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INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES
Fecha: 30.03.2015

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1. OBJETIVO
Establecer los lineamientos para el reporte y la investigación de incidentes a efectos de identificar
causas y proponer acciones correctivas y/o preventivas.

2. ALCANCE
Aplica a los incidentes de seguridad y/o salud ocupacional en las operaciones e instalaciones de
ALL TERRAIN D&D S.A.C.

3. DEFINICIONES

3.1 Incidente: suceso inesperado relacionado con el trabajo que puede o no resultar en daños a la
persona, a la propiedad, al proceso o impacto ambiental. En el sentido más amplio, incidente
involucra todo tipo de accidente de trabajo.
Nota: los incidentes incluyen a los accidentes y casi accidentes. Una situación de emergencia es
un tipo particular de incidente.
3.2 Accidente de trabajo: es un incidente o suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional,
una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la
ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun
fuera del lugar y horas de trabajo.
Asimismo también se consideran accidentes los daños a la propiedad, daños al proceso o impacto
ambiental.
Los accidentes personales se clasifican en:

3.2.1 Accidente leve: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que genera en
el accidentado un descanso breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores
habituales.
3.2.2 Accidente Incapacitante: Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, da
lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no
se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente. Según el grado de incapacidad los
accidentes de trabajo pueden ser:
1 Total temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad de utilizar
su organismo; se otorgará tratamiento médico hasta su plena recuperación.
2 Parcial permanente: cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u
órgano o de las funciones del mismo.
3 Total permanente: cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional total de
un miembro u órgano; o de las funciones del mismo. Se considera a partir de la pérdida
del dedo meñique.
Nota: el día de la ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta, para fines estadísticos .
3.2.3 Accidente Mortal.- Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador. Al margen
del tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la muerte. Para efecto de la
estadística se debe considerar la fecha del deceso.
Nota: Cuando el accidente involucre a más de un trabajador se considera accidente mortal múltiple.
3.3 Incidente Peligroso: Todo suceso potencialmente riesgoso que pudiera causar lesiones o
enfermedades a las personas en su trabajo, o a la población.
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VÍCTOR CAMPOS DUNNAY VARILLAS DUNNAY VARILLAS

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3.4 Cuasi Accidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en donde
no se ha dado lugar a daños a la propiedad, daños al proceso, impacto ambiental o en el que la
persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de
primeros auxilios.
3.5 Causas de los incidentes: es uno o varios eventos relacionados que concurren para generar un
incidente. Se dividen en falta de control, causas básicas y causas inmediatas
3.6 Grupo de Investigación y Análisis (GIA): Grupo que se encargará, de investigación del
incidente, considerando desde la recopilación de evidencia, el análisis de las causas raíz,
correcciones (acciones inmediatas) y propuesta de acciones correctivas. Su conformación se dará
de acuerdo a lo indicado en el anexo 8.3.

4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
 Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
 D.S. 005-2012-TR Reglamento de la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
 D.S. 012-2014 TR Decreto Supremo que aprueba el Registro Único de Información sobre
accidentes de trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades ocupacionales y modifica el
artículo 110 del Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Bird, Frank. (1991). Liderazgo Práctico en el Control de Pérdidas. Institute Publising. Loss
Control Institute. Estados Unidos.

5. RESPONSABILIDADES

5.1. Responsable de Seguridad


 Establecer los lineamientos y metodología para la Investigación de Incidentes (Accidentes, Casi
Accidentes) con potencial de pérdida medio o alto.
 Revisar y dar el visto bueno desde el punto de vista técnico a los informes de investigaciones de
incidentes previo envío.
 Capacitar a la Gerencia, Residentes y Supervisión en general sobre el presente procedimiento.
 Emitir el boletín informativo denominado “Alerta de Seguridad” para aprovechar el aprendizaje
obtenido del incidente.
 Determinar la clasificación del incidente personal en coordinación con el médico del proyecto.
5.2. Residentes/Responsables de área
 Presentar al Responsable de Seguridad el Informe de Investigación del Incidente.
 Reemplazar un trabajador accidentado será responsabilidad del Residente del Proyecto quien
se asegurará que el reemplazante pase por los mecanismos de ingreso de personal (nuevo o
transferido), obtenga las autorizaciones, inducciones, capacitaciones y orientaciones antes del
inicio de su trabajo, presentando al área de Recursos Humanos y al Responsable de Seguridad
los registros asociados en ambos casos.
 Brindar las facilidades necesarias para la realización de la investigación del incidente.
 Asegurar el traslado del accidentado al centro de salud correspondiente y comunicar al
Responsable de Seguridad de su llegada.
5.3. Responsable de Recursos Humanos
 Gestionar el reporte de los accidentes mortales e incidentes peligrosos a la autoridad previa
revisión del Gerente General.

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 Realizar el seguimiento a las lesiones y recuperación del accidentado hasta el retorno a su


centro de trabajo; entregando la copia/scanner del certificado de Alta Médica al Responsable de
Seguridad y a la Residencia del Proyecto.

5.4. Gerente General


 Revisar los Avisos e Informes Finales de Incidentes antes de ser enviados a la Autoridad
competente; dará sus apreciaciones a los Residentes y Responsables de Seguridad.
 Participar en las investigaciones de los accidentes mortales.

6. CONSIDERACIONES GENERALES
6.1. El resumen de la técnica de investigación se aprecia en el diagrama de flujo del ANEXO 8.1.
6.2. Todo el personal involucrado debe participar activamente en este proceso siempre que sea
convocado.
6.3. En caso la Policía Nacional PNP o la Fiscalía del sector requieran el Informe de Investigación de
Incidente, no se entregará éste sin previa consulta al Gerente General.

7. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO

Documento
Descripción Responsable
asociado
7.1. Comunicación del Incidente
Personas que
7.1.1. Comunicar el Incidente siguiendo lo establecido en el participan en la
Anexo 8.2 Secuencia de Comunicación de Secuencia de Anexo 8.2
Emergencia. Comunicación de
Incidentes.

7.2. Registro del incidente y Aviso a la Autoridad


7.2.1. Registrar cualquier incidente de seguridad que
detecte en el formulario correspondiente, dando aviso AT-FOR-001
Persona que detecte
al Jefe inmediato del área donde se ha producido el Reporte de
el incidente
incidente, proporcionándole el registro generado. Incidente

7.2.2. El grupo de investigación del incidente o uno de sus


representantes evaluará el potencial de pérdida y GIA Anexo 8.3
procederá a elaborar el informe de investigación, en
caso aplique.
7.2.3. Solo en el caso de ocurrir accidente mortal, incidente
ambiental grave, incidente peligroso y/o nuevo caso Responsable de
Recursos Humanos
de enfermedad ocupacional declarada por el Anexo 8.4
organismo competente, debe darse aviso a las Responsable de
autoridades (MINTRA, Centro Asistencial), dentro de Seguridad
las 24 horas de acuerdo al Anexo 8.4.
7.3. Lanzar Alerta de Seguridad
AT-FOR-002
7.3.1. Preparar la Alerta de Seguridad para los accidentes Responsable de
de alto potencial y lanzarla a más tardar en 24 horas Seguridad Alerta de
de ocurrido el incidente. Seguridad
7.4. Investigación del Incidente
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Documento
Descripción Responsable
asociado

7.4.1. El GIA realizará la investigación y procederá a la


elaboración del informe de investigación del incidente, AT-FOR-003
documento que será posteriormente ser revisado por
el Responsable de Seguridad. Informe de
Para la investigación del incidente, el área contará con GIA investigación
la asistencia del Responsable de Seguridad. del incidente
7.4.2. La finalidad de la investigación será determinar la Anexo 8.3
causa raíz del incidente y proponer las acciones
correctivas.
7.4.3. En caso haya una controversia sobre qué área dirige Responsable de
la investigación, Responsable de Seguridad definirá el -
Seguridad
área responsable.
7.4.4. Para recopilar información y evidencia, seguir la
secuencia de las 4 “P”. Ver anexo 8.5 “Guía GIA Anexo 8.5
recopilación de información y evidencia”.
7.4.5. Investigar el incidente según la guía del Anexo 8.1
7.4.6. La investigación de las enfermedades ocupacionales GIA Anexo 8.1
se realizará en el AT-FOR-004 Registro de
Enfermedades Ocupacionales.
7.4.7. Desarrollar el análisis de causas haciendo uso de la
metodología que más domina el área (“TASC”, Residente/Responsa
-
“Porque Porque”, entre otras) y establecer las ble del Área
Acciones Correctivas correspondientes.
7.5. Revisión y conformidad del informe de investigación del incidente
AT-FOR-003

Informe de
investigación
7.5.1. Una vez culminado el informe de investigación del del incidente
incidente, será entregado al Ingeniero de Seguridad Residente/Responsabl
para su conformidad, máximo a las 72 horas de e de Área AT-FOR-004
ocurrido el evento. Registro de
Enfermedades
Ocupacionales

7.5.2. En el caso de accidente mortal e incidentes peligrosos D.S. 012-


la conformidad del informe, será dada por el Gerente Gerente General 2014-TR
General. (Formulario 1)

7.6. Elaboración y entrega del Informe Final a la autoridad competente


Responsable de
7.6.1. Si el incidente es: Mortal, peligroso, elaborar el Seguridad
D.S. 012-
informe final en los anexos de la autoridad (MINTRA), Residente/Responsble 2014-TR
y entregar a la Gerencia General máximo a los 5 días del Área (Formulario 1)
calendario de ocurrido el evento.
Gerente General

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Documento
Descripción Responsable
asociado

7.6.2. El Gerente General revisará y entregará a las


Autoridades competentes el informe final de Gerente General -
investigación como máximo a los 10 días calendario
de ocurrido el evento.
7.6.3. El Responsable de Seguridad conservará los registros AT-FOR-003
relativos a accidentes y Recursos Humanos los
relativos a enfermedades ocupacionales por un Informe de
Responsable de investigación
período de 20 años. Este registro será exhibido en las Seguridad
inspecciones y fiscalizaciones por parte de las del incidente
autoridades competentes Responsable de
AT-FOR-004
Recursos Humanos
Registro de
Enfermedades
Ocupacionales
7.7. Seguimiento de las Acciones Correctivas
AT-FOR-003

Informe de
investigación
7.7.1. Se podrá realizar el seguimiento de las acciones del incidente
correctivas o a través del AT-FOR-003 Informe de Responsable de
investigación de incidente y AT-PRO-002-F04 Seguridad AT-FOR-004-
Registro de Enfermedades Ocupacionales. Registro de
Enfermedades
Ocupacionales

8. REGISTROS Y ANEXOS

CÓDIGO NOMBRE RESPONSABLE DE CONTROL


AT-FOR-001 Reporte de incidentes Responsable de Seguridad

AT-FOR-002 Alerta de Seguridad Responsable de Seguridad


Residente del Proyecto/Ingeniero de
AT-FOR-003 Informe de Investigación del incidente
Seguridad
AT-FOR-004 Registro de Enfermedades Ocupacionales Responsable de Recursos Humanos

Anexo 8.1 Diagrama de flujo de la investigación -

Anexo 8.2 Secuencia de comunicación de emergencia -

Anexo 8.3 Clasificación del potencial de pérdida -

Anexo 8.4 Aviso de incidentes -


Guía: recopilación de información y
Anexo 8.5 evidencia
-

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ANEXO 8.1
DIAGRAMA DE FLUJO DE INVESTIGACIÓN

Preparar Respuesta inicial de


Procedimientos para EL INCIDENTE acuerdo al Plan de
la investigación de OCURRE Emergencias del
incidentes Proyecto
AT-PRO-002

Se conforma el
Grupo GIA y se
procede a Entrevista a
investigar Testigos,
médico
Capacitar en el tratante
procedimiento a
los responsables
de realizar la RECOPILAR EVIDENCIA Examinar los
investigación materiales

Diagramas y
mapas del Fotografías
lugar.
Examinar los
equipos
Analizar las Análisis de
posiciones equipos y
Analizar la reacción ante relativas procesos.
el incidente y las
limitaciones presentadas Examinar los
Analizar las Someter a documentos
Identificar las Causas partes que pruebas a (Ej. Informes
Inmediatas, Actos fallaron materiales médicos,
Subestándar y exámenes,
Condiciones Subestándar Permisos de
Revisar los Trabajo ,
Identificar las Causas monitoreos IPER, etc)
Básicas, Factores históricos
personales, Factores de
Trabajo

Analizar
- Normas
Reconstrucción
- Cumplimiento
del incidente
Analizar las
Causas Raíz

Desarrollar y
¿Muestra el tomar
análisis de los que No Recolectar más acciones
sucedió, lo que evidencia y correctivas
debería haber volver a
sucedido y el analizar
porqué de las
diferencias? Informar los
hallazgos y
Verificar acciones que
se tomen

Si
Acciones de
Seguimiento
Dirigir reuniones de Preparar:
análisis de pérdidas Alerta de Seguridad
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ANEXO 8.2
SECUENCIA DE COMUNICACIÓN DE EMERGENCIA

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ANEXO 8.3
CLASIFICACION DEL POTENCIAL DE PÉRDIDA

CONSECUENCIAS POTENCIALES ¿Requier


e Alerta
POTENCIAL GRUPO GIA de Observación
LESIONES PERSONALES DAÑOS A LA PROPIEDAD DAÑO AL AMBIENTE Segurida
d?
 Desde impactos
temporales hasta daño
ecológicos  Comité de SST
 Pérdidas devastadoras de
graves/permanentes  Residente del
 Muerte propiedad y/o áreas vecinas
en uno o más Proyecto,
 Incidentes incapacitantes. (comunidad, vecinos).  Si el evento es un
componentes  Responsable del
 Efectos nocivos sobre la  Pérdidas serias con accidente mortal.
ALTO ambientales. área SI
salud con consecuencias repercusión en una o varias Participa el
 El impacto afecta fuera  Responsable de
irreversibles (enfermedad áreas de la empresa. Gerente General.
de la obra. Seguridad,
ocupacional).  Paralización del proceso de
 La atención del  Trabajadores
más de 1 día
incidente requerirá involucrados y
apoyo externo. otros invitados.

 Incidente ambiental
cuyo daño afecta a un  Comité de SST,
 Lesiones leves con
solo componente  Residente del
incapacidad temporal.
ambiental. Proyecto y/o Se requiere la
 Condición de salud
 Pequeñas pérdidas en la  Se requiere apoyo del Responsable de participación del
reversible OPCIONA
MEDIO propiedad de la empresa. cliente para remediarlo. Área
L
Comité cuando el
 Efectos nocivos sobre la
 Paralización de 1 día.  El impacto afecta más  Responsable de incidente es de
salud con consecuencia Seguridad.
de un frente de trabajo. Seguridad,
leve, con descanso
 Los impactos pueden  Trabajadores
médico.
ser corregidos en un involucrados.
corto tiempo.
BAJO  Lesiones con tratamiento  Pequeñas pérdidas aisladas.  Incidente ambiental  Comité de SST, OPCIONA Se requiere la
de primeros auxilios.  Paralización menor de 1 día. cuyo daño afecta a un Responsable de L participación del
 Enfermedad leve/ irritación. solo componente Área y/o Supervisor Comité cuando el
 Efectos leves y reversibles ambiental y puede ser del Área incidente es de
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¿Requier
CONSECUENCIAS POTENCIALES e Alerta
POTENCIAL GRUPO GIA de Observación
controlado por la
sobre la salud (con organización. Segurida
 Responsable de d?
observación médica).  Los impactos pueden Seguridad.SST.
Seguridad
 Descanso menor a un día. ser corregidos
prontamente

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ANEXO 8.4
AVISO DE INCIDENTES

NOTIFICACIONES DEL EMPLEADOR

ÀREA
HECHO DESTINATARIO PLAZO FORMA
RESPONSABLE

Accidente Mortal (Art. 82 Ley -Veinticuatro (24)


Elab: Seguridad Formulario N° 01 vía web:
29783, Art. 2° del DS 012- MINTRA horas de ocurrido el
Envío: R.R. H.H. www.mintra.gob.pe
2014-TR) hecho

Incidentes Peligrosos (Art. Veinticuatro (24)


Elab: Seguridad Formulario No. 01 vía web:
82 Ley 29783, Art. 2° del DS MINTRA horas de ocurrido el
Envío: R.R. H.H www.mintra.gob.pe
012-2014-TR) hecho

NOTIFICACIONES DEL CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL

HECHO DESTINATARIO PLAZO FORMA


Accidentes de Trabajo no mortales (Art. Ultimo día hábil del mes siguiente de Formulario No. 02 vía web:
MINTRA
2° del DS 012-2014-TR) ocurrido el hecho www.mintra.gob.pe
Cinco días (05) hábiles de conocido
Enfermedades Ocupacionales (Art. 84 Formulario No. 02 vía web:
MINTRA el diagnóstico (ya sea sospechoso-
Ley 29783, 2° del DS 012-2014-TR) www.mintra.gob.pe
probable o definitivo-confirmado).
Muerte consecuente a Accidente de
Veinticuatro (24) horas de ocurrido el Formulario No. 01 vía web:
Trabajo o Enfermedad Profesional (Art. MINTRA
hecho www.mintra.gob.pe
2° del DS 005-2012-TR)

Abreviaturas:
MINTRA Ministerio del Trabajo y Promoción del Empleo
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ANEXO 8.5
Guía: Recopilación de información y evidencia
La recopilación de la información y evidencia se realizará considerando la secuencia de las 4”P”:
POSICIÓN, PERSONAS, PARTES, PAPEL.
1. Posición de la Evidencia.
Se debe recopilar información de:

 Posición de las personas, de los equipos y materiales.


 Posiciones ambientales o estructurales.
Para preservar la POSICIÓN de la Evidencia debe realizarse las siguientes acciones:
a) Dibujar esquemas o diagramas, resalte los detalles que usted considere importantes
durante la visita de campo.
b) Tomar fotografías considerando algún punto de referencia (general y específico)
finalmente tome fotos al detalle de los puntos que usted considere puedan ser importantes
en la investigación. Coloque algún objeto de referencia para tener una idea clara del
tamaño de los objetos, Ejm: un lápiz, una regla, casco, etc.
2. Evidencia de personas
Las personas que saben algo relacionado con el incidente y que pueden brindar evidencia
para la investigación son “testigos” y pueden ser:
a) Testigos oculares: Son quienes pudieron ver el incidente.
b) Testigos Complementarios: Son quienes podrían dar evidencia sobre factores que
pudieron influenciar en la ocurrencia del incidente.
Para el proceso de recopilación de Evidencia de Personas es necesario realizar entrevistas a
los testigos oculares y posteriormente a los testigos complementarios.
3. Entrevista de testigos
La memoria de la gente, como también su deseo de informar, pueden verse afectados por la
forma en que se les interrogue. Por tal motivo es necesario se consideren las siguientes
indicaciones:
a) Entreviste en forma individual y en el lugar apropiado
Cada entrevista deberá ser lo más privada posible. Las entrevistas por separado son
importantes para evitar que la gente se influencie mutuamente en lo que recuerda.
b) Haga que la persona se sienta cómoda
Esto se pone en práctica para ayudar a que la persona se exprese libremente. Es un
aspecto crítico para el éxito de la entrevista. La persona, por lo general, puede estar herida
físicamente, ansiosa o temerosa o expresar alguna preocupación personal. Generalmente
es suficiente una consulta simple y sincera acerca del estado de la persona. Esto debería
continuar con unas breves palabras de tranquilidad, asegurando que el propósito de la
investigación es encontrar los problemas básicos. Una actitud amistosa y comprensiva,
puede establecer una atmósfera que permita un intercambio cooperativo de opiniones. No
se debe descuidar el lenguaje corporal. No amedrente a la persona parándose en forma
amenazante, delante o muy encima de ella.
c) Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno

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Evite hacer preguntas que dirijan la respuesta del testigo, lo pongan a la defensiva o que
puedan ser respondidas simplemente con un “si” o un “no”. Este tipo de preguntas no
estimulan la memoria de una persona, más bien distorsionan las evidencias.
d) Brinde retroalimentación al testigo
Repita algunos de los comentarios del testigo, destacando algunos aspectos claves. Esto le
permitirá asegurarse que usted comprendió todo lo que se dijo y le da al testigo la
oportunidad de corregir los detalles.
e) Tome nota de los datos clave
Tome nota de los aspectos claves. Usted no podrá recordar todo con precisión. El ver que
usted toma nota, le da la seguridad al testigo que usted se encuentra realmente interesado
en lo que dice. Con la información obtenida redacte el cuestionario con las preguntas y
respuestas brindadas por el testigo, la misma que debe ser revisada, aprobada y firmada
por el testigo. De ser necesario solicite al testigo redacte a puño y letra una declaración.
f) Utilice ayudas visuales
Si no se encuentra entrevistando en el lugar mismo de los hechos, utilice esquemas,
bocetos o fotografías. Estos elementos ayudan a los testigos a recordar los hechos
relevantes, trayéndolos a la memoria.
g) Finalice en forma positiva
Agradézcale a la persona su tiempo y esfuerzo. Si algunos aspectos han resultado
particularmente útiles, infórmeselo al testigo. Solicítele sugerencias acerca de cómo se
podrían evitar incidentes similares. Otórguele reconocimiento e infórmele oportunamente
cuando sus sugerencias se hayan puesto en práctica.
h) Mantenga un contacto permanente
Solicítele al testigo que se acerque a informar si se le ocurre algún otro aspecto de interés.
Ninguna información, por pequeña que sea, dejará de ser importante como para no
considerarla. Complemente, con preguntas adicionales, si se producen contradicciones
entre las distintas observaciones y comentarios e los testigos.
4. Evidencia de partes.
Analice detalladamente las PARTES que intervinieron directamente o pudieron contribuir en
la ocurrencia del incidente. El análisis detallado de las partes puede incluir: Análisis de
equipos, máquinas o vehículos, Análisis de materiales o herramientas, Análisis de
estructuras o edificaciones o partes de ellas, etc.
Para el análisis de Evidencia de PARTES debe recurrirse al personal competente
(electricistas, mecánicos, peritos u otros profesionales).
5. Evidencia en PAPELES
Ya sea en formato físico o en formato electrónico, los documentos brindan evidencia
importante para identificar las causas del incidente, recopile los siguientes documentos
como: Registro de Capacitación o Entrenamiento, Registros de Inspección, Procedimientos,
Instrucciones, IPER, PTS, Permisos de Trabajo (si aplica), etc.
La evidencia obtenida con la técnica de la 4 “P” debe ser agrupada por el Grupo de
Investigación y Análisis (GIA).

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