Documento elaborado por María del Pilar Rodríguez Quezada

FORMULARIO DE CALIDAD DE VIDA Y SALUD

El instrumento tiene por objetivo recoger información sobre aspectos relacionados con la
calidad de vida antes de del estado de emergencia por la pandemia por COVID 19 y
actualmente durante el confinamiento por el estado de emergencia. Se le solicita brinde la
información de acuerdo a su realidad y su consentimiento, los datos sean recogidos serán
usados solo con fines de investigación académica, se mantendrá el anonimato.

Instrucciones: Marque con una "X" la letra o el recuadro que corresponda a la respuesta
que este de acuerdo a su realidad y llene los espacios en blanco con la información
solicitada:

DATOS DEL INFORMANTE:

Código:……… Fecha de aplicación:……………… Edad:…………. Sexo: M ( ) F ( )
Lugar de residencia:…………….…………….

ESTADO NUTRICIONAL
1) ¿Cuál es su altura en centímetros? ……….…………
2) ¿Cuál es su peso actual (kg)? ……….…………
3) ¿Sabe si su peso se ha modificado desde que inició el confinamiento?
a) No lo sé b) He ganado peso c) He perdido peso d) He mantenido mi peso
4) ¿Cuánto habría aumentado en su peso?
Kilos que ha ganado……….………… Gramos que ha ganado……….…………

ESTADO DE SALUD
5) ¿Usted ha tenido alguno de los siguientes síntomas o problemas de salud?
Antes del Durante el
Síntomas. Confinamiento Confinamiento
Si No Si No
a) Le cuesta dormir o duerme mal.  
b) Tiene sensación continua de cansancio.  
c) Sufre de dolores de cabeza.  
d) Sufre mareos.  
e) Le cuesta concentrarse, mantener la atención en
lo que hace.  
f) Se siente tenso o irritable.  
g) Sufre alteraciones del apetito o digestivas
(náuseas, acidez, estitiquez, colitis, dolores de
guata). 
h) Tiene problemas en los ojos (lagrimeo, visión
borrosa). 
i) Tos o dificultad respiratoria.  
j) Ardor con enrojecimiento y picazón de la piel.  
k) Ronquera (disfonía) o pérdida de la voz o
dificultad para hablar:  
l) Disminución de la audición.  
m)Otro problema de salud o síntoma,  
Cuál?  ................................... ........................

USO DE MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA

6) ¿Ha usado algún tipo de medicina complementaria o alternativa?
 Documento elaborado por María del Pilar Rodríguez Quezada

Tipos  de medicina A) Uso alguna B) Ha usado ¿Se mejoró con

complementaria o vez en su durante el uso de A o B?
alternativa vida confinamiento
a) Acupuntura. 
b) Terapia floral (Flores de
Bach)..
c) Homeopatía.
d) Naturopatía (hierbas
medicinales).
e) Reiki.
f) Quiropraxia.
g) Otras (registrar cuáles):
.................................... ...
.................................

7) ¿Qué opinión tiene de la medicina alternativa o complementaria?

a) Muy buena b) Buena c) Regular d) Mala
8) ¿Qué expectativas tiene del cuidado con técnicas alternativas y complementarias que
va a recibir ahora?
a) Muy Alta b) Alta c) Mediana d) Baja e) Nula

ESTADO DE ANIMO
9) Se le pide que evalúe su estado de ánimo en varias dimensiones y marque según la
calificación de la intensidad:
0. Ausente, no la tiene 1. Intensidad ligera 2. Intensidad media 3. Intensidad
elevada 4. Intensidad máxima o invalidante.
Antes del Estado Durante el Estado
Nº Estado de ánimo de emergencia de emergencia
0 1 2 3   4 0 1 2 3   4
1 Humor ansioso: Inquietud.
Expectativas de catástrofe. Aprensión 
(anticipación temerosa). Irritabilidad.
2 Tensión: Sensaciones de tensión.
Fatigabilidad. Imposibilidad de estar
quieto. Reacciones de sobresalto.
Llanto fácil. Temblores. Sensaciones
de incapacidad para esperar.  
3 Miedos: A la oscuridad. A los
desconocidos. A quedarse solo. A los
animales. A la circulación. A la
muchedumbre.  A la pandemia
4 Insomnio: Dificultades de
conciliación. Sueño interrumpido.
Sueño no satisfactorio, con cansancio
al despertar. Sueños penosos.
Pesadillas. Terrores nocturnos. 
5 Funciones Intelectuales (Cognitivas):
Dificultad de concentración. Mala
memoria.  
6 Humor depresivo: Pérdida de interés.
 Documento elaborado por María del Pilar Rodríguez Quezada

No disfruta del tiempo libre.

Depresión. Insomnio de madrugada.
Variaciones anímicas a lo largo del
día.  
7 Síntomas somáticos musculares:
Dolores musculares. Rigidez
muscular. Sacudidas musculares.
Sacudidas clónicas. Rechinar de
dientes. Voz quebrada.  
8 Síntomas somáticos generales:
Zumbido de oídos. Visión borrosa.
Oleadas de calor o frio. Sensación de
debilidad. Sensaciones parestésicas
(hormigueos).  
9 Síntomas cardiovasculares:
Taquicardia. Palpitaciones. Dolor
torácico. Sensación pulsátil en vasos.
Sensaciones de "baja presión" o
desmayos. Extrasístoles (arritmias
cardíacas benignas).  
10 Síntomas respiratorios: Opresión
pretorácica. Constricción precordial.
Sensación de ahogo o falta de aire.
Suspiros. Disnea.  
11 Síntomas gastrointestinales:
Dificultades evacuatorias. Gases.
Dispepsia: dolores antes o después de
comer, ardor, hinchazón abdominal,
nauseas, vómitos, constricción
epigástrica. Cólicos abdominales.
Diarrea. Pérdida de peso.
Estreñimiento. 
12 Síntomas genitourinarios: Micciones
frecuentes. Micción imperiosa.
Amenorrea: Metrorragia (hemorragia
genital). Frigidez. Eyaculación
precoz. Impotencia. Ausencia de
erección.  
13 Síntomas del sistema nervioso
autónomo: Boca seca. Accesos de
enrojecimiento. Palidez. Tendencia a
la sudoración. Vértigos. Cefalea
(dolor de cabeza) de tensión. 
14 Conducta: Tendencia al abatimiento.
Agitación: manos inquietas, juega con
los dedos, cierra los puños, tics.
Inquietud: va y viene. Temblor en las
manos. Rostro preocupado. Aumento
del tono muscular o contracturas
musculares. Respiración entrecortada.
Palidez facial. Traga saliva. Eructos.
 Documento elaborado por María del Pilar Rodríguez Quezada

Taquicardia o palpitaciones. Ritmo

respiratorio acelerado. Sudoración.
Pestañeo.

ACTIVIDAD FISICA
10) Habitualmente, ¿cuánto tiempo dedicaba a las actividades físicas intensas (como
levantar pesos pesados, subir escaleras, nadar o pedalear rápido, correr, deportes como
fútbol, circuito de ejercicios) antes del confinamiento?
Nº Días/ semana:…….…… Horas/día:……….…… Minutos/día:……….……
11) ¿Cuáles son los motivos por los que sigue realizando o ha empezado a realizar
ejercicio físico durante el confinamiento? Seleccione uno o varios de los siguientes
motivos:
a) No realizo ningún ejercicio
b) Es importante para mi salud
c) Es importante para mi imagen
d) Me ayuda frente al estrés y ansiedad
e) Paso más tiempo sentado/a
f) Tengo más tiempo para hacer ejercicio
g) He encontrado diferentes recursos para realizar el ejercicio en casa (webs, vídeos,
clases online…)
h) Mi ingesta de alimentos es más alta
i) Mi entorno me empuja a ello
j) Otro

PERCECION DEL DOLOR

12) Habitualmente, ha tenido dolor en alguna parte del cuerpo, antes del confinamiento
a) No, ninguno b) Sí, muy poco c) Sí, un poco d) Sí, moderado e) Sí, mucho
f) Sí, muchísimo
13) Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor, en su conjunto en el
momento actual durante el confinamiento
a) Leve débil ligero b) Moderado, molesto, incomodo c) Fuerte
d) Extenuante, exasperante e) Insoportable.
14) Cual cara refleja mejor su nivel de dolor en este momento

0 1 2 3 4 5

15) Marque con una cruz sobre la línea,  cuanto dolor tiene actualmente
Sin dolor 0________I__________I__________I___________ 10 Dolor insoportable
16) Con respecto a las actividades de la vida diaria:
a) Me las puedo arreglar solo(a) sin que aumente el dolor.
b) Me las puedo arreglar solo(a) pero aumenta el dolor.
c) Lavarme, vestirme, etc., me produce dolor y tengo que hacerlo despacio y con
cuidado.
d) Necesito alguna ayuda pero consigo hacer la mayoría de las cosas yo solo(a).
e) Necesito ayuda para hacer la mayoría de las cosas.
f) No puedo vestirme, me cuesta lavarme y suelo quedarme en cama.