PLAN DE STFT1

PROCESO CODIGO
EMERGENCIA 1

INSCRIPCION DE VERSIO
FORMATO 1
BRIGADISTA N

DATOS DEL BRIGADISTA

                 
_____ / _____ /
  FECHA DE SOLICITUD: ______        
                 
  NOMBRE Y APELLIDOS:            
  LUGAR, FECHA DE NACIMIENTO:          
  CEDULA N°:    
DE:      
  GRUPO SANGUÍNEO Y RH:          
  ESTATURA:     PESO: GÉNERO: F____ M____
EDAD:
  EMPRESA PROMOTORA DE SALUD:       __________
  ARL:              
SI
NO _______
  LIMITACIONES FISICAS: ________ _ CÚAL?      
  ESTADO CIVIL:            
SI
NO _______
  USA ANTEOJOS? ________ _ TELÉFONO:    
  CORREO INSTITUCIONAL:          
  DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:   BARRIO:      
N° TEL.
  N° CELULAR: _________________________________ OFICINA:_______________  
                 
INFORMACIÓN GENERAL
               
  SUBDIRECCIÓN O DEPENDENCIA A LA CUAL PERTENECE:      
  UBICACIÓN EXACTA DONDE LABORA:          
  CARGO:              
TIPO DE VINCULACIÓN: PLANTA _____ CONTRATISTA
  ______  
EN CASO DE EMERGENCIA
  LLAMAR A:          
TELÉFON
  NOMBRE:         O    
TELÉFON
 
  NOMBRE:         O  
               
  GRUPOS DE SOCORRO A LOS QUE HA PERTENECIDO Y/U OTRAS BRIGADAS  
     
     
                 
  EN QUÉ BRIGADA SE QUIERE ESPECIALIZAR (Marque con una x)  
  PRIMEROS AUXILIOS    
  EVACUACION    
  CONTRA INCENDIOS    
  LIDER DE BRIGADA    
                 
¿POR QUÉ DESEA PERTENECER A LA BRIGADA?
                 
                 
NOMBRE DEL BRIGADISTA: FIRMA:
NOMBRE DEL JEFE INMEDIATO: FIRMA: