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PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS RUTINARIOS

TIPO DE
EMPRESA O CONTRATISTA VIGENTE SGSS
TRABAJO

CERTIFICADO DE APTITUD
NOMBRE DEL TRABAJADOR C.C FISICA

CERTIFICADO DE SI NO NOMBRE COORDINADOR DE ALTURAS

FORMACION

Al firmar el presente documento constato que recibí Inducción y capacitacion, como requisito para realizar trabajos en alturas; además manifiesto que recibí información sobre los sigu
aspectos:
* Programa de protección contra caídas. * Plan de rescate de rescate en alturas. * Normas y procedimientos.
* Elementos de protección personal para
* Elementos de protección contra caídas. * Permiso de trabajo en alturas.
trabajo en alturas.

Resolución 1409 del 2012 (disposiciones generales, obligaciones y requerimientos, programa de prevención y protección contra caídas, medidas de prevención contra caídas en alturas
de protección contra caída en alturas)

FECHA EXPEDICION FECHA VENCIMIENTO VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SEGURIDAD

ALTURA
UBICACIÓN FIRMA TRABAJADOR
APROXIMADA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA CB ACC E LVH LVV A G BS GS PR CAF O
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CB: Casco con Barbuquejo ACC: Arnés cuerpo completo E: Eslinga LVH: Línea de Vida Horizontal LVV: Línea de Vida Vertical A: Arrestador G: Guantes BS: Botas de seguridad GS: Gafas
PR: Protección respiratoria CAF: Certificado de aptitud física O: Otros______________________________________________________ Colocar Si cuando cumpla o Na: Cuando No Ap
permiso debe ser autorizado previamente al inicio de las labores
 CODIGO: ASIX-HSE-F-03
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VERSION: 01

CREACION: 30-10-17

SI NO

SI NO

que recibí información sobre los siguientes

as y procedimientos.

de trabajo en alturas.

e prevención contra caídas en alturas, medidas

VoBo Coordinador de VoBo. Área HSE

alturas
 4 de 4

tes BS: Botas de seguridad GS: Gafas de seguridad

Si cuando cumpla o Na: Cuando No Aplique. Este