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Declaro que en la charla de inicio de trabajo se nos ha explicado el procedimiento de trabajo, los riesgos y aspectos
ambientales, el alcance del permiso de trabajo y las medidas de control y/o de seguridad aplicables a la actividad que vamos
a ejecutar.
2.CONTROL OPERACIONAL
3.TEXTO AMPLIADO OT
5.OPERACIONES A DESARROLLAR
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Fecha de impresión: 12.06.2020
ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
7.LISTA DE EQUIPOS
SOLPED:
9.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:___________________________________________________________
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Fecha de impresión: 12.06.2020
SOLICITUD DE PERMISO PARA: Nº ORDEN DE TRABAJO
NA significa No Aplica x Autorización para trabajos en altura x Lista de verificación para descarga de químicos
x Autorización para trabajos en Caliente x Autorización para trabajos en Sistemas de Control Industrial (ICS) (P4405-F002)
RIESGOS POTENCIALES QUE AFECTAN LA CALIDAD Y CONTINUIDAD DEL SERVICIO MEDIDAS DE CONTROL A ADOPTAR
4.-CONSIGNACION
SI NO
ICE/SM Nº CONSIGNA
El trabajo necesita consignación ?
Nº CAJA DE CONSIGNA
Se ha revisado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas; por lo tanto, no habiendo problema alguno
que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmamos dando conformidad de la consignación realizada.
¿Existe energía
FECHA HORA Nro TARJ. Nro CAND. RESPONSABLE FIRMA
remanente?
5.- AUTORIZACION DE INICIO DEL TRABAJO (VERIFICAR LLENADO Y CUMPLIMIENTO DE LOS PUNTOS 1 AL 4)
Se ha asegurado que los equipos o sistemas involucrados están correctamente consignados, se cuenta con los equipos de seguridad necesarios, se han implementado las protecciones individuales y/o colectivas requeridas y el personal involucrado conoce los
riesgos operativos, personales y ambientales que pudiera involucrar el trabajo. Por lo tanto, no habiendo problema alguno que comprometa la seguridad de las personas, de los equipos y del medio ambiente, firmo dando conformidad para el inicio de los trabajos.
7.-TERMINO DE LA CONSIGNA
El trabajo se ha terminado, se ha desconsignado los equipos o sistemas, se han retirado las puestas a tierra, por lo tanto, las instalaciones en cuestión se encuentran disponibles para ser operadas.
Firmamos en señal de conformidad a lo suscrito.
Si las condiciones operativas NO permiten realizar la prueba, señalice el equipo con una tarjeta blanca para su posterior prueba.
2.-
3.-
4.-
5.-
9.2 El area de trabajo quedó limpia y ordenada y se SI Recibido por operador: Firma :
cerraron los pendientes:
SI Responsable del trabajo: Firma :
Los ítems pendientes se registrarán y evaluarán por Mantenimiento para su planificación respectiva en coordinación con Operaciones.
9.3 Si el trabajo fue Gestión del Cambio (P4302), para el cierre del PT, el fichero (P4302-F001) tiene las firmas hasta la sección 9? SI
Abreviaturas : Jefe de Turno (JT), Responsable de Operación (RO), Instructivo de Consignación de Equipos (ICE), Secuencia de Maniobras(SM), Consignador (CON); Responsable de Trabajo (RT), Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
20/06/2019 Jef e de Operac ión Ilo2 Jef e de Operación Ilo1 Jef e de Operac ión Chilc aUno Jef e corporativ o de SSO
Coordinador SSO
6/12/2020 100036581 IPER Percy Rivera 12_6_2020 Hora 14_28.html
Uso de
Proyección de Uso de lentes Equipos de
prtección
Desprendimiento de Fragmentos de seguridad
individual. Uso prudente del celular. Verificar estado anímico de los
partículas a alta y/o Partículas P0204-F001 Permiso de Trabajo. con N.A. 2 1 1 2 Tolerable
Trabajando trabajadores. Señalización del riesgo.
velocidad a Alta protección
Velocidad lateral correctamente
se evitan
accidentes
EPI's básicos.
Periodica Charla de
Caída de Zapatos de Uso Paños absorbentes, Limpieza inmediata por
Piso resbaloso por durante la Seguridad:
personas al N.A. Seguridad derrames. Colocar avisos de "Pisos Resbalosos". Evitar 2 2 2 8 Tolerable
humedad o aceites jornada de Orden y
mismo nivel con zuela trabajo limpieza el uso del celular.
Antideslizante
Charla de
Seguridad :
EPI's Primeros
Superficies con Respetar la señalización del riesgo. No acercarse
Contactos P0207 Consignación de equipos. Básicos. Uso auxilios en
temperatura mayor a N.A. demasiado a superficies calientes. No usar prendas con 2 2 2 8 Tolerable
Térmicos P0204-F001 Permiso de trabajo de guantes caso de
44°C restos de material combustible. Estar atento a la tarea.
de cuero quemaduras,
Consignación
de equipos
Trabajos con
Contactos P0200 - I027 Trabajos en equipos
Trabajo con equipos equipos de
Eléctricos e instalaciones eléctricas P4000 - N.A. N.A. N.A. 1 2 3 6 Tolerable
energizados control
Directos I003 Consignacion de equipos
energizados
Usu de
P0207 Consignación de equipos . guantes Uso de extintor, inspección de extintores y mantas
Trabajo de Soldadura Contactos Trabajajos en
P0200 - I021 Estándar para ,casaca y N.A. ignifugas. Verificar estado anímico del trabajador. Uso 2 1 1 2 Tolerable
y/o Oxicorte Térmicos caliente
Trabajos con Soldadura y Corte escarpines de prudente del celular. Estar atento a la tarea.
cuero
Charla de
seguridad:
EPI's
Golpes/cortes P0200 - I023 Estándar para "Uso de EPI's" Inspección de herramientas. Estar atento a la tarea.
Uso de herramientas Básicos. Uso Según plan
con objetos o Trabajos con Herramientas de " Uso correcto Charla al inicio de trabajo. Hacer uso de herramientas 2 2 2 8 Tolerable
manuales de guantes de trabajo
herramientas Mano y Eléctricas de Mano de adecuadas.
de cuero
herramientas"
"Ergonomía"
D.L. 1278
Decreto Ley que
aprueba la ley de
Clasificación de
gestión integral
Inspecciones residuos (tachos
Contaminación de residuos
P0202 Gestión Manejo de
Generación de Se NO periódicas de de color gris
Negativo R sólidos D.S. 014- 3 1 3 1 cumple 8
SIGNIFICATIVO y Manejo de
− −
residuo común. del suelo. residuos puntos de rotulado)
2017-MINAM Residuos
acopio (5S) Disposición en
Reglamento de
relleno sanitario
la ley de gestión
integral de
residuos sólidos
D.L. 1278
Decreto Ley que
aprueba la ley de Clasificación de
Generación de gestión integral Inspecciones residuos. (Tachos
Contaminación de residuos
P0202 Gestión Manejo de de color rojo:
residuos industriales Se NO periódicas de
Negativo R sólidos D.S. 014- 3 1 3 3 cumple 10 SIGNIFICATIVO y Manejo de Residuos con − −
peligrosos (con del suelo. residuos puntos de
2017-MINAM Residuos Hidrocarburos).
hidrocarburos). acopio (5S)
Reglamento de Disposición por
la ley de gestión una EPS-RS
integral de
residuos sólidos
D.L. 1278
Decreto Ley que
aprueba la ley de
gestión integral
Generación de Inspecciones Clasificación de
Contaminación de residuos
P0202 Gestión Manejo de
residuos industriales Se NO periódicas de residuos.
Negativo R sólidos D.S. 014- 1 1 1 1 cumple 4
SIGNIFICATIVO y Manejo de
− −
no peligrosos del suelo. residuos puntos de Comercialización
2017-MINAM Residuos
(Chatarra metálica). acopio (5S) con EC-RS
Reglamento de
la ley de gestión
integral de
residuos sólidos