INSULINOTERAPIA 1

INSULINOTERAPIA

Los pies son un problema mayúsculo, que no tiene grandes exámenes mas que mirar y conversar
con el paciente, que no tiene grandes remedios mas que enseñarle que se laven, se sequen, usen
buenos zapatos y que no tiene mas tratamiento que mantener todo en su lugar. Una cosa muy
importante con respecto a las uñas, los diabéticos tienen mas onicomicosis y muchas veces la uña
con hongos se deforma, se pone gruesa, entonces les cuesta cortarse las uñas y por cortárselas se
hacen heridas, por ende hay educación especial en este sentido, idealmente todos deberíamos
cortarnos las uñas con podólogos, especialmente los mayores.

Si no se puede tener acceso al podólogo hay que explicarles a los pacientes dos cosas; primero que
las uñas no las corten tan cortas y que se corten plano. Si la uña está muy gruesa hay que limarla.

La DM1 todos van a usar insulina, pero en la DM2 es una enfermedad que hasta el momento no
tiene solución y es progresiva, de modo que tarde o temprano la gran mayoría de los pacientes va
a tener perdida de secreción de insulina y van a necesitar el aporte externo de insulina en algún
momento.

La insulina la usaremos mas temprano o tarde en función de la necesidad del paciente pero todos
los diabéticos tipo 2 tienen mala secreción de insulina, hay muchas teorías que dicen que debería
usarse desde el principio pero el consenso dice que la usaremos cuando ya hay una incapacidad de
mantener un buen control y se están usando a lo menos dos fármacos que trabajen por distinto
camino. Si después de 6 a 12 meses a pesar de todas las medidas farmacológicas y de educación
sigue la glicemia alta, ahí se usa insulina. Y eso se ha llamado históricamente fracaso de los
hipoglicemiantes orales , es un pésimo nombre, se recomienda no usar, simplemente es una etapa
de la enfermedad en que se necesita la insulina y punto. Los plazos con el tiempo se han ido
cambiando, históricamente se hacia una terapia muy escalonada donde se partía con una
metformina, y tres meses después dos metforminas, y seis meses después una glibenclamida,
después dos, al final te demorabas como 4 años para recién ponerle la dosis completa de
glibenclamida y metformina y 10 años para ponerle insulina, y eso está mal, es correcto recorrer el
camino partiendo de menos a mas , ojalá partan despacito, pero no hay que pegarse en eso, los
efectos de todos los tratamientos son rápido, generalmente a la semana ya se tienen los efectos,
en un mes yo ya tengo mas o menos mi dosis, esto se controla con glicemia capilar.

Hay que darle tiempo al paciente para que ajuste su vida al tratamiento, no hay que retarlo.

El paciente tiene que participar de su tratamiento especialmente con la insulina, el mejor

tratamiento es inyectarse 5 veces al dia; si me inyecto al desayuno, almuerzo, once, comida y al
acostarme, tengo las mejores posibilidades de andar bien, pero no todos los pacientes son para
inyectarse 5 veces al dia, no todos están dispuestos, y no todos se justifica, por ejemplo en un
anciano basta con dos veces al dia, en cambio en un joven si se justifica.

El gran temor de la insulina para todos es que tiene dos problemas que no son menor; hace subir
de peso, todos los diabéticos que empiezan a inyectarse suben de 3 a 5 kg en promedio. El otro
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gran problema es que hay hipoglicemia y que hay un hiperinsulinismo de base en muchos
diabéticos tipo 2, y si el paciente es muy desordenado para comer, yo voy a ir exacerbando ese
hiperinsulinismo y esa insulinaresistencia, y ese si que es un problema porque por mucha
metformina la insulinoresistencia tampoco tiene un remedio perfecto, y no todas las ersonas van a
hacer ejercicio todos los días, y por lo tanto la insulinoresistencia es un fenómeno que me obliga a
usar grandes dosis de insulina, entonces si yole digo que coma todo lo que quiera a cambio de
inyectarse mas insulina, teóricamente se puede pero si esa persona tiene mucha
insulinorresistencia me voy metiendo en un ciclo sin fin poruqe hay muchos diabéticos que
empiezan a usar 20 unidades,40 ,50, incluso 200 unidades en un dia , entonces tienen ua
tremenda insulinorresistencia, si yo no trabajo sobre esa insulinorresistencia no voy a ganar
mucho aumentándole la insulina. Eso hay que identificarlo, hay que trabajar por otro camino, o
sea que haga ejercicio, dieta,etc.

Pueden leer por ahí que la insulina tiene mayor riesgo de cáncer, y eso es una verdad a medias, los
diabéticos solo por el hecho de ser diabéticos tienen mayor riesgo de cáncer, algunos mas que
otros especialmente el páncreas, y los pacientes con mas años de diabetes tienen mas riesgo de
cáncer, y los pacientes que usan insulina generalmente son los que tienen mas años de diabetes,
entonces ahí ha habido en la epidemiologia una superposición de cosas realmente si es la
enfermedad o es la insulina, ahora la insulina tiene efecto mitogenico, ustedes saben que la IGF
tiene efecto promitotico y eso a nivel celular existe por lo tanto teóricamente existe un mayor
riesgo a mas uso de insulina a mayor cáncer. Esto se puso en el tapete hace unos años en relación
a los análogos, porque uno de los análogos, la clargina se mostró que tenia bastante mas cáncer
que el resto, y ahí viene toda una alarma, finalmente la mayoría de los estudios actuales muestran
que si bien existe un riesgo un poco aumentado , sumando y restando hay mas beneficios que
riesgo con el uso de insulina, y por otro lado todas las insulinas ofrecen algún riesgo de cáncer, y
ese análogo en cuestión, yo personalmente creo que no hay que usarlo en pacientes con
antecedentes de cáncer.

EN los DM1 Y DM2 es distinto el concepto de basal que del bolo, la mayoría de los DM2 cuando
empiezan a usar insulina deben tener un poco de secreción propia,entonces el esquema es ir
desde los mas simple, o sea mantener los hipoglicemiantes orales y poner una insulina lenta, y
esta son las mismas que tenemos para ambas diabetes. Hay que empezar con la lenta en la noche
con el objetivo de frenar la secreción hepática de glucosa nocturna y amanecer con glicemia
normal, si amaneces con glicemia de 90, es mas probable que durante el dia puedan trabajar bien
los HGO, y los desordenes del dia en la noche los vuelves a frenar, esa es la lógica de este
esquema, lo inventaron los gringos, la llaman “bedtime”, es importante que sea administrada bien
tarde en la noche. Para mantener los HGO hay que tener una buen función renal, esto no
esrecomendable ara pacientes desnutridos, para estos es mejor solo insulina, y si no sirven los
HGO no te sirve la NPH nocturna, ahí tendrías que usar un sistema de doble dosis o mezclas. La
NPH nocturna es para pacientes que están todavía mas o menos bien, las dosis habituales son
alrededor de 0,2 unidades por kg de peso , o sea si pesa 80 kg, 16 unidades en la noche, uno
puede empezar por menos , hay gente que pregona que todos deberían empezar por 10 unidades,
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sea cual sea la dosis siempre hay que ir subiendo, ir ajustando cada 3 dias para llegar al objetivo de
amanecer con menos de 130 o 100 dependiendo de lo estricto que vas a ser, y mantener HGO en
el dia.

Despues de empezar con insulina nocturna hay que hacer controles al 2º y 3º dia midiendo la
glicemia en ayunas, lo primero , amanecer bien es el objetivo de todo diabético, si amanece alto,
todo el dia estará malo, cuando tenemos un buen tiempo amaneciendo bien, recién ahí nos
preocuparemos de analizar la glicemia en el resto del dia. Hay distintos esquemas pero lo
importante es que si está sobre 130 hay que subir la cantidad, y si estuviera bajando muy rápido
hay que disminuir la dosis.

La dosis máxima inyectable en la noche en una dosis única son 0,5 unidades por kg de peso. Si
todavía no logro amanecer bien necesito usar doble dosis.

La hemoglobina glicosilada es lo que te va a marcar a los tres meses siguientes, la podemos hacer
un poco antes o un poco después, pero 3 meses es el tiempo estándar para medir hemoglobina
después de haber comenzado a usar insulina, siempre vigilar y educar sobre la hipoglicemia, y
cuando tengo una glicosilada alta primero tengo que analizar con que partí, si partí con 12 y ahora
tengo 9 voy bastante bien porque bajar 2 puntos en tres meses es una buen meta. Pero si partí en
9 y voy en 8,8 significa que algo está pasando, o no está inyectándose bien, o las mediciónes son
un poco falsas, hay que analizar cual es el motivo, si eso persiste significa que fracasé en la dosis
única nocturna con HGO y ahí me tengo que ir a una doble dosis o cambiar de una NPH a un
análogo, y tengo que ver si realmente tiene sentido mantener los HGO, porque el paciente puede
tener ya muy mala secreción propia y ya es tarde para seguir con HGO, en este caso la metformina
se mantiene hasta las ultimas si no hay contraindicación y la glibenclamida es la que se quita.

La doble dosis es mas rigida, necesita mas colaciones, mientras mas insulina inyecte siempre hay
mas peligro de hipoglicemia pero dentro de todo es un buen esquema y siempre es mejor inyectar
dos veces y no pasarse con un exceso de insulina.

Algo que es de médicos especialistas es ir siguiendo la evolución, la atención primaria llega hasta la
doble dosis con NPH.

Tambien se puede hacer una triple dosis con NPH; desayuno, almuerzo y comida, pero de ahí para
adelante, pasar a la segunda etapa que ya sería con insulina rápida o hacer otros esquemas eso
requiere un manejo de especialista y mucho mas autocontrol en distintos horarios y como
hablamos en el nivel primario no hay glucómetros para la casa o son muy escasos.

Hay muchos esquemas, rapidas, utrarapidas, dependiendo de los horarios, etc, también existen
estas insulinas llamadas premezclas que vienen listas; rápida con lenta. Sirven para los adultos
mayores que se enredan mucho mezclando las dos insulinas.

Hay que hacer rotación en los sitios de puncion. Tambien existen las bombas de insulinas, son
usadas principalmente por DM1 porque son los que necesitan harta insulina.
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La bomba permite que no te estes inyectando la insulina las 5 veces al dia, la gracia mas grande es
que la dosis se puede regular mucho mejor, permite que cada hora yo cambie la dosis de insulina.

La bomba no trabaja en forma autónoma, hay que programarla.