ANEXO TECNICO N° 3

MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

No. Solicitud 5662 Fecha y hora : 06/06/2020 03:18:26 p.m.

Información del Prestador:

Nombre: CLINICA VALLEDUPAR S.A Nit: 892300708
Codigo: 200010043801 Telefono: 5748550
Direccion: CALLE 16 Nº 15-15
Departamento: CESAR Codigo 20
Municipio: VALLEDUPAR Codigo 001

Entidad a la que se le Solicita(Pagador) ASMETSALUD EPS SAS Codigo ESS062

Datos del Paciente
JANSASOY JAJOY
Primer Apellido Segundo Apellido
PASTORA
Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento Cédula_Ciudadanía Numero de Documento de Identificacion 49610231
Fecha de Nacimiento 27/10/1958 12:00:00 a.m. Telefono True
Dirección LA JAGUA IBIRICO
Departamento CESAR Codigo 20
Municipio LA JAGUA IBIRICO Codigo 400
Cobertura en Salud Subsidiado
Informe de la Atención y Servicios Solicitados
Origen de la Atención Enfermedad_General_Adulto Tipo de Servicio Solicitado PosteriorInicialUrgencia
Prioridad de la Atención Prioritaria
Ubicacion del Paciente al momento de la Solicitud de Autorización Hospitalizacion
Servicio CONSULTAS DE URGENCIAS Cama
Manejo Integral Segun Guia MEDICINA INTERNA
Codigo Cups Cantidad Descripcion
10A002 3 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA,
HABITACION BIPERSONAL
Justificación Clinica PTE CON CUADRO DE EDEMA,ERITEMA Y DOLOR EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO.S/S ESTANCIA A PARTIR DEL 6/6/20
Impresión Diagnostica
Diagnostico Principal CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
Diagnostico relacionado1
Diagnostico Relacionado2
Informacion de la Persona que Solicita
Nombre de quien Solicita ARTHUR GEURRA
Telefono Fijo (095)574-8550 Telefono Celular
Indicativo-Numero-Ext Indicativo-Numero-Ext
Cargo o Actividad AUXILIAR DE ADMISIONES

Nombre reporte : ADRPAutorizacionServicios Usuario : 1065641684

LICENCIADO A: [CLINICA VALLEDUPAR S.A.] NIT [892300708-1]