Arco Vial sur. N° 730. Colonia Lomas Verdes C.P.

91098
IPE Xalapa, Veracruz. Tel. (228) 1 41 05 00 Conmutador
www.ipever.gob.mx
ESTADO DE VERACRUZ

SOLICITUD DE PRÉSTAMO A MEDIANO PLAZO DOMICILIADO FOLIO

PAGARÉ Bueno por $ M.N.

En Xalapa, Ver a de de
Debe(mos) y pagaré(mos) incondicionalmente por este pagaré al Instituto de Pensiones del Estado de Veracruz en la Ciudad de Xalapa-Equez, el
día del mes del año por la cantidad de:
( M.N.) (con letra)
Valor recibido a mí entera satisfacción. Este pagaré es único y está sujeto a la condición de que, generará intereses normales sobre saldos insolutos durante
su vigencia a la tasa del % anual, aprobada por el H. Consejo Directivo del Instituto de Pensiones del Estado de Veracruz en términos del artículo 63 de
la Ley N°.287 de Pensiones del Estado de Veracruz de Ignacio de la Llave en vigor y de no pagarse a su vencimiento,por cada mes o fracción de mes causará
intereses moratorios a la tasa de % mensual, juntamente con el principal, por lo que en este acto expresamos que en términos de los Artículos 1092 y
1093 del Código de Comercio Reformado, nos sometemos en forma expresa a la Jurisdicción y Competencia de los Juzgados y Tribunales del Distrito Judicial
de Xalapa, Veracruz, renunciando al que pudiera correspondernos en razón al domicilio presente o futuro. Este pagaré se rige por la Ley General de Títulos y
Operaciones de Crédito.

SUSCRIPTOR AVAL AVAL AVAL

Hemos leído las condiciones del préstamo en la parte posterior de esta solicitud y aceptamos de conformidad con lo señalado.

EN XALAPA, VER A DE DE Cantidad Liquida

Afiliación DATOS DEL SOLICITANTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DOMICILIO PARTICULAR COLONIA

MUNICIPIO ESTADO CÓDIGO POSTAL

TELÉFONO CON CLAVE LADA TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

0 1
BANCO NÚMERO DE CUENTA CUENTA CLABE

DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE

ORGANISMO PAGADOR DEPENDENCIA R.F.C.

*CLAVE EMPLEO DEL SOLICITANTE *APORTACIÓN IPE

Afiliación DATOS DEL PRIMER AVAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)

DOMICILIO PARTICULAR COLONIA CORREO ELECTRÓNICO

MUNICIPIO ESTADO TELÉFONO O CELULAR COMPLETO CÓDIGO POSTAL

BANCO NÚMERO DE CUENTA CUENTA CLABE

EMPLEO *SUELDO *IMPORTE DOMICILIADO *LIQUIDO *APORTACIÓN IPE

Afiliación DATOS DEL SEGUNDO AVAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DATOS DEL PRÉSTAMO
DOMICILIO PARTICULAR COLONIA CORREO ELECTRÓNICO

MUNICIPIO ESTADO TELÉFONO O CELULAR COMPLETO CÓDIGO POSTAL

BANCO NÚMERO DE CUENTA CUENTA CLABE

EMPLEO *SUELDO *IMPORTE DOMICILIADO *LIQUIDO *APORTACIÓN IPE

DATOS DEL PRÉSTAMO

*DESC. PRESTAMO IPE *IMPORTE LIQUIDO *IMPORTE DOMICILIADO *IMPORTE TOTAL *SUELDO MENSUAL

*RECIBIÓ *REVISÓ Y TABULÓ *GRABÓ *VALIDÓ *EMITIÓ CHEQUE

OBSERVACIONES SINDICATO *SELLO DE RECIBIDO

PIPE-F-10 WG
LOS DATOS MARCADOS CON * SERAN LLENADOS POR EL IPE
 Afiliación
AFILIACIÓN DATOS
DATOS DEL TERCER AVAL
DEL SEGUNDO AVAL
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S)
DATOS DEL PRÉSTAMO
DOMICILIO PARTICULAR COLONIA CORREO ELECTRÓNICO

MUNICIPIO ESTADO TELÉFONO O CELULAR COMPLETO CÓDIGO POSTAL

BANCO NÚMERO DE CUENTA CUENTA CLABE

EMPLEO *SUELDO *IMPORTE DOMICILIADO *LIQUIDO *APORTACIÓN IPE

CONDICIONES DEL PRÉSTAMO

1) Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que soy titular de una cuenta de Nómina en donde recibo mi sueldo de mi centro de trabajo, cuyos datos he proporcionado al
Instituto de Pensiones del Estado de Veracruz( IPE ).

2) De igual manera expreso que todos los datos consignados en esta solicitud son ciertos.

3) Una vez recibido el préstamo, autorizo al IPE para que instruya a la Institución Bancaria en donde es depositado mi sueldo para que realice los descuentos correspondientes
por el préstamo recibido, con cargo a la cuenta bancaria identificada por la CLABE ( Clabe Bancaria Estandarizada) o número de tarjeta de débito o cuenta de cheques
proporcionado al citado Instituto.

4) En razón de lo anterior, expreso que la Institución Bancaria que realice el cargo de los pagos del préstamo aquí consignado, queda liberado de toda responsabilidad, razón
por la cual no me reservo ninguna acción o derecho que hacer valer en contra de la misma.

5) Así mismo, expreso mi compromiso que durante la vigencia del presente préstamo no cancelaré, suspenderé, ni realizaré cualquier acción o acto que pretenda incumplir
el pago de los descuentos por lo que dejaré en la cuenta el monto equivalente a cada descuento para que lo cargue la Institución Bancaria, enterado de que de no hacerlo
incurriré en mora por cada pago no efectuado. (Art.70 reglamento Préstamos a Corto y Mediano Plazo.)

6) En caso de que por cualquier motivo cancele la cuenta bancaria, se encuentra bloqueada, deje de prestar mis servicios en el centro de trabajo ( renuncia,licencia, permisos, etc.)
haré, en un plazo de 5 días hábiles del conocimiento del Instituto, comprometiéndome a pagar el préstamo por los diferentes medios propuestos por el IPE.

7) El suscrito y los avales manifestamos nuestra conformidad que , en caso de incumplir en lo indicado en los dos puntos anteriormente mencionados, se cobre al (o los ) aval (es)
en forma solidaria en términos del Reglamento de Préstamos a Corto y Mediano Plazo del IPE.

8) Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin costo a mi cargo, quedando autorizado el Instituto de Pensiones del
Estado a cobrarme a través de nómina en mi centro de trabajo y en su defecto cargarle a mi aval el importe del saldo correspondiente o en su defecto proceder en términos de Ley.

9) Con nuestra firma autógrafa presentada en el pagaré de esta solicitud, acepto las condiciones del préstamo.

CERTIFICACIÓN DE PRÉSTAMOS
DEPENDENCIA** CATEGORÍA** SUELDO**

DEPENDENCIA** CATEGORÍA** SUELDO**

FECHA: A DE DE
SELLO DE LA DEPENDENCIA ** SELLO DE LA DEPENDENCIA ** NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO**

HACE CONSTAR QUE SON CIERTOS LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO; QUE ES EL INTERESADO LA FIRMA y/o HUELLA QUE LO CALZAN; QUE
SE ENCUENTRAN EN SERVICIO ACTIVO Y NO DISFRUTA ACTUALMENTE DE LICENCIAS SIN GOCE DE SUELDOS, NO TENIENDO CONOCIMIENTO DE QUE ESTE
PENDIENTE DE RESOLVER SOBRE LA SEPARACIÓN DEL EMPLEADO, NI DE CAUSA ALGUNA POR LA QUE SERIA SUSPENDIDO O SEPARADO .
LOS DATOS MARCADOS CON ** SERÁN LLENADOS POR LA DEPENDENCIA. WG
 IPE
ESTADO DE VERACRUZ

FORMATO PARA SOLICITAR DOMICILIACIÓN

de de 20 .

Solicito y autorizo que en base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos
en mi cuenta de nómina conforme a lo siguiente:

1.- Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que pretende pagarse:
Instituto de Pensiones del Estado.
2.- Bien, servicio o crédito, a pagar: Préstamo a Mediano Plazo Domiciliado . En su caso,

el número de identificación generado por el proveedor (dato no obligatorio):

3.- Periodicidad del pago ( Facturación) (ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual etc.):

o, en su caso, el día especifico en el que solicitará

realizar el pago: .

4.- Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en lo que se realiza el cargo:

5.- Cualquiera de los datos de identificación de la cuenta, siguientes:

Número de tarjeta de débito (16 dígitos)

Clave Bancaria Estandarizada (”CLABE”): de la cuenta (18 dígitos):

Número de teléfono móvil asociado a la cuenta:

6.- Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodos de facturaciones:

En lugar del monto máximo fijo, tratándose del pago de créditos revolvente asociados a tarjetas de crédito, el
cliente podra optar por autorizar alguna de las opciones de cargo siguientes:

Marcar con una (X) la opción que, en su caso corresponda

El importe del pago mínimo del periodo: ( ),

El saldo total para no generar intereses en el periodo ( ), o
Un monto fijo: ( ) incluir monto $
Esta autorización es por plazo indeterminado ( ),o vence el:

Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin
costo a mi cargo.

Atentamente

(NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE)

PIPE-F-09
WG
 IPE
ESTADO DE VERACRUZ

FORMATO PARA SOLICITAR DOMICILIACIÓN

de de 20 .

Solicito y autorizo que en base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos
en mi cuenta de nómina conforme a lo siguiente:

1.- Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que pretende pagarse:
Instituto de Pensiones del Estado.
2.- Bien, servicio o crédito, a pagar: Préstamo a Mediano Plazo Domiciliado . En su caso,

el número de identificación generado por el proveedor (dato no obligatorio):

3.- Periodicidad del pago ( Facturación) (ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual etc.):

o, en su caso, el día especifico en el que solicitará

realizar el pago: .

4.- Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en lo que se realiza el cargo:

5.- Cualquiera de los datos de identificación de la cuenta, siguientes:

Número de tarjeta de débito (16 dígitos)

Clave Bancaria Estandarizada (”CLABE”): de la cuenta (18 dígitos):

Número de teléfono móvil asociado a la cuenta:

6.- Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodos de facturaciones:

En lugar del monto máximo fijo, tratándose del pago de créditos revolvente asociados a tarjetas de crédito, el
cliente podra optar por autorizar alguna de las opciones de cargo siguientes:

Marcar con una (X) la opción que, en su caso corresponda

El importe del pago mínimo del periodo: ( ),

El saldo total para no generar intereses en el periodo ( ), o
Un monto fijo: ( ) incluir monto $
Esta autorización es por plazo indeterminado ( ),o vence el:

Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin
costo a mi cargo.

Atentamente

(NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE)

PIPE-F-09
WG
 IPE
ESTADO DE VERACRUZ

FORMATO PARA SOLICITAR DOMICILIACIÓN

de de 20 .

Solicito y autorizo que en base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos
en mi cuenta de nómina conforme a lo siguiente:

1.- Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que pretende pagarse:
Instituto de Pensiones del Estado.
2.- Bien, servicio o crédito, a pagar: Préstamo a Mediano Plazo Domiciliado . En su caso,

el número de identificación generado por el proveedor (dato no obligatorio):

3.- Periodicidad del pago ( Facturación) (ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual etc.):

o, en su caso, el día especifico en el que solicitará

realizar el pago: .

4.- Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en lo que se realiza el cargo:

5.- Cualquiera de los datos de identificación de la cuenta, siguientes:

Número de tarjeta de débito (16 dígitos)

Clave Bancaria Estandarizada (”CLABE”): de la cuenta (18 dígitos):

Número de teléfono móvil asociado a la cuenta:

6.- Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodos de facturaciones:

En lugar del monto máximo fijo, tratándose del pago de créditos revolvente asociados a tarjetas de crédito, el
cliente podra optar por autorizar alguna de las opciones de cargo siguientes:

Marcar con una (X) la opción que, en su caso corresponda

El importe del pago mínimo del periodo: ( ),

El saldo total para no generar intereses en el periodo ( ), o
Un monto fijo: ( ) incluir monto $
Esta autorización es por plazo indeterminado ( ),o vence el:

Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin
costo a mi cargo.

Atentamente

(NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE)

PIPE-F-09
WG
 IPE
ESTADO DE VERACRUZ

FORMATO PARA SOLICITAR DOMICILIACIÓN

de de 20 .

Solicito y autorizo que en base en la información que se indica en esta comunicación se realicen cargos periódicos
en mi cuenta de nómina conforme a lo siguiente:

1.- Nombre del proveedor del bien, servicio o crédito, según corresponda, que pretende pagarse:
Instituto de Pensiones del Estado.
2.- Bien, servicio o crédito, a pagar: Préstamo a Mediano Plazo Domiciliado . En su caso,

el número de identificación generado por el proveedor (dato no obligatorio):

3.- Periodicidad del pago ( Facturación) (ejemplo: semanal, quincenal, mensual, bimestral, semestral, anual etc.):

o, en su caso, el día especifico en el que solicitará

realizar el pago: .

4.- Nombre del banco que lleva la cuenta de depósito a la vista o de ahorro en lo que se realiza el cargo:

5.- Cualquiera de los datos de identificación de la cuenta, siguientes:

Número de tarjeta de débito (16 dígitos)

Clave Bancaria Estandarizada (”CLABE”): de la cuenta (18 dígitos):

Número de teléfono móvil asociado a la cuenta:

6.- Monto máximo fijo del cargo autorizado por periodos de facturaciones:

En lugar del monto máximo fijo, tratándose del pago de créditos revolvente asociados a tarjetas de crédito, el
cliente podra optar por autorizar alguna de las opciones de cargo siguientes:

Marcar con una (X) la opción que, en su caso corresponda

El importe del pago mínimo del periodo: ( ),

El saldo total para no generar intereses en el periodo ( ), o
Un monto fijo: ( ) incluir monto $
Esta autorización es por plazo indeterminado ( ),o vence el:

Estoy enterado de que en cualquier momento podré solicitar la cancelación de la presente domiciliación sin
costo a mi cargo.

Atentamente

(NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE)

PIPE-F-09
WG