VPO - SAFE.3.2.02.04. D.P.A Formulario Rev 00

VPO.SAFE.3.2.02.04. D.P.A.
Formulario para tareas no rutinarias
DETENTE
Describe la tarea ¿Qué está pasando?
PIENSA ACTÚA
¿Cuáles son los PELIGROS Y RIESGOS esperados? ¿Cómo puedes TU hacer este trabajo SEGURO?
Máquina / Energía
□ Inesperado arranque de □ Vapor/calor □ Permiso tarjeta verde-LOTO □ Permiso para anular dispositivos
máquina □ Corte en la línea (sust. peligrosa) □ Aplicación de Proceso LOTO de seguridad
□ Liberación de energía □ Ingreso a espacio confinado □ Aplicación de SAM □ Permiso de espacios confinados
almacenada (resortes, □ Trabajo en altura /izaje □ EPP eléctrico □ Otro: ______________________
capacitores, presión) □ Cercano a línea de alto voltaje □ Permiso de trabajo en alto/ _____________________________
□ Liberación de fluidos / gases □ Trabajo con líneas vivas líneas
□ Anulación de sistema de □ Otros: ____________________ □ Cables de extensión GFCI
seguridad ______________________________
□ Trabajos en alto voltaje
Químicos / Sustancias peligrosas
□ Exposición a químicos □ Cromo hexavalente –Soldadura / □ Guantes / rora apropiados. □ Ubicación de duchas de
□ Polvos corte /rectificado de acero inox. □ Permiso para manejo de emergencias
□ Asbestos □ Exposición a agua caliente Material peligroso □ Kits anti derrames
□ Plomo □ Posible resbalamiento □ Uso de respiradores □ Notificar a la brigada el trabajo
□ CO2 □ Fuentes de radiación □ Monitores de atmósfera que se realizará
□ NH3 □ Agestes Biológicos (PTAR) □ Ventilación/ evacuación de □ Otros:
□ ácido ; cáustico □ Otro: ____________________ gases ______________________
□ Revisión de MSDS _____________________________
Riesgo de Explosión / Incendio
□ Trabajo en caliente □ Líquidos / gases inflamables □ Permiso de trabajo en □ Pantallas de soldar
□ Polvo (de granos). □ Cilindros de gas comprimido caliente □ Herramientas anti-chispas
□ Otro: _______________________ □ Cilindros/capuchones □ Sistemas de alarmas
_______________________________ asegurados □ Otras: _________________
□ Extintores
Trabajo en alturas
□ Uso de andamios □ Uso de elevadores / Manlift □ Permiso de trabajo en altura □ Arnés, eslingas
□ Uso de escaleras □ Trabajo en techo □ 3 puntos de contacto □ Sistemas retráctiles
□ Otro: _______________________ □ Sistemas arresta caídas. □ Inspección diaria de escaleras
________________________________ □ Checklist de □ Otro: ______________________
elevadores/manlift
Herramientas / Equipos
□ Herramientas eléctricas: de □ Láser □ Guardas en máquinas □ Revisión del uso de
mano y de taller □ Otro: ______________________ □ Inspección de herramientas herramienta manual
□ Herramientas manuales ________________________________ manuales □ Otro: _____________________
□ Uso de montacargas- □ Checklist de montacargas / _____________________________
carretillas eléctricas. equipos __
Ambiente de trabajo general
□ Resbalones, deslizamientos, □ Objetos afilados □ EPP (ojos, cabeza, oídos, □ Señalización
caídas □ Trabajo en solitario -Working alone pies, overoles, guantes, □ Dispositivos de comunicación
□ Piso húmedo/limpieza del □ Tráfico de vehículos. etc.) □ Protección lluvia / sol
lugar □ Exposición a frío/calor □ Asegurar correcta limpieza □ Otro:
□ Acceso / salida limitadas □ Demolición □ Entrenamiento en _______________________
□ Trabajo fuera de área □ Nieve / Hielo procedimientos ___________________________
habitual □ Puntos de atrapamiento □ Adecuada hidratación
□ Ruido Excesivo □ Barreras, conos, cintas
Izaje / Manipulación de materiales

□ Levantamiento manual □ Uso de mesa de elevación (palets) □ Técnicas de izaje seguro □ Asistencia mecánica objetos
□ Eslingas □ Otro: _______________________ □ Consideraciones pesados
□ Desplazamiento-desmontaje ________________________________ ergonómicas □ Plan de aparejos / fajas, etc.
de equipos □ Permisos de izaje - grúa □ Otro: ______________________
□ Inspección de equipo pre-
uso
¡SIEMPRE – SIN EXCEPCIONES!
Nombre ejecutante:___________________ Firma:_______________________
Nombre de Jefe inmediato:__________________ Firma:_______________________ Fecha:____/____/________
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DETENTE
Describe la tarea ¿Qué está pasando?
PIENSA ACTÚA
¿Cuáles son los PELIGROS Y RIESGOS esperados? ¿Cómo puedes TU hacer este trabajo SEGURO?
Máquina / Energía
□ Inesperado arranque de □ Vapor/calor □ Permiso tarjeta verde-LOTO □ Permiso para anular dispositivos
máquina □ Corte en la línea (sust. peligrosa) □ Aplicación de Proceso LOTO de seguridad
□ Liberación de energía □ Ingreso a espacio confinado □ Aplicación de SAM □ Permiso de espacios confinados
almacenada (resortes, □ Trabajo en altura /izaje □ EPP eléctrico □ Otro: ______________________
capacitores, presión) □ Cercano a línea de alto voltaje □ Permiso de trabajo en alto/ _____________________________
□ Liberación de fluidos / gases □ Trabajo con líneas vivas líneas
□ Anulación de sistema de □ Otros: ____________________ □ Cables de extensión GFCI
seguridad ______________________________
□ Trabajos en alto voltaje
Químicos / Sustancias peligrosas
□ Exposición a químicos □ Cromo hexavalente –Soldadura / □ Guantes / rora apropiados. □ Ubicación de duchas de
□ Polvos corte /rectificado de acero inox. □ Permiso para manejo de emergencias
□ Asbestos □ Exposición a agua caliente Material peligroso □ Kits anti derrames
□ Plomo □ Posible resbalamiento □ Uso de respiradores □ Notificar a la brigada el trabajo
□ CO2 □ Fuentes de radiación □ Monitores de atmósfera que se realizará
□ NH3 □ Agestes Biológicos (PTAR) □ Ventilación/ evacuación de □ Otros:
□ ácido ; cáustico □ Otro: ____________________ gases ______________________
□ Revisión de MSDS _____________________________
Riesgo de Explosión / Incendio
□ Trabajo en caliente □ Líquidos / gases inflamables □ Permiso de trabajo en □ Pantallas de soldar
□ Polvo (de granos). □ Cilindros de gas comprimido caliente □ Herramientas anti-chispas
□ Otro: _______________________ □ Cilindros/capuchones □ Sistemas de alarmas
_______________________________ asegurados □ Otras: _________________
□ Extintores
Trabajo en alturas
□ Uso de andamios □ Uso de elevadores / Manlift □ Permiso de trabajo en altura □ Arnés, eslingas
□ Uso de escaleras □ Trabajo en techo □ 3 puntos de contacto □ Sistemas retráctiles
□ Otro: _______________________ □ Sistemas arresta caídas. □ Inspección diaria de escaleras
________________________________ □ Checklist de □ Otro: ______________________
elevadores/manlift
Herramientas / Equipos
□ Herramientas eléctricas: de □ Láser □ Guardas en máquinas □ Revisión del uso de
mano y de taller □ Otro: ______________________ □ Inspección de herramientas herramienta manual
□ Herramientas manuales ________________________________ manuales □ Otro: _____________________
□ Uso de montacargas- □ Checklist de montacargas / _____________________________
carretillas eléctricas. equipos __
Ambiente de trabajo general
□ Resbalones, deslizamientos, □ Objetos afilados □ EPP (ojos, cabeza, oídos, □ Señalización
caídas □ Trabajo en solitario -Working alone pies, overoles, guantes, □ Dispositivos de comunicación
□ Piso húmedo/limpieza del □ Tráfico de vehículos. etc.) □ Protección lluvia / sol
lugar □ Exposición a frío/calor □ Asegurar correcta limpieza □ Otro:
□ Acceso / salida limitadas □ Demolición □ Entrenamiento en _______________________
□ Trabajo fuera de área □ Nieve / Hielo procedimientos ___________________________
habitual □ Puntos de atrapamiento □ Adecuada hidratación
□ Ruido Excesivo □ Barreras, conos, cintas
Izaje / Manipulación de materiales

□ Levantamiento manual □ Uso de mesa de elevación (palets) □ Técnicas de izaje seguro □ Asistencia mecánica objetos
□ Eslingas □ Otro: _______________________ □ Consideraciones pesados
□ Desplazamiento-desmontaje ________________________________ ergonómicas □ Plan de aparejos / fajas, etc.
de equipos □ Permisos de izaje - grúa □ Otro: ______________________
□ Inspección de equipo pre-
uso
¡SIEMPRE – SIN EXCEPCIONES!
Nombre ejecutante:___________________ Firma:_______________________
Nombre de Jefe inmediato:__________________ Firma:_______________________ Fecha:____/____/________

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