Fecha primera revisión:

Fecha segunda revisión:

FORMATO DE ANÁLISIS DE RIESGOS DE TRABAJOS PALM SHEF10-2

1. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO

Vigencia.
Empresa:  Inicio: DD___MM___AAAA______

Fin: DD___MM___AAAA______
Descripción del trabajo a realizar: Indique el tipo de trabajo:
 Se realiza frecuentemente
Se realiza eventualmente
 Es primera vez que se realiza
 Se desconoce cómo hacerlo
Lugar del trabajo:

Responsable de la Supervisión de Seguridad:

Nombre: _____________________________________ Firma : ____________________

2. TRABAJOS DE ALTO RIESGO Y REQUERIMIENTOS

Si el trabajo a realizar implica alguna de las siguientes actividades, se considera como trabajo de alto riesgo.
Indique si se realizará alguno de los siguientes trabajos y anexe la documentación que se solicita.

Tipo de trabajo ¿Aplica? Anexar lo siguiente:

Permiso de
trabajo en alturas.
2.1. Trabajo en alturas: elevar los pies más de 1.5 metros del suelo. Existe Listas de chequeo
posibilidad de caídas al vacío. Trabajo en plataformas o escaleras en alturas Si No aplicables acorde al trabajo
mayores a 1.5 metros. Personal competente
Plan de rescate acorde a la
normatividad legal vigente.
Permiso de trabajo en
2.2. Trabajo en Espacios Confinados: Se realizará ingreso del cuerpo a zonas espacios
de difícil acceso y salida, posiblemente hay limitaciones de aire, atmósferas Sistema de rescate.
Si No
inflamables, no respirables, la persona puede quedar atrapada al interior o sufrir Prueba previa del sistema
lesiones. de rescate.
Listas de chequeo aplicable.
Permiso de
2.3. Trabajo en Caliente: se podrían generar chispa por medios mecánicos,
trabajo en caliente
eléctricos, químicos o por estática. Se podría generar calor o llama. Se realizarán
Si No Sticker de Aprobación
soldaduras, pulido de metales, uso de herramientas eléctricas (p.a. taladros) o
Listas de chequeo aplicable
trabajos eléctricos sin des energizar equipos.
al trabajo.
2.4. Energía Cero (lockout / tagout): se realizará un trabajo en equipos,
maquinas, apertura de líneas y tuberías que involucren cualquier tipo de energía Permiso para realizar
Si No 
peligrosa. (Eléctrica, mecánica, aire comprimido, vapor, hidráulica, térmica, Bloqueo y Etiquetado
química, etc.).
Herramientas aisladas y
elementos de protección
2.5. Trabajo eléctrico: Trabajo en equipo o sistemas con suministro eléctrico o
personal requeridos
con presencia de tensión. Si  No
Sticker de aprobación
Listas de chequeo aplicable
al trabajo.
Certificado de Mantto.
vigente de equipos y
2.6 Manipulación de cargas: movimiento, transporte, levantamiento de cargas
elementos de protección
por medio de ayudas mecánicas tales como: polipastos, ascensores de carga, Si  No
personal requeridos
estibadores de cualquier tipo, montacargas.
Sticker de Aprobación

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 1

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 Permiso de
trabajo sustancias químicas.
2.7 Trabajo con sustancias químicas: transporte, almacenamiento, uso o
Rombo de riesgos, ficha de
manipulación de sustancias químicas peligrosas (rombo de riesgos diferente a Si No 
datos de seguridad, ficha de
0,0,0) o que tienen consideraciones especiales (ver hoja de seguridad - MSDS)
emergencia y elementos de
protección personal.
Permiso de ingreso y trabajo
en subestaciones eléctricas
2.8 Trabajos en subestaciones eléctricas y centros de control de
y CCM.
máquinas (CCM): Trabajos en los que se intervienen subestaciones
Si No  Certificación CONTE (Cat 3-
eléctricas (tableros, breakers, interruptores, fusibles, bandejas porta cables, 5) de las personas que
sistemas de puesta a tierra). realizaran los trabajos.

2.9 Trabajo con demolición y excavación: Se realiza excavaciones cuando Permisos de demolición y
la profundidad es igual o superior a 20 cm en adelante; cuando se realiza excavación.
talud o protecciones en zanja para impedir la caída de tierra u otros Sí No  Planos y layouts de
elementos a los trabajadores, se utilizan herramientas eléctricas (Martillo, terreno a excavar con
neumáticos y/o eléctricos, herramientas manuales) presencia de tuberías.
Plan de izaje de cargas.
Listado de mantenimiento
e inspección anual del
equipo por organismo
certificado por la ONAC.
Inspección diaria pre-uso
por parte del contratista.
2.10 Trabajo de izaje: se requiere levantar cargas para cargue o descargue
Sí No  Inspección mensual de
de materiales de forma manual a vehículos.
liberación del equipo parte
de SHE.
Personal certificado y
competente para el tipo y
modelo de la grúa,
operador y aparejador.

Describa detalladamente
en el paso a paso de este
2.12 Trabajo donde se realicen cargue o descargue manual o con equipos: ARO el procedimiento de
trabajo en el que se realiza cargue o descargue de material de forma manual o descargue relacionando
Sí No 
con equipos (como montacargas, grúas, polipastos). todos los materiales a ser
transportados, así como
las ayudas mecánicas a
utilizar.
Uso de elementos de
protección personal y
2.13 Trabajo con material enzimático: Todo trabajo o actividad que realice en respiratoria para polvo
los sistemas de transferencia, transporte, dosificación y filtración de polvo Sí No  enzimático 7093 o 9010 de
enzimático y enzimas puras. libre mantenimiento.
Procedimiento
estandarizado de SHE 29.
Describa en el Anexo.
Cuadro de simultaneidad
de trabajos la interacción
con otros trabajos que se
2.14 Simultaneidad en el trabajo: Toda área de trabajo donde se ejecuten dos ejecutan en el área y que
Sí No 
o más actividades por la misma firma contratista o diferente. pueden incidir en su
análisis de riesgos. Este
ejercicio debe realizarse
todos los días en que este
programado el trabajo.
3. ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
Describa de acuerdo a los requerimientos del trabajo que elementos de protección personal requiere para el
trabajo.

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 2

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 Protección Cabeza Protección Pies Protección Manos Protección auditiva Protección Respiratoria

 Casco T 1  Guantes Tipo ingeniero  De copa  Respirador de libre

 Calzado de seguridad
 Guantes de carnaza manga mantenimiento
estándar  De inserción
 Casco T 2 larga >3/4  Mascarilla full-face
 Calzado de seguridad
 Guantes de nitrilo  Media cara
dieléctrico  Anatómico
 Guantes dieléctricos  Sistema respiración autónoma
 Calzado de seguridad
 Guantes anti corté Cartuchos:
para agua o impermeable
otros______________  Humos metálicos
 Calzado de seguridad
 Material particulado
para soldadura
 Gases ácidos
Vapores orgánicos/inorgánicos

Protección facial
Traje de seguridad /sustancias Protección visual USO DE MANDIL/PETO PROTECTOR
Protección contra caídas
químicas  Arnés dieléctrico  Careta para
 Gafas trasparentes  De carnaza
 Arnés para sustancias soldadura eléctrica
 Traje tyvek (Material químicas con lente abatible.
Particulado)  Gafas oscuras  Plástico
 Arnés estándar
 Eslingas en de restricción  Careta electrónica
 Traje encapsulado  Mono gafas  Polainas
Eslinga en Y con fotosensible de
autocontenido absorbedor oscurecimiento
 Para equipo de corte
 Eslingas de automático para
 Traje Tychem (Liquidos posicionamiento soldar.
Riesgo Medio)  TIE-OFF  Pantalla o mascara
Líneas de vida horizontal de mano
 Overol para  Línea de vida vertical  Careta para pulido
químicos agrícolas, Limpieza y esmerilado
de tanques, Manejo de
químicos de
riesgo alto, áspero a
presión, Manejo de ácidos y
alcalinos

Otros__________________

4. PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES

4.1. Peligros, Riesgos y Controles Generales de la actividad:

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 3

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 Peligros y Riesgos Medidas Preventivas Responsable

PASO A PASO DEL TRABAJO PELIGROS Y MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE DESECHOS

A REALIZAR RIESGOS DEL PASO DEL PASO DE LA MEDIDA GENERADOS
PREVENTIVA
1. Peligros
Biomecánicos:
Manipulación manual de
cargas: posturas
forzosas
Riesgo
Lesiones
osteomusculares o
musculo esqueléticas
en zonas sensibles
como brazo, manos y
espalda
2. Peligros por
condiciones de
seguridad:
Peligro Locativo
Superficies a diferente
nivel y/o deslizantes.
Riesgo
Esguince, torceduras,
contusión, caídas,
tropezones
Peligro mecánico:
Manipulación de
equipos
Riesgo
Laceración, contusión

4.2 Descripción detallada del Trabajo/Actividad

5. VIGENCIAS Y FIRMAS

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 4

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5.1 Nota: si las condiciones bajo las cuales se realizó este análisis cambian, este formato diligenciado pierde su vigencia y
se debe realizar un nuevo análisis del trabajo. Es responsabilidad de los trabajadores informar si esto ocurre.

5.2 ELABORADO POR:

-  
5.3 RESPONSABLE DEL CONTRATISTA:

-
5.4 VERIFICADO POR (RESPONSABLE EJECUCIÓN)

-
5.5 VERIFICADO POR (SHE)

5.6 Observaciones durante la ejecución del trabajo (indicar persona que realiza la observación, fecha y hora):

6. RESTRICCIONES MÉDICAS Y PERSONAL VULNERABLE:

Nombre y Apellido Tipo de restricción médica Tipo de Vulnerabilidad / Control en el trabajo y

(Temporal / permanente) Restricción emergencia.

7. DIVULGACIÓN

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 5

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 NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 6

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Anexo. Cuadro para simultaneidad de trabajos

¿Hay trabajos ¿Cuál es el trabajo ¿Cuáles son los riesgos ¿Qué controles se implementan
¿Qué firma contratista Firma de
Fecha simultáneos simultáneo que se está identificados por los para control de los riesgos
adelante el trabajo? Supervisor/SISO
en el área? ejecutando? trabajos simultáneos? identificados?

SI
NO

SI
NO

SI
NO

SI
NO

SI
NO

SI
NO

SI
NO

Descripción del trabajo: _________________________________________________________ Página 7

Revisión 5 DOCUMENTO CONTROLADO 04/02/2019