SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN

LABORES MINERAS SUBTERRÁNEAS

YJ MINERALES - NIT: 1087026293-1
  Versión: N°1 Código: SGSST-A-11 Fecha: Página 1 de 4

Encuesta de Morbilidad Sentida.

El programa tiene como finalidad promover hábitos de vida y trabajo saludables.

Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.

Marque con una (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco.

¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SÍ NO

ENFERMEDADES O CONDICIONES?

1. ¿Enfermedades del corazón?

2. ¿Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?

3. ¿Diabetes (azúcar alta en la sangre)?

4. ¿Hipoglicemia?

5. ¿Enfermedades digestivas?

6. ¿Enfermedades de la piel?

7. ¿Alergias en piel o vías respiratorias?

8. ¿Trastornos de audición?

9. ¿Alteraciones visuales?

10. ¿Hipertensión arterial o tensión alta?

11. ¿Colesterol o Triglicéridos elevados?

¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGÚN MOMENTO EN LOS ÚLTIMOS 6 SÍ NO

MESES?

1. ¿Dolor en el pecho o palpitaciones?

2. ¿Ahogo o asfixia al caminar?

3. ¿Tos persistente por más de 1 mes?

4. ¿Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día?

5. ¿Ardor en la boca del estómago (gastritis) con frecuencia?

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¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HÁBITOS O COSTUMBRES? SÍ NO

1. ¿Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)

2. ¿Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente?

3. ¿Consume sustancias alucinógenas?

4. ¿Realiza actividad física o deporte al menos una vez por semana?

¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ALGUNA SI NO

DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES
(BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?

1. ¿Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros,

tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?

2. ¿Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)?

3. ¿Fracturas?

¿EL MÉDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES SI NO

ENFERMEDADES?

1. ¿Amputaciones en los brazos o piernas?

2. ¿Acortamiento de una pierna?

3. ¿Hernias (inguinal, abdominal)?

4. ¿Várices en las piernas?

¿HA SENTIDO EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES, SI NO

PIERNAS Y ESPALDA?

1. ¿Dolor o rigidez en algún hombro, brazo o mano y que le dure varios días?

2. ¿Dolor o rigidez de cadera, rodilla, piernas o pies que le dure varios días?

3. ¿Dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o impida realizar su trabajo?

4. ¿Dolor en la parte superior de la espalda?

DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO

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1. ¿Dolor en el cuello?

2. ¿Dolor en los hombros?

3. ¿Dolor en los codos, muñecas o manos?

4. ¿Dolor en la espalda?

5. ¿Dolor en la cintura?

6. ¿Dolor en las rodillas, tobillos o pies?

¿ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO

MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?

1. ¿Dificultad para dormirse (insomnio)?

2. ¿Cansancio, aburrimiento o desgano?

3. ¿Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos?

4. ¿Consumo de algún medicamento para los nervios o para dormir?

6. ¿Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales, baja moral,

descontento con el trabajo?

7. ¿Al levantarse por la mañana se siente cansado?

Conteste sólo si es mujer SI NO

1. ¿Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas?

2. ¿Ha tenido secreción por el pezón en período diferente a la lactancia?

3. ¿Se ha practicado la citología en el último año?

4. ¿Ha presentado alteración en la menstruación (sangrado abundante).?

Conteste sólo si es hombre SI NO

1. ¿Ha tenido alguna lesión en el miembro (pene).?

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2. ¿Ha sufrido de disminución del calibre del chorro urinario, goteo después de orinar
y/u orina frecuentemente?

ANTECEDENTES FAMILIARES

Qué tipo de enfermedades han ocurrido en su familia SI NO

¿Diabetes?

¿Hipertensión?

¿Cáncer?

Otra

¿Ha tenido algún accidente de trabajo? SI ______ NO _____ ¿Cuál? Relacione las secuelas
presentadas________________________________________________________________________
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FIRMA DEL TRABAJADOR