Anatomía

Los sesamoideos están entre los

tendones del flexor hallucis
brevis y cada tendón se inserta
en la base de la falange
proximal del hallux hacia medial
y lateral nace del cuboides

El abductor hallucis nace del

receso medial del calcaneo y se
inserta en el borde medial de la
base de la falange proximal del
hallux junto con la porción
medial del flexor hallucis brevis

El aductor hallucis tiene dos

vientres uno oblicuo y uno
transverso y terminan en un
tendón que se inserta en el
sesamoideo lateral y en la cara
lateral dE La falange proximal
Hay un ligamento metatarso
sesamoideo medial y su falla
con la del colateral medial son
los que causan la primera y
esencial lesión para la formación
del hallux valgus.

Fisiopatologia
Una desviación lateral del hallux a nivel de
la metatarsofalangica

no hay evidencia actual fuert qu sirva para

determinar los efectos de los factores de
riesgo del hallux valgus como causa del
mismo o sobre el tratamiento quirúrgico

Patoanatomia

Son varios pasos en un paciente que

presenta factores de riesgo
No necesariamente un después del otro pero
pueden ser paralelos

Factores intrínsecos
1. Genética
2. Laxitud ligamentaria
3. Metatarso primo varo
4. Pie plano
5. Edad
6. Morfología del metatarsiano
7. Retracciones del tendón de Aquiles

Factores extrínsecos

1. Zapatos angostos con tacón alto

2. Sobrepeso

Pasos de la patoanatomia

1. Como las únicas estructuras de soporte

medial son el sésamo ideo medial y el
ligamento colateral medial esta es la lesión
Temprana y esencial.
2. Secundario al primer paso la cabeza del
primer metatarsiano se desliza hacia medial
y se desliza también del aparato de los
sesamoideos.
3. La falange proximal se desplaza aúna
posición en valgo debido a las inserciones
del aparato de sesamoideos, el ligamento
transverso profundo vía placa plantar y la
inserción del aductor hallucis y el extensor
hallucis forma una cuerda de arco hacia
lateral

4. La cabeza del metatarsiano com se

desliza hacia medial hace que el
sesamoideo medial se ubique en la crista
del sesamoideo y la erosiones
5.aumento del grosor de la bursá medial
6. El extensor y flexor hallucis longus
hacen una cuerda de arco hacia
lateral aumentando el valgo y en
ocasiones dorsiflejan la falange
proximal
7. Se prona el metatarsiano al
desplazarse medial al aparato de los
sesamoideos, además por las fuerzas
musculares
8. Las fuerzas que actúan para pronar
me parece que son el aductor hallucis
por su inserción y el abductor ya que
su inserción se inferioriza.
Normalmente el abductor hallucis
resiste las fuerzas de valgo
9. La cápsula medial no es tan fuerte y no da
tanta estabilidad limitando la resistencia a la
pronación

Biomecanica del primer rayo

No hay inserciones en la cabeza del primer

metatarsiano por eso mantener su estabilidad
requiere de
1.una articulación metatarsofalangica
congruente durante la fase del despegue de la
marcha
2. Un DMAA que de estabilidad
3.un balance adecuado entre los estabilizadores
dinámicos y estáticos
4.una adecuada articulación tarsometatarsianas

Sesamoideos

1.absoben las fuerzas de carga

2.aumentan la capacidad de soporte de carga
3.incrementa la palanca del flexor hallucis brevis
Lo que aumenta la flexión plantar de hallux
4.elevan la cabeza den primer metatarsiano lo
cual disipa la fuerza que se ocasiona sobre esta
5durante la dorsiflexion los sesamoideos se
anterior izan permiten que la cabeza del
metatarsiano se descienda y así ayudan a la
dorsiflexion del hallux

Movimiento de la primera metatarsofalangica

Esta articulación actual como parcial ,ball and

socket mas que una simple bisagra
En la fase despegue el hallux se prona y tiene
un momento de valgo a nivel de la metatarso
falangica

Por cada grado de dorsiflexion dee la falange se

requieren tres grados de Plantiflexión del
nmetatarsiano sin que haya plantiflexión del
metatarsiano se logran 20 grados. Dorsiflexion
de la metatarso falangica.
La marcha normal usa hasta 65 grados de
dorsiflexion y cuando algo limita el descenso de
la cabeza del metatarsiano para permitir esa
dorsiflexion(la elevación del primer metatarsiano)
, ose que cuando la dorsiflexion esta restringida
el dedo se forza a escapar lateralmente en la
dirección de menos resistencia sumado con la
tendencia al valgo.

Etiología del hallux valgus

Factores extrínsecos
Calzado: puede ser un factor agravante mas que
un factor iniciador
Se asocaia mas con el uso de zapatos con tacón
alto por el aumento de la carga al antepié lo
que aumenta la pronacion del metatarsiano y el
momento de valgo la prevalecía del ,hallux
valgus esta en el 33% de los pacientes usuarios
de calzado y el 2 %de los que no lo usan.
Con un pie amplio hay mas riesgo

Aumento de la carga

El hallux valgus se desarrolla de una forma

lenta lo cual sugiere una historia de trauma
repetitivo se ha encontrado importancia entre
una carga excesiva y la aparición de hallux
valgus en un estudio de coughlin y mann en
bailarinas de ballet pero no en personas con
sobre peso en personas que su trabajo les
obligue a aumentar la carga.

Factores intrínsecos

Genética
Factores hereditarios que pueden ser relevante:
1formula metatasiana
2arco plantar
3hipermobilidad
Lo comprobado es la relación de un pariente con
hallux valgus en hasta el 90% de los paciente
con hallux valgus en un estudio y hasta en un
94%de las madres de pacientes adolescente o
adultos jóvenes en lo estudio.

Es dos veces mas común en blancos que en

africanos

Sexo
En estudios se ha encontrado una relación de
hasta uno en quince hombres mujeres, puede
ser por el calzado lo cuañ no hay evidencia
suficiente pata soportarlo pero si hay algunas
diferencias en la morfología

1la cabeza den metatarsiano es mas redonda y

mas pequeña lo que hace la articulación mas
inestable
2 el metatarsiano tiende mas hacia e valgo
3en la mujer se encuentra mas laxitud e
hipermovilidad ligamentaria

Condiciones sistemicas

Laxitud ligamentaria:
Artritis reumatoidea
Síndrome de marfan
Erhels danlos
En estos pacientes es mas común el hallux
valgus y es mucho mas difícil de tratar
Edad
No hay estudios que muestren que la edad sea
un buen predictor del ángulo de hallux valgus la
mayor incidencia se da entre los 30 y 60 años,
vaya estudios biomecánicas que muestra que los
cambios en la postura enla quinematica articular
y en l presión plantar que se encuentra en los
ancianos puede predisponer al hallux valgus
aunque también se cree que los cambios ocurren
desde la adolescencia .
Metatarso primo varo

No se sabe si es la causa o un efecto

Es importante en el hallux vaglus juvenil y se
encuentra hasta en el 75% de los pacientes con
hallux valgus

Y se encuentra en el 55% de los pacientes

adultos con hallux valgus

En estudios se ha encontrado que con la

corrección den hallux algún se mejora el
metatarso primo varo son ningún intento de
corregir esta situación

Anatomía del metatasiano

Formula metatarsiano esta se refiere a la

longitud relativa de los metatarsianos esta es
En orden descendente segundo primero tercero
cuarto mu quinto pero el primero y el tercero
por lo común son iguales en longitud.

En un estudio de mantuvo se encontró unas

asociación de hasta del 80% de hallux valgus
con un metatarsiano zero plus esto quiere decir
que el primer metatarsiano es igual o mas largo
que el segundo en cambio no se ha encontrado
evidencia dóls. olida que relación el primer
metatasiano corto o pie de morton con un
aumento en la frecuencia de hallux valgus, el
problema del primer metatarsiano largo es que
limita la dorsi y la plantiflexion del hallux. Y
causa subluxacion

Morfología de la superficie articular metatarsal

Cabeza mas redonda del primer metatarsiano

hasta en el 100% de los paciente s con hv por
que un metatarsiano mas redondo causa una
articulación mas inestable y se relaciona con
una recurrencia mas alta de hv

La medición del ángulo Distal metatarsiano

articular es poco confiable y tien valores de
hasta menos 14 a 30°
Ua articulación metatarsofalangica congruente
en el hallux valgus requiere un dmaa alterado.

Bunion metatarsal el Bunion no es un osteofico

ni una exitosos ni la calcificación de tejido
inflamado

Biomecanica del primer metatarsiano

Lo único que se inserta es el colateral medial el
metatarso sesamoideo medial y la cápsula
medial la sección de solo estas estructuras
causan una deformidad de mas de 20 ° el daño
de estas estructuras expone a distracción
constante de la metatarso falangica durante la
marcha
El sesamoideo lateral esta estabilizado por el
ligamento transverso profundo y el tendón del
aductor vía el tendón conjunto por eso es el
medial el que falla

El abductor hallucis y el aductor hallucis son el

manguito rotador plantar que mantiene el
balance el abductor abduce plantifleja e
invierte el hallux el aductor aduce plantifleja y
evierte el hallux.
El abductor hallucis también soporta el arco
plantar medial y su disfunción puede
predisponer a disfunción del tibial posterior en
el hallux valgus

Pie plano

El pie plano produce elevación y así

alargamiento del primer metatarsiano, lo cual
limiypta el movimiento de la metatarsofalángica
del primero
El pie plano hace que el antepié se abduzca y
se aumente el momento de valgo en el despegue
La insuficiencia del tibial posterior para
estabilizar el primer rayo también provocando
hipermovilidad de este rayo
Se prona el metatarsiano

Clínica
Dolor a la palpación en la eminencia medial
dolor con la movilización de la
metatarsofalangica, y esto ociado a crepitaciones
puede hacer pensar en cambios degenrativos con
la limitación de la movilización d esta
articulación
Hipermovilidad, pie plano y síntomas que se
exacerban al usar zapatos de punta angosta

Imágenes
Rx ap y laterales con apoyo son los estudios de
elección
Ángulo de hallux valgus o metatasiano falangico
Se mide con el ángulo que forma la DIAFISIS
del primer metatasiano con la DIAFISIS de la
falange proximal esto ,cuantificar el mal
alineamiento de la metatarsofalangica del hallux

Limite superior 15° leve es menor de 20°

moderado es de 20 a 40° y severo es mayor le
40°
Ángulo intermetatarsiano mide el ángulo entre
el primer y segundo metatasiano y esto dice el
grado de metatarso primo varo lo normal es
hasta de 9°Leve mejor de 10 moderado de 10 a
15 y severo mayor de 15 o 20°
Ángulo interfalangico entre el eje de la falange
proximal y la falange Distal lo normal es menor
de 10°
El DMAA
Limite superior del DMAA es de 10° el ángulo
del ap hallux valgus y el ángulo
intermetatarsiano tienen buena concordancia
interobservador e intraobservador de hasta in
95% con menos de 5° de diferencia lo cual no
pasa con el DMAA

Tratamiento
Cuando es leve a moderado procedente distales
y cuando es mas severo procedimientos proximal
es o diafisiarios

Procedimientos distales

•bunionectomia simple
Consiste en resección dela eminencia medial y
pilcatura de la cápsula
Alta recurrencia y baja satisfacción nivel de
evidencia grado iv
•Mac bride corrección distal con tejidos blandos
Resección de la eminencia medial con pilcatura
de la cápsula medial y liberación lateral con un
valgo controlado. No tan buena corrección como
el Chevron y no hay suficiente evidencia para
dar una recomendación sobre su uso
• osteotomia Distal de Chevron
Es una osteotomia distal en forma de v donde el
fragmento capital se desvía hacia lateral el cual
se puede desviar de una forma segura hasta
5mm en hombres y 6 en mujeres conservando
hasta un 50% de aposición de las partes óseas
con o sin fijación
Se puede realizar con liberación lateral y hay
estudios de nivel iv de evidencias que muestran
que hay satisfacción celos pacientes igual en las
dos con o sin liberación aunque la alineación es
mejor cuando se combinan

Cmplicaciones
Osteonecrosis de la cabeza del primer
metatarsiano
Recurrencia por in DMAA aumentado
Se, le puede dar un grado de recomendación b
Caracteristicas del hallux valgus juvenil
Frecuentemente el ángulo intermetatarsian no
esta aumentado
Se observa un índex plus o sea un primer
metatarsiano mas largo que el segundo mas
común que en un hallux valgus adquirido
Dsminucion de la dorsiflexion del
ametatarsofalangica
Por lo general el DMAA esta alterado
La cabeza es mas redonda
Por lo general no se ve la crista
Sesamoideo lateral hipotrofico

Características anatómicas el hallux valgus

juvenil
Se observa un hallux valgus interfalangico solo
cuando hay flexión de esta articulación por la
oblicuidad de la articulación no es permanenete
El hallux valgus interfalangico por lo general no
se asocia con Bunion juvenil, con mas frecuencia
se asocia con retracciones de los gastronemios
Evolución cronológica del hallux valgus juvenil

Rara vez se observan cambios radiológicos en

los estadios tempranos
Sin cambios entre los trece y 17 años
Pie griego
Despuesn los 50 años hay una mala evolución
con deformidades severasa del antepié
En e hallux valgus juveni cuando el nacido e es
vuelo se requiere acortamiento del hallux con
scarf y de los arteros menores con weil

Irrigación del primer metatarsiano

La dorsal del pie da una rama nutricia
También da una rama metafísiaria capital dorsal
que penetra la cabeza por la cápsula dorsal
Pero estas ramas no son la principal fuente del
flujo sanguíneo, la arteria plantar medial se uno
con la arteria primera plantar intermetatarsal,
esta ultima se crea por la unión de una rama
del arco plantar y de la primera pérforante
entonces la arteia plantar medial va por la parte
dorsal de el abductor y la arteria
intermetatarsian primera va por la parte dorsal
de la cabeza lateral del flexor hallucis brevis,
las dos se anastomosan por la parte plantar del
cuello del metatarsiano dando dos arterias
metafísiarias capitales una medial y una lateral
y dan una rama para cada uno de los
sesamoideos.

QUE