PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :

PARTO - CESÁREA - ABORTO - EMBARAZO ECTÓPICO - HOSPITALIZACIÓN POR DIAGNÓSTICO DE AMENAZA DE PARTO
PREMATURO O ABORTO
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse ,dentro de los
planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes
que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en
relación al precio del nuevo plan.

CODIGO DE PLAN : 3CTDE20318 NOMBRE : RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 318

TIPO DE PLAN : Individual FUN N°

1.a) Cobertura Preferente LIBRE ELECCIÓN

PRESTACIONES
HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA RED METROPOLITANA 4 NACIONAL Tope

% Bonif. Tope Bonificación % Bonif. Tope Bonificación Año/Benef/UF

Valor Real UF - Veces Arancel Valor Real UF - Veces Arancel (2.b)
Día Cama 5.00 UF
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Sin Tope 12.00 UF
Día cama cuidados intermedios 12.00 UF
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Clínica Davila 2.50 UF
Día Cama Otros 5.00 VA
Clínica Bicentenario
Derecho de Pabellón 3.50 VA
Exámenes de Laboratorio
90 Clínica Avansalud 1.80 VA
Exámenes de Histopatología Hospital Clínico Universidad de 1.98 VA Sin Tope
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) Chile 100 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA
Medicamentos (2.g) 27.00 UF
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Habitación Doble 13.00 UF
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b) 0.45 UF 0.33 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos 4.27 VA 3.20 VA
Procedimientos (1.c)
100 1.29 VA 1.29 VA
Kinesioterapia 1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
Prótesis y Órtesis 2.94 VA
Sin Tope
Traslados (1.h) 2.87 VA
Tratamientos con drogas biológicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección 80 1.70 UF 8.50 UF
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d) 1.70 UF 8.50 UF

PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0.60 UF 0.60 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
80 0.62 UF 0.60 UF
Exámenes de Laboratorio 1.80 VA
Exámenes de Histopatología 85% Sin Tope INTEGRAMEDICA 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 1.29 VA 80 1.29 VA
Radioterapia 1.29 VA 1.29 VA
Kinesioterapia 1.29 VA 1.29 VA 3.22 UF
Consulta Psiquiatría
80 0.20 UF 0.20 UF
1.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.29 VA 1.29 VA Sin Tope
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 1.29 VA 1.29 VA 4.26 UF
Fonoaudiología 1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
Prótesis y Órtesis 2.94 VA Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80 1.70 UF 8.50 UF

Prestaciones Dentales PAD (1.k): 7.00 UF

Sólo cobertura Libre Elección
Prestaciones Fertilización PAD (1.l):
40 1.00 VA
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)

COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO

Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Día Cama Psiquiatría 0.45 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.00 VA 6.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Sólo cobertura Libre Elección 100 6.75 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.70 VA 6.75 UF
PET - CT
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección.
Evento completo (2.e)

OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)

Óptica (1.g) 1.89 UF 1.89 UF
Traslados (1.h) Sólo cobertura Libre Elección 80 2.87 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 70 1.02 UF
70
1.00 UF
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
Cobertura internacional (1.d)
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.

PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)

PRESTACIONES AMBULATORIAS
RED METROPOLITANA 4
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.

Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl

CODIGO DE PLAN : 3CTDE20318 NOMBRE : RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 318

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 538

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50 Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60 familiar
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55 Tope General por
Nombre Arancel (5.a) Unidad
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65 Beneficiario (2.b)
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
1500 UF Isapre Cruz Blanca - 31 $
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y mas 3.70 3.65 3.70 3.65

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha:
 NOTAS EXPLICATIVAS PLAN: 3CTDE20118 RED CENTRO ESPECIAL DOBLE 90ST 18
1.- Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura
corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las
prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de
2005, de Salud.

1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble,
estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento.

1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.

1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente, la RED METROPOLITANA 4. En caso de insuficiencia de RED METROPOLITANA 4, el beneficiario recibirá la misma cobertura
señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de los prestadores que componen esta misma red. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura
preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en RED METROPOLITANA 4, exceptuando los ítems
especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.

Integramedica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, Sur, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Maipú, Santa Lucía, Estación Central y Puente Alto, La Serena, Viña, Rancagua.

RED METROPOLITANA 4: Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Davila, Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud.

1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.

1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.

1.d) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que
se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.

1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.

1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.

1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.

1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se
encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.

1.l) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.

2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.

2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.

2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.d) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.

2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.

2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.

2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.

2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.

3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .

4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar

4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.

4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.

5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual
acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos
inclusive.

Firma Afiliado Firma Representante Isapre

Nombre: HUELLA DACTILAR Nombre:
Rut: AFILIADO Rut:
Fecha: Fecha: