INTRODUCCIÓN

La patología respiratoria es una de las más prevalentes, y la previsión de la

Organización Mundial de la Salud es que, a lo largo de esta década, va a
aumentar su importancia relativa, colocándose a la cabeza de las más
importantes. La insuficiencia respiratoria es una de las complicaciones de un
grupo importante de estas enfermedades (, asma, fibrosis pulmonar, neumonía,
etc.), pero también es consecuencia de patologías no respiratorias, como lo
son la cifoscoliosis y las diversas patologías neuromusculares. Asimismo, es
causa de una importante mortalidad y una gran consumidora de recursos. El
concepto de insuficiencia respiratoria está íntimamente unido a la gasometría
arterial, prueba imprescindible para su diagnóstico, evaluación y control
evolutivo. Otro de los aspectos relevantes a destacar es el cambio terapéutico
en los últimos años, no sólo el referente a los fármacos para las distintas
etiologías, sino, sobre todo, los métodos de soporte y ventilación mecánica. De
ellos ha interrumpido con fuerza la ventilación mecánica no invasiva, de uso no
sólo en unidades especializadas hospitalarias para pacientes agudos, sino en
el ámbito domiciliario para pacientes crónicos, donde curiosamente se utiliza
principalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, secundaria a
patología inicialmente no respiratoria (cifoscoliosis, miopatías, obesidad
mórbida, etc.).

ANATOMIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Para el mejor entendimiento del sistema respiratorio, este se puede dividir en
dos grandes partes:

a) La parte que conduce el aire hasta donde se puede intercambiar con el

sistema circulatorio, denominado sistema de conducción.

b) Otra parte encargada de facilitar el paso del oxígeno al sistema circulatorio

o sistema de intercambio.

El sistema de conducción
Está compuesto por las siguientes partes:

a) la nariz

b) los senos paranasales

c) La nasofaringe

d) la Laringe

e) La tráquea
f) los bronquios.

Al sistema de intercambio solo lo componen los bronquiolos terminales y los

alveolos.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN
La Nariz: Es una cavidad divida por el tabique nasal en la cavidad derecha y
la izquierda. Cada una de ellas se comunica con el exterior por las ventanas
nasales anteriores y por la parte posterior, con la parte superior de la faringe y
la nasofaringe por las estructuras conocidas como coanas.

Senos Paranasales: Los senos paranasales son estructuras unidas a las

cavidades nasales, llenas de aire en el interior de los huesos de la cara y del
cráneo. Son cuatro: lo maxilares, los frontales, los etmoidales y los
esfenoidales.

La Faringe: Es una cámara aplanada en sentido anteroposterior, por la que

pasan aire y alimento. Está divida en nasofaringe, relacionada con el paso del
aire hacia la tráquea está situada por atrás de las coanas y la bucofaringe,
relacionada con el paso del alimento hacia el esófago está situada por detrás
de la cavidad bucal y de la lengua.

La laringe: Es el segmento del sistema de conducción que une la faringe y la

tráquea. Además de servir como parte del sistema de conducción sirve como
órgano de producción de la voz, es decir, de la fonación. Está protegida por
cartílagos hialinos (como el cartílago tiroideo, el cricoides y el aritenoides) y
elásticos (como los corniculados, los cuneiformes y los extremos del
aritenoides).

La Tráquea. Es un tubo rígido de aproximadamente 10 a 12 cm de largo y 2 a

2.5 cm de diámetro que se inicia en el anillo cricoideo y se extiende por el
cuello y tórax en donde se divide en los bronquios principales derecho e
izquierdo.

Los bronquios: Son la continuación de la tráquea y como tal, su estructura

anatómica e histológica es semejante; es decir, están constituidos por cartílago,
músculo y mucosa bronquial. Una de las características de todo el árbol
bronquial es su división dicotómica.

Bronquíolos: Se definen como bronquiolos las ramificaciones del árbol

bronquial que tienen menos de 1 mm de diámetro. En los bronquiolos mayores,
el epitelio es ciliado con pocas células caliciformes; en los de menos de 0.3 mm
de diámetro, el epitelio se transforma en cúbico ciliado con células caliciformes.
SISTEMA DE INTERCAMBIO
Los Pulmones: Son dos órganos situados uno a cada lado de la cavidad torácica.
Los pulmones de una persona promedio pesan alrededor de 1 kg y abarcan una
superficie de 60-80 m2 que representa unas 35 veces la superficie externa de la
persona. El pulmón derecho tiene tres lóbulos mientras que el izquierdo dos. El centro
del tórax, el mediastino, contiene el corazón, los grandes vasos sanguíneos, el
esófago, la tráquea y los restos del timo.

Bronquíolos Respiratorios: Son tubos pequeños de menos de 0.5 mm de

diámetro. A diferencia de los bronquiolos terminales, los bronquíolos
respiratorios no poseen cilios ni células caliciformes. Continúa la persistencia
de capas circulares de musculatura lisa y fibras elásticas. En algunos
bronquíolos se encuentran alvéolos, de los cuales no se diferencian
significativamente.

Conductos alveolares:
Son tubos en forma de conos, de paredes delgadas recubiertas por un epitelio
plano, con paredes conformadas por tejido fibroelástico.

Sacos alveolares y alvéolos. Los sacos alveolares como se dijo anteriormente

con conglomerados de alvéolos, los cuales son la unidad anatómica y funcional
del pulmón, en una cantidad alrededor de 300 millones.

FISIOLOGIA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

En este apartado analizaremos las causas por las cuales el aire entra y sale de
la cavidad torácica. En primera instancia estudiaremos los principios físicos
referentes a la presión, seguidamente veremos como se aplican a la mecánica
respiratoria. En este sentido veremos el papel que juegan los músculos y la
caja torácica. Finalmente, abarcaremos el ciclo de funcionamiento de la
respiración pulmonar. Desde el punto de vista físico mecánico, la presión se
define como la relación que existe entre la fuerza y el área donde se aplica esta
fuerza , P = F / A. La relación F/A nos dice que la presión es directamente
proporcional a la fuerza, e inversamente proporcional al área de aplicación.
Para el caso de la presión atmosférica, la fuerza la constituye la cantidad de
masa de aire sobre la cual la gravedad ejerce una acción hacia abajo. A nivel
del mar la presión es mayor porque la masa de aire a este nivel es mayor,
comparada con la presión atmosférica en el monte Everest (el cual está sobre
los 8.000 m sobre el nivel del mar) en el cual la presión atmosférica es mínima
debido a que a esta altura no existe casi masa de aire y por lo tanto no existe
fuerza. Por otra parte, si nuestro planeta tuviese un menor diámetro, es decir
fuese mas pequeña, la presión atmosférica sería mayor puesto que el área
sobre la cual la fuerza de la masa de aire hacia abajo sería menor, puesto que
el área es del denominador del quebrado. Hemos visto que el sistema
respiratorio es un tubo que en condiciones normales está ocupado por aire y
que además está comunicado con el medio externo, es decir, está sometido a
la presión atmosférica. Es nos lleva a plantear dos alternativas para que el aire
entre al sistema respiratorio. Una es que la presión atmosférica se incremente y
la otra es que la presión al interior del sistema respiratorio disminuya. La
primera opción aunque es posible no es práctica puesto que implicaría generar
mayor masa de aire o disminuir el área de la tierra.

Volúmenes y capacidades en reposo

Se realizan para estudiar las dimensiones del sistema respiratorio sin
establecer límites de tiempo.

1. El volumen corriente (VC): es el volumen de aire que normalmente mueve

una persona durante la inspiración o la espiración. Varía normalmente entre 0.4
y 1.0 L.

2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Es el volumen de aire que se puede

introducir en una inspiración forzada, luego de una inspiración normal. Puede
oscilar entre 2.5-3.5 L.

3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): Es el volumen de aire que se puede

exhalar en una espiración forzada, después de una espiración normal. Varía
entre 1.0 y 1.5 L.

4. Volumen residual: Es el volumen de aire que no se puede exhalar luego de

una espiración máxima. Tiene un rango de 1.0 – 1.2L en varones y de 1.2 –
1.4L en mujeres.

5. Capacidad inspiratoria: Es el volumen corriente mas la capacidad

inspiratoria.

6. Capacidad residual funcional: Es el volumen residual mas el volumen de

reserva espiratoria

7. Capacidad vital forzada (CFV): Es el volumen de aire total que se mueve en

una respiración, desde la inspiración completa hasta la máxima espiración o a
la inversa. Esta capacidad varía considerablemente dependiendo del tamaño
del cuerpo así como de la posición, oscilando entre 4 a 5 L en varones sanos
jóvenes y 3 a 4 L en mujeres.

DEFINICIÓN
Fracaso del sistema respiratorio para realizar de forma correcta el intercambio
de gases entre el aire inspirado y la sangre venosa. El aparato respiratorio
comprende no sólo los pulmones, sino el sistema nervioso central, la pared del
tórax (diafragma, abdomen, músculos intercostales) y la circulación pulmonar.
En la insuficiencia respiratoria (IR) se produce una reducción del valor en
sangre arterial de la presión parcial de O2 inferior a 60 mmHg (hipoxemia), que
además puede acompañarse de hipercapnia (aumento de la presión parcial
arterial de CO2 igual o mayor a 50 mmHg).

CLASIFICACIÓN
1. Según criterio clínico evolutivo:

 Insuficiencia respiratoria aguda.

 Insuficiencia respiratoria crónica.
 Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada.

Según criterio clínico evolutivo:

Se toman en cuenta la anamnesis, valorando signos y síntomas de agudeza

o cronicidad, así como por las respuestas bioquímicas y hematológicas a la
insuficiencia respiratoria, como son la retención de bicarbonato o la
presencia de poliglobulia. La dividimos en:

 Insuficiencia respiratoria aguda:

Se instaura en un corto periodo de tiempo, se ha producido recientemente, en minutos,

horas o días, sin haber producido todavía mecanismos de compensación.

 Insuficiencia respiratoria crónica:

Se instaura en días o más tiempo y puede constituir el estadío final de numerosas

entidades patológicas, no solo pulmonares sino también extrapulmonares. En estos
casos ya se habrán producido mecanismos de compensación.

 Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada:

Se establece en pacientes con IR crónica que sufren descompensaciones agudas de

su enfermedad de base y que hacen que empeore el intercambio gaseoso.

ETIOLOGIA
La insuficiencia no es una enfermedad en sí misma, sino la consecuencia final común
de gran variedad de procesos específicos, no sólo de origen respiratorio sino también
cardiológicos, neurológicos, tóxicos y traumáticos.

EPIDEMIOLOGIA
Como la IR no es una enfermedad por sí sola, sino la consecuencia final común
de una gran variedad de procesos específicos (no sólo de origen respiratorio,
sino también cardiológicos, neurológicos, tóxicos y traumáticos), la
epidemiología va a variar dependiendo de la patología causante.

Muchas veces el paciente no entra al centro hospitalario con IR, y ésta puede ir
desarrollándose durante la hospitalización, sea por el motivo que sea el de
ingreso. En EE.UU por ejemplo, se reporta que el 70-80% de los pacientes que
entran a cuidados intensivos ingresan por una IR.

FISIOPATOLOGIA
Son varios los mecanismos fisiopatológicos del sistema respiratorio que alteran
el intercambio de gases sanguíneos. La diferencia entre la presión alveolar de
O2 (PAO2) y la PaO2 se denomina gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (PA-
aO2), que se calcula mediante la fórmula:

PA – aO2 = PAO2 – PaO2 = [(PB-PH2O) x FiO2 – (PaCO2/0,8)] – PaO2

Siendo

PB: presión barométrica

PH2O: presión del vapor de agua (47 mmHg)
FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno

Un gradiente superior a 20 debe ser considerado patológico. Su cálculo es útil

para distinguir la insuficiencia respiratoria de causa pulmonar (gradiente
elevado) de la extrapulmonar (conservado), así como comparar diferentes
gasometrías, valorando su evolución.

Dependiendo de la rapidez de instauración, la insuficiencia respiratoria se

puede producir de forma aguda en pacientes con o sin enfermedad respiratoria,
o de forma crónica. Además, es frecuente encontrar pacientes con insuficiencia
respiratoria crónica que sufren descompensaciones agudas de su enfermedad
de base, que hace que empeore el intercambio gaseoso.

SIGNOS Y SINTOMAS
Son inespecíficos, pueden variar ampliamente de un paciente a otro, y pueden
comprometer tanto la esfera respiratoria como el sistema cardiovascular y el
sistema nervioso central.

Disnea
Cianosis
Alteraciones neurológicas
 Alteraciones del sistema cardiovascular (arritmias,taquicardia)
Hipertensión arterial
Hiperventilación
Cefalea
Tos
Sibilancias

DIAGNOSTICO
La diversidad etiológica de la IR hace difícil la descripción de un cuadro clínico
característico, por lo que su diagnóstico debe abordarse mediante un sistema
de actuaciones secuenciales. Ante la sospecha clínica de IR, habría que
confirmar la existencia de ésta con una gasometría arterial inicial con la que se
podría valorar la severidad del cuadro y, si la situación lo requiere, realizar una
acción o maniobra inmediata que asegure la ventilación y oxigenación del
paciente, para luego posteriormente iniciar investigación etiológica que permita
efectuar una actuación dirigida y valoración del pronóstico.
ANAMNESIS

Es esencial conocer los antecedentes patológicos del enfermo, factores de

riesgo de las distintas patologías en relación con el aparato respiratorio y
factores desencadenantes del cuadro actual. Aparte de los síntomas referidos
causados por la hipoxemia e hipercapnia, se ha de indagar sobre la presencia
de otros síntomas respiratorios.

EXPLORACIÓN FISICA

En el examen inicial se deben valorar primordialmente datos de inestabilidad y

gravedad como incoordinación toracoabdominal, uso de musculatura accesoria,
pausas de apnea, deterioro del nivel de consciencia, así como los demás
síntomas causados por la hipoxemia e hipercapnia. Si la situación lo permite se
debe realizar una exploración física completa con la búsqueda de signos en
relación con la enfermedad causal.

PRUEBAS AUXILIARES

Gasometría arterial
Radiografía de tórax
ECG

TRATAMIENTO
Se debe tratar tanto la causa como las circunstancias desencadenantes de la
IR y prevenir las complicaciones.

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y si fuera preciso la

intubación orotraqueal.

Monitorización de constantes vitales y SaO2.

Canalización de vía venosa.

Nutrición e hidratación adecuadas.

Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve

un aumento del consumo de O2.
 Tratamiento si existe de la anemia y de la hipotensión para mejorar el
transporte de O2.

Oxigenoterapia

Ventilación no invasiva

Ventilación mecánica

COMPLICACIONES
El pronóstico y la evolución del paciente con IR se encuentran relacionados con
la aparición y control de potenciales complicaciones de la enfermedad o terapia
realizada.

POR EJEMPLO:

La infección intrahospitalaria, especialmente la neumonía, constituye la

complicación más grave observada en este grupo de enfermos,
comprometiendo su pronóstico vital. Los factores predisponentes para la
infección nosocomial, su prevención y tratamiento son similares a los de otros
enfermos en estado crítico.

El embolismo pulmonar puede precipitar un episodio de descompensación y

constituir una complicación en la evolución del paciente con IR.

Se recomienda mantener una adecuada hidratación y el uso de fisioterapia

respiratoria en personas de la tercera edad, de lo contrario se puede hacer
presencia de hipersecreción bronquial, complicando así la evolución de estos
pacientes con IR.

CONCLUSIONES
La insuficiencia respiratoria es la disminución de la presión
arterial de oxígeno de bajo de 60 mmHg con o sin hipercapnia
(presión arterial de CO2 superior a 45 mmHg).

Los mecanismos compensatorios tratan de mantener los valores de la

presión arterial de CO2 y O2 normales, cuando estos fallan la vida del
paciente corre riesgo de muerte.
 El tratamiento de la insuficiencia respiratoria apunta a corregir la
hipoxemia, que constituye la principal amenaza.

La oxigenoterapia mejora la hipoxia, disminuye el trabajo respiratorio.

También se debe valorar la causa de la descompensación respiratoria y

dar tratamiento específico, así como también de las posibles causas de
infección producto del desbalance ocasionado.

BIBLIOGRAFIA
1. R. Peña, Pion M, Paz A. y Col. Insuficiencia Respiratoria Aguda, en
APH, Colombia, Capitulo 32, en Rubiano A, Paz A: Fundamentos de
Atención Prehospitalaria 1a Edición, Editorial Distribuna, Bogota, 2004.

2. Rey L, Hernández G, Díaz T. Insuficiencia respiratoria aguda. Manual de

diagnóstico y terapéutica médica. 5. ª ed. Madrid: Merk Sharp & Dohme;
2003. p. 291.

3. West JB. Fisiopatologia pulmonar: 5º Ed. Buenos Aires Ed.

Panamericana S.A. 2000.

4. E. Cruz Mena, R. Moreno Bolton. Publicación de P. Universidad Católica

de Chile, ed. Capítulo 54 Insuficiencia respiratoria: aspectos generales
Chile. Consultado el 17 de mayo de 2015