0 Manual de Atención SALUD PDF

MANUAL DE ATENCIÓN
DE SALUD
(AMF/ EPS/ SCTR SALUD)
El presente manual tiene el objetivo de encaminar y guiar las acciones del servicio de
Línea Positiva Salud y Central Médica. No obstante, prima la voluntad de ayuda y
resolución de dudas o dificultades de nuestros asegurados, independientemente de la
casuística descrita en este manual o no. Esto significa que se debe tomar acciones
resolutivas de manera directa o escalarlas con Supervisión y/o Funcionarios de La
Positiva Seguros.
ÍNDICE
1. Funciones de Línea Positiva Salud y Central Médica....................................................... 5
1.1 Funciones de Línea Positiva Salud................................................................................5
1.2 Funciones de Central Médica......................................................................................... 5
2. Asistencia Médica Familiar.................................................................................................... 6
2.1 Información para afiliaciones a productos modulares.................................................6
2.1.1 Descripción de los nuevos planes...........................................................................6
2.1.2 Segmentación de planes Medisalud:......................................................................6
2.1.3 Niveles de riesgos asociados por asegurado....................................................... 7
2.1.4 Estructura de Primas de los nuevos planes y Descuentos:................................7
2.1.5 Personas Asegurables y Nueva solicitud de Afiliación:.......................................7
2.1.6 Precisiones al proceso de Suscripción...................................................................9
2.1.7 Otras generalidades................................................................................................ 11
2.2 Procedimientos................................................................................................................12
2.2.1 Anulación de Póliza de AMF..................................................................................12
2.2.2 Atención Ambulatoria AMF.................................................................................... 12
2.2.3 Atención Hospitalaria.............................................................................................. 14
2.2.4 Consulta Médica a Domicilio..................................................................................15
2.2.5 Solicitud de consejería médica..............................................................................16
2.2.6 Emergencia Accidental........................................................................................... 19
2.2.7 Emergencia Médica.................................................................................................20
2.2.8 Cirugía Ambulatoria.................................................................................................20
2.2.9 Transporte por evacuación por emergencia........................................................21
2.2.10 Segunda Opinión Médica.....................................................................................24
2.2.11 Atención por maternidad...................................................................................... 25
2.2.12 Atención por Oftalmología....................................................................................25
2.2.13 Atención por odontología..................................................................................... 26
2.2.14 Cobertura de Sepelio en pólizas de Salud........................................................ 27
2.2.15 Prótesis Quirúrgica Interna.................................................................................. 28
2.2.16 Siniestro en el Extranjero..................................................................................... 29
2.2.17 Citas Programadas en el extranjero................................................................... 31
2.2.18 Exámenes médicos de ingreso a póliza (pre-asegurabilidad)....................... 32
2.2.19 Cartas de Garantía................................................................................................33
2.2.20 Exámenes que requieren Carta de Garantía y otras que no..........................33
2.2.21 Procedimiento de Informes de Carta de Garantía........................................... 36
2
2.2.22 Chequeos Médicos................................................................................................37
2.2.23 Coordinación de Médicina a Domicilio por Farmadelivery - Mobility (APP).38
2.2.24 Procedimiento para atención de vacunas........................................................ 42
2.2.25 Atención de Nutrición............................................................................................43
2.2.26 Atención por Lipoescultura.................................................................................. 43
2.3 Información de Chequeos Médicos Preventivos........................................................44
2.3.1 En Oftalmología....................................................................................................... 44
2.3.2 En Odontología........................................................................................................ 45
2.4 Documentos a presentar en caso de reembolso o indemnización......................... 46
2.5 Pólizas Oncológicas con Scotiabank...........................................................................47
2.5.1 Oncomax..................................................................................................................47
2.5.2 Cesión Cardif............................................................................................................50
2.6 Procedimiento de Transferencia de llamadas............................................................ 53
3. EPS..........................................................................................................................................54
3.1 Procedimientos................................................................................................................54
3.1.1 Anulación de EPS....................................................................................................54
3.1.2 Atención Ambulatoria EPS (Planes de Salud).................................................... 55
3.1.3 Atención Hospitalaria EPS..................................................................................... 55
3.1.4 Consulta Médica a Domicilio..................................................................................56
3.1.5 Solicitud de consejería médica..............................................................................58
3.1.6 Emergencia Accidental........................................................................................... 60
3.1.7 Emergencia Médica.................................................................................................61
3.1.8 Cirugía Ambulatoria.................................................................................................62
3.1.9 Transporte por evacuación por emergencia........................................................63
3.1.10 Atención por maternidad...................................................................................... 66
3.1.11 Atención por Oftalmología....................................................................................66
3.1.12 Atención por odontología..................................................................................... 67
3.1.13 Chequeos Médicos................................................................................................68
3.1.14 Cartas de Garantía................................................................................................69
3.1.15 Procedimiento de Informes de Carta de Garantía........................................... 69
3.1.16 Coordinación de Médicina a Domicilio por Farmadelivery - Mobility (APP).71
3.1.17 Cobertura de Sepelio en planes de Salud EPS................................................75
3.1.18 Procedimiento activación Póliza Viajero Plan Adicional 2 (Backoffice Salud)77
3.2 Información de Chequeos Médicos Preventivos........................................................79
3.2.1 En Oftalmología....................................................................................................... 79
3
3.2.2 En Odontología........................................................................................................ 80
3.3 Reembolso....................................................................................................................... 81
4. SCTR Salud........................................................................................................................... 81
4.1 Procedimientos................................................................................................................81
4.1.1 Anulación de SCTR................................................................................................. 81
4.1.2 Atención Ambulatoria SCTR Salud.......................................................................82
4.1.3 Emergencia Accidental para póliza de SCTR Salud..........................................82
4.2 Reembolso....................................................................................................................... 83
4
1. Funciones de Línea Positiva Salud y Central Médica
1.1 Funciones de Línea Positiva Salud
 Orientar al cliente (coberturas, beneficios, chequeos, plazos, etc)

 Informar requisitos para trámites y siniestros
 Resolver problemas de atención del cliente (administrativos)
 Tomar datos (datos del paciente, teléfono, dirección, tipo de servicio solicitado)
para las coordinaciones de la central médica
 Validación de asegurados, contratantes, beneficiarios
 Validación y actualización de correos electrónicos de asegurados
 Validación de vigencia de pólizas
 Validación de estado de cuenta
 Registro de reclamos en Salesforce
 Registrar a detalle los casos en Salesforce
 Informar sobre el estado de la carta de garantía
 Transferencia de llamadas por venta
1.2 Funciones de Central Médica
 Brindar consejería telefónica al usuario

 Coordinar médico a domicilio
 Coordinar medicinas a domicilio (incluye Farmadelivery)
 Coordinar ambulancia a domicilio y traslados de clínicas
 Validación de diagnóstico (Emergencia accidental, Médica y cirugía ambulatoria)
 Validación de medicinas (Cobertura según Condicionado General)
 Atender el whatsapp para asegurados con cobertura en el extranjero
 Coordinar con el proveedor internacional las atenciones de los asegurados
 Evaluar el Certificado de Defunción y colocar la conclusión en el caso Salesforce
 Registrar su gestión en Salesforce
5
2. Asistencia Médica Familiar
2.1 Información para afiliaciones a productos modulares

A partir del día 7 de agosto del 2019 sólo se aceptarán solicitudes de
los nuevos productos y se iniciará la emisión de pólizas según se indica
a continuación:
2.1.1 Descripción de los nuevos planes
El producto Medisalud y las modalidades de plan para el portafolio individual

han sido desarrollados considerando los niveles básicos de atención, al que se
añaden coberturas y redes de proveedores para otorgar una atención completa
e integral al asegurado, con la posibilidad de cuidados en el extranjero. A
continuación, se describen cada uno de ellos:
2.1.2 Segmentación de planes Medisalud:
 Medisalud Básico: Dirigido a las familias peruanas que buscan un seguro de

salud económico y accesible que le permita cuidar la salud de sus integrantes.
 Medisalud Plus: Dirigido a familias peruanas que buscan un seguro completo
con cobertura nacional y otros beneficios de protección.
 Medisalud Premium: Dirigido a personas que prefieran un seguro completo
nacional, con una amplia red de proveedores, y con la posibilidad de
reembolso de gastos médicos.
 Medisalud Premium con Deducible Agregado Anual: Dirigido a personas
que prefieran un seguro de segunda capa, cobertura con una amplia red de
proveedores, y con la posibilidad de reembolso de gastos médicos. Considera
un descuento en la prima del 40% y 30%.
 Medisalud Global: Dirigido a personas que desean un seguro que tenga una
amplia cobertura nacional e internacional y la posibilidad de reembolso de
gastos médicos.
 Medisalud Global con Deducible Agregado Anual: Dirigido a personas que
desean un seguro de segunda capa, amplia cobertura nacional e internacional
y la posibilidad de reembolso de gastos médicos. Considera un descuento en
la prima del 40% y 30%.
 Medisalud Senior: Orientado a las personas adulto mayor que deseen un plan
de salud que permita proteger atenciones ambulatorias y hospitalarias en red
de proveedores nacionales.
 Medisalud Hospitalario: Orientado a personas que opten por protección de
cobertura sólo hospitalaria con tarifa accesible.
6
2.1.3 Niveles de riesgos asociados por asegurado
La estructura de primas para la suscripción de riesgos se compone según el

nivel de agravamiento asociado a cada asegurado, considerando los siguientes
niveles:
Clase de Riesgo Nivel 0: Estándar.
Clase de Riesgo Nivel 1: Crónica no complicada.
Prima comercial dirigida a personas con antecedentes médicos de riesgo
Prima comercial dirigida a personas que presentan alguna enfermedad
Clase de Riesgo Nivel 2: Prima comercial dirigida a personas que presentan
enfermedades crónicas, complicadas o comorbilidad.
Clase de Riesgo Nivel 3: compleja o crónica agravada.
2.1.4 Estructura de Primas de los nuevos planes y Descuentos:
Primas por Plan Individual y Familiar

La estructura de primas considera un esquema de pago mensual (sin intereses)
para un plan de contratación Individual y un plan de contratación Familiar,
considerando lo siguiente:
 La tarifa se otorga según contratación Individual o Familiar. La tarifa

Familiar registra un 10% de descuento sobre la tarifa Individual.
 Se podrán afiliar en una misma póliza al grupo familiar: Titular, Cónyuge, Hijos
hasta los 26 años y Padres.
 Podrán ingresar a una misma póliza personas con diferentes niveles de
agravamiento. Ejemplo: Titular (Riesgo 2), Cónyuge (Riesgo 1) e Hijo (Riesgo
0) con la prima correspondiente al Nivel de Riesgo.
 Se aplica un descuento del 5% por el pago al contado de la prima
anualizada. (Si el asegurado decide cambiar opción de pago anual por
mensual, y ya está emitida la póliza, sólo podrá realizar cambio a través de
trámite de emisión, no podrá hacerlo en plataforma de servicios).
2.1.5 Personas Asegurables y Nueva solicitud de Afiliación:
Personas Asegurables:
 En calidad de Titular toda persona que no haya cumplido el límite de edad de

los productos 70 años inclusive. Con excepción del Medisalud Senior ingreso
hasta los 80 años inclusive.
7
 En calidad de Asegurado Adicional: cónyuge/ conviviente, hijos hasta 26 años
de edad inclusive, Padres y Suegros.
 Asegurado menor de edad único en la póliza se suscribe como Titular con
prima correspondiente a su edad.
 Hermanos menores de edad (sin afiliación del Titular Padre), ingresan en
pólizas familiares con primas por edad.
 Se aseguran personas c/incapacidad (síndrome down, autismo) Ley 29973 —
Res.SBS 3203- 2013,
 Personas con más de 50 años sin seguro anterior se les solicita examen de
pre — asegurabilidad financiado por La Positiva.
 Cuando los asegurados son extranjeros, sólo se realizará la afiliación con
carné de extranjería o pasaporte diplomático. Solo se aceptarán asegurados
con pasaporte en los casos que acrediten los siguientes: Contrato de trabajo,
permiso permanente de trabajo, o documentos que sustenten trámite de carné
de extranjería.
Nueva Solicitud de Afiliación:
 La solicitud de afiliación para la venta de productos de Asistencia Médica

ha sido actualizada en función al nuevo producto Medisalud y sus planes
asociados.
 Inicio de vigencia para el producto de asistencia médica individual deberá ser
el 01 o 15 de cada mes. Solo se considerará un rango de emisión retroactiva
de 4 días.
 La vigencia de la solicitud de asistencia médica es de 30 días desde la fecha
de la firma del cliente,
 En el caso de clientes que realicen examen de pre asegurabilidad, la validez se
amplía 15 días más a la fecha de la solicitud.
 El registro de la solicitud de afiliación deberá estar completo, siendo
observadas y devueltas aquellas que no contemplen los campos obligatorios
indicados. Asimismo, deberá adjuntarse copia del DNI. Para la inclusión de un
recién nacido se permitirá adjuntar el acta de nacimiento que contiene el
Número de Registro de Identificación.
 La solicitud de asistencia médica que se encuentre incompleta, borrosa,
tachada y mal llenada será observada y devuelta al área comercial. Se
recomienda informar a sus clientes que toda omisión o falsedad en la
declaración de salud anula el contrato de seguro, y que ésta cláusula forma
parte del condicionado general del producto.
Aplicación de continuidad:
Es importante indicar si el asegurado ha tenido un seguro de salud anterior en

el sistema asegurador privado nacional (Cía. De Seguros y EPS), en cuyo caso
deberá presentar los siguientes documentos:
 Constancia de periodo de cobertura anterior o vigente de Aseguradora.

 Póliza anterior o vigente con las condiciones contratadas.
8
 Reporte de siniestros por el periodo de cobertura anterior o vigente
Aseguradora, relación debe contener fecha de ocurrencia, importe de gastos
médicos y diagnósticos atendidos.
La solicitud de afiliación completa deberá indicar la aseguradora anterior y

registrar los diagnósticos de importancia presentados en el reporte de
siniestros solicitado.
Los plazos para otorgar continuidad de cobertura de preexistencia, a partir del
término del contrato de seguro anterior son los siguientes:
 De planes de asistencia médica del mercado hacia nuestros productos 120

días
 De planes de EPS regular o potestativo del mercado hacia nuestros productos
60 días.
Hasta que el asegurado no haya presentado los documentos completos no se

deberá generar el trámite.
2.1.6 Precisiones al proceso de Suscripción
A continuación, se describen las principales actividades del proceso de venta y

suscripción de acuerdo a cada responsable:
Cliente:
Presenta documentos obligatorios para elección del producto de asistencia
médica:
 Asegurado Nuevo:
 Solicitud de Afiliación
 Copia de DNI de asegurados y contratante
Si contratante es una empresa, adjuntar copia SUNAT

Asegurado con continuidad se adiciona:

 Póliza anterior o vigente con las condiciones contratadas
 Reporte de siniestros por el periodo de cobertura de anterior o vigente
Aseguradora, relación debe contener como mínimo los diagnósticos, fecha de
ocurrencia e importe de gastos de atención.
Nota: Solicitud de afiliación o declaración de salud completa, deberá indicar

aseguradora anterior y registrar diagnósticos de importancia presentados en el
reporte de siniestros solicitado.
Aplicación de continuidad:
Es importante indicar si el asegurado ha tenido un seguro de salud anterior en
el sistema asegurador privado nacional (Cía. De Seguros y EPS), en cuyo caso
deberá presentar los siguientes documentos:
9
 Póliza anterior o vigente con las condiciones contratadas.
 Reporte de siniestros por el periodo de cobertura anterior o vigente
Aseguradora, relación debe contener fecha de ocurrencia, importe de gastos
médicos y diagnósticos atendidos.
La solicitud de afiliación completa deberá indicar la aseguradora anterior y

registrar los diagnósticos de importancia presentados en el reporte de
siniestros solicitado.
Los plazos para otorgar continuidad de cobertura de preexistencia, a partir del
término del contrato de seguro anterior son los siguientes:
 De planes de asistencia médica del mercado hacia nuestros productos 120

días
 De planes de EPS regular o potestativo del mercado hacia nuestros productos
60 días.
Hasta que el asegurado no haya presentado los documentos completos no se

deberá generar el trámite.
Renovaciones y Migración de Productos:
Las renovaciones de la cartera vigente migrarán a los nuevos productos a partir

de octubre 2019, considerando el producto similar.
Speech a usar
10
Estimado cliente le informamos que las renovaciones de las pólizas vigentes
migrarán a los nuevos productos a partir del mes de Octubre 2019,
considerando el producto similar.
En caso ud desee migrar antes de dicha fecha, deberá acercarse a nuestras
Plataformas para realizar el trámite respectivo, el cual estará sujeto a
evaluación.
Las pólizas vigentes de los productos en stock que consideren incrementos de
prima por agravamiento, deberán ser evaluadas y actualizadas en función a los
nuevos criterios de niveles de agravamiento.
Para las renovaciones de los nuevos productos Medisalud, sólo podrá aplicarse
incrementos de tarifa como máximo a un nivel de agravamiento inmediato
superior.
Ejemplo: Si el asegurado ingresa con póliza Riesgo O, y registra durante la
vigencia de su póliza Riesgo 2 (Neoplasia), en la renovación sólo podrá
cambiar a Riesgo 1, y en la siguiente renovación a Riesgo 2.
La migración entre productos de La Positiva, que consideren una upgrade de
póliza a un producto de mayor cobertura, sólo podrá realizarse con una
solicitud anticipada de 90 días antes del inicio de la nueva vigencia del
producto elegido.
La migración entre productos de La Positiva, que consideren una downgrade
de póliza a un producto de menor cobertura, se podrá realizar en cualquier
momento durante la vigencia de la póliza.
Para la migración de productos se debe de verificar la constancia de anulación,
no debe tener proformas pendientes y tampoco atenciones en las clínicas
afiliadas a su plan de salud. Sujeto a evaluación técnica.
2.1.7 Otras generalidades
 Si el asegurado decide cambiar opción de pago anual por mensual, y ya está

emitida la póliza, sólo podrá realizar cambio a través de trámite de emisión, no
podrá hacerlo en plataforma de servicios.
 Las exclusiones de asegurados en pólizas individuales se derivarán
directamente a emisión, y se procederá a excluir con la fecha de comunicación
de desistimiento del asegurado, no aceptando exclusiones retroactivas.
 En el caso de exclusiones de asegurados de pólizas familiares, y que como
consecuencia sólo permanezca un asegurado Titular, la prima tendrá una
actualización en el mes inmediato siguiente según tarifa de plan individual,
 En el caso de solicitar una afiliación por incorporación de un asegurado
adicional (nacimiento de un hijo, matrimonio u otro) la póliza individual
cambiará a póliza familiar, con actualización en la prima en el mes inmediato
siguiente.
11
 Como política, no se permite la rehabilitación de pólizas anuladas (individuales-
colectivos), salvo excepciones que sólo podrán ser autorizadas por el área
técnica.
2.2 Procedimientos
2.2.1 Anulación de Póliza de AMF
Procedimiento en Plataforma:
 Llenar FUS completo y sellar con fecha de recepción

 Tipificar y registrar la anulación (el mismo día) en salesforce
 Adjuntar FUS dentro del caso Salesforce
 Crear trámite en Oficina Virtual (el mismo día) y adjuntar documentación.
La Tipificación en Salesforce para Plataforma es la siguiente:
Deberás registrar el motivo relacionado a la anulación, dentro del caso creado.
Ejm: El cliente desea anular la póliza porque no la ha recibido, marcar “Mala

Experiencia”.
2.2.2 Atención Ambulatoria AMF
La clínica se comunicará con LPS cuando en el SITEDS no se encuentren a los

asegurados; por tanto, el procedimiento sera el siguiente:
Procedimiento para ver detalles de cobertura en póliza vigente

Procedimiento Descripción
12
0 Si dicha información no
1 Buscar al cliente en Salesforce resuelva la necesidad del
1 cliente pasa al nivel 2.
Si dicha información no
Buscar la póliza del cliente
resuelva la necesidad del
(PDF) en archivo digital
cliente pasa al nivel 3.
Si dicha información no
Buscar la póliza del cliente en
resuelva la necesidad del
Oficina Virtual
cliente pasa al nivel 4.
Que contiene Condiciones

Buscar la Tabla de Beneficios Generales que no
4
en Biblioteca Virtual prevalecen sobre las
particulares.
Procedimiento para Atención Ambulatoria
N Responsable Descripción
Clínica (admisionista o Llama a LPS para solicitar la
1
implant EPS) cobertura del asegurado
Solicita el DNI del paciente

Verifica información y póliza en
Salesforce
De acuerdo a la clínica que
llama, se le brinda cobertura.
2 Asesor de LPS
Indica el deducible a pagar por el
paciente
Indica el código de caso y la
empresa a la que debe de
facturar
En caso el cliente presente algún inconveniente con la entrega de medicinas

por parte de la clínica / farmacia, se le debe indicar que solicite la medicina por
Farmadelivery desde la APP.
Si el cliente solicita información detallada sobre la red de clínicas
correspondiente a su póliza, se debe derivar el caso al Back Office para que
atienda esta solicitud de información.
La tipificación en Saleforce para Línea Positiva es la siguiente:
13
2.2.3 Atención Hospitalaria

asegurados; por tanto, el procedimiento será el siguiente:
Procedimiento para Atención Hospitalaria
Llama a LPS para solicitar la cobertura

1 Clínica
de asegurado

Salesforce.
Valida en SITEDS
2 Asesor de LPS Informa a la clínica que solicite la Carta
de Garantía por hospitalización para la
evaluación del médico auditor. Esta
solicitud se realiza por la Web Clínicas.
Indica la cobertura a pagar por el
paciente

Asesor de LPS no brinda ningún código de caso, solo brinda información de las
coberturas. La clínica debe gestionar la carta de garantía.
14
2.2.4 Consulta Médica a Domicilio
Procedimiento para atención médica a domicilio
1 Asegurado Llama a LPS para solicitar un médico a domicilio
Solicita el nombre de la persona de contacto

Solicita un teléfono de contacto
Solicita una dirección de referencia

Genera caso en el Salesforce y tipifica los datos
2. Central Médica no está

2 Asesor de LPS 1. Transfiere la llamada disponible (sólo se esperará 30
segundos), indica que se
internamente a la Central
encuentra ocupado, por tanto
Medica y está disponible
Asesor LPS indica al asegurado
que le devolverán la llamada
Speech: " En estos momentos

Speech: "Vamos a
nuestros doctores se
transferirle a nuestra
encuentran en línea, ni bien
Central Médica para que
terminen se comunicarán con
realicen la coordinación"
usted"
Central Médica devuelve la

Confirma datos del llamada y realiza consulta del
Central
3 paciente (edad, dirección estado del paciente para
Medica
y/o referencia y teléfono) determinar el tipo de atención
(ambulatoria, ambulancia o que
se vaya a la clínica)
15
Realiza consulta del
estado del paciente para
En el caso que se determine,
determinar el tipo de
que sea atención ambulatoria o
atención (ambulatoria,
ambulancia:
ambulancia o que se vaya
a la clínica)
En el caso que se
Consulta el tiempo de atención
determine, que sea
con proveedor de acuerdo a la
atención ambulatoria o
Matriz
ambulancia:
Indica al asegurado que le

Se comunica con el asegurado
devolverá la llamada para
para confirmar datos
indicarle el tiempo que va
(edad, dirección y/o
a demorar el doctor a su
referencia y teléfono)
domicilio
Indica el tiempo que va a
Coordina con el proveedor
demorar el doctor al domicilio,
(tiempo y/o fecha y el
el doctor y el deducible de la
nombre del doctor)
atención
Devuelve la llamada al
cliente e indica el tiempo,
doctor, deducible y
coaseguro de atención

2.2.5 Solicitud de consejería médica
Consejería médica es gratuita, en este caso se utiliza término usuario en el

procedimiento ya que se atenderían el total de llamadas sólo por consejería
médica.
16
Procedimiento de Solicitud de Consejería Médica
Usuario - Línea Positiva Salud
1 Asegurado Llama a LPS para solicitar consejería médica
2. Central Médica indica

que se encuentra
1. Transfiere la llamada
ocupado, por tanto
Asesor LPS indica al
Medica
asegurado que le
2 Asesor de LPS devolveran la llamada
Speech: " En estos

Speech: "Vamos a transferir momentos nuestros
a Central Médica para que doctores se encuentran
termine la coordinación" en línea, ni bien terminé
se comunicará con usted"
N° Responsable Actividad
Llama a LPS e informa que requiere asesoría médica por

1 Usuario
teléfono. (Consejería Médica)
Recibe llamada. (Aplicando la Guía de Atributos de la

2
Llamada)
3 Solicita datos del usuario. (DNI + Nombre completo)
Valida si usuario se encuentra en nuestro sistema y genera

un caso en el sistema Salesforce (SF).
Médico de
Central *Si usuario no es encontrado en el sistema, de igual forma
4 genera el caso en salesforce (SF) y tipifica con los datos
con tipo TCV e indicar lo ocurrido. Si de antemano el
usuario indica que no es afiliado nuestro, se consigna así
en los comentarios del caso.
5 Indica al usuario que detalle el motivo de consulta y
17
escucha activamente.
De acuerdo a la información brindada orienta al usuario en

la posibilidad diagnóstica y en alternativas de tratamiento
que no incluya medicamentos.
El Speech será el siguiente:

6
“Sr./Sra. “X” De acuerdo a lo que menciona, podríamos
estar ante un cuadro de “XX” y estas medidas podrían
ayudarle “XX”, si no encuentra mejoría es recomendable se
dirija por consulta externa para que sea evaluado por la
especialidad de “x”/emergencia.”
Si el usuario solicita se le prescriba una receta médica. El

speech será el siguiente:
7 “Sr./Sra. “X” Debido a que no puedo realizar un examen

directo de lo que me está manifestando no es conveniente
que le indique un medicamento específico ya que podría
resultar en un cuadro adverso para usted.”
Tener en cuenta en el desarrollo de la atención:
1. Se debe orientar al usuario en relación al diagnóstico que

podría estar presentando (Diagnóstico presuntivo)
2. Especificar medidas higiénico dietéticas/alternativas de

terapia no medicamentosa.
8 3. No indicar “no puedo recetarle”.
4. Tener en cuenta lo establecido en la Guía de atributos de

la llamada, sobretodo la “consulta adicional”.
*El motivo de consejería médica es diverso, se ha tomado

en cuenta el caso donde el usuario necesita conocer que lo
que le está sucediendo y sobre todo si solicita un
tratamiento médico”
Si es afiliado nuestro y considera necesario que afiliado sea

evaluado por ambulancia o médico a domicilio:
9 Confirmar dirección, referencia, teléfonos de contacto y

seguir procedimientos detallados en incisos a) y b).
*Tener en cuenta población vulnerable.
Si no es afiliado nuestro, orientar para que sea evaluado en

10
establecimiento de salud.
Queda satisfecho con información brindada y finaliza

11 Usuario
llamada.
18
Registrará información brindada en el sistema Salesforce y
Médico de cierra el caso.
12
Central
FIN
2.2.6 Emergencia Accidental
Ante una emergencia accidental no se solicita denuncia policial, aún cuando

este involucrado un vehículo.
Procedimiento para atención de emergencia accidental


1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS
Informa a la clínica que la cobertura es
al 100%*
Indica el código de caso
*La atención por emergencia se da al 100% por 90 días calendarios. Pasado

este plazo, se trata como una atención ambulatoria y de llegar el paciente a
hospitalizarse, se trata como una atención hospitalaria.
19
2.2.7 Emergencia Médica
Procedimiento para Emergencia Médica
1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS Informa que, si se conoce el

diagnóstico del médico tratante, se
autoriza al 100%. Caso contrario,
recibe atención ambulatoria.

2.2.8 Cirugía Ambulatoria
Procedimiento para Cirugía Ambulatoria


1 Clínica
del asegurado por cirugía ambulatoria
2 Asesor de LPS
20
Salesforce
De acuerdo a la clínica que llama se le

brinda la cobertura.
asegurado

Informa que tiene que enviar una carta de
garantía a la Web de Clínicas.
2.2.9 Transporte por evacuación por emergencia
Procedimiento para transporte por evacuación por ambulancia
1 Asegurado Llama a LPS para solicitar una ambulancia


Consulta por el malestar del paciente
2 Asesor de LPS
2. Central Médica indica que se

1. Transfiere la
llamada internamente
a la Central Medica
que le devolveran la llamada
21
Speech: "Vamos a
transferir a Central
nuestros doctores se encuentran
Médica para que
en línea, ni bien terminé se
termine la
comunicará con usted"
coordinación"
Realiza consulta del estado del

Confirma datos del
paciente para determinar el tipo
paciente (edad,
de atención (ambulatoria,
dirección y/o
ambulancia o que se vaya a la
clínica)

estado del paciente
para determinar el En el caso que se determine, que
tipo de atención sea atención ambulatoria o
(ambulatoria, ambulancia:
ambulancia o que se
vaya a la clínica)
En el caso que se
determine, que sea
atención ambulatoria
Matriz
o ambulancia:
3 Central Medica
Indica al asegurado
que le devolverá la Se comunica con el asegurado
llamada para indicarle para confirmar datos (edad,
el tiempo que va dirección y/o referencia y
demorar la telefono)
ambulancia
Coordina con el
Indica el tiempo que va a demorar
proveedor (tiempo de
en llegar la unidad y médico que
la llegada de la
acudirá, de estar conforme,
unidad y médico que
coordina servicio.
acudirá)
Devuelve la llamada
al cliente e indica el
tiempo y doctor y de
estar conforme,
coordina servicio.
22
23
2.2.10 Segunda Opinión Médica
Procedimiento de una segunda opinión médica

Llama a LPS para solicitar una

1 Asegurado
segunda opinión médica

Salesforce
2 Asesor de LP Indica que debe de enviar todos los
documentos que tiene hasta el
momento (informe clínico) a la
compañía, y dejarlos en cualquiera de
nuestras plataformas.
El procedimiento de la Segunda Opinión Médica es gratuito y para solicitarlo

debe de acercarse a nuestras plataformas, en donde completará un formulario
de Segunda Opinión Médica y adjuntará el informe médico, resultados de
exámenes, análisis, imágenes, CD, etc.
Recordar que:
1. La gestión que se realiza es por evaluación de información médica.
2. Servicio es por reembolso y crédito, si el asegurado viaja para ser atendido y
solicita reembolso sólo se reconocerá los honorarios médicos, de acuerdo a lo
establecido en la póliza.
3. El proveedor con el que hacemos la gestión es Ebix.
24
2.2.11 Atención por maternidad
Procedimiento para atención por maternidad


1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS

asegurado
Para visualizar el porcentaje de cobertura de maternidad se debe de revisar la

póliza del asegurado.
La tipificación en Salesforce para Línea Positiva es la siguiente:
2.2.12 Atención por Oftalmología
Los tratamientos ambulatorios u hospitalarios relacionados a enfermedades

serán cubiertos según red de clínicas.
25
Procedimiento para atención por oftalmológica

1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS

asegurado
2.2.13 Atención por odontología
Los tratamientos ambulatorios serán cubiertos de acuerdo a la red de centros

odontológicos de la póliza del asegurado.
La cobertura odontológica se brinda de acuerdo a las condiciones estipuladas
en el Plan de Salud, según lo siguiente:
a) Examen oral inicial.
b) Radiografías.
c) Profilaxis general.
d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años).
e) Restauraciones: amalgama, resina, resina con luz alógena.
f) Terapia Radicular (endodoncia).
g) Pulpectomía.
h) Apiceptomía.
i) Extracciones.
26
Procedimiento para atención por odontología

1 Clínica
de asegurado

Salesforce

2 Asesor de LPS
asegurado
2.2.14 Cobertura de Sepelio en pólizas de Salud
Procedimiento para cobertura de sepelio en pólizas de Salud

Llama a LPS para reporta el

1 Familiar del Asegurado
fallecimiento
Speech: "Sr. Le damos el más sentido

pésame por la perdida y vamos a
tomar algunos datos para la
coordinación del servicio"
2 Asesor de LPS Solicita el DNI del fallecido

Validar la póliza del asegurado en
Salesforce y las condiciones de la
póliza
Informar las condiciones de la póliza
27
Solicita el Nombre del contacto
Solicita el teléfono de contacto
Solicita que el certificado de defunción

se lo envíen al Whatsapp de Central
Médica (961755298)
Informa al familiar que una funeraria se

va a comunicar en breves momentos
Busca en la póliza del cliente la

funeraria de la red de clínicas de la
póliza
Se contacta con la funeraria para
coordinar la atención.
Se contacta con el cliente para realizar

3 Funeraria
la atención
La tipificación en Salesforce para Línea Positiva en el caso de AMF es la

siguiente:
2.2.15 Prótesis Quirúrgica Interna
Prótesis Quirúrgica Interna
Llama a LPS para consultar

1 Asegurado
cobertura de prótesis

Salesforce
2 Asesor LPS
De contener la cobertura,
informa el importe de la prótesis.
Se informa al asegurado que
cuenta con la cobertura y se le
brinda el detalle de la carta de
28
garantía solicitada por la clínica.
2.2.16 Siniestro en el Extranjero
Se brinda cobertura de acuerdo a la póliza del asegurado
Procedimiento por siniestro en el extranjero

Llama a LPS para informar un

1 Asegurado o familiar del asegurado
siniestro en el extranjero
Solicita datos del paciente (DNI y

teléfono)

Salesforce para verificar vigencia y
cobertura
Speech:"Vamos a coordinar con

2 Asesor de LPS nuestros proveedores en el
extranjero, este atento a su
telefóno que le devolveran la
llamada"
Registra caso en salesforce
Se contacta con el proveedor para

informar la solicitud del cliente
29
- Atención Hospitalaria y Ambulatoria en los EEUU: Proveedor
internacional IHC
- Atención Hospitalaria y Ambulatoria en el resto del mundo:Proveedor

FIDELIDADE
30
2.2.17 Citas Programadas en el extranjero
Procedimiento de citas programadas en el extranjero

Asegurado o familiar Llama a LPS para informar un siniestro en el

1
del asegurado extranjero
Solicita datos del paciente (DNI y teléfono)
Verifica información y póliza en Salesforce para

verificar vigencia y cobertura
Speech:"Vamos a coordinar su solicitud, este

2 Asesor de LPS atento a su teléfono que le devolverán la
llamada"
Registra caso en salesforce
Envía correo electrónico a:

cartasdeautorizacion@lapositiva.com.pe
31
2.2.18 Exámenes médicos de ingreso a póliza (pre-asegurabilidad)
Todos los clientes mayores de 50 años y que ingresen por primera vez a una
póliza de asistencia médica, deberán realizarse un examen de pre-
asegurabilidad.
Procedimiento para los exámenes médicos de ingreso a póliza
Responsa
N Descripción
ble
Llama a LPS solicitando información de un examen de

1 Asegurado
pre-asegurabilidad
Solicita datos del cliente del paciente (DNI, correo y

teléfono)
Asesor de Indicar al cliente que se va a realizar la consulta y se

2 le devolverá la llamada
LPS
Envia correo a: para consultar o en su defecto para

que coordine directamente con el cliente
32
2.2.19 Cartas de Garantía
La clínica se comunicará con LPS cuando el SITEDS no encuentre a los

asegurados. Por tanto, el procedimiento será el siguiente:


1 Clínica
de asegurado

Salesforce
Informa a la clínica que solicite la Carta
de Garantía por hospitalización y/o
procedimientos para la evaluación del
2 Asesor de LPS
médico auditor. Esta solicitud se
realiza por la Web Clínicas.

paciente
Indica el código de caso, como
informe.
2.2.20 Exámenes que requieren Carta de Garantía y otras que no
ATENCIONES CARTAS DE GARANTIA

/PROCEDIMIENTOS/EXAM
ENES/ INSUMOS / SI NO
FARMACIA
Atenciones por EMG x
Análisis de Laboratorio Que no esten en tarifario

33
segus
Insumos de Farmacia x
Radiografìas y ecografias
convencionales (incluye x
prenatal)
Cirugias Ambulatorias >S/500 c/IGV
Cirugias Hospitalarias x
Hospitalizaciones x
Nasolaringoscopía x
Colangio-
Pancreatofibroscopìa x
Retrógrada (CPRE)
Endoscopias y
x
Colonoscopias
PH metría 24 horas x
Manometría x
Uretroendoscopias x
Cistoscopias x
Broncofibroscopias x
Biopsia Pleural x
HOLTER, MAPA,
x
Ecocardiograma
Cineangiocoronariografia x
Gammagrafìa x
Resonancias y Tomografìas x
Histerosonografìa X
Angiografia Arterial y
x
Venosa
Eco Doppler Arterial,

Venoso y Cardiaco
Densitometría ósea x
Mamografias X
34
CONVENCIONAL
Cateterismo cardiaco u otros

x
invasivos
Angiocardiografia,
aortografia,
x
arteriografia,Flebografia
perifèrica, etc
Electroencefalograma x
Electroencefalograma digital
x
y Mapeo Cerebral
Electromiografias x
Pruebas de Esfuerzo x
Potenciales evocados
x
Auditivos y visuales
Ondas de Choque x
Terapias Fisicas >10 sesiones
Rehabilitacion Cardiaca o
x
Respiratoria
Polisomnografias x
Spect Cerebral x
Cámara Hiperbárica x
Inmunohistoquímica x
Cromatina Sexual, Cariotipo,

x
Bandas, Dermatoglifia
Medicina Nuclear
x
(diagnóstico o terapéutico)
Pet Scan x
Exámenes y procedimientos
x
no Tarifados
Otros Procedimientos y/o

exámenes no contemplados > S/500 c/IGV
en esta lista
35
2.2.21 Procedimiento de Informes de Carta de Garantía
Línea Positiva Salud, solo brinda el estado de la carta de garantía según lo

indica el procedimiento.
1 Afiliado Llama a LPS solicitando saber Estado de Carta de Garantía

2 Asistente Línea
Positiva Salud
Valida datos del afiliado en el sistema.

3
DNI, Nombres y Apellido del paciente.
Genera un caso en el sistema Salesforce (SF) y tipifica los datos,

como:
Generales/solicitudes/ninguno/póliza/carta de
4
garantía/asistencia medica
Ingresa a la WEB de Clínica, busca la CG del asegurado e ingresa a
5 la opción Histórico para conocer el Estado de la misma.
Informa al asegurado el estado de la CG según sea el caso.
Aprobado: “Sr(a) XXXXXXX, hemos validado su solicitud y

su Carta de Garantía ha sido aprobada y tiene una vigencia
de 30 días.
Observado: “Sr(a) XXXXXXX, verificamos que nuestros
médicos auditores aún están evaluando su carta”. (si la
carta tiene más de 3 horas y no tiene respuesta se deberá
enviar correo a las siguientes personas)
AMF:
6
Lic. Melissa Tomas Anexo 211-0202 Lic.
Janet Marticorena Anexo 221-0456
Correo: cartasdeautorizacion@lapositiva.com.pe
Observación Levantada: Sr(a) XXXXXXX, estamos

solicitando datos a la clínica y estamos a la espera de la
respuesta por parte de ellos.
Rechazado: Sr (a) XXXXXX, según validamos la carta de
garantía ha sido rechazada y por la política de protección de
datos no podemos brindar mayor información; sin
36
embargo, ya se le está enviando la carta a su domicilio
(solo para casos de AMF)
Si el afiliado indica no estar de acuerdo con el motivo de su rechazo

será derivado a las siguientes personas:
7 Afiliado
AMF: el cliente debe acercase a Plataforma de Siniestros a solicitar
su reconsideración.
Nota: En caso la clínica y/o asegurado requiera alguna autorización urgente los
días sábado, domingo o feriado, esta debe ser derivado inmediatamente a la
central médica para que consulten con los médicos auditores y la clínica.
2.2.22 Chequeos Médicos
Procedimiento para chequeo médico en póliza de AMF

Llama a LPS para solicitar un chequeo

1 Asegurado
médico
Verifica la cobertura en su póliza y

2 Asesor de LPS
brinda opciones de atención de
acuerdo a la relación de
proveedores.
37
2.2.23 Coordinación de Médicina a Domicilio por Farmadelivery - Mobility

(APP)
Línea Positiva en cada atención de AMF Y EPS debe decir el siguiente speech:
“Estimado cliente, recuerde que puede coordinar el envio de sus medicinas
usando nuestra app La Positiva, a través de la opción Farmadelivery y con solo
enviar una foto nítida de la receta médica, usted podrá recibir sus medicinas en
casa.”
Coordinación de Medicina a Domicilio por Farmadelivery - MOBILITY
1 Ingresa a la app.
2 Escoge la opción Farmadelivery.
3 Afiliado Saca foto a la receta médica.
4 Digita dirección a donde será dirigido el pedido.
5 Especifica la forma de contacto: Whatsapp/llamada.
Visualiza caso creado automáticamente en el Salesforce y recibe notificación

6
por correo electrónico del caso creado.
Envía mensaje de whatsapp al afiliado indicando que su solicitud está siendo

procesada.
Médico de
Central Tiempo máximo de respuesta: 05 minutos:
7
El mensaje es el siguiente: "Buenos días/Buenas tardes. Estamos
procesando tu solicitud y contactando con las farmacias asociadas para
brindarte los mejores resultados. Pronto te enviaremos la cotización de tu
pedido."
38
Abre el caso, donde ya se encuentran registrados los datos del afiliado y el
8
link para visualizar la receta médica.
9 Valida datos registrados del afiliado y que la receta pertenezca al asegurado.
Si la receta no pertenece al asegurado, se debe actualizar la información

10
presionando el botón actualizar cliente/póliza y buscar al asegurado correcto.
Abre el link, y valida en la receta:
1. Establecimiento de salud donde recibió la atención corresponda a la red

de clínicas
2. Vigencia de la receta: siete días contados a partir de la fecha de atención
3. Diagnóstico y CIE10
4. Medicamentos: no sean una exclusión del condicionado, presentación,

cantidad (*)
5. Pertinencia médica: de acuerdo al diagnóstico consignado en la receta.
11 6. Sello y firma del médico tratante.
(*) De acuerdo a condiciones de la póliza (Capítulo III Cobertura del Seguro)

el tratamiento médico no debe ser prescrito por el tratante por más de 30
días. Si la cantidad de medicamentos prescritos excede este tiempo se debe
revisar si existe autorización por parte del Gestor de Siniestralidad, de no
existir autorización, se debe remitir el caso por correo electrónico a Gestora
de Atención Prehospitalaria para que sea canalizado con el Gestor de
Siniestralidad.
(*) Si la receta incluye medicamentos de alto costo (> S/500.00 o

medicamentos oncológicos debe ser solicitado por carta de garantía
Tiempo máximo para validación de 9 y 10: 05 - 07 minutos
Ingresa a la Línea Médica, registra datos en los campos pendientes en

12
Coordinación del Servicio y da click en guardar.
Dar Click en “Nuevo Medicamento”, donde se muestran todos los campos a

13
ser llenados por cada uno de los medicamentos.
Antes de realizar la búsqueda del medicamento señalar (dar check) "todos

14
los campos" y dar click en la lupa.
Se abre otra ventana, en la cual se realiza la búsqueda del medicamento,

sea en principio activo o comercial* y selecciona el medicamento**
*Al consignar las primeras letras del medicamento aparecen las opciones.
15
**Si el medicamento no se encuentra en base de datos debe agregarlo
directamente en la plantilla del correo (incluir todos los datos
correspondientes)
39
16 Registrar dosis, frecuencia, duración y cantidad.
Dar check en coberturado o no coberturado*.

17 *Si en la solicitud hay medicamentos no coberturados, llamar al afiliado para
indicarlo.
18 Guardar y dar click en guardar y nuevo para registrar otros medicamentos.
En la línea médica, en “Historial de Actividades” dar click en "Enviar un

nuevo mensaje de correo electrónico", click en seleccionar Nueva Plantilla,
buscar "Plantilla Central Médica", dar click en plantilla "Cotización de
medicamentos", con el cual se visualizarán los siguientes campos:
1) Cobertura
2) Nro Caso
19 3) Siniestro
4) Empresa
5) Coaseguro:
6) Diagnóstico
7) Medicina
8) Médico De Central
20 Registrar copago en la trama.
Envía trama por correo a proveedor, realizando la selección en el campo

21 “Para” con la lupa y seleccionar el proveedor.
Tiempo máximo para pasos 12 al 17: 05- 07 minutos.
Responde correo electrónico a Central Médica indicando que cuenta/no

Proveedor de cuenta con stock de los medicamentos solicitados y envía monto total de la
22
Farmacia atención.
Tiempo máximo de respuesta: 10 minutos.
23 Recibe correo electrónico del proveedor.
Si cuenta con stock:
Ingresa a la línea médica, en “Historial de Actividades” dar click en "Enviar

Médico de un nuevo mensaje de correo electrónico", seleccionar Plantilla, buscar
24 Central "Plantilla Central Médica", dar click en plantilla "Medicina por Atención en
Clínica V2". Se visualizará toda la plantilla con los datos:
1. Cobertura
2. Paciente
40
3. Póliza/Certificado
4. Teléfono
5. Direccion De Envio
6. Nro Caso
7. Siniestro
8. Empresa
9. Coaseguro
10. Diagnóstico
11. Medicina
12. Médico De Central
Registrar copago en la trama y enviar por correo electrónico al proveedor.

25
Continuar paso 27
26 Si proveedor de farmacia no cuenta con stock, volver a paso al paso 19
Ingresa a Línea Médica, en Coordinación de Medicinas selecciona el

27 proveedor con el que se realizó la coordinación de medicinas.
Tiempo máximo para pasos 23 al 27: 02 minutos.
Recibe una notificación push donde se le informa que su solicitud ha sido

coordinado con la farmacia “x”.
28 Afiliado
“Farmadelivery: La farmacia "X" ha recibido tu cotización. Se pondrán en
contacto contigo para contirmar el servicio."
29 Recibe correo electrónico.
Se comunica con afiliado, confirma medicación, monto a pagar según

30
copago y coordinan hora de entrega en la dirección indicada.
Proveedor de Si en la trama algún medicamento ha sido señalado como no coberturado,

Farmacia coordina con afiliado si desea que también sea gestionado como particular.
31 De ser afirmativa la respuesta de afiliado, se gestiona con boletas por

separado.
De ser negativa la respuesta del afiliado, continuar con paso 32.
32 Llega a domicilio a hora coordinada con el afiliado.
Proveedor de Recibe la receta del afiliado y entrega medicación de acuerdo a lo detallado

33
Farmacia en la receta.
34 Entrega boleta y da por concluía la atención.
41
Envía reporte* de la atención realizada, incluyendo hora de entrega a su
central y esta a su vez al grupo de whatsapp conformado por el proveedor y
médico de central. (Proveedor Boticas Perú)
35
*Semanalmente, el proveedor envía un reporte donde se consolida las
atenciones de la semana a los correos cynthia.salcedo@lapositiva.com.pe y
a lucia.gaona@lapositiva.com.pe
Registra la información en el sistema salesforce la información recibida por

36 Médico de whatsapp
Central
37 Cierra el caso en el sistema salesforce.
De haber algún inconveniente o caso especial a tratar, la central médica lo

coordinará directamente con la Gestora de Atención Prehospitalaria.
2.2.24 Procedimiento para atención de vacunas
El esquema de vacunación propuesto por el ministerio, lo contiene cada tabla

de beneficio de acuerdo al producto que tenga cobertura.
El afiliado puede ir directamente a la Clínica Javier Prado o a Best Service en
Lima y a Best Service en Provincia. Caso contrario, llamará a Línea Positiva
Salud para consultas.
Procedimiento de Atención para vacunas
1 Asegurado Solicita realizar esta atención y mayor información
Ubica la póliza del asegurado y valida que tenga

cobertura.
Informa al cliente que tiene dos opciones: Clínica

Javier Prado o Best Service (validar con la póliza del
asegurado)
Programar su cita con la Clínica Javier Prado al (01)

211-4141 marcar la opción de centro de vacunación.
Se le sugiere que es importante que llegue puntual a
2 Asesor de LPS su cita programada.
Otra opción es Best Service, para esta se le consulta

"¿tiene una orden de su médico?"
Si indica que sí lo tiene:
Crear caso e indicar en descripción todos los detalles

solicitados como tipo de vacuna.
Utilizar la plantilla "coordinación de examen"
42
Derivar el caso a Central Médica para que realice la
coordinación
Indicar al cliente que Best Service se comunicará

con el asegurado
Si indica que no tiene:
Transferir la llamada a Central Médica
2.2.25 Atención de Nutrición
Procedimiento de Atención para nutrición a domicilio

1 Asegurado Solicita un nutricionista a domicilio
Ubica la póliza del asegurado y valida que tenga la
cobertura.
2 Asesor de LPS Crea caso en Salesforce
Transfiere la llamada a Central Médica (CM
coordina)
Procedimiento de Atención para nutrición en Medicis

1 Asegurado Solicita atención con nutricionista en Medicis
cobertura.
Crea caso en Salesforce
2 Asesor de LPS
Brinda el teléfono para coordinación directa 01-
6371658 o al 01-4632345
Cierra la llamada recordando el deducible a
cancelar
2.2.26 Atención por Lipoescultura
El producto en AMF que tiene este beneficio es MEDIPLUS II.
Procedimiento de Atención por Lipoescultura

1 Asegurado Solicita cobertura por Lipoescultura
Verifica que haya utilizado la cobertura de parto
dentro de la póliza
2 Asesor de LPS cobertura.
Crea caso en Salesforce
Informa las clínicas en las cuales acceder a este
beneficio
43
informar al Asegurado que indique a la clínica que
se quiere atender bajo dicha cobertura para que no
le cobren consulta ambulatoria.
Detalle del beneficio adicional de Cirugía Estética (Lipoescultura):

Beneficio exclusivo para aseguradas que hayan dado a luz en la vigencia de la
póliza y que haya sido cubierto por La Positiva.
No existe reembolso para esta cobertura.
La presente cobertura comprende Lipoescultura de abdomen, cadera y
contorno corporal.
(No incluye brazos, mamas ni piernas).
La modalidad es de la siguiente manera:
 01 Consulta médica ambulatoria de evaluación

 01 día de cuarto individual
 Sala de Operaciones
 Perfil Pre Operatorio (Hemograma, Glucosa, Urea, Creatina)
 Riesgo Quirúrgico
 Cirujano Principal
 Primer Ayudante
 Anestesia
 Material Quirúrgico
 Farmacia
No se encuentran cubiertas por esta póliza las complicaciones, medicinas

post operatorias ni faja post operatoria.
No existe reembolso para este beneficio
No se cobertura complicaciones ni consecuencias de las mismas
Los centros de atención serán designados por La Positiva, previa coordinación.
2.3 Información de Chequeos Médicos Preventivos
2.3.1 En Oftalmología
Cubre un chequeo oftalmológico una vez al año, durante la vigencia de la

póliza.
Únicamente en los centros oftalmológicos indicados en la tabla de beneficios
de la póliza del asegurado.
Procedimiento de información para chequeo preventivo oftalmológica
44
Llama a LPS para solicitar información

1 Asegurado
para un chequeo oftalmológico

Verifica la póliza del cliente en
Salesforce y busca los centros
oftalmológicos para dicho chequeo.
2 Asesor de LPS Consulta por el distrito en que se

encuentra
Brinda información del centro

oftalmológico más cercano
Indica al cliente que se contacte
directamente con dicho centro para
coordinar una cita.
2.3.2 En Odontología
Cubre un chequeo odontológico una vez al año, durante la vigencia de la póliza.

Procedimiento de información para chequeo preventivo odontología


1 Asegurado
para un chequeo odontológico
2 Asesor de LPS
45
médicos para dicho chequeo
Consulta por el distrito en que se
encuentra
Brinda información del centro médico

más cercano
directamente con dicho centro médico
para solicitar una cita
2.4 Documentos a presentar en caso de reembolso o indemnización
 Cualquier beneficio podrá brindarse siempre y cuando lo indique la tabla de

beneficios de la póliza
 El Médico Auditor evaluará la necesidad de contar o no con la información
completa de la Solicitud de Beneficios.
 Los recibos por honorarios profesionales deberán ser emitidos siempre a
nombre del paciente asegurado.
 Las facturas deberán ser emitidas a nombre de LA POSITIVA SEGUROS Y
REASEGUROS con RUC 20100210909.
 De ser necesario se solicitará informe médico detallado u otros documentos
adicionales relacionados.
46
a) Acta o Partida de defunción original.
b) Certificado de defunción original con causal de fallecimiento.
c) Acta de Defunción original.
d) Fotocopia del DNI del Beneficiario.
Muerte Accidental e) Declaración de Beneficiarios. Testamento o sucesión intestada
Muerte Natural original, si no hubiera beneficiarios declarados
f) Copia Certificada del Parte policial, Atestado Policial y/o Informe
Policial, según corresponda.
g) Protocolo de necropsia original, de haberse realizado
h) Facturas originales de gastos cubiertos
a) Solicitud de Beneficio (salvo excepciones autorizadas)

b) Original de recetas médicas
c) Factura s y/o Boletas y/o Ticket y/o Recibo por Honorarios Médicos.
Gastos de Curación d) Órdenes, resultados e informes de Exámenes Especiales
e) Órdenes, resultados e informes de Exámenes Auxiliares
f) Órdenes, resultados e informes de Exámenes de Laboratorio
g) Fotocopia de DNI
Los documentos de sustento, siempre y cuando central médica haya

aprobado el siniestro y que la póliza indique esta cobertura son los
Sepelio siguientes:
a) Certificado de Defunción
b) Facturas o Boletas originales de los gastos
2.5 Pólizas Oncológicas con Scotiabank
2.5.1 Oncomax
2.5.1.1 Consideraciones Importantes:
 Seguro Oncológico exclusivo para clientes de Scotiabank

 Vigencia de la póliza: Anual, renovable automáticamente por periodos
iguales, salvo que el asegurado titular manifieste por escrito su interés de
poner término con 30 días de anticipación.
 Monto de la prima será cargado mensualmente en la tarjeta designada de
Scotiabank.
 Edad máxima de Ingreso: Hasta 60 años
 Edad máxima de Permanencia: Sin límite de edad de permanencia.
2.5.1.2 Coberturas:
 Periodo de Carencia: 90 días

 Periodo de espera: 24 meses para trasplante de médula ósea.
47
COBERTURAS PRINCIPALES SUMA ASEGURADA
Tratamiento Oncológico
Cobertura ambulatoria y hospitalaria para el tratamiento del cáncer, Ilimitada

sin deducible al 100%
Indemnización por Primer Diagnóstico Oncológico S/ 8,300
Cobertura Adicional
Sepelio de Fallecimiento Oncológico S/ 3,000
Véase en la Biblioteca Virtual>Asistencia Médica>Pólizas de

Cliente>Scotiabank>Oncomax>Certificado Seguro Oncológico ONCOMAX, lo
siguiente:
 Prestaciones Generales: Prestaciones de la cobertura de tratamiento

oncológico, ambulatoria y hospitalaria.
 Prestaciones Complementarias: Prestaciones de la cobertura de
tratamiento oncológico, exclusivo en Oncosalud y red prestacional,
ambulatoria y hospitalaria.
2.5.1.3 Atenciones de Tratamiento Oncológico
Atenciones de Tratamiento Oncológico
1 Cliente Solicita atención por tratamiento de Cáncer
2 Asesor de LPS Valida si se atiende en la Clínica San Felipe
3 Cliente Si la respuesta del cliente es negativa:
Indica que debe llamar a Oncosalud (01)513-7900

4 Asesor de LPS
para atenciones de tratamiento de cáncer.
5 Cliente Si la respuesta del cliente es afirmativa:
Solicitar datos: Nombre y apellido, DNI, Tipo de

6
tratamiento, médico tratante (si lo tuviese)
Asesor de LPS Indicar al cliente que se coordinará de manera
7 interna y le devolverán la llamada en un plazo
máximo de 24 horas.
Informar del caso enviando los datos solicitados del cliente a:

Melissa Tomas Morales <melissa.tomasm@lapositiva.com.pe>
CC: Graciela Domenack <graciela.domenack@lapositivaeps.com.pe>
48
2.5.1.4 Chequeo Médico - Despistaje Oncológico
Chequeo Médico - Despistaje Oncológico
1 Cliente Solicita atención por chequeo médico

2 Asesor de LPS
para iniciar su chequeo médico
De surgir algún inconveniente enviar un correo a:

2.5.1.5 Procedimiento de Indemnización por primer diagnóstico de

cáncer
El diagnóstico clínico debe ser fundamentado en la historia clínica y

confirmada por un diagnóstico histopatológico de biopsia que certifique
positivamente la presencia de un cáncer.
Será requisito la presentación de un informe histopatológico por escrito para
la confirmación del diagnóstico en todos los casos.
Un diagnostico será considerado como maligno después de un estudio de la
arquitectura histopatológica o patrón del tumor, tejido o espécimen
sospechoso.
Procedimiento para Línea Positiva Salud:
Procedimiento de Atención por Indemnización por primer diagnóstico de cáncer
Consulta como recibir la indemnización por primer

1 Asegurado
diagnóstico de cáncer.
Le indica que se acerque a cualquiera de nuestras

plataformas con la historia clínica, el examen
2 Asesor de LPS
Anatomopatológico(también llamado informe
histopatológico), DNI y copia.
Procedimiento para Plataforma:
49
Solicita la indemnización por primer diagnóstico de

1 Asegurado
cáncer
Solicita al cliente completar el FUS y solicita los

siguientes documentos: la historia clínica, el examen
Ejecutivo de Plataforma anatomopatológico, copia de DNI.
2
Informa al cliente que el plazo máximo de evaluación
es de 30 días calendario y 30 días calendario
adicionales para el pago de la indemnización.
Enviar los documentos a Sulyn Villanueva (Siniestros) para la evaluación del

caso.
2.5.1.6 Procedimiento de Sepelio por fallecimiento oncológico
Para brindar dicha cobertura, el beneficiario deberá presentar en original o

certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada) los siguientes
documentos:
 Acta de Partida de defunción

 Certificado de defunción con causal de fallecimiento.
 Fotocopia del DNI del beneficiario.
 Facturas originales de gastos cubiertos, en caso de reembolso de gastos
de sepelio.
2.5.2 Cesión Cardif
2.5.2.1 Consideraciones Importantes
 Seguro Oncológico exclusivo para clientes de Scotiabank

 Monto de la prima será cargado mensualmente en la tarjeta designada de
Scotiabank.
 Este producto ya no se comercializa.
 Edad máxima de permanencia sin límite
2.5.2.2 Coberturas de acuerdo a los planes de salud
50
2.5.2.3 Atenciones de Tratamiento Oncológico
Atenciones de Tratamiento Oncológico
1 Cliente Solicita atención por tratamiento de Cáncer
2 Asesor de LPS Valida si se atiende en la Clínica San Felipe
3 Cliente Si la respuesta del cliente es negativa:

4 Asesor de LPS
para atenciones de tratamiento de cáncer.
5 Cliente Si la respuesta del cliente es afirmativa:
Solicitar datos: Nombre y apellido, DNI, Tipo de

6
tratamiento, médico tratante (si lo tuviese)
Asesor de LPS Indicar al cliente que se coordinará de manera
7 interna y le devolverán la llamada en un plazo
máximo de 24 horas.
Informar del caso enviando los datos solicitados del cliente a:

2.5.2.4 Indemnización por Primer Diagnóstico Oncológico
Procedimiento para Línea Positiva Salud:
Consulta como recibir la indemnización por primer

1 Asegurado
diagnóstico de cáncer.
51
Le indica que se acerque a cualquiera de nuestras
plataformas con la historia clínica, el examen
2 Asesor de LPS
Anatomopatológico(también llamado informe
histopatológico), DNI y copia.
Procedimiento para Plataforma:
Solicita la indemnización por primer diagnóstico de

1 Asegurado
cáncer
Solicita al cliente completar el FUS y solicita los

siguientes documentos: la historia clínica, el examen
Ejecutivo de Plataforma anatomopatológico, copia de DNI.
2
Informa al cliente que el plazo máximo de evaluación
es de 30 días calendario y 30 días calendario
adicionales para el pago de la indemnización.
Enviar los documentos a Sulyn Villanueva (Siniestros) para la evaluación del

caso.
2.5.2.5 Indemnización por muerte accidental
Véase en la Biblioteca Virtual>3. Asistencia Médica> Pólizas de

Clientes>Scotiabank> Cesión Cardif> Clausulas Adicionales Seguro
Oncológico (26.02)
2.5.2.6 Indemnización por gasto de sepelio por fallecimiento de cáncer
Para brindar dicha cobertura, el beneficiario deberá presentar en original o

certificación de reproducción notarial (antes copia legalizada) los siguientes
documentos:
 Acta de Partida de defunción

 Certificado de defunción con causal de fallecimiento.
 Fotocopia del DNI del beneficiario.
 Facturas originales de gastos cubiertos, en caso de reembolso de gastos
de sepelio.
2.5.2.7 Gastos de Hospitalización y/o tratamiento ambulatorio
Revisar los planes de salud (D,E,F) para ver detalle de cobertura.

52
2.5.2.8 Chequeo Preventivo Oncológico
La póliza contempla las siguientes atenciones:
Informar al asegurado la diferencia entre ambas cuando nos solicite un

"chequeo preventivo". Posterior a ello, derivar a Oncosalud (01) 513-7900
Considerar:
 El asegurado tiene derecho a la evaluación médica oncológica y al

despistaje oncológica, una vez al año.
2.6 Procedimiento de Transferencia de llamadas
Procedimiento para transferencia de llamadas

Central Telefónica/Otra área
Llama a LPS solicitando hablar
1 Asegurado
con alguien de La Positiva
debe indicar al cliente que se
comunique con nuestra central
2 Asesor de LPS telefónica al 2110000 opción 2.
Registra llamada como ATÍPICA
53
a Línea Positiva In
1 Asegurado
sobre seguros que atiende LP In
Consulta NOMBRE +
DNI/PLACA
2 Asesor de LPS
Transfiere la llamada a LP IN
Registra llamada como ATÍPICA

Televentas/Delivery
1 Asegurado
sobre seguros que atiende LP In
Consulta NOMBRE +
DNI/PLACA
Valida caso anterior
Si no hay caso anterior, crea
caso
Si hay caso anterior, registra
2 Asesor de LPS llamada como comentario
Transfiere la llamada a
Televentas
Si valida que es la 3ra llamada
sin que le contesten, registra en
SF y deriva la llamada a
Supervisión/Analista LP
Las tipificaciones se encuentran en Biblioteca Virtual>Procedimientos>Manual de

Tipificaciones.
3. EPS
3.1 Procedimientos
3.1.1 Anulación de EPS
Anulación de EPS, directamente con el área de rrhh de la empresa
54
3.1.2 Atención Ambulatoria EPS (Planes de Salud)

N Procedimiento Descripción
Si dicha información no resuelva
1 Buscar al cliente en Salesforce la necesidad del cliente pasa al
nivel 2
Buscar la Tabla de Beneficios en
2
Biblioteca Virtual

3.1.3 Atención Hospitalaria EPS

asegurados; por tanto, el procedimiento será el siguiente:


1 Clínica
de asegurado

Salesforce.
Valida en SITEDS
2 Asesor de LPS
de Garantía por hospitalización para la
evaluación del médico auditor. Esta
solicitud se realiza por la Web Clínicas.
Indica la cobertura a pagar por el
paciente

55
Asesor de LPS no brinda ningún código de caso, solo brinda información de las
coberturas. La clínica debe gestionar la carta de garantía.
3.1.4 Consulta Médica a Domicilio
Procedimiento para atención médica a domicilio
1 Asegurado Llama a LPS para solicitar un médico a domicilio


2. Central Médica no está

2 Asesor de LPS 1. Transfiere la llamada disponible (sólo se esperará 30
segundos), indica que se
Medica y está disponible
que le devolverán la llamada

Speech: "Vamos a
nuestros doctores se
transferirle a nuestra
encuentran en línea, ni bien
Central Médica para que
terminen se comunicarán con
realicen la coordinación"
usted"
56
Central Médica devuelve la
Confirma datos del llamada y realiza consulta del
paciente (edad, dirección estado del paciente para
y/o referencia y teléfono) determinar el tipo de atención
(ambulatoria, ambulancia o que
se vaya a la clínica)
estado del paciente para
En el caso que se determine,
determinar el tipo de
que sea atención ambulatoria o
atención (ambulatoria,
ambulancia:
ambulancia o que se vaya
a la clínica)
En el caso que se
Central determine, que sea
3 con proveedor de acuerdo a la
Medica atención ambulatoria o
Matriz
ambulancia:
Indica al asegurado que le
Se comunica con el asegurado
devolverá la llamada para
para confirmar datos
indicarle el tiempo que va
(edad, dirección y/o
a demorar el doctor a su
domicilio
Indica el tiempo que va a

Coordina con el proveedor
demorar el doctor al domicilio,
(tiempo y/o fecha y el
el doctor y el deducible de la
nombre del doctor)
atención
Devuelve la llamada al
cliente e indica el tiempo,
doctor, deducible y
coaseguro de atención

57
3.1.5 Solicitud de consejería médica
Consejería médica es gratuita, en este caso se utiliza término usuario en el

procedimiento ya que se atenderían el total de llamadas sólo por consejería
médica.

Usuario - Línea Positiva Salud
1 Asegurado Llama a LPS para solicitar consejería médica
2. Central
Médica indica
que se
encuentra
1. Transfiere la llamada ocupado, por
internamente a la Central Medica tanto Asesor
LPS indica al
2 Asesor de LPS asegurado que
le devolveran la
llamada
Speech: " En
estos
momentos
nuestros
Speech: "Vamos a transferir a
doctores se
Central Médica para que termine la
encuentran en
coordinación"
línea, ni bien
terminé se
comunicará
con usted"
Llama a LPS e informa que requiere asesoría médica por

1 Usuario
teléfono. (Consejería Médica)
Recibe llamada. (Aplicando la Guía de Atributos de la

2
Llamada)
Médico de
3 Solicita datos del usuario. (DNI + Nombre completo)
Central
Valida si usuario se encuentra en nuestro sistema y genera
4
un caso en el sistema Salesforce (SF).
58
*Si usuario no es encontrado en el sistema, de igual forma
genera el caso en salesforce (SF) y tipifica con los datos
con tipo TCV e indicar lo ocurrido. Si de antemano el
usuario indica que no es afiliado nuestro, se consigna así
en los comentarios del caso.
Indica al usuario que detalle el motivo de consulta y

5
escucha activamente.
De acuerdo a la información brindada orienta al usuario en

la posibilidad diagnóstica y en alternativas de tratamiento
que no incluya medicamentos.
El Speech será el siguiente:

6
“Sr./Sra. “X” De acuerdo a lo que menciona, podríamos
estar ante un cuadro de “XX” y estas medidas podrían
ayudarle “XX”, si no encuentra mejoría es recomendable se
dirija por consulta externa para que sea evaluado por la
especialidad de “x”/emergencia.”
Si el usuario solicita se le prescriba una receta médica. El

speech será el siguiente:
7 “Sr./Sra. “X” Debido a que no puedo realizar un examen

directo de lo que me está manifestando no es conveniente
que le indique un medicamento específico ya que podría
resultar en un cuadro adverso para usted.”
Tener en cuenta en el desarrollo de la atención:
1. Se debe orientar al usuario en relación al diagnóstico que

podría estar presentando (Diagnóstico presuntivo)
2. Especificar medidas higiénico dietéticas/alternativas de

terapia no medicamentosa.
8 3. No indicar “no puedo recetarle”.
4. Tener en cuenta lo establecido en la Guía de atributos de

la llamada, sobretodo la “consulta adicional”.
*El motivo de consejería médica es diverso, se ha tomado

en cuenta el caso donde el usuario necesita conocer que lo
que le está sucediendo y sobre todo si solicita un
tratamiento médico”
Si es afiliado nuestro y considera necesario que afiliado sea

evaluado por ambulancia o médico a domicilio:
9 Confirmar dirección, referencia, teléfonos de contacto y

seguir procedimientos detallados en incisos a) y b).
*Tener en cuenta población vulnerable.
59
Si no es afiliado nuestro, orientar para que sea evaluado en
10
establecimiento de salud.
Queda satisfecho con información brindada y finaliza

11 Usuario
llamada.
Registrará información brindada en el sistema Salesforce y

Médico de cierra el caso.
12
Central
FIN
3.1.6 Emergencia Accidental
Ante una emergencia accidental en donde se encuentra involucrado un

vehículo, no se debe solicitar denuncia policial.


1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS
al 100%*

60
3.1.7 Emergencia Médica
Procedimiento para Emergencia Médica


1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS Informa que, si se conoce el

diagnóstico del médico tratante, se
autoriza al 100%. Caso contrario,
recibe atención ambulatoria.

61
3.1.8 Cirugía Ambulatoria
Procedimiento para Cirugía Ambulatoria
1 Clínica
del asegurado por cirugía ambulatoria

Salesforce

2 Asesor de LPS
asegurado
Informa que tiene que enviar una carta de

garantía a la Web de Clínicas.
62
3.1.9 Transporte por evacuación por emergencia
Procedimiento para transporte por evacuación por ambulancia
1 Asegurado Llama a LPS para solicitar una ambulancia


Consulta por el malestar del paciente

2 Asesor de LPS
2. Central Médica indica que se
1. Transfiere la
llamada internamente
a la Central Medica
que le devolveran la llamada
Speech: "Vamos a
transferir a Central
nuestros doctores se encuentran
Médica para que
en línea, ni bien terminé se
termine la
comunicará con usted"
coordinación"
Realiza consulta del estado del

Confirma datos del
paciente para determinar el tipo
paciente (edad,
de atención (ambulatoria,
dirección y/o
ambulancia o que se vaya a la
clínica)

estado del paciente
para determinar el En el caso que se determine, que
3 Central Medica
tipo de atención sea atención ambulatoria o
(ambulatoria, ambulancia:
ambulancia o que se
vaya a la clínica)
En el caso que se
determine, que sea
atención ambulatoria
Matriz
o ambulancia:
63
Indica al asegurado
que le devolverá la Se comunica con el asegurado
llamada para indicarle para confirmar datos (edad,
el tiempo que va dirección y/o referencia y
demorar la telefono)
ambulancia
Coordina con el
Indica el tiempo que va a demorar
proveedor (tiempo de
en llegar la unidad y médico que
la llegada de la
acudirá, de estar conforme,
unidad y médico que
coordina servicio.
acudirá)
Devuelve la llamada
al cliente e indica el
tiempo y doctor y de
estar conforme,
coordina servicio.
64
65
3.1.10 Atención por maternidad
Procedimiento para atención por maternidad
1 Clínica
de asegurado

Salesforce

2 Asesor de LPS

asegurado
Para visualizar el porcentaje de cobertura de maternidad se debe de revisar la

póliza del asegurado.
3.1.11 Atención por Oftalmología
Los tratamientos ambulatorios u hospitalarios relacionados a enfermedades

serán cubiertos según red de clínicas.
66
Procedimiento para atención por oftalmológica

1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS

asegurado
3.1.12 Atención por odontología
Los tratamientos ambulatorios serán cubiertos de acuerdo a la red de centros

odontológicos de la póliza del asegurado.
La cobertura odontológica se brinda de acuerdo a las condiciones estipuladas
en el Plan de Salud, según lo siguiente:
a) Examen oral inicial.
b) Radiografías.
c) Profilaxis general.
d) Flúor y sellantes (hasta los 12 años).
e) Restauraciones: amalgama, resina, resina con luz alógena.
f) Terapia Radicular (endodoncia).
g) Pulpectomía.
h) Apiceptomía.
i) Extracciones.
67
Procedimiento para atención por odontología

1 Clínica
de asegurado

Salesforce

2 Asesor de LPS
asegurado
3.1.13 Chequeos Médicos
Procedimiento para chequeo médico en planes de EPS

Llama a LPS para solicitar un chequeo

1 Asegurado
médico
Verifica la cobertura en su póliza y

2 Asesor de LPS
brinda opciones de atención de
acuerdo a la relación de
proveedores.
68
3.1.14 Cartas de Garantía
La clínica se comunicará con LPS cuando el SITEDS no encuentre a los

asegurados. Por tanto, el procedimiento será el siguiente:


1 Clínica
de asegurado

Salesforce
de Garantía por hospitalización y/o
procedimientos para la evaluación del
2 Asesor de LPS
médico auditor. Esta solicitud se
realiza por la Web Clínicas.

paciente
Indica el código de caso, como
informe.
3.1.15 Procedimiento de Informes de Carta de Garantía
Línea Positiva Salud, solo brinda el estado de la carta de garantía según lo

indica el procedimiento.
1 Afiliado Llama a LPS solicitando saber Estado de Carta de Garantía

2 Asistente Línea
Valida datos del afiliado en el sistema.
Positiva Salud
69
DNI, Nombres y Apellido del paciente.
3
Genera un caso en el sistema Salesforce (SF) y tipifica los datos,
como:
Eps/informes/ninguno/póliza/coberturas/ninguno
Ingresa a la WEB de Clínica, busca la CG del asegurado e ingresa a
4 la opción Histórico para conocer el Estado de la misma.
Informa al asegurado el estado de la CG según sea el caso.
5 Aprobado: “Sr(a) XXXXXXX, hemos validado su solicitud y

su Carta de Garantía ha sido aprobada y tiene una vigencia
de 30 días.
Observado: “Sr(a) XXXXXXX, verificamos que nuestros
médicos auditores aún están evaluando su carta”. (si la
carta tiene más de 3 horas y no tiene respuesta se deberá
enviar correo a las siguientes personas)
EPS:
Srta. Evelyng Olivo Anexo 223-9621 Srta.
Rocio Salva Anexo 223-9616
6
Correo: asistente.cg@lapositivaeps.com.pe
Observación Levantada: Sr(a) XXXXXXX, estamos

solicitando datos a la clínica y estamos a la espera de la
respuesta por parte de ellos.
70
 Rechazado: Sr (a) XXXXXX, según validamos la carta de
garantía ha sido rechazada y por política de protección de
datos no podemos brindar mayor; sin embargo,
agradeceremos contactarse con la clínica para que le
brinden toda la información. (EPS y SCTR)
Si el afiliado indica no estar de acuerdo con el motivo de su rechazo

será derivado a las siguientes personas:
EPS (Solo Planes de Salud) – enviar correo a las siguientes
personas:
elvia.angulo@lapositivaeps.com.pe
roxana.tapia@lapositivaeps.com.pe
7 Afiliado graciela.domenack@lapositivaeps.com.
pe
SCTR: enviar correo a Enrique Gonzales y Graciela Domenack.
enrique.gonzalez@lapositivaeps.com.pe
graciela.domenack@lapositivaeps.com.pe
Nota: En caso la clínica y/o asegurado requiera alguna autorización urgente

los días sábado, domingo o feriado, esta debe ser derivado inmediatamente
a la central médica para que consulten con los médicos auditores y la clínica.
3.1.16 Coordinación de Médicina a Domicilio por Farmadelivery - Mobility

(APP)
Línea Positiva en cada atención de AMF Y EPS debe decir el siguiente

speech:
“Estimado cliente, recuerde que puede coordinar el envio de sus medicinas
usando nuestra app La Positiva, a través de la opción Farmadelivery y con
solo enviar una foto nítida de la receta médica, usted podrá recibir sus
medicinas en casa.”
Coordinación de Medicina a Domicilio por Farmadelivery - MOBILITY
71
1 Ingresa a la app.
2 Escoge la opción Farmadelivery.
3 Afiliado Saca foto a la receta médica.
4 Digita dirección a donde será dirigido el pedido.
5 Especifica la forma de contacto: Whatsapp/llamada.
Visualiza caso creado automáticamente en el Salesforce y recibe notificación

6
por correo electrónico del caso creado.
Envía mensaje de whatsapp al afiliado indicando que su solicitud está siendo

procesada.
Tiempo máximo de respuesta: 05 minutos:

7
El mensaje es el siguiente: "Buenos días/Buenas tardes. Estamos
procesando tu solicitud y contactando con las farmacias asociadas para
brindarte los mejores resultados. Pronto te enviaremos la cotización de tu
pedido."
Abre el caso, donde ya se encuentran registrados los datos del afiliado y el

8
link para visualizar la receta médica.
9 Valida datos registrados del afiliado y que la receta pertenezca al asegurado.
Si la receta no pertenece al asegurado, se debe actualizar la información

10
presionando el botón actualizar cliente/póliza y buscar al asegurado correcto.
Médico de Abre el link, y valida en la receta:

Central
1. Establecimiento de salud donde recibió la atención corresponda a la red
de clínicas
2. Vigencia de la receta: siete días contados a partir de la fecha de atención
3. Diagnóstico y CIE10
4. Medicamentos: no sean una exclusión del condicionado, presentación,

cantidad (*)
11
5. Pertinencia médica: de acuerdo al diagnóstico consignado en la receta.
6. Sello y firma del médico tratante.
(*) De acuerdo a condiciones de la póliza (Capítulo III Cobertura del Seguro)

el tratamiento médico no debe ser prescrito por el tratante por más de 30
días. Si la cantidad de medicamentos prescritos excede este tiempo se debe
revisar si existe autorización por parte del Gestor de Siniestralidad, de no
existir autorización, se debe remitir el caso por correo electrónico a Gestora
de Atención Prehospitalaria para que sea canalizado con el Gestor de
Siniestralidad.
72
(*) Si la receta incluye medicamentos de alto costo (> S/500.00 o
medicamentos oncológicos debe ser solicitado por carta de garantía
Tiempo máximo para validación de 9 y 10: 05 - 07 minutos
Ingresa a la Línea Médica, registra datos en los campos pendientes en

12
Coordinación del Servicio y da click en guardar.
Dar Click en “Nuevo Medicamento”, donde se muestran todos los campos a

13
ser llenados por cada uno de los medicamentos.
Antes de realizar la búsqueda del medicamento señalar (dar check) "todos

14
los campos" y dar click en la lupa.
Se abre otra ventana, en la cual se realiza la búsqueda del medicamento,

sea en principio activo o comercial* y selecciona el medicamento**
*Al consignar las primeras letras del medicamento aparecen las opciones.
15
**Si el medicamento no se encuentra en base de datos debe agregarlo
directamente en la plantilla del correo (incluir todos los datos
correspondientes)
16 Registrar dosis, frecuencia, duración y cantidad.
Dar check en coberturado o no coberturado*.

17 *Si en la solicitud hay medicamentos no coberturados, llamar al afiliado para
indicarlo.
18 Guardar y dar click en guardar y nuevo para registrar otros medicamentos.
En la línea médica, en “Historial de Actividades” dar click en "Enviar un

nuevo mensaje de correo electrónico", click en seleccionar Nueva Plantilla,
buscar "Plantilla Central Médica", dar click en plantilla "Cotización de
medicamentos", con el cual se visualizarán los siguientes campos:
1) Cobertura
2) Nro Caso
19 3) Siniestro
4) Empresa
5) Coaseguro:
6) Diagnóstico
7) Medicina
8) Médico De Central
20 Registrar copago en la trama.
73
Envía trama por correo a proveedor, realizando la selección en el campo
21 “Para” con la lupa y seleccionar el proveedor.
Tiempo máximo para pasos 12 al 17: 05- 07 minutos.
Responde correo electrónico a Central Médica indicando que cuenta/no

Proveedor de cuenta con stock de los medicamentos solicitados y envía monto total de la
22
Farmacia atención.
Tiempo máximo de respuesta: 10 minutos.
23 Recibe correo electrónico del proveedor.
Si cuenta con stock:
Ingresa a la línea médica, en “Historial de Actividades” dar click en "Enviar

un nuevo mensaje de correo electrónico", seleccionar Plantilla, buscar
"Plantilla Central Médica", dar click en plantilla "Medicina por Atención en
Clínica V2". Se visualizará toda la plantilla con los datos:
1. Cobertura
2. Paciente
3. Póliza/Certificado
4. Teléfono
24
5. Direccion De Envio
6. Nro Caso
Médico de
Central 7. Siniestro
8. Empresa
9. Coaseguro
10. Diagnóstico
11. Medicina
12. Médico De Central
Registrar copago en la trama y enviar por correo electrónico al proveedor.

25
Continuar paso 27
26 Si proveedor de farmacia no cuenta con stock, volver a paso al paso 19
Ingresa a Línea Médica, en Coordinación de Medicinas selecciona el

27 proveedor con el que se realizó la coordinación de medicinas.
Tiempo máximo para pasos 23 al 27: 02 minutos.
28 Afiliado Recibe una notificación push donde se le informa que su solicitud ha sido
74
coordinado con la farmacia “x”.
“Farmadelivery: La farmacia "X" ha recibido tu cotización. Se pondrán en

contacto contigo para contirmar el servicio."
29 Recibe correo electrónico.
Se comunica con afiliado, confirma medicación, monto a pagar según

30
copago y coordinan hora de entrega en la dirección indicada.
Proveedor de Si en la trama algún medicamento ha sido señalado como no coberturado,

Farmacia coordina con afiliado si desea que también sea gestionado como particular.
31 De ser afirmativa la respuesta de afiliado, se gestiona con boletas por

separado.
De ser negativa la respuesta del afiliado, continuar con paso 32.
32 Llega a domicilio a hora coordinada con el afiliado.
Recibe la receta del afiliado y entrega medicación de acuerdo a lo detallado

33
en la receta.
34 Entrega boleta y da por concluía la atención.

Proveedor de
Farmacia Envía reporte* de la atención realizada, incluyendo hora de entrega a su
central y esta a su vez al grupo de whatsapp conformado por el proveedor y
médico de central. (Proveedor Boticas Perú)
35
*Semanalmente, el proveedor envía un reporte donde se consolida las
atenciones de la semana a los correos cynthia.salcedo@lapositiva.com.pe y
a lucia.gaona@lapositiva.com.pe
Registra la información en el sistema salesforce la información recibida por

36 Médico de whatsapp
Central
37 Cierra el caso en el sistema salesforce.
De haber algún inconveniente o caso especial a tratar, la central médica lo

coordinará directamente con la Gestora de Atención Prehospitalaria.
3.1.17 Cobertura de Sepelio en planes de Salud EPS
En el caso de EPS, se otorga este beneficio a los asegurados afiliados en el

plan adicional 1. Revisar.
Procedimiento para cobertura de sepelio en un plan de Salud
Llama a LPS para reporta el
1 Familiar del Asegurado
fallecimiento
75
Speech: "Sr. Le damos el más sentido
pésame por la perdida y vamos a
tomar algunos datos para la
coordinación del servicio"
Solicita el DNI del fallecido

Validar la póliza del asegurado en
Salesforce y las condiciones de la
póliza
Informar las condiciones de la póliza
Solicita el Nombre del contacto
2 Asesor de LPS Solicita el teléfono de contacto
Solicita que el certificado de defunción

se lo envíen al Whatsapp de Central
Médica (961755298)
Informa al familiar que una funeraria se

va a comunicar en breves momentos
Busca en la póliza del cliente la

funeraria de la red de clínicas de la
póliza
Se contacta con la funeraria para

coordinar la atención.
Se contacta con el cliente para realizar
3 Funeraria
la atención
La presente cobertura será otorgada en caso de fallecimiento del Asegurado

bajo cualquiera de las siguientes modalidades, el cual deberá encontrarse
debidamente establecida en las condiciones particulares:
a) A través de la central de atención de servicios o funerarias afiliadas:
La cobertura de sepelio será otorgada directamente por La Positiva o por
funerarias afiliadas hasta la suma asegurada establecida, según la cobertura
que corresponda al plan elegido y las condiciones de la póliza.
Esta modalidad es aplicable en las ciudades del Perú donde se tenga a
disposición atención directa, según lo que se informe al momento de solicitar
el servicio de sepelio.
b) Reembolso de gastos de sepelio: La Positiva reembolsará, hasta la
suma asegurada establecida en la póliza, los gastos de sepelio incurridos a
la persona natural o jurídica que acredite haber realizado dicho gasto
mediante presentación de facturas o boletas de venta originales.
76
Cuando la atención es vía reembolso, el asegurado deberá presentar a La
Positiva los siguientes documentos en certificación de reproducción notarial
(antes “copia legalizada”):
- Acta o Partida de defunción original.
- Certificado de defunción original con causal de fallecimiento.
- Fotocopia del DNI del Beneficiario.
- Parte policial Atestado Policial y/o Informe Policial original, según
corresponda.
- Protocolo de necropsia original, de haberse realizado.
- Facturas originales de gastos cubiertos.
La tipificación en Salesforce para Línea Positiva en caso de Planes de
Salud de EPS es la siguiente:
3.1.18 Procedimiento activación Póliza Viajero Plan Adicional 2

(Backoffice Salud)
Nota: No todos los planes adicionales tienen este beneficio, validar revisando el
plan de salud en la Biblioteca Virtual.
77
78
3.2 Información de Chequeos Médicos Preventivos
3.2.1 En Oftalmología
Cubre un chequeo oftalmológico una vez al año, durante la vigencia de la

póliza.
del plan de salud del asegurado.
Procedimiento de información para chequeo preventivo oftalmológica
79
1 Asegurado
para un chequeo oftalmológico

oftalmológicos para dicho chequeo.
2 Asesor de LPS Consulta por el distrito en que se

encuentra
Brinda información del centro

oftalmológico más cercano

directamente con dicho centro para
coordinar una cita.
3.2.2 En Odontología
Cubre un chequeo odontológico una vez al año, durante la vigencia de la

póliza.
Procedimiento de información para chequeo preventivo odontología
1 Asegurado
para un chequeo odontológico
2 Asesor de LPS
80
médicos para dicho chequeo
Consulta por el distrito en que se

encuentra
Brinda información del centro médico
más cercano

directamente con dicho centro médico
para solicitar una cita
3.3 Reembolso
EPS:
Se debe revisar el plan de salud de cada asegurado, debido a que cada
empresa cuenta con beneficios diferentes.
Ver archivo de EPS-INSTRUCTIVO ATENCIONES DE REEMBOLSO EPS en
la Biblioteca Virtual > EPS
4. SCTR Salud
4.1 Procedimientos
4.1.1 Anulación de SCTR
Anulación de SCTR, no se puede anular a excepción de un error de la

compañía.
81
4.1.2 Atención Ambulatoria SCTR Salud

N Procedimiento Descripción
1 Buscar al cliente en Salesforce la necesidad del cliente pasa al
nivel 2
2 Busca en la OV la necesidad del cliente pasa al
nivel 3
3 Busca en el SED la necesidad del cliente pasa al
nivel 4
4 Empresa VIP o Mes vencido
Sino lo encuentra lo deriva al BO, quien se contacta con emisión para validar
Procedimiento para Atención Ambulatoria por SCTR

Llama a LPS para solicitar la cobertura del
1 Clínica
asegurado
Solicita el DNI + Nombre del paciente
Verifica información y póliza en Salesforce-OV-
SED-Empresas mes vencido
Solicita RUC y Nombre de la empresa
Consulta si la persona acude con hoja firmada y
2 Asesor de LPS
sellada por la empresa
Indica el deducible a pagar por el paciente
Registra en Salesforce
Indica Speech: Recuerde que la atención debe
ser facturada a nombre de La Positiva EPS

por parte de la clínica / farmacia, se le debe indicar que solicite la medicina
por Farmadelivery desde la APP.
4.1.3 Emergencia Accidental para póliza de SCTR Salud
Ante una emergencia accidental en donde se encuentra involucrado un

vehículo, no se debe solicitar denuncia policial.
82

1 Clínica
de asegurado

Salesforce
2 Asesor de LPS
al 100%*

por parte de la clínica / farmacia, se le debe indicar que solicite la medicina
por Farmadelivery desde la APP.
4.2 Reembolso
SCTR Salud:
La póliza no cuenta con dicho beneficio, sin embargo ofrecemos dicho
beneficio para atenciones solicitadas en zonas alejadas en las cuales no se
cuente con clínicas afiliadas, o en aquellos casos en los cuales la clínica negó
el medicamento o atención al afiliado.
Documentos que se debe entregar en cualquier Plataforma a nivel nacional:
1. Solicitud Médica de Accidentes de Trabajo
83
2. Recibo por honorarios profesionales
3. Ordenes de Laboratorio o exámenes auxiliares
4. Ordenes de Medicamentos
5. Facturas o comprobantes de pago originales a nombre de La Positiva EPS.
Razón Social: La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud
RUC: 20601978572
Dirección: Cal. Francisco Masías Nro. 370 Lima - Lima - San Isidro
6. Liquidación de gastos, en caso de hospitalización
7. Historia clínica y/o resultados de los exámenes, tratamiento o epicrisis, en
caso de hospitalización.
8. Encabezado del estado de cuenta de la empresa para el depósito
correspondiente o número de cuenta bancaria.
9. Indicar correo de Representante de empresa, para el envío de confirmación
de pago de reembolso.
Plataforma crea caso nuevo, siempre y cuando no exista uno, o deja
comentarios en el caso ya creado, deriva los documentos a: Elvia Angulo
/Roxana Tapia.
84

0 Manual de Atención SALUD PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

0 Manual de Atención SALUD PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MANUAL DE ATENCIÓN

1.1 Funciones de Línea Positiva Salud

 Orientar al cliente (coberturas, beneficios, chequeos, plazos, etc)

1.2 Funciones de Central Médica

 Brindar consejería telefónica al usuario

2.1 Información para afiliaciones a productos modulares

2.1.1 Descripción de los nuevos planes

El producto Medisalud y las modalidades de plan para el portafolio individual

2.1.2 Segmentación de planes Medisalud:

 Medisalud Básico: Dirigido a las familias peruanas que buscan un seguro de

La estructura de primas para la suscripción de riesgos se compone según el

2.1.4 Estructura de Primas de los nuevos planes y Descuentos:

Primas por Plan Individual y Familiar

 La tarifa se otorga según contratación Individual o Familiar. La tarifa

2.1.5 Personas Asegurables y Nueva solicitud de Afiliación:

 En calidad de Titular toda persona que no haya cumplido el límite de edad de

Nueva Solicitud de Afiliación:

 La solicitud de afiliación para la venta de productos de Asistencia Médica

Es importante indicar si el asegurado ha tenido un seguro de salud anterior en

 Constancia de periodo de cobertura anterior o vigente de Aseguradora.

La solicitud de afiliación completa deberá indicar la aseguradora anterior y

 De planes de asistencia médica del mercado hacia nuestros productos 120

Hasta que el asegurado no haya presentado los documentos completos no se

2.1.6 Precisiones al proceso de Suscripción

A continuación, se describen las principales actividades del proceso de venta y

Si contratante es una empresa, adjuntar copia SUNAT

 Constancia de periodo de cobertura anterior o vigente de Aseguradora.

Nota: Solicitud de afiliación o declaración de salud completa, deberá indicar

La solicitud de afiliación completa deberá indicar la aseguradora anterior y

 De planes de asistencia médica del mercado hacia nuestros productos 120

Hasta que el asegurado no haya presentado los documentos completos no se

Renovaciones y Migración de Productos:

Las renovaciones de la cartera vigente migrarán a los nuevos productos a partir

2.1.7 Otras generalidades

 Si el asegurado decide cambiar opción de pago anual por mensual, y ya está

2.2.1 Anulación de Póliza de AMF

 Llenar FUS completo y sellar con fecha de recepción

La Tipificación en Salesforce para Plataforma es la siguiente:

Deberás registrar el motivo relacionado a la anulación, dentro del caso creado.

Ejm: El cliente desea anular la póliza porque no la ha recibido, marcar “Mala

2.2.2 Atención Ambulatoria AMF

La clínica se comunicará con LPS cuando en el SITEDS no se encuentren a los

Procedimiento para ver detalles de cobertura en póliza vigente

Que contiene Condiciones

Procedimiento para Atención Ambulatoria

Solicita el DNI del paciente

En caso el cliente presente algún inconveniente con la entrega de medicinas

La clínica se comunicará con LPS cuando en el SITEDS no se encuentren a los

Procedimiento para Atención Hospitalaria

Llama a LPS para solicitar la cobertura

Solicita el DNI del paciente

Verifica información y póliza en

En caso el cliente presente algún inconveniente con la entrega de medicinas

Procedimiento para atención médica a domicilio

Solicita el nombre de la persona de contacto

Solicita el DNI del paciente

Solicita una dirección de referencia

2. Central Médica no está

Speech: " En estos momentos

Central Médica devuelve la

Indica al asegurado que le

En caso el cliente presente algún inconveniente con la entrega de medicinas

2.2.5 Solicitud de consejería médica