Autorización Bloqueos Mediante Uso de Cajas de Bloqueo

(Esta hoja debe estar siempre junto a la caja)

Fecha de
Trabajo/ Actividad
Inicio
Fecha de
Equipo a Bloquear
Termino
Energía /Tipo Hora de
Bloqueo Bloqueo
Supervisor a Cargo
del Bloqueo (llave Firma
única)

El Supervisor arriba firmante asegura que verificaron y controlaron las energías existentes
mediante un candado con llave única, la que se depositará en la caja de bloqueo. Todos los
trabajadores que van a intervenir en esta actividad van a bloquear la caja imposibilitando el retiro
de la llave del candado del bloqueo principal

Listado de personal que autoriza Bloqueo

Mediante mi firma autorizo el uso de bloqueos de energías del equipo descrito más arriba mediante
el Uso de caja de bloqueo, conozco la energía y punto a bloquear, y personalmente colocaré mi
bloqueo personal (candado) en la Caja de Bloqueo cuando la llave del bloqueo principal se
encuentre adentro, la retiraré cuando haya terminado los trabajos y este fuera de peligro.

Nombre Completo RUT Empresa Firma

Verificación de retiro de todo el

Supervisor a Cargo
personal antes de sacar
del Personal
Bloqueos Firma Fecha - Hora