Fecha:____________

Datos Personales adolescentes

Nombres y Apellidos: ______________________________________________________

Fecha y Lugar de Nacimiento: ____________________________________ Edad:______

Dirección: _________________________ Ciudad: ___________ Barrio: ______________

Correo Electrónico: _____________________________ Teléfono: __________________

Whatsapp: _____________

Colegio: ________________________________________________ Curso: __________

Con quien vive: ___________________________________________________________

Nombres y Apellidos del Padre: ______________________________________________

Correo Electrónico del Padre: __________________________ Teléfono: _____________

Whatsapp: _____________

Nivel educativo:________________________ Profesión:_________________

Ocupación: ________________________

Nombres y Apellidos de la madre: ____________________________________________

Correo Electrónico de la madre: _____________________ Teléfono: ________________

Whatsapp: _____________

Nivel educativo: _______________________ Profesión: __________________________

Ocupación: __________________

Estado civil de los Padres:__________________________________

¿Conocen la comunidad de lazos de amor mariano?: ____

¿Cómo conocieron la comunidad de lazos de amor mariano?:

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¿Alguno es consagrado?: ___________________________________________________

¿Alguno es misionero?: ____________________________________________________

¿Cómo conocieron de nuestros servicios de psicología?:

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Remitido por: _____________________________________________________________

Motivo de consulta:

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Antecedentes del problema:

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¿Qué religión tiene? ____________________ ¿la práctica?________________________

¿Cada cuánto va a misa?_________________ ¿cada cuánto se confiesa? ____________

¿Qué sacramentos ha recibido? ______________________________________________