Encuesta de Diagnóstico en la

Comunidad
Entidad federativa: ______________________________________________________

Municipio: _____________________________________________________________

Localidad: __________________________________________ Fecha: ____/____/_____

___________________________________________ ________ ________

(Calle/avenida) No. Exterior No. Interior

Nombre de la persona encuestada: ___________________________________________

Marque la respuesta conforme usted considere correcta.

1. ¿De qué material es la mayor parte del piso de su vivienda?

Tierra ( ) Cemento ( ) Madera, mosaico u otro recubrimiento ( )

2. El agua que usan en su vivienda proviene de:

El servicio público de agua ( ) De un pozo particular ( ) De un pozo comunitario ( )

De una pipa ( ) De otra vivienda ( ) De otro lugar ( )

3. Cuenta con baño: Si ( ) No ( ) Hoyo o pozo: Si ( ) No ( )

4. Tipo de drenaje en la vivienda:

La red publica ( ) Una tubería que va a dar a una barranca ( ) Una tubería que va a
dar a un rio ( ) No cuenta con drenaje ( )

5. ¿Cuántas personas viven aquí (incluyendo niños y bebés?___________

6. ¿Cuántas son mujeres y cuántos son hombres (incluyendo niños y bebés)?

___________________________________

7. ¿Está afiliada o tiene algún servicio médico que se encuentre en la parte de abajo?

Seguro social (IMSS) --------------------------------------------------------------------------- ( )

IMSS- Prospera ---------------------------------------------------------------------------------- ( )

ISSTE ----------------------------------------------------------------------------------------------- ( )

Esta encuesta es con fines de saber el diagnostico de su comunidad, para poder brindar un mejor
servicio
Defensa o marina--------------------------------------------------------------------------------- ( )

Alguna otra institución -------------------------------------------------------------------------- ( )

No tiene derecho a servicios médicos---------------------------------------- -------------- ( )

8. ¿En general, cómo evaluarías tu salud?

En buen estado de salud -------------------------------------------------------- ( )

Estado de salud medio con una discapacidad física ----------------------( )

Discapacidad física moderada ------------------------------------------------- ( )

Discapacidad física severa ------------------------------------------------------ ( )

Totalmente impedido físicamente----------------------------------------------- ( )

9. ¿Con qué frecuencia acude al médico?

Una vez cada 3 meses ------------------------------------- ( )

Una vez cada 6 meses ------------------------------------ ( )

Una vez al año----------------------------------------------- ( )

Sólo cuando sea necesario------------------------------- ( )

Nunca lo hago

10. ¿Dónde obtienen, usted y su familia, la mayor parte de su información de salud?

(Marque todo lo que corresponda)

Folletos/revistas ------------------------------ ( )

Internet/redes sociales --------------------- ( )

Servicio público ------------------------------- ( )

Televisión y radio ---------------------------- ( )

Otros _______________________________

Esta encuesta es con fines de saber el diagnostico de su comunidad, para poder brindar un mejor
servicio