Caso clínico de colecistitis aguda/ cirugía de colecistitis

abierta
I. VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES

Datos personales

 Nombre del paciente : juan jose olan

 Edad : 23 años
 Sexo : masculino
 Fecha de nacimiento : 29/06/1996
 Lugar de nacimiento : frontera
 Lugar de procedencia : frontera, centla
 Religión : católica.
 Estado civil : soltero

1.2. Datos clínicos

 Servicio : cirugía A
 Cama : 10
 Fecha de ingreso al servicio : 31/05/19
 Hora de ingreso al servicio : 21/50 PM
 Nº de historia clínica : 355410
 Fecha de valoración : 01/05/19
 Diagnostico : colelitiasis y colecistitis aguda

2. MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulto joven de 23 años de edad ingresa al servicio de cirugía A procedente de de
emergencia , por presentar nauseas y vómitos de color verde de moderado cantidad , acompañado
con dolor abdominal tipo cólico que al identificar se decide su hospitalización con diagnostico
medico: colelitiasis y colecistitis aguda
3. SITUACION PROBLEMÁTICA
Paciente de post operado inmediato de sexo masculino de 23 años de edad, en el servicio de cirugía
A , con diagnostico medico: colisistis y colelitiasis aguda .Paciente refiere “me duele mi herida
operatoria ” A la observación en AMEG, REG, REH, .con facie de dolor , con sonda naso gástrica ,
mucosas orales secas , en el abdomen blando doloroso ala palpación y con apósitos cubiertos de
gasa , con sonda vesical , y vía periférica en MSD filtrando cloruro de sodio 9% a XLV Gotas X
min, se encuentra en posición fowler,., miembros superiores movibles, y miembros inferiores con
presencia de movimiento, disminución da la fuerza muscular.

4. FUNCIONES VITALES
 FC: 74X´
 FR: 26X´
 Tº: 35.8ºC
 P/A: 110/70 mmHg

5. DIAGNOSTICO MEDICO: colisistis y colelitiasis aguda

6. TRATAMIENTO MEDICO
 N.P.O.+ S.N.G.
 ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto
 CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV
 Keterolaco 60 mg c/8 horas e.v.
 Ranitidina 50mg c/8horas E,V,
 B.H.
 C.F.V.
7.- ANÁLISIS DE LABORATORIO
 Lecositos 10,000m3
 Glucosa: 73dl
8.-. HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

 colisistis y colelitiasis aguda

 Mal estado general.
 Higiene corporal regular.
 Piel pálida.
 Cabello ligeramente sucio.
 con S-N.G.
 sonda vesical
 Mucosas orales secas.
 Presencia de secreciones blanquecinas en poca cantidad.
 Tos inefectiva.
 Disminución da la fuerza muscular.
 FC: 74X´
 FR: 26X´
 Tº: 35.8ºC
 P/A: 110/70 mmHg
 N.P.O.+ S.N.G.
 ClNa al 9% 1000cc a 45 gotas por minuto
 CIPROFLOXACINO 200gr C/12 horas EV
 Ketorolaco 60 mg c/8 horas e.v.
 Ranitidina 50mg c/8horas E,V,
 B.H.
 C.F.V.
 COLELITIASIS

Definición

Son depósitos duros y similares a cristales de roca que se forman dentro de la vesícula
biliar. Estos cálculos pueden ser tan pequeños como un grano de arena o tan grandes
como una pelota de golf, dependiendo del tiempo que haya transcurrido en su formación

Factores de riesgo

 una dieta rica en calorías,

 la obesidad,
 la pérdida rápida de peso
 fármacos que inhibien la HMGCoA Reductasa, como los estrógenos. También
son favorecidos por una disminución de la secreción de sales biliares como
ocurre en alteraciones anatómicas (resecciones del íleon terminal),
 aumento de bacterias intestinales o inflamación de la mucosa del íleon.
 alcoholismo,
 infecciones biliares o
 situaciones de hemólisis crónica.
 Diabetes millitus

Signos y síntomas
  dolor en la región del hipocondrio derecho (debajo de las costillas) y del epigastrio
(zona del estómago). Suele durar unas 5-6 horas.

 náuseas,

 fiebre si se asocia infección-inflamación

 Cólico Biliar

 Ictericia

 Fiebre

 Nauseas y vómitos

 Leucocitosis

 Hipotensión

 Taquicardia

 Sudoración

 Complicaciones

 Colecistitis aguda
 Coledocolitiasis
 Colangitis Abscesos
 Pancreatitis
 Colangitis
 Cirrosis Biliar
 Fístulas
 Peritonitis Biliar

Cómo se diagnostica?

 Ecografía

 Colecistografia

 Hemograma

 PCR
  Perfil lipidico

 Perfil Bioquimico

 Enzimas Pancreáticas

 Tumografia axial compotarisada

Intervenciones de enfermería

 Aliviar del dolor

 El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario

 Reducción de secreciones pancreáticas

 Control desequilibrio hídrico y electrolítico

 Prevención y tratamiento de infecciones

Tratamiento medico

 Tratamiento de apoyo nutricional

 Farmacoterapia

Tratamiento quirúrgico

 Medidas preoperatorias

 Colecistectomía laparoscopia´

 Colecistectomía
  Coledocostomia

 Colecistectomía percutánea

COLECISTITIS AGUDA

La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la vesícula biliar que se acompaña de

dolor y síntomas digestivos. Es una causa muy frecuente de consulta de urgencias y de
cirugía en personas mayores

Causas
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares
en la vesícula biliar. Una enfermedad grave y, en raras ocasiones, tumores de la vesícula
biliar también la pueden causar.

La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la

bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula, lo cual puede conducir a infección
bacteriana y perforación del órgano.

Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven
más comunes con la edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los
aborígenes estadounidenses.

Síntomas

 Nauseas y vomitos
 Dolor abdominal
 Fiebre moderada
 Ictiricia
 Leocitosis moderada
 Llenura abdominal
 Heces de color arcilla
 Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)

Pruebas y exámenes

 Un examen físico mostrará que el abdomen es sensible al tacto.

 El médico puede ordenar los siguientes exámenes de sangre:
 Amilasa y lipasa
 Bilirrubina
 Conteo sanguíneo completo (CSC) : puede mostrar un conteo de glóbulos blancos
más alto de lo normal
  Pruebas de la función hepática

Los exámenes imagenológicos que pueden mostrar cálculos biliares o inflamación son,
entre otros:

 Ecografía abdominal
 Tomografía computarizada abdominal
 Radiografía abdominal
 Colecistografía oral
 Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos

Tratamiento

 Busque asistencia médica inmediata para el dolor abdominal intenso.

 En la sala de emergencias, a los pacientes con colecistitis aguda se les suministran
líquidos por vía intravenosa y antibióticos para combatir la infección.
 Aunque la colecistitis se puede resolver por sí sola, se necesita la cirugía para
extirpar la vesícula biliar (colecistectomía) cuando la inflamación continúa o
reaparece. Esta operación se debe realizar lo más pronto posible, aunque algunos
pacientes no necesitan cirugía inmediatamente.
 El tratamiento no quirúrgico comprende analgésicos, antibióticos para combatir la
infección y una dieta baja en grasa (cuando se puede tolerar la comida).
 La cirugía de emergencia puede ser necesaria cuando se presenta gangrena (muerte
del tejido), perforación, pancreatitis o inflamación del conducto colédoco.
 Ocasionalmente, en pacientes muy enfermos, se puede colocar una sonda a través de
la piel para drenar la vesícula hasta que el paciente mejore y pueda someterse a la
cirugía.

Complicaciones

 Empiema (pus en la vesícula biliar)

 Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar
 Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una
colecistectomía)
 Pancreatitis
 Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen

Prevención

La extirpación de la vesícula biliar y de los cálculos biliares puede prevenir ataques

posteriores. Siga una dieta baja en grasa en caso de ser propenso a ataques de este tipo
de cálculos

II. DIAGNOSTICO
1. ANALISIS DE DATOS SIGNIFICATIVO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
 Riesgo de aspiración relacionado a:presencia sonda naso gástrica ,
 Dolor agudo R, A, agentes lesivos, traumatismo tisular y espasmos musculares. Secundaria
a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor
 riesgo de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de volumen de
líquido secundario a cirugía abdominal.
 Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular
secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda)

PLAN DE CUIDADOS
1.- Riesgo de aspiración relacionado a: presencia sonda naso gástrico

Objetivo:
 paciente disminuirá riesgo de aspiración durante el turno:
 paciente disminuirá riesgo de asfixia
intevenciones:
 valorar patrón actividad y ejercicio
 mantener en posición semifowler ( 30º)
 comprobar posición de la sonda nasogastrica.
 Auscultar ampos campos pulmonares.
 Valorar saturación de oxigeno.
 Valorar el color dela piel buscando signos de cianosis.
 Administrar bloqueadores de los receptores h2 de la histamina : ranitidina 50gm
cada 8 horas .

2.- Dolor agudo R,A, agentes lesivos , traumatismo tisular y espasmos musculares.
Secundaria a. colecistitis aguda evidenciado por : conductas expresivas del dolor .
Objetivo :
 Paciente presentara disminución del dolor durante el turno:
Resultados esperados:
 Paciente mostrara facies de alivio y ausencia de quejido durante el turno
 Paciente presentara control de funciones vitales dentro de paramentaros
normales.
Intervenciones .
 Valorar patrón nutricional metabólico la intensidad del dolor antes y después de
administrar el analgésico a través de la expresión facial. En la escala de de 1 a 10
 Ayudar al paciente a adoptar posición cómoda
 Control de funciones vitales cada 2 horas en el turno.
 Administrar el analgésico según la indicación médica : keterolaco 60 gramos c/ 8
horas.
 Facilitar el reposo de la cama, permitiendo al paciente que adopte la postura
más cómoda.
 Utilizar sabanas suves /
 Controlar la temperatura ambiental.
 Recomendar el uso de técnicas de relación por ejemplo imágenes guiadas
ejercicios de respiración.
3.-riesgo de desequilibrio de volumen de líquido: relacionado perdida activa de
volumen de líquido secundario a cirugía abdominal.

Objetivo:
 paciente disminuirá riesgo de desequilibrio de volumen liquido durante el turno.
Intervenciones:
 valorar patrón nutricional metabólico
 realizar balance hídrico.: control de diuresis horaria.
 Control de secreciones.
  Controlar los drenajes de sonda naso gástrico.
 Monitorizar los electrolíticos séricos: examen de laboratorio. De sangre.
 Valorar los signos de deshidratación: sequedad de las mucosas.
 Administrar cloruro de sodio 9% a 45 gotas por minutos.
 Control de goteo estricto de suero fisiológico.

4.- Riesgo de infección : relacionado por: procedimientos invasivos , destrucción tisular

secundario a intervención quirúrgico ( colelitiasis aguda)

Objetivo : paciente disminuirá riesgo de infección durante el turno.

Intervenciones:
 Valorar patrón actividad/ ejercicio
 Controlar temperatura cada cada 2 horas
 Realizar medidas de bioseguridad. Lavado de las manos antes y después de
procedimiento.
 Valorar las características de la herida, zona de drenaje y venopuncion en busca
de signos de infección.
 Administrar antibióticos según la indicación médica ciprofloxacino 200gr C/12
horas EV
 valorar los resultados de recuento leucocitario.
 vigilar la aparición de signos de infección.