ACTIVIDAD ORIENTADORA 06

CLÍNICA III
HIPERTENSION ARTERIAL.
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DEFINICIÓN.

Seguramente durante tu práctica docente en momentos anteriores has entrado en contacto con
pacientes que consultan por cifras elevadas de tensión arterial, pero el médico de asistencia habrá
realizado algunas mediciones, interrogatorio exhaustivo y examen físico para determinar si
realmente se trata de HTA y cual es el grado de esta, no se trata de un diagnóstico de primera
medición.

La hipertensión arterial es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensión arterial medida
en tres o más ocasiones en condiciones apropiadas con intervalos de tres a siete días entre cada
medición, se encuentra por encima de 140 mmHg la sistólica y de 90 mmHg la diastólica.
Los requisitos para una medición e interpretación adecuada de la presión arterial los debes revisar
en tu libro de texto.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. EPIDEMIOLOGÍA

La HTA constituye un serio problema de salud pública en todo el mundo.
Los datos epidemiológicos se basan sobre todo en la HTA esencial por ser la más frecuente.
En relación con su prevalencia, se estima que entre 20% y 30% de la población mayor de 18 años de
edad presenta cifras consideradas como hipertensión, datos que varían entre una región y otra en
dependencia de particularidades genéticas y ambientales.

La incidencia anual es difícil de calcular por ser esta una enfermedad que en sus inicios cursa
silentemente.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. EPIDEMIOLOGÍA

En relación con la tasa de mortalidad que ocasiona, basta decir que ella representa el factor de riesgo
principal para las causas de muerte más frecuentes: infarto agudo del miocardio, enfermedad
cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca. Es su factor común denominador
de ahí la importancia del diagnóstico temprano y la pesquisa de ella en la población la cual en
ocasiones consulta por una de esas complicaciones después de varios años de HTA silente.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ETIOLOGÍA.

Según el conocimiento o no que se tenga de su etiología la hipertensión arterial se clasifica en:
HTA esencial, primaria o idiopática, que representa entre 85% a 95% de los casos en dependencia del
contexto asistencial donde se trate al paciente.

HTA secundaria o sintomática cuya prevalencia oscila entre 1% a 15% y entre sus principales causas
están:

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ETIOLOGÍA.
- Enfermedades renales como la glomérulonefritis aguda o crónica, riñón poliquístico, estenosis de la
arteria renal, etc.
- Enfermedades endocrinas: síndrome de Cushing, Enfermedad de Conn, Feocromocitoma, entre las
más frecuentes.
- Vasculares: Coartación y arteriosclerosis de la aorta.
- Otras causas: tirotoxicosis, síndrome carcinoide, entre otras.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ETIOPATOGENIA

En relación con su patogenia, existen diversos factores que tienen relación con el origen de la
enfermedad, entre los que están:

La edad, el sexo, la raza, la herencia, la obesidad, las dietas ricas en sodio, el déficit o exceso en la
ingestión de algunos oligoelementos y los factores psicológicos.

La manera en que cada uno de estos factores influye en la génesis de la enfermedad debes revisarlo
en tu libro de texto.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. FISIOPATOLOGÍA

Como se expresó anteriormente, en el orden general en cerca del 95% de los pacientes hipertensos
no se conoce la causa de la enfermedad y su origen se explica a través de la intervención de múltiples
factores entre los que se señalan:

-Alteraciones hemodinámicas que afectan al gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.

-Hiperreactividad del sistema nervioso simpático.
-Defecto renal para la excreción de sodio.
-Alteraciones del metabolismo del calcio.
-Mecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona.
-Sistema de las prostaglandinas y cinina-calicreína.
-Disfunción endotelial.
-Insulinoresistencia.

Debes recordar estos aspectos estudiados durante la asignatura clínica I y profundizar en tu libro de
texto sobre el papel que cada uno de estos factores desempeña en la fisiopatología de la HTA.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. ANATOMÍA PATOLÓGICA.

Una vez establecida la HTA, los cambios anatómicos ocurren en los siguientes órganos diana:
Corazón donde aparece hipertrofia a expensas del VI y que se debe a hipertrofia de los miocitos y a
fibrosis intersticial por colágeno.

Cerebro; en el que las principales alteraciones son los infartos lacunares por oclusión de arterias
perforantes y las hemorragias intraparenquimatosas por ruptura de aneurismas de Charcot-
Bouchard.

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Riñones; donde la nefroangiosclerosis es el cambio anatomopatológico más frecuente.
Vasos arteriales; donde se observa arteriosclerosis, aneurismas y necrosis quística de las paredes
vasculares.

Observa las imágenes de las alteraciones anatomopatológicos en estos órganos.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CUADRO CLÍNICO

La HTA es una enfermedad con sintomatología inespecífica y están en relación con el tipo de
hipertensión y con el estadio de la misma.

El síntoma más común por el que consultan los pacientes es la cefalea, que se caracteriza por ser
preferentemente matinal con localización suboccipital, frontal u orbitaria.

Otros síntomas son las palpitaciones, visión en candelillas, vértigo y zumbido de oídos.
Al realizar la anamnesis precisaras:
• Historia familiar de PA elevada o de enfermedades cardiovasculares.
• Historia del paciente sobre: enfermedades cardiovasculares, renales cerebrovasculares o diabetes
mellitus.
• Tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha alcanzado.
• Resultados y efectos secundarios de los medicamentos que han sido utilizados.
• Historia de cómo se ha comportado su peso corporal, si realiza ejercicios físicos, cantidad de sal,
grasa y alcohol que ingiere.
• Síntomas que sugieren hipertensión secundaria.
• Factores psicosociales y ambientales.
• Otros factores de riesgo cardiovasculares: dislipidemias, hábito de fumar, obesidad, intolerancia a
los carbohidratos.
Al examinar al paciente con hipertensión arterial, puedes hallar un examen físico normal, pero debes
ser exhaustivo en tu examen buscando alteraciones en los órganos diana.
Tres mediciones de la PA en la forma ya señalada (para diagnóstico).
• Calcular el índice de masa corporal y según sus resultados clasificarlo en:
Sobrepeso: Intervalo entre 25 y 29,9.
Obeso: Intervalo entre 30 y 39,9.
Obesidad mórbida: 40 o más.
• Examen del fondo de ojo. Buscar retinopatía. Clasificación de la retinopatía hipertensiva de Keit y
Wagener: que la clasifica en 4 grados según las lesiones existentes, revisa estas en tu libro de texto y
familiarízate durante al práctica docente.
• Examen del abdomen buscando soplos, aumento de los riñones, tumores, dilatación de la aorta.
• Examen del cuello buscando soplos carotideos, venas dilatadas y aumento del tiroides.
• Examen del corazón precisando la frecuencia cardiaca, aumento del tamaño del corazón, soplos y
arritmias.
• Examen de las extremidades precisando disminución o ausencia de pulsos arteriales periféricos,
soplos y edemas.
• Examen neurológico completo.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de la HTA es básicamente clínico, siguiendo las orientaciones para establecer el
diagnóstico positivo, que ya conoces desde Clínica I, una vez diagnosticado debes identificar factores
de riesgo cardiovascular, estimar el grado de lesión de órganos dianas, descartar causas de HTA
secundaria y estadiar al paciente.
Además se utilizarán exámenes diagnósticos que identifican lesión en órganos diana o contribuyen a
esclarecer la etiología:
-Hemograma.
-Glicemia.
-Microalbuminuria y sedimento urinario.
-Ionograma.
-HDL y LDL colesterol y triglicéridos plasmáticos.
-Urea y ácido úrico.
-Creatinina.
-Filtrado glomerular.
-Telecardiograma.
-EKG.
-Ecocardiograma.
Para identificar las causas de identificación curable se utilizan los siguientes estudios:
Ultrasonido renal y biopsia renal en paciente con sospecha de nefropatía.
Renograma isotópico, eco Doppler, angio TAC, angio RM y aortografía ante sospecha de causa
renovascular.
Ácido vanililmandélico y catecolaminas en orina y plasma, ultrasonido y TAC de suprarrenal en caso
de sospecharse Feocromocitoma.
Actividad de renina y aldosterona en plasma, TAC de suprarrenal en pacientes con sospecha de
Hiperaldosteronismo primario de Cohn.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CLASIFICACIÓN SEGÚN LAS CIFRAS TENSIONALES

Atendiendo a los valores de la tensión arterial se recomienda la siguiente clasificación:
Presión arterial óptima cuando la sistólica es menos de 120 y el diastólico menos de 80 mmhg.
Presión normal si la sistólica está entre 121 y 130 y la diastólica entre 81 y 85 mmhg.
Normal alta cuando la sistólica es entre 131 y 139 y la diastólica entre 85 y 89 mmhg.
Se considera hipertensión estadio I o ligera cuando la sistólica está entre 140 y 159 y la diastólica
entre 90 y 99 mmhg.
Cuando la sistólica está entre 160 y 179 y la diastólica entre 100 y 109 mmhg se considera
hipertensión estadio II o moderada.
La hipertensión estadio III o severa es cunado la sistólica se encuentra entre 180 y 209 y la diastólica
entre 110 y 119 mmhg.
Se considera hipertensión estadio IV o muy severa cuando la sistólica es superior a 210 y la diastólica
superior a 120 mmhg.
Cuando las cifras de presión sistólica y diastólica caen en diferentes categorías, la más elevada es la
que se toma para asignar al paciente a una u otra categoría.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE HTA
En dependencia de la presión que se encuentra elevada, la enfermedad se clasifica en:
HTA sistólica aislada.
HTA diastólica aislada.
HTA sistodiastólica.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU EVOLUCIÓN

Teniendo en cuenta la repercusión en órganos dianas, la HTA se clasifica en:

Fase I cuando no hay síntomas ni signos de repercusión orgánica.

Fase II cuando hay hipertrofia del VI y/o estrechamiento arteriolar en el fondo de ojo.

Fase III si se encuentra lesión de órgano diana como corazón, cerebro, riñón y vasos arteriales,
expresados en IMA, ECV, IRC y enfermedad arterial oclusiva.

Todos estos elementos que contribuyen a diferentes clasificaciones son de inestimable valor para el
médico pues te permitirán tomar una conducta terapéutica adecuada, prever el pronóstico y
además valorar las complicaciones que presenta el paciente con hipertensión arterial.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. COMPLICACIONES

Existen factores cuya presencia indican un peor pronóstico y una mayor probabilidad de sufrir
complicaciones, además de permitir clasificar a los pacientes en los grupos A; B y C. Entre estos
factores de riesgo se encuentran:

Niveles altos de presión arterial, tabaquismo, sobrepeso u obesidad central, sedentarismo, diabetes
mellitus, dislipidemias, microalbuminuria.
Filtrado glomerular menor de 60 ml/min.
Edad mayor de 65 años en mujeres y de 55 en varones.
Raza negra.
Sexo masculino.
Lesión de órgano diana: corazón, cerebro, riñón y arterias.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL. COMPLICACIONES.
Los anteriores factores de riesgo permiten incluir al paciente en los grupos de clasificación que
mostramos a continuación

Los pacientes que no tienen factores de riesgo, ni lesión de órgano diana ni ECV se incluyen en el
grupo de riesgo A.

Los que tengan al menos un factor de riesgo, pero que no sean diabéticos, ni tengan lesión de órgano
diana ni ECV se incluyen en el grupo de riesgo B.

En el grupo de riesgo C se incluyen los pacientes diabéticos o no con lesión de órgano diana o ECV,
pero sin ningún otro factor.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. COMPLICACIONES

Los pacientes con HTA suelen presentar complicaciones en cualquier momento evolutivo de la
enfermedad y no siempre guardan relación con el tiempo y el tipo de hipertensión. Las más
frecuentes son:

Cardiopatía hipertensiva cuyas manifestaciones fundamentales son la HVI, la cardiopatía isquémica y

la insuficiencia cardiaca.
La trombosis y la hemorragia cerebral.
La IRC.

La arteriosclerosis de grandes vasos que produce insuficiencia arterial periférica y aneurisma aórtico.
Dentro de las complicaciones agudas se encuentran:

La crisis hipertensiva, que aparece cuando hay un ascenso brusco de la TA generalmente con
diastólicas mayor de 110 mmhg y causa lesión irreversible de órganos diana. En dependencia de la
gravedad y de la rapidez de las medidas a tomar se clasifica en:

-- Emergencia hipertensiva cuando en presencia de un ascenso brusco de la PA aparece disfunción

de órganos diana expresado en encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracraneal, angina
inestable, IMA, aneurisma disecante de la aorta, eclampsia, entre otras. Estos pacientes requieren
ingreso en las unidades de cuidados intensivos y reducción de la TA en un tiempo no mayor de una
hora.

-- Urgencia hipertensiva en la que el ascenso brusco de la TA no se asocia a disfunción aguda de

órganos diana y en la que la presión arterial debe ser reducida en un plazo de 24 horas.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. TRATAMIENTO

El tratamiento de un paciente con HTA persigue los siguientes objetivos:
Normalizar o controlar las cifras de TA.
Evitar y hacer regresar las lesiones de órganos diana.

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Evitar las complicaciones.
Al comenzar el tratamiento de un paciente hipertenso es un requisito obligado hacer una
estratificación de riesgo en base a las cifras de TA y a la presencia o no de factores de riesgo que
indiquen peor pronóstico.

La primera acción del médico integral comunitario ante un paciente diagnosticado como hipertenso
consiste en la educación sanitaria para adquirir un estilo de vida favorable, para lo cual se sugieren
los siguientes aspectos:
Control del peso corporal.
Reducir el consumo de sal.
Lograr una adecuada educación nutricional.
Incrementar la actividad física.
Eliminación o disminución del consumo de alcohol.
Eliminar el hábito de fumar.
Control del stress.
Todas estas medidas debes revisarlas en tu libro de texto.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Los pacientes con TA considerada normal alta en el grupo de riesgo A o B el tratamiento consiste sólo
en modificar el estilo de vida. Los del grupo C se les debe añadir tratamiento con drogas
hipotensoras.

Aquellos cuyas cifras estén en el estadio I y grupo de riesgo A o B se benefician con sólo modificar el
estilo de vida. A los del grupo C se le deben añadir drogas hipotensoras.
A los pacientes incluidos en los estadios II, III y IV desde el inicio del tratamiento se le debe comenzar
con las modificaciones del estilo de vida y las drogas hipotensoras independiente del grupo de riesgo
en que se incluyan.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. TRATAMIENTO

En el momento de decidir e iniciar el tratamiento farmacológico debe tenerse en cuenta:

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Características individuales del paciente como edad, sexo, raza.
Estadio de la enfermedad.
Presencia de factores de riesgo y de lesión de órgano diana.
Comorbilidad.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Entre los medicamentos antihipertensivos más utilizados están:
Diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida, la clortalidona y la indapamida.
Diuréticos del asa como la furesemida y la bimetadina.
Diuréticos ahorradores de potasio como el aldactone y la amilorida.
Betabloqueadores beta 1 selectivos como el atenolol.
Betabloqueadores beta 2 no cardioselectivos como el propranolol.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Bloqueadores alfa adrenérgicos como la doxazosina.
Antagonistas del calcio como el nifedipino, el diltiazen y el verapamilo.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como el captopril, enalapril, lisinopril,
perindropil, entre otros.

Antagonistas del receptor de la angiotensina II como el losartán, valsartán, irbesartán, telmisartán,

etc.
Vasodilatadores entre los que están la hidralazina y el minoxidilo.
Antihipertensivos de acción central como la reserpina y la alfametildopa.
Para profundizar en las pautas generales, la indicaciones, contraindicaciones, dosis y principales
efectos adversos de estos medicamentos debes revisar tu libro de texto y prepararte de la semana
próxima donde ahondarás en la terapéutica específica hipotensora.
En diferentes situaciones clínicas.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. TRATAMIENTO

Ante un paciente que acude a consulta porque después de estar recibiendo tratamiento sus cifras de
tensión arterial se mantengan elevadas, debes indagar en los siguientes aspectos:
Dosis insuficiente.
Ingesta excesiva de sal y ganancia de peso.
Uso concomitante de anticonceptivos, AINES o glucocorticoides.
Existencia de una hipertensión secundaria no diagnosticada.
Escaso cumplimiento del tratamiento.
Para lograr todo esto es necesario que mantengas una comunicación empática con los pacientes.

LA EVALUACION CLÍNICA SISTEMÁTICA POR EL MEDICO GENERAL DEBE INCLUIR:

• Clasificar al paciente según cifra de TA.
• Identificar las causas de la presión arterial.
• Precisar y evaluar la presencia de daño de órganos diana y la extensión del mismo si hubiera.
• Definir y evaluar la respuesta a la terapéutica impuesta.

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• Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades.
Asociadas que permitan definir un pronóstico y aplicar la terapéutica más adecuada.
• Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.

INSUFICIENCIA CARDIACA.
Una de las complicaciones más frecuentes de la hipertensión arterial mal tratada y con evolución
tórpida es la insuficiencia cardiaca, síndrome clínico del que nos ocuparemos a continuación.
La Insuficiencia Cardiaca constituye unos de los síndromes clínicos más frecuentes en la práctica
médica y una de las causas más comunes de hospitalización después de los 65 años de edad.
Su prevalencia en la población general oscila entre 3 y 20 por mil personas.

INSUFICIENCIA CARDIACA. DEFINICIÓN.

La insuficiencia cardiaca es el síndrome clínico que se produce cuando el corazón es incapaz de
mantener un bombeo de sangre adecuado para satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos
en cada momento, o cuando logra hacerlo pero a base de aumentar las presiones de llenado.

INSUFICIENCIA CARDIACA. ETIOLOGÍA.

Los grupos etiológicos donde se ubican las principales causas de insuficiencia cardiaca son:
I.- Fallo de la contractilidad cuyas causas más frecuentes son la cardiosclerosis, la cardiopatía
isquémica, la miocardiopatía dilatada, las miocarditis, la hipertensión arterial, la insuficiencia mitral,
la estenosis aórtica, etc.

II.- Fallo en la distensibilidad como se ve en la pericarditis constrictiva y derrame pericárdico,

miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía restrictiva, mixoma auricular, la estenosis mitral, la
insuficiencia aórtica, etc.

III.- Fallo eléctrico entre cuyas causas tenemos las bradiarritmias como la bradicardia extrema y los
bloqueos AV de alto grado, y las taquiarritmias como la fibrilación auricular, la taquicardia paroxística
supraventricular y la taquicardia sinusal.

INSUFICIENCIA CARDIACA. ETIOPATOGENIA.

Etiopatogénicamente, la insuficiencia cardíaca puede ser originada por disfunción diastólica y por
disfunción sistólica. En la disfunción diastólica se afecta la distensibilidad ventricular por disminución
de la relajación, lo que conduce a una dificultad con el llenado del ventrículo. Esto conlleva a un
aumento súbito de la presión intraventricular con acortamiento de la fase de llenado rápido. En esta
situación la contracción auricular es básica para completar el llenado ventricular

INSUFICIENCIA CARDIACA. ETIOPATOGENIA.

En la disfunción sistólica se produce la pérdida de la función de bomba del corazón por déficit en la
contractilidad miocárdica debido a la afectación directa del músculo cardiaco.

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INSUFICIENCIA CARDIACA. FISIOPATOLOGÍA.
Con el descenso del gasto cardíaco se activan una serie de mecanismos denominados de
compensación que logran mantener un gasto adecuado aunque haya una afectación importante de
la capacidad contráctil. Entre estos están:

Aumento de la precarga mediante el incremento del volumen residual, la retención hidrosalina y la

constricción venosa que logran mantener el gasto cardiaco pero a expensas de una congestión
retrógrada.

Aumento del tono simpático que hace que los vasos de resistencia redistribuyan la sangre hacia áreas
vitales como cerebro y corazón.

Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona como consecuencia de la disminución del

flujo sanguíneo renal y la consiguiente retención de sodio y agua.
Los efectos mal adaptativos del sistema simpático y el SRAA son tratados de contrarrestar, sin éxito,
por los péptidos natriuréticos auricular y ventricular.

Hipertrofia y dilatación ventricular para hacer frente a sobrecargas mantenidas de presión y de

volumen, con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno miocárdico.

INSUFICIENCIA CARDIACA. ANATOMÍA PATOLÓGICA.

Los cambios anatomopatológicos más importantes generalizados son la congestión y el edema.
A nivel del corazón se encuentra cardiomegalia por hipertrofia y dilatación cardiaca y en ocasiones
derrame pericárdico.

A nivel pulmonar, congestión pulmonar y derrame pleural en ocasiones, con espacios aéreos
reducidos y presencia de macrófagos cargados con hemosiderina.
El hígado aparece aumentado de tamaño y congestivo y a veces puede aparecer cirrosis cardiaca, con
necrosis centrolobulillar.

En el riñón se observa edema y lesión tubular por isquemia.

En el cerebro se observa congestión que puede llegar al edema.

INSUFICIENCIA CARDIACA. Clasificación.

Resulta un elemento muy importante para el médico la clasificación de la insuficiencia cardíaca la
cual tiene varios ejes clasificatorios como son:
Dependiendo del predominio del fallo circulatorio en: anterógrada y retrógrada.
Según el gasto cardíaco: aumentado o disminuido.
Según el tiempo de instalación: insuficiencia cardíaca aguda o crónica.
Según las manifestaciones clínicas: izquierda, derecha o global.
Según el compromiso de la función ventricular en sistólica y diastólica.
Según su fisiopatología: fallo de la contractilidad, de la distensibilidad, fallo eléctrico y
congestión circulatoria.

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 Según el grado de capacidad funcional en clase I, II, III y IV.
Clase I cuando no hay limitaciones y las actividades habituales no producen fatiga excesiva, disnea ni
palpitaciomes.
Clase II cuando el paciente no presenta síntomas en reposo, pero la actividad física habitual produce
fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase III cuando no hay síntomas en reposo pero si ante niveles muy bajos de actividad física.
Clase IV cuando los síntomas siempre están presentes, tanto en reposo como en ejercicio.

CLASIFICACION
Otro eje de clasificación de interés para el diagnóstico y conducta es el tiempo de instalación que
precisarás de forma clínica en aguda o crónica, cuyas diferencias aparecen en el cuadro que te
mostramos.

Característica Aguda Crónica

Severidad de los síntomas Marcada Ligera ó moderada
Edema pulmonar Frecuente Raro
Edema periférico raro Frecuente
Aumento del peso corporal No ó ligero Aumentado
Cardiomegalia No frecuente Habitual

Tan importante como el conocimiento de la enfermedad de base es la identificación de las causas

desencadenantes. Estos factores, además de desencadenar la enfermedad, pueden ser causa de
refractariedad ante el tratamiento. Entre las más frecuentes están:
Arritmias, infecciones, HTA, anemia, tromboembolismo pulmonar, endocarditis y miocarditis, fiebre
reumática, IMA.

INSUFICIENCIA CARDIACA. CUADRO CLÍNICO.

En la insuficiencia cardíaca izquierda el examen físico se encuentra los signos de la enfermedad de
base, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares. También se encuentra taquicardia y ritmo
de galope.

En la insuficiencia cardíaca derecha se encuentran el edema en ambos miembros inferiores que

aumenta con el transcurso del día y disminuye con el reposo y la posición de acostado. Es frecuente
encontrar hepatomegalia congestiva de superficie lisa, borde romo y sensible, con ingurgitación y
reflujo hepatoyugular.

INSUFICIENCIA CARDIACA. CUADRO CLÍNICO.

Durante la práctica médica y en la guardia, podrás identificar la insuficiencia cardíaca izquierda
aguda, es un cuadro grave que puede adoptar dos formas clínicas: el pseudoasma cardíaco y el
edema agudo del pulmón.

En el primero el paciente despierta de forma súbita con falta de aire intensa, tos molesta y seca y
respiración sibilante.

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En el examen físico se encuentra taquicardia, ritmo de galope ventricular y auricular y estertores
roncos y sibilantes en ambos campos pulmonares.
Este cuadro puede regresar espontáneamente con el ortostatismo o progresar a un cuadro más
grave.

INSUFICIENCIA CARDIACA. CUADRO CLÍNICO.

El edema agudo del pulmón es el grado máximo de insuficiencia cardíaca aguda, ocurre
generalmente en las primeras horas de la madrugada, aunque puede presentarse durante el día
pero en estos casos se asocia casi siempre a infarto agudo de miocardio.

En el edema agudo del pulmón la disnea alcanza su mayor intensidad, el paciente siente que se
asfixia, la tos es intensa y se acompaña de expectoración rosada o hemoptoica. La respiración se
hace estertorosa.

Al examinar al paciente aparece palidez, sudoración fría, taquicardia, ritmo de galope, estertores
crepitantes en ambas bases pulmonares que rápidamente progresan hasta los vértices, lo que se
conoce como estertores en marea montante.

Para arribar a un diagnóstico positivo puedes auxiliarte además de los criterios de Framingham, los
cuales puedes revisar en tu libro de texto.

El diagnóstico de este síndrome es eminentemente clínico, son utilizados algunos exámenes

complementarios para evidenciar etiología y complicaciones como son:
- Hemograma: aparece leucocitosis en muchas de las enfermedades desencadenantes como por
ejemplo en la fiebre reumática y en la endocarditis infecciosa entre otras.
- Velocidad de sedimentación globular: está retardada.
- Ionograma: hiponatremia dilucional o hipopotasemia debida al tratamiento diurético.
- Sedimento urinario que muestra albuminuria.
- Urea, ácido úrico y creatinina que suelen estar elevados debido a la hipoperfusión arterial e
hipertensión venosa renal.
- Aminotransferasas y bilirrubinas elevadas por la congestión hepática.

EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS
Dentro de las evidencias imagenológicas:
- Telecardiograma: que muestra cardiomegalia, signos de congestión pulmonar, derrame pleural.
- Ecocardiograma: útil, barato y no invasivo para identificar la enfermedad de base y para medir el
grado de afectación de la función ventricular como estado de la contractilidad, volúmenes, fracción
de eyección.

- Ventriculografía nuclear: también útil para medir la función ventricular, pero cara y poco disponible.
También son utilizados:
- El EKG: para identificar la causa. También se encuentran signos de crecimiento VI, sobrecarga,
taquicardia sinusal, arritmias.

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- Cateterismo cardíaco no realizado rutinariamente, pero útil para medir las presiones en las
cavidades y grandes vasos, calcular el gasto cardíaco, detectar defectos valvulares y septales.

COMPLICACIONES
La evolución de este síndrome conlleva a complicaciones dependiendo de la edad, patologías
asociadas y el tratamiento.

Como complicaciones de la insuficiencia cardiaca pueden aparecer arritmias, tromboembolismo

pulmonar, bronconeumonía, cirrosis cardíaca, caquexia cardiaca y la muerte.
Como complicaciones del tratamiento suele aparecer intoxicación digitálica, alteraciones
hidroelectrolíticas y sangramientos por el uso de anticoagulantes.

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO.

El tratamiento de la Insuficiencia cardiaca se fundamenta en:
Eliminación o correción de la causa que lo origina.
Evitar y controlar los factores desencadenantes y de refractariedad.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca para mejorar el control de los síntomas y signos y la calidad
de vida del paciente y mejorar el pronóstico.

INSUFICIENCIA CARDIACA. TRATAMIENTO.

Las bases en las que descansa la terapéutica de la insuficiencia cardíaca son:
Medidas generales.
Tratamiento farmacológico.
Transplante cardíaco.
Entre las medidas generales más importantes están:
Reposo.
Ejercicio.
Evitar el tabaquismo.
Dieta en la que debe restringirse el consumo de sodio para disminuir retención hidrosalina y regular
el aporte calórico y vigilar la ingestión de líquidos.
Evitar las tensiones emocionales y el estrés pues produce vasoconstricción y arritmias.
La manera en que deben indicarse cada una de estas medidas y su papel en el control de la
enfermedad debes revisarlo y profundizar en tu libro de texto.

Los grupos farmacológicos en los que se basa el tratamiento medicamentoso más eficaz son:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), entre los que están el captopril, el
enalapril, el lisinopril, se utilizan en casi todas las etapas, lentifican el remodelado por lesión nociva
en el ventrículo dañado, disminuyen la impedancia a la expulsión del ventrículo izquierdo y retardan
la aparición de los síntomas en pacientes con disfunción muscular, mejoran el rendimiento
ergométrico y reducen la mortalidad. Son los medicamentos de elección después de un IMA, en
pacientes con hipertensión y con insuficiencia valvular.
Observa en la pantalla las dosis de estos medicamentos.

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TRATAMIENETO MEDICAMENTOSOS
Los Diuréticos se utilizan para producir euvolemia y evitar el edema, los más comúnmente
empleados son los tiazídicos como la hidroclorotiazida, la clortalidona.

La furosemida y el ácido etacrínico como diuréticos del asa se reservan para los casos agudos y para
la insuficiencia cardíaca refractaria. Además los ahorradores de potasio espironolactona, que son de
acción débil y rara vez se utilizan como único fármaco.

LOS BETABLOQUEADORES que en un tiempo atrás fueron condenados a usar en este síndrome, hoy
en día se han convertido en parte importante del tratamiento por reducir la frecuencia cardiaca y la
hiperestimulación simpática, aumentan el volumen sistólico y la fracción de eyección ventricular
izquierda, mejoran la supervivencia y disminuyen los peligros de muerte súbita, entre sus
inconvenientes se encuentran el ajuste de las dosis en cada paciente es individual para evitar la
aparición de hipotensión arterial, bradicardia que pueden agravar el cuadro, entre los más utilizados
se encuentran: adrenérgicos beta 1 selectivos como el metoprolol y el bisoprolol y beta 1/alfa1,
como el carvedilol.

Observa el cuadro con los principales Betabloqueadores y sus dosis que se emplean en este
síndrome.
Digitálicos como la digoxina y la digitoxina, durante muchos años fueron los pilares fundamentales en
el tratamiento de este síndrome cuyas únicas indicaciones son: en la insuficiencia cardíaca con
taquiarritmias supraventriculares y en los pacientes que con IECA, betabloqueadores y
vasodilatadores no hayan logrado mejoría.

Otro grupo de medicamentos que se utilizan son los vasodilatadores, son valiosos porque
disminuyen el tono vasomotor exagerado, se utilizan en todas las formas de insuficiencia cardíaca,
aumentan la tolerancia al ejercicio y se utilizan solos o combinados. Los más disponibles y utilizados
son la hidralazina como vasodilatador arterial y los nitratos como vasodilatadores venosos.
Otros medicamentos utilizados son los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, no más
efectivos que los IECA pero si mejor tolerados.

Anticoagulantes en pacientes con fibrilación auricular crónica y en pacientes con dilatación

ventricular severa.

Para profundizar en el conocimiento del empleo de estos medicamentos, en sus indicaciones,

contraindicaciones, dosis y efectos adversos debes revisar tu libro de texto.

TRATAMIENTO
La presentación aguda de la insuficiencia cardíaca, lo constituye como ya conoces el edema agudo de
pulmón, cuadro de gran dramatismo clínico, de rápida instalación, alarmante sintomatología y
elevada gravedad y mortalidad, que podrás presenciar durante tu estancia en la guardia médica. El
tratamiento debe establecerse de forma inmediata, cuyos parámetros fundamentales son:

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Sentar al paciente con los pies colgando, con la aplicación de torniquetes con el objetivo de disminuir
el gasto del ventrículo derecho y aminorar la cantidad de sangre que llegue a ellos.
Suministrar oxígeno a presión positiva intermitente, lavado en solución alcohólica acuosa.
Canalización de vena profunda.

TRATAMIENTO
Al mismo tiempo y solo bajo la dirección de una voz de mando se aplicaran el resto de las medidas de
urgencia.

Administración de morfina para reducir la ansiedad y los estímulos adrenérgicos vasoconstrictores

De forma simultánea se administran diuréticos preferentemente de asa y digitálicos de acción
rápida.

Si el paciente no se encuentra en colapso circulatorio, se utiliza además el nitroprusiato de sodio

endovenoso. Se emplea además aminofilina para aliviar la broncoconstricción.

En algunos casos de etiología no cardiovascular, suele ser necesaria la indicación de otros

medicamentos como esteroides, albúmina o antihistamínicos.

Este tratamiento será profundizado cuando estudies esta entidad en el tiempo electivo de urgencias
médicas.

CONCLUSIONES

 La HTA es le enfermedad crónica más frecuente de las muchas que afectan a la humanidad y
constituye el factor de riesgo más asociado a las principales causas de muerte.

 En su aparición y comportamiento epidemiológico influyen numerosos factores como la edad,

sexo, raza, herencia, hábitos alimentarios, etc.

 En la mayor parte de los pacientes hipertensos no se encuentra causa alguna y en una minoría
la enfermedad se debe a una causa generalmente curable.

 La hipertensión arterial es asintomática, fácil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que
con frecuencia tiene complicaciones letales si no recibe tratamiento.

 La hipertensión arterial se relaciona con factores que dependen de estilos de vida no

saludables, tanto en países desarrollados como subdesarrollados, en los que el médico tiene
la responsabilidad de modificarlos para detener la aparición de esta entidad o realizar
pesquisa activa de la misma dentro de la comunidad.

 La intervención no farmacológica está indicada en todos los pacientes hipertensos y la

farmacológica debe ser individualizada, sistemática y controlada.

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 Los exámenes diagnósticos de laboratorio e imagenológicos permiten hallar las causas de
hipertensión secundaria, así como las curables, además de revelar el daño en los órganos
diana.

 La insuficiencia cardíaca como síndrome clínico es el único trastorno cardiovascular frecuente

que va en aumento. Su prevalencia sigue en aumento conforme al número de población
envejecida.

 La clasificación de la insuficiencia cardíaca atendiendo a las cavidades afectadas, al grado de

incapacidad que provoca y al tiempo de instalación, son determinantes para la conducta a
seguir frente a un paciente.

 Las bases del tratamiento de este síndrome incluyen medidas farmacológicas y no

farmacológicas que son de fácil aplicación a nivel comunitario.

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