Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina y
Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II durante la
pandemia de COVID-19: ¿Pueden continuarse o deben suspenderse?
Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers during COVID-19
pandemics: should they be continued or suspended?
Dr. Joel R. Juárez1, Dr. Juan C. Cárdenas1, Dra. Francy J. Bravo1, Dr. Mauro R. Barrios1, Dr. Luis E. Gutiérrez-Abarca1,
Dra. Aiza I. Gauna1, Dr. Gianfranco Corbascio1, Dra. Marlin G. Sánchez1.
Residente de Cardiología Clínica. Centro Cardiovascular Regional Centro Occidental ASCARDIO - UCLA
RESUMEN
La pandemia de COVID-19 mantiene al
mundo en emergencia sanitaria, maximizando el nivel
de respuesta para evitar la transmisión de la
enfermedad. Se ha demostrado que el sistema renina
angiotensina aldosterona (SRAA), especialmente la
Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2),
molécula con amplia distribución en diferentes
tejidos, desempeña un papel protagónico en la entrada
del SARS-CoV-2 a la célula. Una vez dentro del
huésped, tiene afinidad por el neumocito tipo II,
aunque también con distribución sistémica,
ocasionando graves manifestaciones clínicas. En
múltiples estudios descriptivos que incluyen cohortes
de pacientes contagiados con el SARS-CoV-2 en
China, se ha informado que los pacientes con edad
avanzada, portadores de comorbilidades crónicas
como hipertensión arterial, enfermedad arterial
coronaria y diabetes mellitus desarrollan mayores
complicaciones y presentan mayor tasa de
mortalidad. Basado en modelos animales, se conoce
que los Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA) y los Antagonistas de los
Receptores de Angiotensina II (ARA II), aumentan la
expresión de la ECA2 a nivel tisular. Sin embargo,
esta afirmación es controversial. De acuerdo a estas
CORRESPONDENCIA
Dr. Joel R. Juárez
Calle 12 con prolongación de carrera 17, ASCARDIO.
Barquisimeto Edo. Lara. Venezuela.
E-mail: Venezuela.med2010@gmail.com
Teléfono: +58 (412) 3475395.
1
premisas, algunos autores sugirieron la suspensión
deestos fármacos en este grupo de pacientes. No
obstante, ante el escenario clínico actual, donde aún
faltan muchas dudas por esclarecer, como institución
nos unimos a las recomendaciones emitidas por
algunas sociedades científicas vinculadas al ámbito
cardiovascular sobre la no suspensión ni sustitución
de los IECA o ARAII durante la pandemia,
considerando que su suspensión podría ser
perjudicial, particularmente en pacientes con alto
riesgo de eventos cardiovasculares.
SUMMARY
The COVID-19 pandemic keeps the world
in a health emergency, maximizing the level of
response to prevent further transmission of the
disease. The renin angiotensin aldosterone (RAAS)
system, specifically the Angiotensin Converting
Enzyme 2 (ACE2), a molecule with wide distribution
in different tissues, has been shown to play a leading
role in the entry of SARS-CoV-2 into the cell, once
inside the host, it has affinity for the type II
pneumocyte; although it has systemic distribution,
and it causes serious clinical manifestations. In
multiple descriptive studies including cohorts of
patients infected with SARS-CoV-2 in China, it has
been reported that patients with advanced age,
carriers of chronic comorbidities such as
hypertension, coronary artery disease and diabetes
develop greater complications and higher mortality
rate. Based on animal models, Angiotensin
Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) and
Angiotensin II Receptor Blockers (ARBs), increase
the expression of ACE2 at the tissue level. However,
this claim is controversial. According to this premise,
some authors suggested the suspension of these drugs
in this group of patients. However, in the the current
clinical scenario, where there are still many doubts to
be clarified, as an institution we join the
recommendations issued by many scientific societies
related to the cardiovascular field on the non-
suspension or substitution of ACEIs or ARBs during
the pandemic, considering that its suspension could
be harmful, particularly in patients at high risk of
cardiovascular events.
La reciente aparición de un nuevo patógeno
responsable de una enfermedad febril con importante
afectación del sistema respiratorio y rápida
propagación en la población a finales del año 2019 en
Wuhan, China, el cual se denominó como Nuevo
Coronavirus o Síndrome Respiratorio Agudo Severo
por Coronavirus 2 (SARS-CoV-2, por sus siglas en
inglés), ha puesto en alarma epidemiológica al mundo
entero, llevando incluso al aislamiento de la ciudad.
Tal ha sido la magnitud de la emergencia sanitaria,
que el 11 de marzo de 2020 el director general de la
Organización Mundial de la Salud (OMS), el Dr.
Tedros Adhanom Ghebreyesus, en una rueda de
prensa internacional, declaró la infección como una
pandemia para aplicar un máximo nivel de respuesta
por parte de todas las naciones y organismos
internacionales1.
Esta no es la primera vez que ocurre una
epidemia por un Coronavirus. En 2002, en la
provincia de Guangdong, China, también se originó
un brote que alcanzó algunos países de Asia y Europa,
alcanzando 8096 casos infectados y 774 muertes, en
este caso se denominó a este Coronavirus como
Síndrome Respiratorio Agudo Severo por
Coronavirus (SARS-CoV, por sus siglas en inglés)2.
Otro brote que existió por Coronavirus, fue el que
ocurrió en el año 2012 en el Medio Oriente, afectando
a 27 países, y siendo aislado por primera vez en
Arabia Saudita, identificado como Síndrome
Respiratorio del Medio Oriente por Coronavirus
(MERS-CoV, por sus siglas en inglés)3. Ambos casos
fueron provenientes de una zoonosis con contagio
accidental a humanos.
2
En múltiples estudios descriptivos que
incluyen cohortes de pacientes contagiados con el
SARS-CoV-2 en China4,5,6, se ha mencionado que los
pacientes de avanzada edad, con comorbilidades
como la hipertensión arterial (HTA), la enfermedad
arterial coronaria (EAC) y la diabetes mellitus (DM),
desarrollan mayores complicaciones y tienen mayor
tasa de mortalidad. Entre estas tres comorbilidades,
aquellos pacientes portadores de HTA han tenido una
mayor prevalencia de complicaciones, pudiendo
encontrarse presente hasta en un 31% de los pacientes
que ingresan a las unidades de cuidados intensivos o
en aquellos pacientes que fallecen6. A partir de estos
estudios, muchas hipótesis han surgido para tratar de
encontrar una explicación para esta asociación.
En un estudio publicado recientemente7, se
demuestra como el SARS-CoV-2 posee una proteína
(llamada Proteína S) en su membrana, la cual se
acopla a la ECA2 facilitando así la entrada del
microorganismo a la célula huésped. Este mismo
mecanismo de entrada fue descrito para el SARS-
CoV, y estudios demostraron que ambas proteínas S
comparten el 76% de los aminoácidos que la
conforman, haciéndola una proteína determinante
para la transmisibilidad de ambos virus. También
participan en dicho mecanismo otras proteínas de
membrana, como es la Serina Proteasa
Transmembrana Tipo 2 (TMPRSS2), la cual cumple
funciones en el cebado de la proteína S (Figura 1)7.
Figura 1. Entrada del SARS-CoV-2 a las células.
Representación esquemática de la interacción del SARS-CoV-2
con las células, principalmente neumocitos tipo II. La proteína S,
del SARS-CoV-2 se una a la ECA2 y posteriormente, este es
embebido hacia el interior de la célula. Una vez dentro de ella,
inicia el proceso de replicación viral.
SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus
2. ECA2: Enzima convertidora de angiotensina II.
Como sabemos, la ECA2 es un homólogo de
la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La
ECA2 posee un solo sitio de unión activo, actuando
como una carboxipeptidasa unido a la membrana
celular de diferentes tejidos, por lo que regula
negativamente al sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA) convirtiendo la Angiotensina II
en Angiotensina 1-7. Esto ocasiona a nivel celular dos
efectos: el primero, disminuir la producción de
Angiotensina II, lo que provoca una disminución de
la vasoconstricción; y el segundo, aumentar la
producción de Angiotensina 1-7, la cual actúa como
vasodilatador unida al receptor MAS (Figura 2)8.
La distribución y la acción de la ECA2 en los
tejidos es múltiple, expresándose no solo en el
sistema cardiovascular, sino también en el sistema
digestivo, en los pulmones (en los neumocitos tipo
II), en las células que conforman el sistema inmune,
entre otros tejidos8. El SARS-CoV-2 tiene afinidad
por el neumocito tipo II, pero, una vez dentro del
huésped, puede distribuirse en el resto de los
sistemas, hecho que quizás explique la relación con
las manifestaciones clínicas sistémicas (leucopenia,
diarrea, insuficiencia cardíaca, arritmias, entre otros)
4,5,6
. reportes de casos en los cuales se basan estos estudios,
Figura 2. Esquema simplificado del SRAA – papel de la
ECA2. La ECA2 y su rol fisiológico en el SRAA como enzima
que cataliza la conversión de Angiotensina I en Angiotensina 1-9
3
y Angiotensina II en Angiotensina 1-7 la cual posteriormente se
une al receptor Mas.
SARS-CoV-2: Severe Acute Respiratory Syndrome
Coronavirus 2. ECA1: Enzima convertidora de angiotensina 1.
ECA2: Enzima convertidora de angiotensina 2. IECA:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. ARM:
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. ARAII:
Antagonistas de los receptores de angiotensina II. RM: Receptor
de mineralocorticoides. RAT1: receptor AT1. RAT2: Receptor
AT2
Basados en algunos modelos animales, se ha
propuesto que los IECA y los ARAII, aumentan la
expresión de la ECA2 en los diferentes tejidos9,10. Sin
embargo, esta hipótesis se ha puesto a prueba
recientemente en ensayos experimentales en humanos
sin encontrar que exista un incremento en el número
de receptores ECA2 tras el uso de estos fármacos11.
Bajo estas premisas, se planteó que aquellos
pacientes de edad avanzada con HTA, DM, EAC u
otras cardiopatías que estuviesen en tratamiento con
IECA o ARAII, debido a su potencial aumento en la
expresión de ECA2, podrían tener un mayor riesgo de
complicaciones y mayor tasa de mortalidad. Es por
ello, que algunos autores sugirieron la suspensión de
estos fármacos en este grupo de pacientes12,13.
Al analizar de forma crítica y detallada los
observamos que no se han realizado ajustes de estas
comorbilidades en función a la edad de los pacientes,
sabiendo que a medida que avanzamos en edad la
prevalencia de HTA y comorbilidades
cardiovasculares aumenta, por lo que inferir que la
HTA aumenta por si sola la mortalidad es sin duda
una afirmación errada. Adicionalmente, en esos
reportes de casos tampoco fue descrito si los pacientes
se encontraban controlados, si usaban o no estos
fármacos y tampoco se hizo comparaciones de grupos
entre pacientes que tomaran IECAS o ARAII con un
grupo control que no tomara dichos fármacos para
evaluar y comparar la mortalidad y las
complicaciones entre ambos grupos.
De todo lo antes expuesto, queda claro que
tratamos con un tema que se encuentra en constante
desarrollo y bajo exhaustiva investigación, sobre el
cual siguen existiendo muchas dudas e interrogantes
por esclarecer. En vista de la falta de evidencia sólida
hasta la fecha que demuestre que estos grupos
farmacológicos realmente aumentan la tasa de
complicaciones y la mortalidad, nos sumamos como
institución a las sugerencias emitidas por algunas
sociedades científicas relacionadas al ámbito
cardiovascular (Tabla 1), sobre la no suspensión de la
terapia médica actual con los IECA o ARAII, ni la
sustitución de estos fármacos, a menos que el médico
tratante por otras razones lo considere pertinente. Por
el contrario, consideramos que su suspensión podría
ser perjudicial en particular en aquellos pacientes con
alto riesgo de eventos cardiovasculares.
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
Ninguno de los autores declara conflictos de interés.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Bartolomé Finizola Celli, Dr. Vicente Finizola
Flores, Dr. Kaduo Arai, Dra. Raquel González, Dr. Ramón
Aguilar, Dr. Néstor González. Por sus valiosos aportes y
colaboración en la elaboración de este artículo.

Sociedad Resumen de las recomendaciones IECA o ARA II Última

¿Continuar, actualización
suspender o
iniciar?
Sociedad Europea de Recomiendan continuar los IECA/ARAII debido a la falta de evidencia que soporte la suspensión en Continuar. 12 de marzo
Hipertensión (ESH, pacientes con COVID-19. En aquellos casos severos ó sepsis, el uso de antihipertensivos será revisado Individualizar al 2020
por sus siglas en según caso por caso tomando como base las guías más actuales. paciente para
inglés). considerar su
suspensión.
Consejo de El Consejo de Hipertensión recomienda encarecidamente a los médicos y pacientes que continúen el Continuar. 13 de marzo
Hipertensión de la tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual porque no hay evidencia clínica o científica que 2020
Sociedad Europea de sugiera que el tratamiento con IECA o ARA II se suspenda debido a la infección por COVID-19.
Cardiología (ESC, por
sus siglas en inglés).
Hipertensión Canadá. Una alta proporción de pacientes hospitalizados con COVID-19 tiene hipertensión. Sin embargo, no hay Continuar. 13 de marzo
evidencia de que los pacientes con hipertensión o aquellos tratados con ARA II o IECA tengan un mayor 2020
riesgo de resultados adversos de la infección por COVID-19, por lo cual recomiendan a los pacientes con
hipertensión continuar con su tratamiento actual.
Asociación Renal, La evidencia de que los IECA y ARA II aumentan el riesgo de muerte no es convincente: los informes Continuar. 15 de marzo
Reino Unido (RA UK, pueden reflejar el hecho de que las personas que toman medicación tienen más probabilidad de tener 2020
por sus siglas en afecciones que los colocan en alto riesgo de infección grave por COVID-19. Recomiendan continuar la
inglés). medicación.
Sociedad No se debe suspender el tratamiento con IECA o ARA II en el contexto de la pandemia por COVID-19. Continuar 15 de marzo
Interamericana de No existen evidencias científicas que avalen su suspensión, por el contrario suspender el tratamiento 2020
Cardiología (SIAC). podría desencadenar eventos cardiovasculares graves.
Sociedad Internacional No hay datos clínicos en humanos que demuestren que los IECA o ARA II aumentan o empeoran la Continuar. 16 de marzo
de Hipertensión (ISH, susceptibilidad a la infección por COVID-19 ni afectan la evolución de los ya infectados. Se recomienda 2020
por sus siglas en encarecidamente que uso de IECA y ARA II para tratar la hipertensión se continúe y no se vea influenciado
inglés). por las preocupaciones sobre la infección por COVID-19.
Colegio Americano de Incentivan la continuación IECA ó ARAII en vista de no existir evidencia donde lo relacionen con Continuar. 16 de marzo
Médicos (ACP, por sus enfermedad severa por COVID-19 e insisten que la suspensión de la misma puede producir en algunas 2020
siglas en inglés). circunstancias daño.
Sociedad Española de Las evidencias científicas actuales indican que los pacientes hipertensos no presentan un mayor riesgo de Continuar. 16 de marzo
Hipertensión/ Liga infección por COVID-19. El tratamiento con IECA o ARA II no debe suspenderse de forma preventiva Individualizar al 2020
Española para la en pacientes estables. La suspensión debe realizarse en caso de inestabilidad hemodinámica o necesidad paciente para
Lucha contra la de ingreso por criterios de gravedad. Se recomienda individualizar los casos. considerar su
Hipertensión (SEH/ suspensión.
LELHA).
Sociedad Americana Actualmente no hay evidencia de que los pacientes con tratamiento con IECA o ARA II tengan mayor Continuar. 16 de marzo
de Nefrología riesgo de SARS-COV2 o CIVUD-19. De hecho, suspender el tratamiento sin sustento médico puede tener 2020
Pediátrica (ASPN, por consecuencias importantes para la salud de los pacientes. Se recomienda encarecidamente que los
sus siglas en inglés). pacientes continúen tomando su medicación hasta que haya nuevas pruebas para lo contrario.
Sociedad Argentina de No existe evidencia clara de que la hipertensión o la insuficiencia cardíaca per se estén asociadas con un Continuar. 16 de marzo
Cardiología (SAC) mayor riesgo de infección por COVID-19. En pacientes estables el tratamiento con IECA o ARA II debe 2020
continuarse. En pacientes con síntomas graves o sepsis, debe realizarse un análisis caso por caso.
Asociación Americana Recomiendan la continuación de IECA o ARAII para todos los pacientes previamente tratados con Continuar. 17 de marzo
del Corazón/ Sociedad indicaciones como insuficiencia cardíaca, hipertensión o cardiopatía isquémica. 2020
Americana de
Insuficiencia
Cardiaca/ Colegio
Americano de
Cardiología (AHA/
HFSA/ ACC, por sus
siglas en inglés).

4
 Asociación Europea de Recomiendan el mantenimiento de IECA ó ARAII en pacientes con infección con COVID-19 debido a la Continuar. 17 de marzo
Nefrología/ falta de evidencia que apoye la suspensión del mismo. 2020
Asociación Europea de
Diálisis y Trasplante
(ERA/ EDTA, por sus
siglas en inglés).
Consejo de Recomiendan que el uso rutinario de IECA o ARAII debe ser continuado. Los pacientes no deben Continuar. 17 de marzo
Investigación suspender su tratamiento para la hipertensión a menos que sea recomendado por su médico tratante. 2020
Australiano de Presión
Arterial Elevada
(HBPRCA, por sus
siglas en inglés).
Sociedad Canadiense Los pacientes con infección confirmada o sospechada de COVID-19 no deben dejar de tomar un IECA / Continuar. 20 de marzo
Cardiovascular (CCS, ARA II o inhibidores de neprilisina, a menos que haya una razón convincente para hacerlo (como Suspender en 2020
por sus siglas en hipotensión o shock sintomático, lesión renal aguda o hipercalemia). situaciones
inglés). específicas.
Sociedad Australiana No hay estudios clínicos que demuestren un efecto independiente de los IECA o ARA II en la infección Continuar. 29 de marzo
de Diabetes (ADS, por por COVID-19, por lo que se recomienda continuar el tratamiento con dichos fármacos. 2020
sus siglas en inglés).

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