetato
de HCO3-. (Diarrea, by-pass y ß hidroxibutirato)
urinarios, colestiramina, Diabética
síndrome de intestino corto, Alcohólica
pancreatitis) Inanición
2. Pérdidas renales de HCO3- 2. Acidosis láctica (anión: lactato)
(Acidosis tubular renal, 3. Uremia (aniones: fosfatos, sulfatos, aniones
insuficiencia renal, fase de orgánicos).
recuperación de cetoacidosis
4. Toxinas
diabética)
Etilen glicol (anión: glicolato, lactato)
3. Administración de sustancias Metanol (anión: lactato)
acidificantes. (HCl, NH4Cl, Salicilatos (anión: lactatos, salicilatos,
CaCl2, MgCl2) aniones orgánicos)
Paraldheido (anión: desconocido)
Transporte de gases • 121
TEORÍA DE STEWART
tración total de ácidos débiles (un factor independiente) lleva a una reducción
en la concentración de iones hidrógeno (un factor dependiente). Una acidosis
metabólica puede ser secundaria a un incremento en los aniones no volátiles
(principalmente la hiperfosfatemia) o a una disminución en la DIF (principal-
mente por un aumento en el lactato, el cloro o en otros aniones fuertes). Debe
tenerse en mente que en situaciones patológicas aparecen aniones originados
en el proceso subyacente. Tal es el caso del ácido láctico que se disocia liberan-
do lactato, y los cuerpos cetónicos (Ce) en estado de descompensación diabéti-
ca. Ambos son aniones fuertes que modifican la ecuación de la DIF, puesto que
ésta se transformaría en: DIF = (Na + K) – (CL + La + Ce + otros). Entonces,
existe una DIF aparente (DIFa) que mide la carga neta de los iones, consideran-
do en los aniones solamente el cloro, y una DIF efectiva (DIFe) que considera
los otros aniones que se presentan de manera importante en estados patológi-
cos. Si la DIFa es mayor que la DIFe hay presencia de aniones no medidos en
122 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
1. El clínico debe estar alerta frente a la hipoxemia. Sin embargo, como este
diagnóstico es gasimétrico, existe la posibilidad real de evaluar constante-
mente el estado de oxigenación mediante la oxímetria de pulso. Valores
de saturación de hemoglobina por encima de 90% se correlacionan con
adecuada oxigenación tisular y por tanto con oxemia adecuada.
18. Las variables dependientes –que cambian en razón con las variaciones de
las variables independientes– son principalmente el H+ y el HCO3- además
de radicales hidroxilo, CO3-, y los iones débiles.
20. El valor normal de la DIF es de 40-42 meq/L. Una DIF baja indica acidosis
y una DIF elevada alcalosis.
21. Existe una DIF aparente (DIFa) que mide la carga neta de los iones, con-
siderando en los aniones solamente el cloro, y una DIF efectiva (DIFe)
que considera los otros aniones que se presentan de manera importante en
estados patológicos.
22. En la práctica, la acidosis metabólica puede presentarse con DIF baja con
brecha de iones fuertes elevada (cetoacidosis, acidosis láctica, salicilatos,
metanol) o con DIF baja con brecha de aniones fuertes baja (acidosis
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127
128 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
SENSORES
Los sensores responsables de proveer la información al sistema nervioso central
(SNC) son principalmente los quimiorreceptores centrales y periféricos.
Quimiorreceptores centrales
Están localizados en cercanías de los centros respiratorios de control, y se hallan
inmersos en el líquido extracelular encefálico; son sensibles a los cambios de la
concentración de H+ en éste, de tal forma que su incremento estimula la ven-
tilación y su disminución la inhibe. No obstante, la barrera hemato-encefálica
es relativamente impermeable a estos iones. Entonces, ¿de qué depende la con-
centración de H+ en el entorno de los quimiorreceptores centrales?. Principalmente
de la concentración del CO2 en el LCR, el cual a su vez depende directamente
de la PCO2 sanguínea. Quiere decir, que la PCO2 regula la ventilación por su
efecto directo sobre el pH del LCR y por su capacidad de atravesar la barrera.
Esta regulación se produce de manera directamente proporcional entre PCO2
y ventilación (a mayor PCO2 mayor estímulo a la ventilación y viceversa) y de
manera inversamente proporcional con el pH del LCR (a mayor pH menor
ventilación y viceversa). De esta condición fisiológica “escapa” el paciente por-
tador de EPOC.
Quimiorreceptores periféricos
Los quimiorreceptores periféricos se encuentran ubicados en los cuerpos ca-
rotídeos y aórticos. Poseen una enorme irrigación sanguínea con respecto a su
tamaño, de tal forma que, su diferencia arteriovenosa (DavO2) es muy estrecha.
Responden principalmente a la disminución en la PO2, y en menor medida a
las modificaciones de la PCO2 y el pH. Ostentan dos características notables
y particulares: 1. su respuesta se genera a presiones de oxígeno inferiores a 60
mmHg, por lo cual son extraordinariamente sensibles a la hipoxemia y, 2. por
su escasa DavO2 responden a la presión de O2 arterial pero no a la venosa. La
regulación que ejercen con respecto a la ventilación es directamente propor-
cional a la magnitud de la hipoxemia (a mayor hipoxemia mayor estímulo a la
ventilación y viceversa).
Las aferencias de los cuerpos carotídeos ascienden al bulbo a través del ner-
vio glosofaríngeo, y las de los cuerpos aórticos a través del nervio vago.
Otros sensores
Existen otros sensores que captan no las diferencias gasimétricas sino otro tipo
de estímulos: 1. Los receptores del estiramiento ubicados en el músculo liso
bronquial, son estimulados por la distensión pulmonar generando una dismi-
Control de la respiración • 129
CENTROS DE CONTROL
Los centros de control se encuentran ubicados en la protuberancia y en el bul-
bo raquídeo; estructuras anatómicas en las que se identifican tres grupos de
neuronas que ejercen control sobre la respiración: 1. Centro respiratorio bul-
bar; 2. Centro apnéusico; y, 3. Centro neumotáxico (Figura 5.2).
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Centro apnéusico
El centro apnéusico ejerce influencia excitatoria sobre el grupo respiratorio
dorsal prolongando los potenciales de acción de lo cual deriva su nombre (ap-
neusis: cese de la respiración en posición inspiratoria). Incrementa su actividad
si se eleva la PCO2 y disminuye por impulsos del neumotáxico y por aferentes
del reflejo de insuflación que cursan por los neumogástricos.
Control de la respiración • 131
Centro neumotáxico
El centro neumotáxico activa la espiración rítmica interrumpiendo o inhibien-
do la inspiración, controlando así el volumen inspiratorio y la frecuencia respi-
ratoria. Su actividad además suprime la del centro apneúsico. La inactivación
exagera la inspiración aumentando el volumen corriente.
EFECTORES
Los efectores del sistema de regulación respiratoria son los músculos produc-
tores de la inspiración (diafragma e intercostales externos), los facilitadores de
la fase (faríngeos y laríngeos, que actúan como dilatadores de la vía aérea supe-
rior) y los accesorios (esternocleidomastoideos, escalenos, pectorales mayor y
menor, serratos y trapecios, principalmente). Además, en condiciones de espira-
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RESPUESTAS VENTILATORIAS
Las respuestas ventilatorias a diferentes estímulos, se derivan de la variedad de
sensores presentes en el control de la respiración. Éstas difieren dependiendo
de diversos factores estimulantes, entre los que se destacan:
1. La hipoxemia y la hipoxia.
2. El bióxido de carbono y el pH.
132 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
2. Broncoconstricción.
3. Vasoconstricción periférica.
6. Hipertensión arterial.
para el CO2 son los QC, lo que quiere decir que los QP no son esenciales en la
respuesta respiratoria derivada del valor de la PCO2.
En sujetos portadores de enfermedad pulmonar crónica la respuesta de los
QC al aumento de la PCO2 se encuentra abolida debido a que el pH del líquido
cefalorraquídeo (LCR) se ha “normalizado” durante el curso crónico del tras-
torno ventilatorio (por la compensación renal) y la respuesta ventilatoria queda
sujeta entonces, a la hipoxemia e hipoxia detectadas por los QP. Lo contrario
ocurre en situaciones de enfermedad aguda, en la que el estímulo generado por
la PCO2 es muy poderoso. Sin embargo, en condiciones de normalidad e inclu-
so de disminución de la PCO2 con oxemia normal, puede observarse incremen-
to en la actividad ventilatoria cuando el pH se encuentra disminuido (acidosis
metabólica). Esto permite afirmar que los QC son también estimulados por la
composición química del LCR en la que el pH cumple un papel fundamental
como estimulante de los quimiorreceptores.
136 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
REFLEJOS PULMONARES
Reflejo de Hering-Breuer
En 1868 Hering y Breuer observaron que la inflación prolongada y sostenida
del pulmón disminuía la frecuencia del esfuerzo inspiratorio y que la desin-
flación aumentaba la respiración. Al primer comportamiento lo denominaron
inhibito-inspiratorio o reflejo de inflación de Hering Breuer y al segundo exci-
to-inspiratorio o reflejo de desinflación de Hering Breuer.
Un siglo después Guz observó que el reflejo de inflación no opera en el
ser humano a menos que el volumen inspiratorio sea exagerado. Sin embargo,
Cross demostró que si está presente en neonatos humanos.
Los estímulos son detectados por mecanorreceptores ubicados en el múscu-
lo liso desde la tráquea hasta los bronquiolos los cuales envían aferencias por
el neumogástrico cuando el pulmón es hiperinsuflado o desinflado al máximo.
Es importante en la inhibición tónica de los centros respiratorios. Sí un
sujeto detiene la respiración (apnea) el tiempo de cese será más prolongado
si el pulmón se encuentra lleno que si está desinflado. Interviene además en
la conservación del ritmo respiratorio puesto que cuando el pulmón es hipe-
Control de la respiración • 137
Reflejo de irritación
La inhalación de partículas inertes, gases, vapores y la introducción de cuerpos
extraños, es captada por mecanorreceptores encargados de detectar la informa-
ción de los acontecimientos anormales que ocurren en la superficie epitelial de
la vía aérea. Igualmente, la detección de sustancias químicas liberadas de mane-
ra endógena como la histamina o las producidas por reacciones anafilácticas es
detectada por receptores de la irritación.
Cuando se produce la estimulación se generan tos, taquipnea, broncocons-
tricción y cambios broncomotores, fenómenos que obran como mecanismos
defensivos del pulmón.
RESPIRACIÓN FETAL
143
144 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
A través de las arterias uterinas la sangre materna llega a las arterias heli-
coidales de la placenta y de éstas pasa a los sinusoides intervellosos. La sangre
conducida a través de las arterias umbilicales fetales llega a las arterias cotiledó-
nicas, de donde pasa a los sinusoides intervellosos regados por sangre materna.
En estas estructuras se produce el intercambio gaseoso por gradiente de presión
entre las dos sangres (Figura 6.1).
La sangre materna con una PaO2 entre 90 y 100 mmHg proporciona la pre-
sión necesaria para la difusión de O2 a la sangre de las arterias umbilicales cuya
PaO2 se sitúa alrededor de los 22 mmHg. Quiere decir que la sangre fetal con
mayor PO2 en cualquier momento es la que abandona la placenta a través de la
vena umbilical y se dirige hacia el feto por ésta. Su PO2 se encuentra tan sólo
alrededor de los 30 mmHg puesto que la eficacia de la placenta como órgano
intercambiador de gases es muy inferior a la del pulmón. En su recorrido hacia
el corazón ésta se mezcla con sangre venosa de la cava inferior, con sangre de la
vena porta en el conducto venoso y luego con sangre de la vena hepática pro-
duciendo una disminución importante en el valor de la PO2 inicial (Figura 6.2).
Función respiratoria en situaciones no convencionales • 145
La sangre proveniente de los pulmones representa tan sólo el 10% del gasto
cardíaco puesto que en la vida fetal la función principal del pulmón (intercam-
bio gaseoso) se encuentra abolida. No obstante, la perfusión hacia él es indis-
pensable para el desarrollo del enorme lecho vascular requerido para contener
el gasto cardíaco después del nacimiento, para el desarrollo de las células encar-
gadas de funciones no respiratorias y para el aporte de materiales y nutrientes
esenciales en el desarrollo y maduración de las paredes y conductos alveolares.
Durante la sístole la sangre mejor oxigenada es eyectada del ventrículo iz-
quierdo hacia la aorta permitiendo su encauzamiento hacia órganos de “oxige-
nación crítica” como el sistema nervioso central y el miocardio a través de los
grandes vasos ubicados en el cayado. Simultáneamente la sangre impulsada por
el ventrículo derecho se dirige por el tronco de la pulmonar hacia las arterias
pulmonares, pero la mayor cantidad se encauza a través del ductus arterioso
hacia la circulación sistémica el cual drena en el nacimiento de la aorta descen-
dente (Figura 6.4). Aquí vale la pena preguntar ¿por qué la sangre del ventrículo
Función respiratoria en situaciones no convencionales • 147
6. Las demandas metabólicas basales del feto son inferiores a las que se pre-
sentan en la vida extrauterina, con lo cual el VO2 se minimiza.
RESPIRACIÓN NEONATAL
En el momento del nacimiento las condiciones de estabilidad fetal se de-
rrumban. Una amplia gama de estímulos sobreviene de manera casi súbita:
luces, sonidos, olores, sensaciones táctiles, actividad de las extremidades, abo-
lición del reflejo de ingravidez que causa apnea, etcétera. El pinzamiento del
cordón umbilical anula la función de la placenta como órgano intercambiador
de gases. El neonato consume O2 sin reponerlo y produce CO2 sin eliminarlo;
la PO2 y el pH disminuyen, la PCO2 aumenta. El neonato debe emprender la
ventilación por la potencia de los estímulos químicos que llegan a los centros
de control procedentes de los quimorreceptores centrales y periféricos. Los
reflejos de inflación y deflación de Hering-Breuer y el paradójico de Head
están presentes.
La sumatoria de esta variedad de estímulos produce la primera inspiración
(llamada también primera boqueada).
Los pulmones se encuentran llenos de líquido (aunque ya parte de él se ha
desalojado por expresión durante el tránsito por el canal del nacimiento) por
lo que la primera inspiración demanda la creación de un enorme gradiente
de presión alvéolo-atmosférico (entre -40 y -100 cmH2O) para vencer la gran
tensión superficial y las fuerzas de retroceso elástico y de resistencia tisular. No
obstante, la presencia intraalveolar de líquido permite disminuir en algo la fuer-
za requerida para superar la tensión superficial, puesto que es más fácil insuflar
un alvéolo abierto (así sea por líquido), que uno completamente colapsado.
Otro aspecto importante de la primera inspiración es que en el neonato normal
se establece el volumen residual durante ella, por la estabilidad que confiere el
surfactante y por el ingreso de nitrógeno al alvéolo.
El surfactante estabiliza los alvéolos reclutados en la primera inspiración
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3 Usualmente se denomina al recién nacido el “producto del nacimiento”. En el texto se utiliza “fruto del
nacimiento” para eliminar la concepción fabril que acompaña la primera denominación y para destacar
el hecho maravilloso que significa el suceso.
Función respiratoria en situaciones no convencionales • 151
entre 0 y 1 500 metros de altura sobre el nivel del mar, en la que el sujeto sano
no experimenta cambios ni en reposo ni en ejercicio; mediana altura a niveles
entre 1 500 y 3 000 metros, en la que el sujeto experimenta leves cambios
en reposo y se afecta el rendimiento físico durante el ejercicio; y gran altura
a la ubicada por encima de 3 000 metros, en la que se producen importantes
modificaciones fisiológicas incluso en reposo, y se afecta notablemente el ren-
dimiento físico. En este último nivel puede establecerse una subdivisión entre
alta altitud para niveles entre 3 000 y 5 500 metros y muy alta altitud para ni-
veles superiores a 5 500 metros, en los que la vida permanente es imposible. Sin
embargo, esta última altura ha sido ocasionalmente abordada por montañistas
que han logrado llegar al techo del mundo (cumbre del Everest) (Figura 6.6).
Según la Tabla 3.3 (capítulo 3), la presión ambiental de oxígeno disminuye con
la altura puesto que es el producto de un parámetro modificable (presión atmos-
férica) por uno constante (concentración de oxígeno, 21%). Entonces, a medida
que se asciende sobre el nivel del mar disminuye la disponibilidad ambiental de
oxígeno, afirmación referida a presión y no a concentración (Figura 6.7).
Según la ecuación de la presión inspirada de oxígeno (PIO2), ésta disminuye
con la altura por la disminución de la presión atmosférica (Patm) puesto que:
PIO2 = 0
El ascenso sobre el nivel del mar no sólo afecta el valor de la presión atmos-
férica. Otros parámetros físicos como la temperatura, la humedad relativa, la
gravedad, la radiación solar, y la viscosidad y densidad del aire se comprometen
significativamente (Tabla 6.1).
Adaptación aguda
Como ya se mencionó, la reducción de la presión barométrica disminuye la PO2
a todo nivel (consultar tablas 3.5 y 3.6, en el capítulo 3), incluido el ámbito
arterial. Esta reducción estimula los quimiorreceptores periféricos que envían
información a los centros de control para aumentar la ventilación. Entonces, la
primera adaptación aguda a la altura es la hiperventilación, fenómeno que re-
duce la PACO2 aumentando en consecuencia la PAO2 por efecto de la ecuación
de gas alveolar. El concepto se entiende al analizar la figura 6.8.
Sin embargo, este mecanismo puede perder eficacia por el efecto que oca-
siona la reducción de la PaCO2 sobre el pH (alcalosis respiratoria) que desplaza
Función respiratoria en situaciones no convencionales • 155
ejemplo, una inmersión corta pero muy profunda (más de 60 metros) puede
requerir varias horas de descompresión. No obstante, es difícil mantener un
individuo sumergido por varias horas, por lo cual el uso de cámaras de descom-
presión (hiperbáricas) está indicado. Asimismo, la cámara se utiliza cuando el
síndrome ya está presente. El sujeto se “comprime” nuevamente y se realiza la
totalidad del procedimiento de descompresión gradual.
Es obvio que los fenómenos hasta aquí descritos se presentan en el buzo
que emprende grandes descensos utilizando SCUBA. ¿Pero qué modificaciones
se producen si el sujeto no usa equipo auxiliar de respiración?
Tabla 6.5. Marcas de inmersión con peso o lastre variable homologadas por la AIDA
Adaptaciones ventilatorias
La primera pregunta que puede surgir, se refiere a ¿cómo se produce la adapta-
ción a esta situación?. La respuesta inicial del sistema respiratorio al ejercicio
es la hiperventilación, fenómeno en el que aumentan el VT, la FR o los dos
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Adaptaciones cardiovasculares
Ahora bien, si aumenta la ventilación ¿qué debe ocurrir con la perfusión?. Teóri-
camente ésta debe aumentar para conservar la relación V/Q dentro de rangos
normales. Tal aumento se produce por el incremento en el volumen de eyec-
ción ventricular (VE), de la frecuencia cardíaca (FC) o de los dos. Hemodiná-
micamente es más conveniente el incremento en el VE y no en la FC por las
consecuencias adversas derivadas de la taquicardia. El aumento del VE es una
Función respiratoria en situaciones no convencionales • 165
ESPIROMETRIA SIMPLE
171
172 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
de la vía aérea. Vale decir que la presión intratorácica que tiende a colapsar
precozmente la vía aérea disminuye al eliminar las altas presiones conseguidas
durante la espiración forzada.
sexo, peso, edad y talla. Algunos autores utilizan una quinta variable –la raza–
como determinante de la función pulmonar.
En general, la función pulmonar es espirométricamente normal cuando to-
dos los parámetros se encuentran en rango de normalidad. Se considera normal
el alcanzar valores de por lo menos el 80% del valor predicho. En la tabla 7.1,
se describen los comportamientos comunes a cada situación funcional.
CURVA FLUJO-VOLUMEN
Por definición, la espirometría explora principalmente la fase espiratoria.
Este simple concepto impone una importante limitación a la espirometría,
sin que ello la invalide. De hecho, la espirometría es la prueba de función
pulmonar de mayor utilidad en algunas circunstancias específicas, tales como
la evaluación pulmonar prequirúrgica, las pruebas de bronco provocación y
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el test postbroncodilatadores.
Una de las formas de explorar más integralmente la función pulmonar, in-
cluida la fase inspiratoria, es la curva flujo-volumen. Sus características y ven-
tajas más relevantes son:
La curva inscrita por debajo de la abscisa (eje de las X) representa la fase ins-
piratoria. La inscrita por encima del mismo eje representa la fase espiratoria. En
condiciones normales, la curva inspiratoria tiene una forma que se asemeja a un
arco de circunferencia y es completamente dependiente del esfuerzo. La curva
de fase espiratoria tiene dos componentes: una parte inicial (rama ascendente)
inclinada hacia la ordenada en que se evidencian altas velocidades de flujo que
progresan hasta alcanzar una máxima velocidad de flujo (pico de flujo), que
corresponde a la fracción dependiente del esfuerzo, y una parte en la cual a
partir del pico de flujo comienza a disminuir la velocidad (rama descendente),
que corresponde a la fracción independiente del esfuerzo.
La distancia total sobre el eje de la X medida desde 0 hasta el sitio en que se
unen las dos curvas (inspiratoria y espiratoria) corresponde a la CVF.
Sobre cualquiera de las dos fases se pueden medir velocidades de flujo a
cualquier porcentaje de la CVF. El flujo medido cuando ha transcurrido la
primera cuarta parte de la CVF se denomina flujo espiratorio forzado 25% o
simplemente FE 25 el cual está localizado normalmente “después” del pico de
flujo. Mide velocidades de flujo en vías aéreas intermedias y depende del es-
fuerzo. El flujo medido cuando ha transcurrido la mitad de la CVF se denomina
flujo espiratorio forzado 50% o simplemente FE 50. Mide velocidades de flujo
en la vía aérea periférica y es independiente del esfuerzo. El flujo medido cuan-
do han transcurrido tres cuartas partes de la CVF se denomina flujo espiratorio
forzado 75% o simplemente FE 75. Mide flujos terminales y detecta precoz-
mente enfermedad de la pequeña vía aérea. En el asa inspiratoria se mide el
Pruebas de función pulmonar • 177
Figura 7.5. Curvas flujo-volumen respirando aire (línea continua) y respirando una
mezcla de oxígeno y helio (línea punteada). La línea continua representa la prueba
respirando aire y la línea discontinua representa la respiración de la mezcla O2 – He.
Ellas se superponen hacia el final de la fase espiratoria debido a la eliminación de la
viscosidad como limitante al flujo. Las velocidades correspondientes al PFE, FE 25
y FE 50 difieren, siendo mayores en la espiración de la mezcla menos viscosa
3. Una obstrucción que compromete las dos fases del ciclo ventilatorio. Se
denomina obstrucción fija de la vía aérea superior. En esta alteración se
comprometen las dos fases del ciclo ventilatorio por lo cual se observará
un aplanamiento de las dos curvas, configurando un tipo de presentación
llamado “curva en ojal” (Figura 7.8C).
Enfermedad obstructiva
1. La porción descendente del asa espiratoria presenta invariablemente una
concavidad secundaria a la disminución en las velocidades de flujo.
Enfermedad restrictiva
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Enfermedad mixta
1. A la microcurva determinada por el componente restrictivo, se agrega una
concavidad de la porción descendente del asa espiratoria secundaria al
componente obstructivo.
PLETISMOGRAFÍA CORPORAL
La Pletismografía corporal es un procedimiento que permite realizar la medi-
ción de la CFR y la resistencia de las vías aéreas (Raw). El sistema consta de
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Según la Ley de Boyle, los productos de la presión por el volumen en los dos
compartimientos separados por la válvula eléctrica son invariables (cámara del
pletismógrafo y tórax). Entonces:
VL x ∆PA = VP x ∆PP
Despejando VL:
VL = VP x ∆PP/∆PA
R = (P1 – P2)/F
190 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
VOLUMEN DE CIERRE
La medición del volumen de cierre (VC), puede efectuarse de manera fácil a
través de la técnica del gas residente, en la que se mide la concentración del ni-
trógeno espirado (desde la capacidad pulmonar total hasta el volumen residual)
después de una inhalación de oxígeno puro (desde el volumen residual hasta la
capacidad pulmonar total).
Al comenzar la prueba, el sujeto inspira inicialmente gas del espacio
muerto (aire ambiental) que va hacia las unidades pulmonares abiertas, es
decir los alvéolos apicales que en reposo están expuestos a mayor presión
negativa intrapleural. A medida que la inspiración progresa, se abren los al-
véolos basales, en los que se concentra mayor cantidad de oxígeno y, cuando
Pruebas de función pulmonar • 191
Despejando,
DLCO = V gas/PACO
La VM con PPI debe ser suficiente para vencer la resistencia viscosa, es de-
cir, la que oponen los conductos aéreos y, suficiente para vencer la resistencia
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Figura 8.4. Ilustración del “levantamiento” de la línea de base por encima de la presión
atmosférica al adicionar PEEP en modos controlado y asistido
ciones en las presiones de la vía aérea y alveolar, debido a que los cambios de
volumen son determinados por las variaciones de la presión requerida para pro-
ducir la fase inspiratoria del ciclo ventilatorio, fenómeno conocido en fisiología
respiratoria como distensibilidad pulmonar.
Durante la VM con presión positiva se produce un notable incremento en el
valor de la presión inspiratoria con respecto a la presión atmosférica, indepen-
dientemente del tipo de ventilador que se esté utilizando, del modo usado y del
mecanismo cíclico del aparato. Esta presión se denomina “presión inspiratoria
máxima (PIM)” o “presión pico”, la cual se define como la máxima presión al-
canzada durante la fase inspiratoria.
El valor de la PIM depende principalmente de la resistencia de las vías de
conducción (vías aéreas), la cual es función de la longitud de los conductos de
circulación, de la viscosidad del gas inspirado y del radio del conducto eleva-
202 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
P = (R x F) + (V x Els)
P = (R x F) + (V/D)
Figura 8.5. Relación entre resistencia del conducto y presión generada en él.
Si se produce un incremento en la resistencia friccional (vía aérea), el impacto se
observará en la PIM, mientras que el aumento en la resistencia elástica incrementará
la presión de plateau. (Tomada de Cristancho W. Fundamentos de Fisioterapia
Respiratoria y Ventilación Mecánica, 2ª ed. Manual Moderno, Bogotá, 2008)
habituales no debe exceder los 35 cms de agua, lo que situaría la Pplat por
debajo de este valor, es decir, en rangos seguros frente a la ocurrencia de baro
y volutrauma.
La PIM puede ser baja, ubicarse en rangos normales, o ser elevada. Cuando
es baja debe revisarse la efectividad de la ventilación para descartar desco-
nexión o fugas. Si estas no existen y se confirma un nivel ideal de ventilación
la situación es ideal. Contrariamente, cuando la PIM es alta debe descartarse
cualquier eventualidad que aumente la resistencia de la vía aérea (secreciones,
broncoespasmo, excesivo volumen corriente, alta velocidad de flujo principal-
mente). Sin embargo, ante la elevación de la PIM el clínico debe monitorizar de
inmediato que está sucediendo con la Pplat, puesto que si es normal el trastor-
no se circunscribe casi exclusivamente a la vía aérea, pero si es elevada la causa
es una disminución de la distensibilidad, es decir, un aumento de la resistencia
elástica (Figura 8.6).
Si se dispone de un registro gráfico de las presiones o si se construye, puede
observarse que el aumento de la resistencia de la vía aérea aleja la PIM de la
Pplat, pero si el trastorno es de parénquima pulmonar –específicamente alveo-
lar– la Pplat se eleva acercándose a la PIM empujándola hacia arriba, puesto
que fisiológicamente es imposible que la Pplat supere a la PIM (Figura 8.7).
Cambios fisiológicos durante la ventilación mecánica • 205
Quiere decir en esta última situación que si bien la PIM se encuentra alta esto
no se correlaciona con problemas de la vía aérea. Es entonces requerida la mo-
nitorización de la Pplat para no incurrir en errores de manejo del ventilador. Por
esto, un ventilador ideal debe disponer de esta forma de monitoreo.
Dd = VT/(PIM – PEEP)
DE = VT Espirado/(Plateau – PEEP)
Existen cuatro condiciones clínicas que deben ser tenidas en cuenta desde el
punto de vista de modificaciones fisiológicas:
Este estímulo físico sobre el pulmón genera lesión a través de dos meca-
nismos: 1. el tipo de señal física (presiones elevadas, volúmenes altos, sobre-
distensión de fin de inspiración y movimiento repetitivo entre posiciones de
reclutamiento/colapso) y; 2. la intensidad de la señal, referida principalmente
a su duración y frecuencia. La combinación de estos dos mecanismos puede
generar daño mecánico en el pulmón (barotrauma y atelectrauma); alteración
funcional de células del epitelio alveolar y el endotelio capilar que originan
rupturas de la pared alvéolo-capilar por un fenómeno de estrés verdadero
(volutrauma); e inducción de respuestas anómalas mediadas por factores infla-
208 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
por parte de los neumocitos tipo II. Entonces, la alteración estructural no sola-
mente se asocia con edema pulmonar sino que además se reduce la capacidad
del pulmón de resolver dicho edema a nivel del epitelio alveolar.
Independientemente del evento que genere la lesión pulmonar asociada a
VM, existe el riesgo potencial de disparar una compleja cascada de eventos,
locales y/o sistémicos que pueden concluir en la liberación de mediadores in-
flamatorios, debido a que la superficie epitelial más grande del organismo es
la pulmonar, y a que los macrófagos alveolares, células que poseen reconocidas
funciones en la inflamación, son las células no parenquimatosas más abundan-
tes en el pulmón. Este fenómeno parece incrementarse cuando se utilizan es-
trategias ventilatorias con volúmenes corrientes altos y cualquier nivel de PEEP
(como el volutrauma) o volúmenes bajos con niveles de PEEP bajos también.
Por tales razones, el uso de un nivel de PEEP igual o mayor al punto de inflexión
inferior de la curva presión-volumen, combinado con volúmenes fisiológicos y
212 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
una presión de plateau por debajo del punto de inflexión superior (Figura 1.7),
conforman una medida eficaz de prevención del biotrauma, puesto que estas
medidas reducen la producción de citoquinas.
La utilización de presión positiva inspiratoria, requiere el establecimiento
de una vía aérea artificial (VAA) la cual generalmente se consigue mediante la
intubación endotraqueal (IE), que no es inocua. Al margen de las dificultades
técnicas que pueden presentarse durante el procedimiento, de las complica-
ciones ligadas a la sobreestimulación vagal inducida por la manipulación, que
puede provocar la aparición de arritmias cardíacas, de la hipoxia y, de la necesi-
dad frecuente de sedar/relajar al paciente, pueden también presentarse efectos
indeseables sobre aspectos inherentes a la fisiología respiratoria.
El primer efecto de IE es la eliminación de las funciones de la vía aérea supe-
rior como sistema de limpieza, humidificación y calentamiento de los gases ins-
pirados. Estas funciones deben ser suplidas mecánicamente. La utilización de
utilaje y circuitos estériles al iniciar la VM es imperativa. Sin embargo, es pre-
visible que la instrumentación de la vía aérea junto al mantenimiento de la VM
favorezca la aparición rápida de contaminación y la posibilidad de infección. A
esto se suma la necesidad de aspirar frecuentemente las secreciones producidas
por la enfermedad subyacente o por la misma colocación de un cuerpo extraño
en la tráquea. Un protocolo de aspiración de secreciones utilizando técnica
aséptica y la definición de la periodicidad con que los circuitos del ventilador
deben ser cambiados, tienen que ser adoptados en la UCI.
La humidificación de los gases debe ser provista por un sistema eficaz y efi-
ciente que permita saturar la atmósfera inspirada hasta valores cercanos al 90%
de humedad relativa, puesto que estos valores facilitan la función alveolar. De
otro lado, el calentamiento de los gases conducidos a través del circuito debe ser
posible utilizando sistemas que permitan mantener una temperatura promedio
de 30 grados centígrados, puesto que la vía aérea superior garantiza fisiológica-
mente por lo menos el 70% del calentamiento (el alvéolo tolera mejor los gases
a temperatura corporal).
El segundo efecto de la IE está relacionado con la modificación del valor
del espacio muerto anatómico extratorácico. Este tiene un valor promedio de 75
ml en el adulto. Al establecer un bypass entre el medioambiente y la tráquea,
se presenta invariablemente una importante disminución en su valor absoluto
puesto que el volumen de gas dentro del tubo endotraqueal (TET) será siem-
pre inferior al volumen de gas que normalmente ocupa la vía aérea superior,
puesto que el volumen del TET se calcula mediante la fórmula que mide el
volumen de un cilindro: V = πr2l; en donde “r” es el radio interno del TET y “l”
su longitud. En algunos servicios rutinariamente se corta el TET con la creencia
de que así disminuirá la ventilación de espacio muerto. Este procedimiento en
realidad no tiene impacto significativo sobre el volumen de espacio muerto
Cambios fisiológicos durante la ventilación mecánica • 213
pero sí sobre la resistencia del tubo al paso del flujo, puesto que según la Ley de
Poiseuille la resistencia de un conducto a un fluido es directamente proporcio-
nal a la longitud del conducto.
Figura 8.11. Representación esquemática del impacto del volumen sobre la RVP.
En las dos situaciones extremas (VT bajo y VT alto) la RVP y la poscarga aumentan
del VI (VtelVI) normal la tensión disminuye. Lo mismo ocurre aun con una
disminución del VtelVI por disminución del retorno venoso observada usual-
mente con aumentos del PIT. De manera análoga, si la PIT disminuye con una
presión arterial constante, la tensión de la pared del VI (poscarga) aumenta y,
si la PIT disminuye y la presión aumenta la poscarga también aumenta. Estas
dos últimas situaciones dificultan la eyección del VI. Entonces, en resumen, los
incrementos de la PIT disminuyen la poscarga y las disminuciones de la PIT la
aumentan.
El conocimiento de las interacciones corazón-pulmón durante la ventila-
ción mecánica puede servir al clínico para ajustar los parámetros de sostén. En
disfunción del VD y/o hipertensión pulmonar (HTP) los objetivos del soporte
deben orientarse hacia la elevación de la precarga y disminución de la pos-
carga del VD (Figura 8.13). La precarga puede incrementarse disminuyendo
la presión media en la vía aérea (PMVA) –disminuyendo la PIM y el TI–, y/o
218 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
ANATOMÍA ESENCIAL
La etimología de la palabra pleura proviene del griego pleurá que significa “lado,
costilla, costado”. Es durante la cuarta semana de la vida intrauterina cuando el
endodermo formará, entre otras estructuras, el aparato respiratorio inferior. Los
sacos pleurales –puro tejido conectivo– son de origen mesodérmico y resultarán
invaginados por los pulmones en crecimiento. Al final la caja torácica se dividirá
4 Internista Neumólogo. Profesor Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca. Neumó-
logo Universidad Nacional Autónoma de México. Internista Neumólogo Clínica La Estancia, Popayán,
Colombia. Fisiólogo Pulmonar Instituto Nacional de enfermedades Respiratorias.
5 Residente de Anestesiología y Reanimación, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.
6 Residente de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia.
223
224 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
FISIOLOGÍA
como interdependencia alveolar. Por esta razón, la evacuación del líquido pleu-
ral –cuando se ha acumulado– produce una enorme mejoría de la mecánica
ventilatoria. Es pertinente anotar que a la par que se gana en expansibilidad
pulmonar, se disminuye el peso del agua sobre el diafragma, recuperando éste
su forma y sus propiedades mecánicas. Aunque la mejoría es directamente pro-
porcional a la cantidad del líquido pleural extraído, resulta de importancia la
velocidad a la que se extrae el líquido pleural. Si la toracentesis se realiza
rápidamente, se corre el riesgo de un edema pulmonar por reexpansión –par-
ticularmente cantidades mayores a un litro y en derrames de larga evolución–
denominado edema de pulmón ex-vacuo, el cual es usualmente ipsilateral
pero en algunas ocasiones contralateral del lado de la evacuación. Escapa a
los propósitos de este capítulo los conceptos básicos de la manometría pleural,
cuya aplicación permite identificar situaciones de enorme importancia clíni-
ca, como son la no posibilidad de reexpansión pulmonar, o la posibilidad de
extraer grandes cantidades de líquido, con mínimo riesgo de edema pulmonar
ex-vacuo o inestabilidad mediastinal.
La presión intratorácica y del espacio pleural es negativa debido a la trac-
ción opuesta entre el pulmón y el tórax. Al final de una espiración en reposo,
la presión intrapleural media es de - 5 cm H2O. Esta presión no es uniforme en
toda la cavidad pleural debido a que el peso del pulmón y corazón gravitan más
sobre las partes inferiores. En razón a esto, por cada centímetro de diferencia
en altura hay una diferencia de presión de aproximadamente 0,30 cm H2O. En
consecuencia, en posición vertical, la presión en el vértice es más negativa que
en las bases. Sin embargo, pese a que la presión del espacio pleural es negativa
y que la pleura es permeable a los gases, éstos no se acumulan en esta cavidad
debido a que la presión gaseosa total de la sangre venosa es alrededor de 70
cm H2O menor que la atmosférica, producto del consumo de oxígeno en los
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CONSIDERACIONES EMBRIOLÓGICAS
RELACIONADAS CON LA FISIOLOGÍA
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
RELACIONADAS CON LA FISIOLOGÍA
Como se mencionó, el saco pleural está formado por una túnica serosa, que posee
dos membranas en aposición, una adherida íntimamente al pulmón, conocida
como pleura visceral y otra que tapiza la superficie interna de la caja torácica,
el diafragma y el mediastino, la pleura parietal. Entre ambas se forma la cavidad
pleural, ocupada por una pequeña cantidad de líquido pleural que actúa como
lubricante. La tomografía computada demostró que el espacio pleural es real
cuando se mide en micras, pero consideramos que se debe seguir considerando
virtual todo espacio potencialmente ensanchable. La pleura es translucente y está
constituida por cinco capas: el mesotelio, el tejido conectivo sub-mesotelial, el te-
jido elástico, otra capa de tejido conectivo rico en vasos, nervios y linfáticos y una
capa fibro-elástica que se adhiere a los tejidos subyacentes. Las células mesote-
liales poseen finas microvellosidades que aumentan su superficie y sus funciones
metabólicas, como el aporte de acido hialurónico al líquido pleural y la síntesis
proteica, fundamentalmente de colágeno y elastina.
La pleura parietal recibe su irrigación de las arterias de la pared torácica,
por lo que tiene el régimen de presiones propio del circuito sistémico. Recibe
irrigación de ramas de las arterias intercostales y mamaria interna, la mediastí-
nica de ramas de las arterias bronquiales, mamaria interna y arteria pericardio
frénica y la diafragmática de las arterias frénica superior y musculofrénicas.
Además la porción apical de la pleura parietal recibe ramas de la arteria sub-
clavia o sus colaterales. La irrigación de la pleura visceral también proviene de
la circulación mayor a través de las arterias bronquiales, pero la presión al nivel
de su microvasculatura es menor, porque sus capilares se vacían hacia las venas
pulmonares que tienen baja presión, mientras que la pleura parietal lo hace en
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CONSIDERACIONES SEMIOLÓGICAS
RELACIONADAS CON LA FISIOPATOLOGÍA
Los criterios de Light han sido una herramienta útil y costo-efectiva, para
discernir entre un exudado y un transudado pleural. Cuando se cumplen los
tres criterios de Light la sensibilidad para diagnosticar un exudado es del 98%
y la especificidad del 83%. Light propone como criterios positivos para exu-
dado, una relación de proteínas pleurales con respecto al plasma mayor a 0.5;
así mismo, un valor de la enzima lactato deshidrogenasa en pleura con relación
al plasma mayor de 0.6. El tercer y menos sensible de los criterios de Light, se
refiere a un valor de lactato deshidrogenasa en pleura mayor a las dos terceras
partes del límite superior de lactato deshidrogenasa sérico. Algunos autores han
descrito el término traxudate para designar al líquido pleural con un alto conte-
nido proteico pero con una lactato deshidrogenasa en niveles normales o bajos.
No se debe olvidar el caso particular de los pacientes tributarios de diuréticos
o diálisis, en quienes la interpretación del líquido pleural puede ser confusa.
En estos pacientes un transudado puede tomar características de exudado. En
estos casos es necesario realizar el gradiente de albumina. Cuando la relación
de albumina del líquido pleural con respecto a la albumina sérica es mayor
de 1.2 g por dl, no hay duda de que la causa del derrame es secundario a fa-
lla cardíaca. Aunque con menor sensibilidad, un colesterol del líquido pleural
mayor de 43 mg/dl y su relación con respecto al colesterol sérico mayor de 0.3,
también sugieren exudado.
CONCLUSIONES
11. Si existe alguna duda sobre el origen de un derrame pleural, esta situación
es indicación absoluta de toracocentesis. Las principales complicaciones
de la toracentesis son la hemorragia por lesión de vasos intercostales, la
infección y menormente, las reacciones vasovagales.
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Índice analítico
239
240 • Fisiología respiratoria, lo esencial en la práctica clínica
Q S V
Quimiorreceptores 136 Sensores 127, 131, 135 Vaciado alveolar 28, 41,
centrales 128, 130, 140, Shunt anatómico 47, 74, 86 164, 191, 210
141, 164 Signo de Hoover 42 Velocidad de flujo 24, 163,
periféricos 128, 132, 133, Síndrome 171, 202, 210
140, 154, 156 de Boerhaave 232, 233 Venas de Tebesio 86
de descompresión súbita Ventilación 1
R 159 adecuada 55
de Dressler 232 alveolar 20, 36, 56, 87,
Rata de extracción de oxige- de las uñas amarillas 232 137, 163
no 102 de Meigs-Salmon 232 colateral 32, 35
Receptores nefrótico 122, 125, 231, espontánea 42, 43, 198,
de la irritación 129, 137 233, 236 202
del estiramiento 128 Sistema mecánica 9, 23, 34, 43,
J 129 de conducción 1, 24, 51, 54, 64, 197, 200, 209,
sistémicos 129 206 214, 220, 237
Reflejo límbico 131 voluntaria máxima 190
de Hering-Breuer 136 Soporte Vía Aérea
de inflación de Hering- mecánico 43 Intermedia 19
Breuer 129 ventilatorio 34, 88, 202 Periférica 19, 20
de irritación 137 Suspiro 36 Superior 19
paradójico de Head 137 Vías aéreas 5, 14, 23, 39, 41,
Relación Inspiración-Espira- T 163, 175, 187, 190,
ción 34 201, 208, 211
Resistencia Taquipnea 40, 88, 90, 129, Volumen
aeróbica 164 137, 169, 232, 236 alveolar 30
al flujo 26, 179, 214 Tasa de ventilación 36, 55 corriente 17, 20, 36, 43,
anaeróbica 164 Tensión superficial 12, 28, 87, 131, 202, 204, 208
de la vía aérea 34, 203 30, 149, 209 crítico 8, 28, 30, 201
elástica 26, 39, 40, 199, Teoría de Stewart 121, 122, de cierre 25, 190, 195
203, 220 125 de eyección 164, 213,
friccional 26, 203, 208 Tiempo de plateau 202, 203 221
total 26, 178 Toxicidad por oxígeno 157 de reserva 18
vascular pulmonar 48, Trabajo respiratorio 38 pulmonar 8, 10, 25, 40,
83, 134, 147, 213, 215 Transporte de oxígeno 78, 150, 175, 186, 193,
viscosa 38, 40, 199, 220 123 215
Respiración Tromboembolismo pulmonar residual 8, 25, 35, 40,
a altas presiones 157 43, 83 149, 184, 190, 195
a grandes alturas 150 telediastólico 217
de Biot 138 U tidal 17
de Cheyne-Stokes 138 Volutrauma 204, 210, 211
de Kussmaul 138 Unidad
durante el ejercicio 163 de espacio muerto 55,
Z
fetal 143 56, 61
neonatal 149 de shunt 55, 56 Zonas de West 50, 60, 83,
paradójica 139 unidades de shunt 55 209
Retracción elástica 164, 173, pulmonar funcional 27, Zona silenciosa 27, 179
224, 235 55
Retroambiguo 130 silenciosa 55, 56