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Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar
crónico (Revisión)

  Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW  

  Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW.  

Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain
(Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crónico).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 2. Art. No.: CD012087.
DOI: 10.1002/14651858.CD012087.

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TABLA DE CONTENIDOS
CABECERA..................................................................................................................................................................................................... 1
RESUMEN...................................................................................................................................................................................................... 1
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS......................................................................................................................................................... 2
ANTECEDENTES........................................................................................................................................................................................... 4
OBJETIVOS................................................................................................................................................................................................... 4
MÉTODOS..................................................................................................................................................................................................... 4
DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................................................... 5
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES............................................................................................................................................................. 6
REFERENCIAS............................................................................................................................................................................................... 8
TÉRMINOS DE ÍNDICE.................................................................................................................................................................................. 11

Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crónico (Revisión) i

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[Revisión de intervención]

Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crónico

Wendy TM Enthoven1, Pepijn DDM Roelofs2, Richard A Deyo3, Maurits W van Tulder4, Bart W Koes1

1Department of General Practice, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Netherlands. 2Research Centre Innovations in Care, Rotterdam
University of Applied Sciences, Rotterdam, Netherlands. 3Department of Family Medicine, Dept. of Medicine, Dept. of Public Health &
Preventive Medicine, Oregon Health and Science University, Portland, OR, USA. 4Department of Health Sciences, Faculty of Earth and Life
Sciences, VU University Amsterdam, Amsterdam, Netherlands

Dirección de contacto: Wendy TM Enthoven, Department of General Practice, Erasmus Medical Center, PO Box 2040, Rotterdam, 3000CA,
Netherlands. w.enthoven@erasmusmc.nl.

Grupo Editorial: Grupo Cochrane de Espalda y Cuello

Estado y fecha de publicación: Editada (sin cambios en las conclusiones), publicada en el número 8, 2016.

Referencia: Enthoven WTM, Roelofs PDDM, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low
back pain (Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crónico). Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue
2. Art. No.: CD012087. DOI: 10.1002/14651858.CD012087.

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RESUMEN

Antecedentes
El dolor lumbar crónico es un problema de salud importante. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan amplia-
mente para tratar a los pacientes con dolor lumbar, especialmente los pacientes con dolor lumbar agudo. La administración a corto plazo
de AINE también se recomienda para el alivio del dolor en los pacientes con dolor lumbar crónico. Dos tipos de AINE están disponibles y
se utilizan para tratar el dolor lumbar: Los AINE selectivos de la COX-2 y los AINE no selectivos. En 2008, una revisión Cochrane identificó
un efecto pequeño pero significativo de los AINE en comparación con placebo en los pacientes con dolor lumbar crónico. Esta es una
actualización de la revisión Cochrane publicada en 2008 y se centra en los pacientes con dolor lumbar crónico.

Objetivos
Determinar si los AINE son más eficaces que diversos tratamientos de comparación para el dolor lumbar crónico inespecífico y, en ese
caso, qué tipo de AINE es más eficaz.

Métodos de búsqueda
Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PubMed y en dos bases de datos de
registro de ensayos clínicos hasta el 24 de junio de 2015 publicados en Inglés, alemán u holandés. También se revisaron las referencias
citadas en las revisiones relevantes.

Criterios de selección
Se incluyeron los ECA (doble ciego y simple ciego) de AINE administrados para tratar a los pacientes con dolor lumbar crónico.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron los ensayos para su inclusión en esta revisión Cochrane de acuerdo con
los criterios de inclusión. Un autor de la revisión extrajo los datos y un segundo autor los verificó. Dos autores de la revisión, de forma
independiente, evaluaron el riesgo de sesgo de todos los ensayos incluidos. Cuando los datos fueron clínicamente homogéneos se realizó
un metanálisis y la calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales
Se incluyeron 13 ensayos en esta revisión Cochrane. Diez estudios estuvieron en bajo riesgo de sesgo. Seis estudios compararon AINE con
placebo e incluyeron 1354 participantes. Hay pruebas de calidad baja de que los AINE son más eficaces que placebo, con una diferencia de
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medias en la puntuación de intensidad del dolor a partir del inicio de -3,30 (IC del 95%: -5,33 a -1,27) en una escala analógica visual (EAV) de
0 a 100, con un seguimiento mediano de 56 días (rango intercuartil [RIC]: 13 a 91 días). Cuatro estudios midieron la discapacidad mediante
el Roland Morris Disability Questionnaire. Hay pruebas de calidad baja de que los AINE son más eficaces que placebo sobre la discapacidad,
con una diferencia de medias a partir del inicio de -0,85 (IC del 95%: -1,30 a -0,40) en una escala de 0 a 24, con un seguimiento mediano de
84 días (RIC: 42 a 105 días). Los seis estudios controlados con placebo también informaron eventos adversos e indicaron que los eventos
adversos no fueron significativamente más frecuentes desde el punto de vista estadístico en los participantes que recibieron AINE en
comparación con placebo (CR 1,04; IC del 95%: 0,92 a 1,17). Debido al tamaño de la muestra relativamente pequeño y al seguimiento
relativamente corto de la mayoría de los ensayos incluidos, es probable que se subestime la proporción de pacientes que experimentaron
un evento adverso.

Dos estudios compararon diferentes tipos de AINE no selectivos, a saber, ibuprofeno versus diclofenac y piroxicam versus indometacina.
Los ensayos no encontraron ninguna diferencia entre estos tipos de AINE, pero ambos ensayos tuvieron tamaños de la muestra pequeños.
Un ensayo no informó diferencias en la intensidad del dolor entre los grupos de tratamiento que utilizaron AINE selectivos o no selectivos.
Otro un ensayo comparó diflunisal con paracetamol y no mostró diferencias en la mejoría a partir del inicio en la puntuación de intensidad
del dolor. Un ensayo mostró una mejoría global mayor a favor de celecoxib versus tramadol.

Un ensayo incluido comparó los AINE con "ejercicios domiciliarios". La discapacidad mejoró más en los participantes que hicieron ejerci-
cios versus los participantes que recibieron AINE, pero las puntuaciones de dolor fueron similares.

Conclusiones de los autores

Seis de los 13 ECA incluidos mostraron que los AINE son más eficaces que placebo con respecto a la intensidad del dolor. Los AINE son
ligeramente más eficaces que placebo con respecto a la discapacidad. Sin embargo, la magnitud de los efectos es pequeña y el nivel de las
pruebas fue bajo. Cuando solamente se incluyeron los ECA con bajo riesgo de sesgo, las diferencias en el efecto entre los AINE y placebo
se redujeron. No se identificaron diferencias en la eficacia entre diferentes tipos de AINE, que incluyen los AINE selectivos versus los AINE
no selectivos. Debido a la inclusión de ECA solamente, los tamaños de la muestra relativamente pequeños y el seguimiento relativamente
corto en la mayoría de los ensayos incluidos, no es posible hacer afirmaciones firmes acerca de la incidencia de eventos adversos o si los
AINE son seguros para la administración a largo plazo.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crónico

Pregunta de la revisión

Se evaluaron las pruebas con respecto al efecto de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) entre los pacientes con dolor
lumbar crónico. Los AINE se compararon con placebo, otros AINE, otros fármacos u otras clases de tratamiento.

Antecedentes

El dolor lumbar crónico es frecuente y causa dolor y discapacidad. Los AINE se utilizan con frecuencia para tratar a los pacientes con dolor
lumbar crónico y están disponibles sin prescripción y con prescripción en diferentes tipos y entidades químicas.

Características de los estudios

Se obtuvieron todos los ensayos controlados aleatorios publicados que evaluaron la eficacia de los AINE hasta el 24 de junio de 2015. Se
incluyeron 13 ensayos que compararon los AINE con placebo, otros AINE, otros fármacos u otro tratamiento en pacientes con dolor lumbar
crónico. Seis ensayos compararon AINE con placebo e incluyeron 1354 participantes. El seguimiento fue de entre nueve días y 16 semanas.

Resultados clave

Los AINE aliviaron el dolor y la discapacidad en los pacientes con dolor lumbar crónico en comparación con placebo. Sin embargo, las
diferencias fueron pequeñas: 3,3 puntos en una escala de 100 puntos para la intensidad del dolor. Con respecto a la discapacidad, los
pacientes que recibieron AINE la calificaron 0,9 puntos mejor en una escala de discapacidad de 0 a 24. El número de eventos adversos
no fue significativamente diferente entre los pacientes que recibieron AINE y los pacientes que recibieron placebo, pero se necesitarían
estudios más grandes de una duración más larga para identificar los eventos adversos poco frecuentes o retardados, las interacciones
medicamentosas importantes y los eventos adversos que ocurren con la administración prolongada.

Diferentes tipos de AINE no mostraron efectos significativamente diferentes. Tres de los 13 estudios incluidos compararon dos tipos difer-
entes de AINE y ninguno encontró diferencias.

Los AINE también se compararon con otros tipos de fármacos: paracetamol, tramadol y pregabalina. No se encontraron diferencias entre
los AINE y paracetamol y pregabalina en los efectos o eventos adversos. Un único estudio que comparó celecoxib con tramadol mostró
una mayor mejoría global en los pacientes que recibieron celecoxib.

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Un ensayo comparó los AINE con "ejercicios domiciliarios". Con respecto a la discapacidad, los pacientes que hicieron ejercicios mejoraron
más que los pacientes que recibieron AINE, pero las puntuaciones de dolor no fueron estadísticamente diferentes.

Calidad de la evidencia

Hubo pruebas de calidad baja de que los AINE son ligeramente más eficaces que placebo en el dolor lumbar crónico. La magnitud de la
diferencia fue pequeña, y estas diferencias se redujeron cuando se consideraron solamente los ensayos de calidad más alta.

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ANTECEDENTES
Descripción de la afección
El dolor lumbar es un problema de salud importante y tiene una
prevalencia de por vida informada de hasta el 84% (Cassidy 1998;
Walker 2000). Más de un cuarto de los norteamericanos han infor-
mado haber presentado dolor lumbar en el transcurso de los tres
meses previos (Deyo 2006) y el dolor lumbar es la principal causa de
años vividos con discapacidad (Vos 2012). Una gran proporción de
pacientes se recuperará en los tres primeros meses, pero la may-
oría de los pacientes todavía presenta dolor después de un año (Itz
2013). El dolor lumbar crónico se asocia con más discapacidad y
estos pacientes imponen una gran exigencia al sistema de asisten-
cia sanitaria (Webb 2003). Además, el dolor lumbar es el tipo más
frecuente de dolor en los pacientes que presentan cualquier do-
lor crónico (Müller-Schwefe 2011a) y los pacientes con dolor lum-
bar crónico utilizan más la asistencia sanitaria en comparación
con los pacientes con dolor lumbar agudo(Müller-Schwefe 2011b).
Durante el tratamiento, las guías recomiendan permanecer acti-
vo y ejercitado, si fuera necesario con la administración de anal-
gésicos. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son
uno de los analgésicos administrados con mayor frecuencia en el
tratamiento del dolor lumbar (Gore 2012; Piccoliori 2013). Los pa-
cientes con dolor lumbar agudo pueden recibir AINE para el dolor y
en los pacientes con dolor lumbar crónico se recomienda la admin-
istración a corto plazo de AINE para el alivio del dolor (Airaksinen
2006).
Descripción de la intervención
La mayoría de las guías para el tratamiento del dolor lumbar re-
comienda utilizar el paracetamol como primera elección, seguido
de los AINE si el paracetamol no es suficiente (Koes 2010). Los AINE
tienen amplia disponibilidad en varios tipos y marcas, sin prescrip-
ción y con prescripción. El tratamiento con AINE se basa en los
mecanismos analgésicos y antiinflamatorios de los fármacos, pero
también se asocia con eventos adversos como eventos gastroin-
testinales (Sostres 2013; Wehling 2014) y cardiovasculares (Kearney
2006).
De qué manera podría funcionar la intervención
La ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2) son enzi-
mas clave en la síntesis de la prostaglandina que contribuyen a la
inflamación, el dolor y la fiebre. Los AINE inhiben las enzimas COX y,
por lo tanto, pueden inhibir la producción de las prostaglandinas.
Por lo tanto, pueden reducir la inflamación, el dolor y la fiebre. La
COX-1 produce prostaglandinas que también apoyan las plaquetas
y protegen el recubrimiento del estómago. También ayuda a man-
tener la función renal. La inhibición de la COX-1 puede aumentar el
riesgo de insuficiencia renal y eventos adversos gastrointestinales
como la gastritis o la hemorragia gástrica.
Existen dos tipos de AINE: los AINE no selectivos, que inhiben las
enzimas COX-1 y COX 2 y los AINE selectivos, que inhiben sola-
mente la enzima COX-2. Los AINE selectivos y los no selectivos están
disponibles para el tratamiento del dolor, y la elección del AINE se
basa principalmente en los diferentes eventos adversos conocidos
posibles, la conveniencia de su uso y el costo.
Los AINE no selectivos o tradicionales tienen un riesgo mayor en
comparación con los AINE selectivos con respecto a los eventos ad-
versos gastrointestinales (Sostres 2013) debido a la inhibición de
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ambas enzimas COX. Sin embargo, además de estos efectos benefi-
ciosos gastrointestinales de los AINE selectivos, hay un riesgo car-
diovascular conocido debido a la administración de estos tipos de
AINE. Los riesgos cardiovasculares también están presentes en los
AINE no selectivos y se deben tener en cuenta cuando se prescribe
cualquier AINE (CNT Collaboration 2013; Trelle 2011).
Por qué es importante realizar esta revisión
Esta revisión Cochrane es una de una serie de revisiones Cochrane
de los AINE para los pacientes con dolor lumbar y es una actu-
alización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en
2008 (Roelofs 2008). La revisión original consistió en 65 ensayos
controlados aleatorios (ECA); para esta actualización se decidió
crear una serie de revisiones Cochrane con respecto al uso de los
AINE para el dolor lumbar agudo, el dolor lumbar crónico y la ciatal-
gia. Además, la eficacia del tratamiento con AINE puede variar en-
tre estos diferentes tipos de dolor lumbar. Esta revisión Cochrane
se centra en los AINE para tratar a los pacientes con dolor lumbar
crónico.
OBJETIVOS
Determinar si los AINE son más eficaces que diversos tratamientos
de comparación para el dolor lumbar crónico inespecífico y, en ese
caso, qué tipo de AINE es más eficaz.
MÉTODOS
Criterios de inclusión de estudios para esta revisión
Tipos de estudios
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) doble ciego
y simple ciego. Sólo se incluyeron ensayos ingleses, alemanes
u holandeses, como se había indicado en el protocolo original
Cochrane.
Tipos de participantes
Se incluyeron participantes con 18 años de edad o más que fueron
tratados por dolor lumbar crónico inespecífico. El dolor lumbar
crónico se definió como dolor por al menos 12 semanas. Si el en-
sayo no describió la duración del dolor lumbar pero denominó el
dolor lumbar como crónico, entonces se incluyó. Si el ensayo in-
cluyó poblaciones mixtas con dolor lumbar agudo, subagudo o
crónico, solamente se incluyó si los datos del dolor lumbar crónico
se presentaran por separado. Se excluyeron los participantes con
ciatalgia o con dolor lumbar específico causado por entidades pa-
tológicas como infección, neoplasia, metástasis, osteoporosis, ar-
tritis reumatoide o fracturas.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron ECA que evaluaron uno o más tipos de AINE. Se
permitieron las intervenciones adicionales si hubo un contraste
para los AINE en el ensayo. Por ejemplo, se incluyeron los ensayos
que compararon AINE más relajantes musculares versus relajantes
musculares solos, pero se excluyeron los ensayos que compararon
AINE más relajantes musculares versus paracetamol.
Se excluyeron los ensayos que administraron AINE que ya no están
disponibles en el mercado, como rofecoxib.
4
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Tipos de medida de resultado
Resultados primarios
Las medidas de resultado primarias fueron:
• intensidad del dolor (p.ej. escala analógica visual [EAV] o Escala
de calificación numérica [ECN])
• medida global (p.ej. mejoría general, proporción de partici-
pantes que se recuperan)
• estado funcional específico del dolor lumbar (p.ej. Roland Dis-
ability Questionnaire, Oswestry Scale)
• retorno al trabajo (p.ej. retorno al estado laboral, cantidad de
días sin trabajar)
• eventos adversos (proporción de participantes que experimen-
tan eventos adversos)
Resultados secundarios
Las medidas de resultado secundarias fueron resultados fisiológi-
cos (p.ej. amplitud de movimiento, flexibilidad espinal, grados de
elevación de la pierna recta o fuerza muscular) y el estado funcional
genérico (p.ej. Short Form 36 [SF-36], Nottingham Health Profile,
Sickness Impact Profile). También se consideraron otros síntomas
como el uso de la asistencia sanitaria.
DISCUSIÓN
Resumen de los resultados principales
En esta revisión Cochrane se incluyeron 13 ECA que evaluaron la
eficacia de los AINE para el tratamiento del dolor lumbar crónico.
Seis ensayos que compararon AINE con placebo mostraron prue-
bas de calidad baja de que los AINE son más eficaces que placebo,
con una diferencia de medias en la puntuación de intensidad del
dolor a partir del inicio de -3,30 (IC del 95%: -5,33 a -1,27) en una
escala analógica visual (EAV) de 0 a 100, con un seguimiento me-
diano de 56 días (RIC: 13 a 91 días). También hay pruebas de cali-
dad baja de que los AINE son más eficaces que placebo sobre la dis-
capacidad, con una diferencia de medias a partir del inicio de -0,85
(IC del 95%: -1,30 a -0,40) en una escala de 0 a 24, con un seguimien-
to mediano de 84 días (RIC: 42 a 105 días). Cuando solamente se in-
cluyeron en el análisis los ensayos con bajo riesgo de sesgo, la difer-
encia entre los AINE y placebo dejó de ser significativa. Los eventos
adversos no ocurrieron de forma más significativa en el grupo del
ensayo de AINE o placebo, pero este hecho se podría deber a que
en esta revisión solamente se incluyeron ECA, o a la duración corta
del uso y el período de seguimiento corto en la mayoría de los en-
sayos incluidos.
Los estudios que compararon AINE no selectivos versus selectivos
o que compararon diferentes tipos de AINE no selectivos también
tuvieron una disponibilidad limitada. Los tres ECA incluidos no
mostraron efectos significativos entre los diferentes tipos de AINE.
Aún no es posible precisar si los AINE son más efectivos que otros
fármacos o tratamientos no farmacológicos para el dolor lumbar.
Un número limitado de ensayos comparó los AINE versus otros
tratamientos farmacológicos y todos los ensayos incluyeron difer-
entes clases de fármacos como comparador. Un ECA grande com-
paró celecoxib con tramadol. Los resultados de mejoría global y
eventos adversos estuvieron a favor del celecoxib después de seis
semanas.
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Compleción y aplicabilidad general de las pruebas
En esta revisión Cochrane se utilizaron criterios estrictos de in-
clusión con respecto a la duración del dolor lumbar, lo que signifi-
ca que solamente se incluyeron los ensayos que presentaron re-
sultados sobre pacientes con dolor lumbar crónico. Lo anterior sig-
nifica que menos ensayos cumplieron con los criterios de inclusión
de esta revisión Cochrane, pero hace que los resultados de la re-
visión sean más claros para los pacientes con dolor lumbar crónico
inespecífico.
Dos ensayos incluidos utilizaron un "diseño de exacerbación". Es-
tos ensayos incluyeron a participantes que respondieron bien a los
AINE cuando mostraron un empeoramiento en el dolor lumbar du-
rante un período de lavado. Como estos participantes ya habían
respondido bien a los AINE, es probable que estos ensayos hayan
sobrestimado el efecto de los AINE. También pueden reducir la
validez externa ya que este es un grupo seleccionado de partici-
pantes. Cuando se excluyeron estos ECA del análisis junto con otro
ensayo con alto riesgo de sesgo, los resultados cambiaron. La mag-
nitud del efecto de los AINE se tornó más pequeña y la diferencia
dejó de ser estadísticamente significativa.
Algunos ensayos incluidos cuantificaron los resultados de otro mo-
do, y no todos los ensayos incluyeron la discapacidad como resul-
tado. Ninguno de los ensayos incluidos mencionó el retorno al tra-
bajo u otros resultados laborales, aunque podrían ser resultados
importantes en los pacientes con dolor lumbar crónico.
Casi todos los ECA incluidos mencionaron eventos adversos. En su
mayoría los ensayos informaron el número general de eventos ad-
versos, y algunos ensayos también mencionaron eventos adversos
gastrointestinales específicos. Los eventos adversos cardiovascu-
lares rara vez se mencionan. Sin embargo, estos ensayos tuvieron
poder estadístico para investigar los efectos del tratamiento sobre
los resultados primarios. Como los eventos adversos más impor-
tantes son poco frecuentes y pueden tardar semanas o meses en
desarrollarse, es probable que los tamaños de la muestra de estos
ensayos fueran demasiado pequeños y los períodos de seguimien-
to demasiado cortos para poder establecer conclusiones claras de
estos ensayos con respecto a los riesgos de eventos gastrointesti-
nales y de otros eventos adversos de los AINE.
Calidad de la evidencia
Tres ECA incluidos se consideraron de alto riesgo de sesgo. Inclu-
so en los otros diez ECA con bajo riesgo de sesgo se pudieron con-
statar otras deficiencias metodológicas, como la falta de una de-
scripción clara del procedimiento de asignación al azar, altas tasas
de abandono y un cumplimiento bajo o poco claro en los grupos
del ensayo. El cumplimiento poco claro o bajo dificulta interpretar
el efecto medido en el estudio y puede subestimar y sobrestimar
los resultados encontrados. El nivel de las pruebas, evaluadas me-
diante el enfoque GRADE, fue bajo debido a problemas similares.
Los motivos más frecuentes para disminuir las pruebas fueron el
"riesgo de sesgo" y la "imprecisión" de los ensayos incluidos.
En su mayoría los ensayos tuvieron un período de seguimiento de
al menos cuatro semanas, y solamente tres ensayos tuvieron perío-
dos de seguimiento de menos de cuatro semanas (variaron desde
nueve días a dos semanas). Los AINE se administran generalmente
por un período corto. Este período de seguimiento corto podría no
tener consecuencias en los resultados, ya que los efectos se esper-
5
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an poco después del comienzo de la administración de los AINE.
Sin embargo, es difícil evaluar los eventos adversos debido a este
período de seguimiento corto.
Los ECA incluidos tuvieron tamaños de población diferentes; cua-
tro ensayos incluyeron menos de 50 participantes y pueden carecer
de poder estadístico para detectar diferencias en el efecto. El agru-
pamiento puede superar este problema. Sin embargo, la pregunta
más importante es si el efecto es clínicamente relevante. El resul-
tado principal de que los AINE son más eficaces que placebo para
la intensidad del dolor se basó en un metanálisis que mostró una
diferencia de medias de 3,30 en una escala de 0 a 100. Aunque es-
tadísticamente significativo, se podría argumentar que este efecto
es demasiado pequeño para ser clínicamente relevante.
Un análisis de sensibilidad con una calidad moderada de las prue-
bas demostró que el efecto positivo de los AINE en comparación
con placebo se redujo y dejó de ser estadísticamente significativo
cuando solamente se incluyeron en el análisis ECA con bajo riesgo
de sesgo.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Solamente se incluyeron ensayos publicados en inglés, alemán u
holandés, lo que podría haber provocado la exclusión de los en-
sayos publicados en otros idiomas en esta revisión Cochrane. Los
informes sobre el sesgo de idioma muestran resultados contradic-
torios (Higgins 2011; Jüni 2002; Moher 2003). No es de esperar que
la inclusión de artículos escritos en otros idiomas cambie los resul-
tados en esta revisión, especialmente porque parece haber un cam-
bio hacia la publicación de más artículos en inglés y con menos fre-
cuencia en otros idiomas (Galandi 2006; Higgins 2011).
Sólo un autor de la revisión extrajo los datos y el segundo autor
verificó los datos extraídos. Lo anterior podría haber provocado un
riesgo mayor de error en la extracción de datos.
Están disponibles diferentes tipos y entidades químicas de AINE,
lo que dificulta comparar diferentes AINE. Con respecto a la com-
paración de AINE versus placebo, se incluyeron AINE selectivos y no
selectivos. Un análisis de dos comparaciones separadas no mostró
diferencias en las direcciones de los resultados cuando se com-
pararon los AINE selectivos y no selectivos por separado con place-
bo.
Puede haber ocurrido sesgo de publicación, pero fue difícil de eval-
uar debido al número limitado de ensayos incluidos. En particu-
lar, en las comparaciones de diferentes tipos de AINE o AINE com-
parados con otros tipos de fármacos no fue posible examinar el
sesgo de publicación mediante un gráfico en embudo. La mitad de
los ensayos incluidos fueron patrocinados por o incluyeron autores
de compañías farmacéuticas. Es menos probable que los ensayos
clínicos patrocinados por compañías farmacéuticas se publiquen
y es más probable que tengan resultados a favor del patrocinador
(Lexchin 2003), lo que podría haber causado sesgo de publicación.
Incluso si se hubiera producido sesgo de publicación, no cambiará
los resultados encontrados. El efecto encontrado es muy pequeño
y no es clínicamente relevante.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones
En la versión anterior de esta revisión Cochrane, Roelofs 2008, se
estudiaron los AINE en pacientes con ciatalgia, dolor lumbar agudo
y crónico según la bibliografía publicada desde septiembre de 1998
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hasta junio de 2007. Estos ensayos encontraron un cambio en la in-
tensidad del dolor a favor de los AINE en comparación con place-
bo. En esta actualización de la revisión se encontraron resultados
similares, pero la magnitud de los resultados en esta revisión fue
más pequeña que la encontrada en Roelofs 2008. Los eventos ad-
versos estuvieron estadísticamente más presentes en el grupo de
AINE en Roelofs 2008, pero no se encontró una diferencia estadís-
ticamente significativa en esta revisión. En su mayoría los ensayos
incluidos en esta revisión Cochrane tuvieron un tamaño de la mues-
tra pequeño o un seguimiento corto, o ambos, y no fueron adecua-
dos para evaluar los eventos adversos. Un metanálisis grande so-
bre los eventos adversos en ECA (CNT Collaboration 2013) y datos
observacionales(Castellsague 2012) indican que los eventos adver-
sos son más frecuentes en los participantes que utilizaron AINE en
comparación con placebo.
Después de 2008 se han publicado varias revisiones sistemáticas
con respecto a los AINE como una opción terapéutica para tratar
a los pacientes con dolor lumbar crónico. Con frecuencia se infor-
maron las puntuaciones de dolor entre los AINE y placebo. En 2013,
una revisión sobre los AINE indicó que los AINE selectivos de la
COX-2 fueron significativamente más eficaces en la reducción de la
puntuación en la EAV y la discapacidad medida con el RDQ (Chung
2013). En el análisis de Chung se incluyeron cuatro estudios, de
los cuales dos no se incluyeron en esta revisión Cochrane. Se ex-
cluyó un ensayo,Pallay 2004, de la versión anterior de esta revisión
porque es información adicional de un estudio informado anteri-
ormente que ya estaba incluido en la revisión (Birbara 2003). In-
cluir ambos estudios produciría un doble recuento. El otro estudio,
Katz 2003, informó sobre el rofecoxib y se excluyó de esta revisión
porque se retiró del mercado. Kuijpers 2011 encontró resultados
similares a Chung 2013 y concluyó que hay pruebas de calidad ba-
ja que los AINE son más eficaces que placebo. Esto es comparable
con los resultados en esta revisión Cochrane. Chung 2013 también
evaluó la discapacidad y los resultados fueron equivalentes a los
resultados de la presente revisión.
Chung 2013 también evaluó los AINE selectivos y no selectivos y
no encontró diferencias en la eficacia entre estos dos grupos. Se
analizaron dos estudios en la revisión; uno de los estudios también
se examinó en esta revisión y se encontraron los mismos resulta-
dos. El otro estudio incluido en Chung 2013 se excluyó en esta re-
visión Cochrane porque incluyó al rofecoxib.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
En los pacientes con dolor lumbar crónico hay pruebas de calidad
muy baja de que los AINE son algo mejores para aliviar el dolor y
la discapacidad que el placebo, pero el efecto es muy pequeño y
posiblemente no es clínicamente relevante. El bajo riesgo de sesgo
de los estudios no mostró diferencias significativas entre los AINE
y placebo. No está claro si los AINE son más eficaces que otros fár-
macos y no hay pruebas para mostrar que un tipo de AINE sea más
eficaz que otros tipos.
Implicaciones para la investigación
La calidad de las pruebas de los AINE en comparación con place-
bo en los pacientes con dolor lumbar crónico es, en el mejor de
los casos, moderada. Cuando los estudios son de calidad más al-
ta, los efectos de los AINE se tornan más pequeños o desapare-
6
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cen. Es cuestionable si los estudios de investigación adicionales
cambiarán estos resultados y la estimación del efecto. Especial-
mente debido a que las diferencias observadas en este estudio en-
tre los AINE y placebo son pequeñas y posiblemente no sean clíni-
camente relevantes. En los estudios con diseños de exacerbación,
algunos participantes responden al tratamiento con AINE. Por lo
tanto, quizás valga la pena investigar los subgrupos en los que se
encuentren participantes que tienen probabilidades de responder
bien a los AINE. La calidad de las pruebas de los AINE en compara-
ción con placebo en los pacientes con dolor lumbar crónico es, en
el mejor de los casos, moderada. Cuando los estudios son de cal-
idad más alta, los efectos de los AINE se tornan más pequeños o
desaparecen. Es cuestionable si los estudios de investigación adi-
cionales cambiarán estos resultados y la estimación del efecto. Es-
pecialmente debido a que las diferencias observadas en este es-
tudio entre los AINE y placebo son pequeñas y posiblemente no
sean clínicamente relevantes. En los estudios con diseños de ex-
acerbación, algunos participantes responden al tratamiento con
AINE. Por lo tanto, quizás valga la pena investigar los subgrupos en
los que se encuentren participantes que tienen probabilidades de
responder bien a los AINE.

Agentes antiinflamatorios no esteroideos para el dolor lumbar crónico (Revisión) 7

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MeSH check words
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